УЗКИЙ ТАЗ

В акушерстве различают анатомически и клинически узкий женский таз. Анатомически узким называют таз, в котором хотя бы один из главных размеров, т. е. межостный размер, расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней, межвертельный размер, наружная конъюгата, уменьшен на 1,5 – 2 см и более. Клинически узким считают таз в том случае, если в родах возникают препятствия для прохождения плода. Анатомически нормальный таз может оказаться клинически узким (при крупном и гигантском плоде, гидроцефалии) и, наоборот, анатомически узкий таз может быть функционально полноценным (например, при малых размерах плода). Анатомическое сужение таза может быть обусловлено нарушениями его развития, заболеваниями костей и суставов (например, рахит, туберкулез), переломом костей таза.

В зависимости от размера истинной конъюгаты различают четыре степени сужения таза. При I степени сужения истинная конъюгата равна 11 – 9 см, при II степени – 8,9 – 7,5 см, при III степени – 7,4 – 6,5 см, при IV степени – 6,4 см и менее.

К наиболее часто встречающимся формам анатомически узкого таза относят поперечносуженный таз, таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза, простой плоский, плоскорахитический и общеравномерносуженный таз.

Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,6 – 1 см и более при нормальном или увеличенном размере истинной конъюгаты. Форма входа в малый таз круглая или продольно-овальная. Нередко наблюдается уплощение крестца или уменьшение межостного размера. Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза (менее 12,5 см) отличается уплощением крестца, вплоть до исчезновения его кривизны, отсутствием разницы между прямыми размерами входа в малый таз, широкой и узкой части его полости. Признаками простого плоского таза являются уплощение крестца, уменьшение всех прямых размеров таза, увеличение межостного и межтуберозного размеров, поперечно-овальная форма входа в таз. Для плоскорахитического таза характерны плоский крестец, уменьшенная истинная конъюгата и увеличенные остальные прямые размеры таза, поперечно-овальная форма входа в таз, тупой подлобковый угол. Общеравномерносуженным называют таз, в котором все размеры (прямые, поперечные и косые) уменьшены на 1 – 2 см и более.

Диагностика. Сужение таза можно диагностировать при ультразвуковом исследовании, а также заподозрить при указаниях на перенесенные рахит, туберкулезный спондилит, травмы костей таза, а также на осложненное течение и неблагоприятный исход предшествующих родов, оперативное родоразрешение, мертворождение, черепно-мозговую травму новорожденного. О сужении таза могут косвенно свидетельствовать низкий рост женщины (менее 145 см), нарушение телосложения (укорочение ноги, деформации позвоночника и др.), неправильное положение (поперечное, косое) или предлежание плода.

Определенное значение имеет наружное измерение таза. В норме межостный размер (distantia spinarum) равен 25 – 26 см, расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней (distantia cristarum) – 28 – 29 см, межвертельный размер (distantia trochanterica) – 30 – 31 см, наружная конъюгата – 20 – 21 см. Прямой зависимости между этими размерами и истинными размерами малого таза не выявлено. Большинство авторов считают таз узким при величине наружной конъюгаты 18,5 – 18 см и менее.

Однако при узком тазе чаще наблюдаются тазовые, поперечные и косые положения плода, невставление головки плода во вход в малый таз в конце беременности, преждевременное излитие околоплодных вод. Беременные с анатомически узким тазом относятся к группе высокого риска, и их следует госпитализировать за 2 – 3 нед до предполагаемого срока родов для выбора рационального метода родоразрешения.

Течение родов при анатомически узком тазе зависит прежде всего от степени его сужения. При III и IV степени сужения таза, практически не встречающихся в настоящее время, роды через естественные родовые пути при живом доношенном плоде невозможны, поэтому показано плановое кесарево сечение. При I и II степени сужения таза и средних размерах плода роды можно вести через естественные родовые пути.

Исход родов при I и II степени сужения таза зависит от величины головки плода, способности ее к конфигурации, особенностей предлежания плода, характера родовой деятельности. Возможны осложнения: раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности и затяжное течение родов, разрыв матки, повреждение лобкового симфиза и крестцово-подвздошных суставов, разрывы промежности, формирование в последующем мочеполовых и кишечно-половых свищей, гипоксия плода и асфиксия новорожденного и др.

При ведении родов через естественные родовые пути у женщин с I и II степенью сужения таза необходимы мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки, функциональная оценка таза в процессе родов. Для определения соответствия размеров таза и головки плода наблюдают за ее положением и продвижением. При фиксированной во входе в малый таз головке плода определяют признак Вастена – Генкеля – расположение головки плода по отношению к лобковому симфизу. Ладонь исследующего располагается на лобковом симфизе и скользит вверх по брюшной стенке роженицы. Если передняя поверхность головки плода находится выше лобкового симфиза, ладонь исследующего, наталкиваясь на нее, отклоняется кпереди – признак Вастена – Генкеля положительный, т. е. имеется выраженное несоответствие размеров головки плода и таза роженицы, роды через естественные родовые пути самостоятельно закончиться не могут. В случае незначительного несоответствия этих размеров направление движения ладони исследующего при переходе на головку плода не меняется – признак Вастена – Генкеля «вровень», роды в этом случае возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурации головки плода. Если ладонь исследующего при описанном движении опускается – признак Вастена – Генкеля отрицательный, т. е. размеры головки плода соответствуют размерам таза роженицы, роды при этом заканчиваются самостоятельно.

При появлении таких признаков несоответствия размеров головки плода и таза роженицы, как нарушение вставления головки плода, выраженная ее конфигурация, положительный признак Вастена – Генкеля, длительное стояние головки плода в одной плоскости таза (особенно при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности), задержка мочи и появление в ней крови, растяжение нижнего сегмента матки и угроза ее разрыва, следует немедленно закончить роды. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути прибегают к кесареву сечению, при мертвом плоде показаны плодоразрушающие операции.