ИНСУЛЬТ

– острое нарушение мозгового кровообращения. По характеру поражения выделяют ишемический инсульт, возникающий вследствие недостаточного кровоснабжения (ишемии) мозга, и геморрагический инсульт, или спонтанное (нетравматическое) внутричерепное кровоизлияние. В особую группу выделяют преходящее нарушение мозгового кровообращения, или транзиторную ишемическую атаку, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч. Кроме того, выделяют прогрессирующий инсульт (инсульт «в ходу»), при котором симптоматика продолжает нарастать, и завершившийся инсульт, при котором неврологический дефицит уже стабилизировался.

Факторы риска инсульта: артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, нарушения сердечного ритма, полицитемия и тромбоцитемия, гиперлипидемия, избыточная масса тела.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения, или транзиторные ишемические атаки (ТИА), в большинстве случаев связаны с кардиогенной или артерио-артериальной эмболией. Реже они возникают при выраженном сужении сонных или позвоночных артерий на фоне резкого снижения АД; при этом очаговые неврологические симптомы нередко появляются на фоне предобморочного состояния. Для ТИА в каротидном бассейне характерны гемипарез и гемигипестезия, афазия (при поражении доминантного полушария) или спутанность и игнорирование противоположной половины пространства (при поражении недоминантного полушария), слепота или снижение зрения на один глаз. Для ТИА в вертебробазилярном бассейне характерны головокружение, тошнота и рвота, двоение, дизартрия и дисфагия, атаксия, амнезия, корковая слепота, тетрапарез. Продолжительность очаговой симптоматики при ТИА в большинстве случаев не превышает нескольких минут. Клиническое значение ТИА состоит в том, что они, будучи предвестником инсульта и инфаркта миокарда, требуют быстрых и решительных действий по их предупреждению. Следует попытаться установить причину ТИА – стенозирующее поражение внечерепных или крупных внутричерепных артерий или заболевание сердца. В связи с этим обязательна аускультация магистральных сосудов на шее, имеющая целью выявить сосудистый шум. Для более точной оценки состояния сонных и позвоночных артерий применяют ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) и дуплексную сонографию (позволяющую определить состояние стенки сосуда), а для оценки состояния внутричерепных артерий – транскраниальную допплерографию (ТКД). В дальнейшем поражение крупных мозговых сосудов можно верифицировать с помощью ангиографии. Для выявления патологии сердца применяют ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, эхокардиографию (эхоКГ).

Ишемический инсульт может быть вызван тромбозом или эмболией внечерепных или внутричерепных мозговых артерий. Тромботический инсульт обычно возникает на фоне атеросклероза мозговых артерий. Атеросклеротическая бляшка формируется в артериях крупного или среднего калибра. Она не только суживает просвет сосуда, но и способствует формированию тромба, вызывающего закупорку (окклюзию) этого сосуда и острую локальную ишемию мозга, которая приводит к его некрозу (инфаркту мозга). При тромботическом инсульте симптомы часто развиваются в ночное время, и больной уже просыпается с парезом или афазией. Если же инсульт развивается в дневное время, то характерно постепенное прогрессирование неврологического дефекта в течение нескольких часов. Общемозговые симптомы (головная боль, угнетение сознания, эпилептические припадки) часто отсутствуют, однако при обширных инфарктах они могут быть выражены в той же степени, что и при геморрагическом инсульте. Тромботическому инсульту нередко предшествуют ТИА.

Эмболия сосудов мозга. Источником эмболического материала чаще всего бывают тромботические массы в левом предсердии, которые формируются, например, при мерцательной аритмии, кардиомиопатии, пороке сердца или инфаркте миокарда. При бактериальном эндокардите происходит закупорка мозговых сосудов септическими эмболами, представляющими собой фрагменты вегегаций, образующихся на инфицированных клапанах. Клинически для эмболического инсульта характерно внезапное развитием симптоматики. Неврологический дефект бывает максимальным уже в самом начале заболевания. Нередко больной, у которого стремительно развился парез, не успев ухватиться за ближайшую опору, падает на пол. Для эмболического инфаркта более характерны головная боль, потеря сознания, эпилептические припадки.

