КРУП

– острый ларинготрахеит, приводящий к сужению просвета (стенозу) гортани; характеризуется появлением хриплого или сиплого голоса, грубого «лающего» кашля и затруднения дыхания. Наблюдается преимущественно у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет, чаще на втором году жизни.

Круп чаще развивается при острых респираторных заболеваниях вирусной этиологии (см. Острые респираторные вирусные инфекции), главным образом при гриппе и парагриппе, реже при аденовирусных болезнях. Круп может возникать также при кори (в катаральном периоде и периоде пигментации), афтозном стоматите, молочнице. Крайне редко круп наблюдается при коклюше, скарлатине. Дифтерийный круп (дифтерия гортани) является одной из клинических форм дифтерии, раньше его называли истинным в отличие от ложного крупа (острого стенозирующего ларингита или ларинготрахеобронхита).

В развитии крупа, помимо рефлекторного спазма гортани, имеет значение отек слизистой оболочки, особенно в области подекладочного пространства (от голосовых складок до трахеи), и скопление экссудата в области голосовой щели. В результате затрудняется вдох, развивается инспираторная одышка, носовое дыхание становится невозможным, и больной дышит через рот. При этом нарушаются увлажнение и обогрев воздуха в верхних дыхательных путях, что приводит к высушиванию слизистой оболочки дыхательных путей, повышению вязкости экссудата, образованию сухих корочек и еще большему затруднению дыхания. Существенную роль в патогенезе крупа при вирусных инфекциях играет присоединение бактериальной флоры (особенно стафилококковой), которая вызывает тяжелые поражения (язвенные, некротические) слизистой оболочки гортани, трахеи, а иногда и бронхов, сопровождающиеся накоплением большого количества слизисто-гнойного отделяемого в просвете верхних дыхательных путей.

Клиническая картина. Характерна триада симптомов: грубый «лающий» кашель, охриплость или осиплость голоса и затрудненное (стенотическое) дыхание.

Дифтерийный круп начинается постепенно, иногда на фоне нормальной температуры тела, шумное дыхание переходит в приступ удушья. Типичным его признаком является нарастающая осиплость голоса, переходящая в афонию к моменту образования стеноза гортани. Характерны сероватые, трудно снимаемые налеты на слизистой оболочке глотки и гортани, небных миндалинах, после удаления которых обнажается кровоточащая поверхность. Диагноз дифтерии маловероятен при правильно проведенной вакцинации.

Круп при инфекционных болезнях недифтерийной этиологии, как правило, развивается остро; нередко он бывает первым проявлением вирусной инфекции. Чаще симптомы крупа возникают ночью. Ребенок внезапно просыпается, становится беспокойным, появляются грубый «лающий» кашель, одышка с затрудненным вдохом. Дыхание становится шумным. Отмечаются бледность кожи, цианоз губ. Голос во время приступа хриплый, однако при крике всегда прослушиваются звонкие нотки (в отличие от дифтерийного крупа). У детей, как правило, выражены признаки интоксикации, повышена температура тела, иногда отмечаются гиперемия зева, насморк и другие признаки основной инфекционной болезни. При катаральном воспалении слизистой оболочки гортани симптомы обычно ослабевают или исчезают через несколько часов после оказания помощи. Однако они могут повториться в следующую ночь. В случаях язвенного или некротического поражения гортани симптомы крупа держатся длительно (до 5 – 7 дней, иногда дольше), периодически ослабевая и усиливаясь. Возможно быстрое прогрессирование процесса стенозирования, приводящее через несколько часов к асфиксии. Тяжесть крупа определяется выраженностью и продолжительностью ларингостеноза.

Диагноз в большинстве случаев не представляет затруднений. При этом учитывают анамнез и типичную симптоматику. В стационаре при необходимости (например, при подозрении на дифтерию гортани) может быть применена ларингоскопия. Диагноз дифтерии подтверждается при бактериологическом исследовании мазков из зева и пленок из гортани. Необходимо помнить, что приступы затрудненного дыхания могут быть обусловлены ларингоспазмом у детей с рахитом и спазмофилией, а шумное дыхание с особым звуком на вдохе может отмечаться у детей с врожденным стридором. Голос при ларингоспазме и стридоре всегда остается звонким, отсутствует «лающий» кашель. Затрудненное дыхание может быть вызвано также заглоточным абсцессом, в этом случае голос больного невнятный с носовым оттенком, афонии и грубого кашля нет, при осмотре глотки обнаруживают выпячивание ее задней стенки. У детей раннего возраста круп иногда может напоминать приступ бронхиальной астмы, но в последнем случае отмечается затруднение выдоха, голос не изменен, «лающего» кашля не бывает.