Лакунарные инфаркты обусловлены патологией мелких мозговых артерий. Самая частая причина лакунарных инфарктов – гипертоническая микроангиопатия (артериосклероз), возникающая у больных с артериальной гипертензией. Лакунарным инфарктам редко предшествуют ТИА. Инсульт может развиться как во время сна, так и днем, часто отмечается постепенное нарастание симптоматики в течение нескольких часов. Отсутствуют общемозговые симптомы (угнетение сознания, головная боль, эпилептические припадки), очаговые нарушения высших мозговых функций. Для лакунарных инфарктов особенно характерны 4 синдрома (изолированный гемипарез, изолированная гемигипестезия, атактический гемипарез, при котором в одних конечностях отмечаются и парез и атаксия, синдром дизартрия – неловкая кисть).

Внутримозговое кровоизлияние в большинстве случаев связано с артериальной гипертензией. Истечение крови может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, пока в месте кровоизлияния не сформируется тромб. При кровоизлиянии, связанном с артериальной гипертензией, гематомы чаще локализуются в глубинных отделах мозга. Реже причиной внутримозгового кровоизлияния бывают сосудистые мальформации, применение антикоагулянтов, тромболитических средств, васкулиты или опухоли мозга. Кровоизлияния при сосудистых аномалиях (артериовенозных мальформациях, кавернозных ангиомах), приеме симпатомиметиков (амфетамина, кокаина) обычно локализуются в более поверхностых слоях полушарий (лобарные кровоизлияния). Нередкая причина лобарных кровоизлияний у пожилых больных – амилоидная ангиопатия.

Клинические признаки обычно появляются внезапно в дневное время, они могут нарастать в течение нескольких секунд или минут, редко – медленнее, в течение нескольких часов или суток. Характерно, что очаговые симптомы (гемипарез, афазия, гемианопсия и др.) возникают на фоне выраженных общемозговых симптомов (головной боли, тошноты, рвоты, угнетения сознания) и менингеального синдрома. В 10 % случаев отмечаются генерализованные судорожные припадки. Однако при ограниченных кровоизлияниях общемозговые симптомы могут отсутствовать, что делает клиническую картину похожей на таковую при ишемическом инсульте. Диагностика еще более затрудняется в тех случаях, когда небольшая гематома не сообщается ни с подоболочечным пространством, ни с желудочками, и поэтому в ликворе отсутствует кровь. Отличить геморрагический инсульт от ишемического в этом случае можно лишь с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Клинические особенности основных вариантов инсульта приведены в таблице.

Субарахноидальное кровоизлияние – кровоизлияние в подоболочечное пространство головного мозга. В 80 % случаев спонтанное субарахноидальное кровоизлияние обусловлено разрывом внутричерепной аневризмы. Более редкими его причинами являются травма, расслоение внутричерепной артерии, геморрагический диатез. Субарахноидальное кровоизлияние проявляется внезапной необычайно интенсивной головной болью. Часто в момент разрыва наступает потеря сознания, отмечается повторная рвота. Менингеальные симптомы могут появляться спустя несколько часов. Примерно у половины больных за 2 – 3 нед до инсульта отмечаются преходящие головные боли. У части больных отмечаются симптомы, связанные со сдавлением аневризмой соседних структур (например, расширение зрачка и птоз, связанные со сдавлением глазодвигательного нерва). Диагноз можно установить при люмбальной пункции, позволяющей получить кровянистый ликвор, или с помощью компьютерной томографии. В первые несколько дней погибают 10 % больных, в последующем летальные исходы в основном связаны с повторным кровоизлиянием, ангиоспазмом, гидроцефалией, электролитными нарушениями.

Диагноз. В подавляющем большинстве случаев внезапно развившаяся очаговая симптоматика служит проявлением инсульта. Иногда инсульт приходится дифференцировать с эпилепсией, мигренью, опухолью, энцефалитами, субдуральной гематомой (см. Черепно-мозговая травма), гипогликемией, истерией. При опухоли, энцефалите, гематоме симптоматика обычно развивается более постепенно, а в клинической картине общемозговые проявления (головная боль, угнетение сознания, спутанность) доминируют над очаговыми. Отдифференцировать ишемический инсульт от геморрагического по клиническим признакам не всегда удается. При люмбальной пункции нередко возникает сомнение, не является ли кровь в ликворе «путевой», т. е. не вызвана ли она травматичной пункцией. Чтобы исключить эту возможность, ликвор собирают в три пробирки: в пользу травматичной пункции свидетельствует уменьшение примеси крови от пробирки к пробирке. Но более надежным признаком является ксантохромия надосадочной жидкости, полученной после центрифугирования. Ксантохромия появляется не ранее чем через 6 ч от момента кровоизлияния (именно на этот срок иногда целесообразно отложить люмбальную пункцию) и сохраняется до 3 нед.