Лечение. Все больные с крупом независимо от его этиологии и степени выраженности стеноза гортани (ввиду возможности его внезапного усиления) подлежат срочной госпитализации после оказания неотложной помощи. Во время транспортировки больного должен сопровождать врач или фельдшер. Детей раннего возраста желательно госпитализировать вместе с матерью.

Неотложная помощь направлена на восстановление проходимости дыхательных путей, снятие спазма мышц гортани и отека слизистой оболочки. Объем лечебных мероприятий определяется степенью нарушения дыхания. При незначительной выраженности стеноза необходимо успокоить ребенка, обеспечить доступ свежего (но не холодного) воздуха в помещение. Если температура тела невысокая, рекомендуется общая ванна продолжительностью 5 – 10 мин с начальной температурой воды 37 °C и постепенным повышением ее до 39 °C. Дают теплое питье (настой шиповника, чай с медом, лимоном, молоко с маслом, медом и пищевой содой), отхаркивающую микстуру. Действенны паровые ингаляции, эффект от которых повышается при добавлении к кипятку пищевой соды (1 чайная ложка на 1 л воды), настоя ромашки, шалфея, бессмертника, эвкалипта. Паровые ингаляции можно проводить через каждые 3 ч. Внутримышечно вводят 2 % раствор супрастина (в разовой дозе детям до 1 года – 0,25 мл; 1–4 лет – 0,3 мл; 5 – 6 лет – 0,4 мл). Димедрол и пипольфен можно использовать только однократно в случае отсутствия супрастина, так как они, обладая атропиноподобным действием, задерживают экссудацию и повышают вязкость мокроты (разовая доза 1 % раствора димедрола для детей первых 6 мес жизни – 0,2 мл, второго полугодия – 0,2 – 0,5 мл, 1–2 лет – 0,5 – 0,7 мл, 3 – 6 лет -1,0 мл; 2,5 % раствора пипольфена для детей до 2 лет – 0,2 мл, 3–4 лет – 0,3 мл, 5 – 6 лет – 0,4 мл). При выраженном беспокойстве ребенка, опасности возникновения судорог внутримышечно вводят 0,5 % раствор седуксена (детям до 1 года – в разовой дозе 0,3 – 1 мл, детям 1–6 лет – 1 – 1,5 мл), 0,25 % раствор дроперидола (в разовой дозе 0,1–0,2 мл/кг) или 20 % раствор оксибутирата натрия (в разовой дозе 0,5 мл/кг; препарат можно дать внутрь в смеси с фруктовым соком). Детям с выраженными явлениями стеноза помимо перечисленных мероприятий внутримышечно вводят преднизолон гемисукцинат из расчета 1 мг/кг. При необходимости используют жаропонижающие, сердечные средства.

В стационаре проводят длительную ингаляцию теплого и влажного воздуха («тропическая атмосфера») в сочетании с оксигенотерапией. Для этого используют парокислородные палатки, в которых поддерживается температура 30 °C, влажность 100 %, содержание кислорода 40 – 50 % и с помощью специального устройства создаются аэрозоли лекарственных средств (гидрокарбоната натрия, эуфиллина, супрастина, гидрокортизона). Широко применяют также ингаляции увлажненного кислорода. При неэффективности консервативного лечения, если нарастает дыхательная недостаточность, показаны назотрахеальная интубация или трахеостомия. При дифтерийном крупе большое значение имеет раннее введение противодифтерийной сыворотки по методу Безредки. При крупе, обусловленном вирусно-бактериальной инфекцией, назначают антибиотики.

Прогноз при своевременной и адекватной терапии в большинстве случаев благоприятный. Неблагоприятный исход связан с развитием тяжелой гипоксии.

Профилактика дифтерийного крупа заключается в активной иммунизации детей, раннем выявлении, изоляции и лечении больных дифтерией и носителей, выделяющих токсигенные штаммы возбудителя. Профилактика крупа, возникающего при инфекционных болезнях недифтерийной этиологии, заключается в своевременном и адекватном лечении острых респираторных вирусных и других инфекционных болезней.