Лабораторное обследование должно включать клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов, общий анализ мочи, исследование содержания в крови электролитов, кальция, глюкозы, мочевины, креатинина, липидов, исследование состояния свертывающей системы крови (коагулограмма). В течение 1-й недели необходимо регулярно определять содержание электролитов (прежде всего натрия и калия) и сахара крови, осмолярность крови, гематокрит. В комплекс обязательных исследований входят также рентгенография грудной клетки, электрокардиография, ультразвуковое исследование магистральных артерий головы.

Лечение в остром периоде. В подавляющем большинстве случаев больной с инсультом должен быть госпитализирован. Противопоказаниями к транспортировке могут служить: атоническая кома, некупирующиеся на месте резкое нарушение дыхания или отек легких, эпилептический статус, шок. При угнетении сознания, выраженных нарушениях дыхания или гемодинамики, эпилептическом статусе или серийных припадках, нарушении глотания, требующем зондового питания, больных следует по возможности помещать в отделения интенсивной терапии.

Базисная терапия включает мероприятия, которые проводят при любом варианте инсульта. Их основная задача – предупредить осложнения, вызывающие вторичное повреждение мозга.

1. Поддержание дыхания предусматривает обеспечение проходимости дыхательных путей и достаточной оксигенации (введение воздуховода, предупреждающего западение языка, удаление слизи из дыхательных путей, дача увлажненного кислорода через носовой катетер или маску). По показаниям проводят интубацию, санацию трахеобронхиального дерева, ИВЛ. Внутрибольничная легочная инфекция – ведущая причина смерти больных в течение 1-й недели после инсульта. Для ее предупреждения необходимы вибрационный массаж, дыхательная гимнастика, ранняя мобилизация больного. Применение антацидных средств, предупреждающих стрессовые язвы, снижает вероятность аспирационнной пневмонии.

2. Поддержание гемодинамики предполагает контроль АД и сердечной деятельности. Весьма распространенной ошибкой является попытка снизить АД в первые часы инсульта. Она исходит из ложного предположения, что инсульт – это следствие повышенного АД, хотя на самом деле повышение АД до определенного предела следует рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на поддержание мозгового кровотока. Повышенное АД сразу после инсульта, особенно ишемического, – это не враг, а друг, помогающий поддерживать перфузию мозга, особенно у больных с длительной артериальной гипертензией и выраженным сужением мозговых артерий. Обычно АД спонтанно уменьшается в течение нескольких суток. Поэтому, как правило, АД не следует снижать, если при ишемическом инсульте оно не превышает 220/120 мм рт. ст., а при геморрагическом – 170/100 мм рт. ст., и при этом нет признаков отека легких, инфаркта миокарда, нефропатии, злокачественной артериальной гипертензии (ретинопатии). Если АД превышает этот порог, то его первоначально рекомендуют снизить не более чем на 10 – 20 % (для этого часто предпочтительнее назначать препараты внутрь или под язык). Затем в течение нескольких дней АД не следует снижать менее 170/90 мм рт. ст., и лишь в последующие 2 – 4 нед нужно постепенно уменьшать АД до привычного для больного уровня. Для снижения АД предпочтительнее использовать бета-блокаторы (лабетолол по 100 мг внутрь или 20 мг внутривенно), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (капотен по 25 – 50 мг, эналаприл по 5 – 10 мг внутрь или через зонд), антагонисты кальция (никардипин по 20 мг). В случае их отсутствия можно использовать нифедипин (коринфар, адалат SL) по 10 – 20 мг под язык, сульфат магния по 10 мл 25 % раствора, дибазол по 3 – 5 мл 1% раствора, клофелин по 0,5 – 1 мл 0,01 % раствора, рауседил по 1 – 2 мл 0,1 % раствора внутривенно. При неэффективности этих препаратов прибегают к назначению ганглиоблокаторов (пентамин по 1 мл 5% раствора внутримышечно или 0,2 – 0,5 мл 5% раствора в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно медленно) или нитропруссида натрия (2 мкг/кг/мин внутривенно капельно). Не менее опасна при инсульте артериальная гипотензия, которую корригируют с помощью введения кристаллоидных или коллоидных растворов (изотонический раствор хлорида натрия, альбумин, полиглюкин) в сочетании с кортикостероидами (преднизолон по 120 – 150 мг) и вазотонических средств, например, допамина (50 мг препарата разводят в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, затем проводят инфузию со скоростью 3 – 6 кап/мин), поддерживая АД на уровне 140 – 160/85 – 90 мм рт. ст. При наличии признаков сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды (строфантин по 0,5 – 1 мл 0,06 % раствора внутривенно медленно), при выраженной мерцательной тахиаритмии – верапамил (финоптин) по 5 – 10 мг внутривенно или дигоксин по 0,125 – 0,25 мг внутривенно.

3. Предупреждение и лечение внутричерепной гипертензии и отека мозга. При умеренном отеке мозга показан глицерин, в более тяжелых случаях – маннитол (предварительно следует установить мочевой катетер для установления количества выделенной жидкости). Фуросемид применяют в сочетании с осмотическими диуретиками или отдельно (20 мг 3 раза внутривенно или внутримышечно). Следует помнить, что как осмотические, так и петлевые диуретики уменьшают объем мозга, воздействуя главным образом на его непораженную ткань, и мало влияют на перифокальный отек. Поэтому их следует применять лишь при наличии клинических признаков внутричерепной гипертензии. «Профилактическое» применение фуросемида – ничем не оправданная мера, часто ведущая к нарушению водно-электролитного баланса и ухудшению состояния больного.

4. Поддержание водно-электролитного баланса. Основное правило инфузионной терапии при инсульте – поддержание нормоволемии, в связи с этим важен точный учет количества введенной и выделенной жидкости. В результате ограничения жидкости и нерационального использования диуретиков часто возникает дегидратация, на фоне которой уменьшается кровоснабжение мозга. В связи с этим следует обращать внимание на тургор и влажность кожного покрова, влажность языка. С другой стороны, избыточное введение жидкости, содержащей много «свободной воды» (например, 5 % раствора глюкозы) способствует развитию отека мозга и расширению зоны инфаркта. В остром периоде возможно некоторое ограничение объема вводимой жидкости (до 1,5 л). В первые несколько дней в качестве инфузионной среды предпочтительнее использовать изотонический раствор хлорида натрия, в последующем – глюкозо-электролитный раствор, содержащий 0,45 % хлорида натрия и 5 % глюкозы, при гипергликемии – раствор Рингера.

5. Поддержание нормогликемии. Гипогликемия и гипергликемия в равной степени опасны для мозга. Гипергликемия способствует развитию отека, расширению зоны инфаркта и серьезно ухудшает прогноз. Если уровень сахара превышает 200 мг% в течение 3 – 6 ч, целесообразно временно назначить инсулин в малых дозах.

6. Поддержание нормальной температуры тела. Повышение температуры тела выше 38 °C усугубляет повреждение мозга, поэтому важно быстро снизить повышенную температуру тела. Самой частой причиной лихорадки у больных с инсультом является аспирационная пневмония. При появлении признаков легочной или мочевой инфекции назначают антибиотики.

7. Питание больного следует начинать с 1 – 2-х суток, при необходимости прибегая к зондовому или парентеральному питанию. При затрудненном глотании следует крайне осторожно кормить больного, чтобы избежать аспирации.

8. Предупреждение контрактур, пролежней, мочевой инфекции. С первых дней необходима регулярная обработка кожного покрова дезинфицирующими средствами (например, камфорным спиртом), поворачивать больного в постели каждые 2 – 3 ч. Назначение витамина С (не менее 1 г/сут) и поливитаминов с минералами, использование противопролежневых матрасов также уменьшают вероятность формирования пролежней. Пассивные движения начинают со 2-го дня. Под коленные суставы и пятки следует подложить валики. Нога должна быть слегка согнута в коленном суставе, стопа – в нейтральном положении или в состоянии легкого тыльного сгибания, рука – отведена в плечевом суставе, разогнута в локтевом суставе и ротирована кнаружи. Раннее пересаживание больного в кресло также предупреждает развитие контрактур. Во избежание натуживания назначают слабительные средства (бисакодил), при атонии кишечника – прозерин, калимин или цизаприд. Задержка мочи служит показанием для катетеризации мочевого пузыря, при этом следует как можно быстрее перейти от постоянного катетера к периодической катетеризации или использованию закрытой дренажной системы. Объем остаточной мочи не должен превышать 100 мл.

9. Для предупреждения тромбоза глубоких вен в парализованных нижних конечностях используют гепарин в малых дозах (2,5 тыс. ЕД подкожно 2 раза в сутки).

10. При болевом синдроме назначают анальгин по 2 мл 50 % раствора 2 – 3 раза в день, парацетамол по 500 мг внутрь, трамадол (трамал) по 50 – 100 мг внутримышечно, внутрь или ректально, нестероидные противовоспалительные средства внутрь или парентерально. При боли в парализованных конечностях необходимы пассивные движения, предупреждающие развитие контрактур, особенно в плечевом суставе, препараты, уменьшающие спастичность (баклофен по 30 – 75 мг/сут, тизанидин по 4 – 6 мг/сут, клоназепам по 0,5 – 1 мг/сут). Через 3 – 6 нед у части больных в парализованной руке развивается синдром плечо-кисть, требующий особого подхода к лечению.

11. При психомоторном возбуждении следует использовать реланиум по 2 – 4 мл 0,5 % раствора внутривенно медленно 2 – 3 раза в сутки, оксибутират натрия по 30 – 50 мг/кг внутривенно медленно, галоперидол по 1–2 мл 1 % раствора.

12. При тошноте и рвоте назначают церукал по 10 мг внутримышечно, внутривенно или внутрь, домперидон (мотилиум) по 10 мг внутрь 3 – 4 раза, торекан в свечах или внутримышечно, этаперазин по 4 – 10 мг внутрь 2 – 3 раза в день.

13. Эпилептические припадки следует быстро купировать с помощью внутривенного введения реланиума (10 мг в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия), спустя 10 – 15 мин препарат можно ввести повторно в той же дозе. При неэффективности реланиума можно использовать оксибутират натрия (10 мл 20 % раствора со скоростью 1 – 2 мл/мин) или закись азота в смеси с кислородом. Для предупреждения повторных припадков немедленно назначают противоэпилептические средства длительного действия – карбамазепин (финлепсин).

Дифференцированная терапия

Лечение ишемического инсульта. Реально не существует ни одного средства, способность которого снижать летальность или улучшать восстановление неврологических функций при инсульте была бы твердо установлена. Тем не менее на практике широко используют ряд препаратов, влияющих на состояние свертываемости, микроциркуляции, метаболических процессов в головном мозге. Все эти средства могут оказать эффект лишь при условии раннего назначения (в первые 4 – 8 ч от момента появления симптомов), пока не произошло необратимого повреждения нейронов, расположенных вокруг очага некроза. Продолжительность постельного режима зависит от обширности инфаркта: при небольших инфарктах с хорошим регрессом симптоматики она может ограничиваться несколькими днями, при более обширном инфаркте – увеличивается до 1 – 2 нед.

1. Антикоагулянты. Гепарин обычно применяют при прогрессирующем ишемическом инсульте, а также для ранней вторичной профилактики кардиогенной или артерио-артериальной эмболии, обычно у больных с ТИА или хорошим регрессом симптоматики, а также при ишемии в вертебробазилярном бассейне. Гепарин можно назначать, лишь исключив кровоизлияние. Препарат вводят по 5 – 10 тыс. ЕД внутривенно или под кожу живота через каждые 4 – 6 ч в первые 4 – 6 суток под контролем времени свертывания крови, которое должно увеличиться в 1,5 – 2 раза. В последующем переходят на использование непрямых антикоагулянтов. Противопоказания к назначению гепарина – глубокая кома, резкое неконтролируемое повышение АД, септическая эмболия (при бактериальном эндокардите), массивный инфаркт или геморрагический инфаркт мозга, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, почечная и печеночная недостаточность, геморрагический диатез. При лечении гепарином надо следить за содержанием тромбоцитов.

2. В специализированных центрах при тромбозе крупной мозговой артерии в первые 3 ч после появления симптоматики вводят тромболитические средства (наиболее эффективен и безопасен рекомбинантный активатор тканевого плазминогена).

3. Антиагреганты (аспирин по 250 – 325 мг/сут) назначают в тех случаях, когда отсутствуют показания к применению антикоагулянтов (одновременно следует назначить антацидное средство).

4. Антагонисты кальция (нимодипин по 30 мг 4 раза в сутки), возможно, обладают некоторым нейропротекторным действием при условии раннего применения.

5. Гемодилюция с помощью реополигюкина (400 мл внутривенно капельно 1 – 2 раза в день в течение 5 дней) и кристаллоидных растворов (до 2 – 3 л) показана, если гематокрит превышает 45 %.

6. Пентоксифиллин (трентал, агапурин) 200 мг внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в сутки.

7. Пирацетам (ноотропил) по 4 – 12 г/сут внутривенно капельно, затем внутрь 3,6 – 4,8 г/сут, или гаммалон по 20 мл 5% раствора внутривенно капельно 2 раза в сутки.

8. Антиоксиданты (витамин Е по 100 – 200 мг внутримышечно 2–3 раза в сутки, эмоксипин по 300 – 600 мг внутривенно капельно, мексидол по 200 – 400 мг внутривенно капельно) – в первые 2 – 3 дня.

9. На практике широко применяют также вазоактивные (кавинтон, нисерголин, инстенон) или метаболические средства (актовегин, аплегин, церебролизин). Разрабатываются другие нейропротекторные препараты, в частности блокирующие токсическое действие возбуждающих аминокислот.

Лечение геморрагического инсульта. При внутримозговом кровоизлиянии постельный режим следует соблюдать в течение 1 – 2 нед.

1. Иногда применяют этамзилат (дицинон) по 250 – 500 мг 4 раза в сутки внутривенно или внутримышечно в течение 3 – 5 сут, гемофобин по 5 мл внутримышечно 3 раза в сутки. Однако в подавляющем большинстве случаев к моменту поступления в больницу необходимости в назначении гемостатических средствах нет.

2. При субарахиоидальиом кровоизлиянии основная задача – предупредить повторное кровоизлияние, наиболее вероятное в первые 3 нед, и вторичный ангиоспазм. Если ранняя операция (клипирование аневризмы) невозможна, то в течение 3 нед необходим строгий постельный режим; больному нужно создать абсолютный покой, исключить натуживание (для профилактики запора используют слабительные средства), кашель (препараты кодеина). В связи с возможностью ангиоспазма при субарахноидальном кровоизлиянии следует избегать гиповолемии (объем вводимой жидкости может достигать 2 – 3 л/сут, только при отеке мозга и уже развившемся обширном инфаркте объем вводимой жидкости несколько ограничивают), артериальной гипотензии (систолическое АД следует поддерживать на уровне 130 – 150 мм рт. ст.). Кроме того, с целью предупреждения и лечения ангиоспазма назначают нимодипин по 30 – 60 мг 4 раза в день или внутривенно капельно со скоростью 2 мг/ч.

Хирургическое лечение проводят при мозжечковых и поверхностных полушарных (лобарных) кровоизлияниях.

Профилактика последующего инсульта включает снижение артериальной гипертензии, гиперлипидемии, отказ от курения. Однако у больных со стенозирующим поражением мозговых артерий гипотензивную терапию следует проводить с крайней осторожностью – с тем, чтобы избежать гипотензивных эпизодов (как правило, систолическое давление нецелесообразно снижать менее 150 мм рт. ст.).

При стенозе магистральных артерий или поражениях мелких артерий назначают аспирин по 100 – 300 мг ежедневно, предпочтительнее использовать аспирин в оболочке, не растворяющейся в желудке (аспирин-кардио, тромбо-АСС). При неэффективности малых доз аспирина у больных с каротидным стенозом назначают более высокие дозы (900 – 1200 мг) либо переходят на применение антикоагулянтов.

У больных молодого и среднего возраста со стенозом сонной артерии, превышающим 70 %, которые перенесли ТИА или малый инсульт с полным восстановлением, возможно оперативное лечение (эндоартерэктомия), в связи с чем их следует направлять в центры сосудистой хирургии.

При кардиогенной эмболии, а иногда при грубом стенозе магистральных артерий предпочтительнее использовать непрямые антикоагулянты (варфарин, неодикумарин, синкумар, фенилин) под контролем протромбинового индекса, который должен составлять 50 – 60 %.

При наличии противопоказаний к назначению антикоагулянтов (в частности, при высокой артериальной гипертензии), а также у больных старше 75 лет допускается назначение аспирина (250 – 300 мг/сут).

У больных с острым инфарктом миокарда риск инсульта составляет 1 % (особенно вероятна эмболия в первые 24 ч). Назначение малых доз аспирина (100 – 300 мг/сут), начиная с первых часов заболевания, снижает риск инсульта почти на 50 %.

Реабилитационная терапия должна быть особенно активной в течение первых месяцев после инсульта. Оптимальнее ее проводить по месту жительства, не прибегая к длительной госпитализации больного. Реабилитационные мероприятия включают речевую терапию, тренировку двигательных функций, мероприятия, направленные на восстановление бытовых навыков. При выраженной спастичности, сопровождающейся сгибательными или разгибательными спазмами, применяют миорелаксанты – баклофен по 30 – 75 мг/сут, тизанидин (сирдалуд) по 6 – 2 мг/сут, клоназепам по 1 – 3 мг/сут, при депрессии, часто развивающейся у больных инсультом – антидепрессанты, предпочтительнее флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), не оказывающие антихолинергического действия и не вызывающие ортостатическую гипотензию. Часто применяют ноотропные средства (пирацетам по 0,8 – 1,2 г 3 раза в сутки, пирититол по 100 – 200 мг 3 раза, церебролизин по 5 – 20 мл внутривенно).

ИНФАРКТ МИОКАРДА – заболевание, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы вследствие острой ишемии, чаще всего связанной с закупоркой какой-либо ветви венечных (коронарных) артерий сердца тромбом; форма ишемической болезни сердца. В ряде случаев инфаркт миокарда развивается вследствие спазма венечной артерии, закупорки ее эмболом, атеросклеротической бляшкой при кровоизлиянии в ее основание. Наиболее часто инфаркт миокарда наблюдается у больных с атеросклерозом коронарных артерий.

Клинические симптомы и течение. Острому инфаркту миокарда обычно предшествует стенокардия разной длительности течения, которая незадолго до развития инфаркта часто приобретает прогрессирующий характер: приступы ее учащаются, возрастает их продолжительность, они плохо купируются нитроглицерином. В ряде случаев инфаркт миокарда развивается внезапно у больных без клинически проявлявшегося заболевания сердца. Однако тщательный расспрос нередко позволяет и в подобных случаях установить, что за несколько дней до этого самочувствие больного ухудшилось: отмечались быстрая утомляемость, слабость, снизилось настроение, возникли неопределенные неприятные ощущения в грудной клетке.

Типичные проявления инфаркта миокарда – ощущение сильного сдавления или боли за грудиной либо несколько левее или правее от нее. Боль чаще всего сжимающая, давящая, раздирающая (чувство кола в груди), иногда жгучая. Колющая или режущая ноющая боль не типичны. Характерна иррадиация боли в левые надплечье, плечо, руку, реже в шею и нижнюю челюсть, иногда в правую половину плечевого пояса, в межлопаточное пространство. Сравнительно редко (преимущественно при инфаркте задней стенки левого желудочка) боль локализуется в эпигастральной области – гастралгический вариант инфаркта миокарда. В отличие от стенокардии боль при инфаркте миокарда продолжается более получаса, обычно несколько часов, а в случае присоединения перикардита – несколько дней. Принятый нитроглицерин приносит лишь незначительное и кратковременное облегчение. Многие больные отмечают, что боль за грудиной ограничивает глубокий вдох, однако усиление боли при глубоком дыхании не характерно для инфаркта миокарда (если он не осложнен перикардитом) и заставляет предполагать другую причину боли. Иногда ведущим симптомом может быть одышка при слабовыраженной боли или ее отсутствии. Независимо от того, насколько выражены болевые ощущения, часто отмечаются резкая слабость и холодный пот. Нередко в острой стадии инфаркта миокарда у больных наблюдаются тошнота, рвота, икота, вздутие живота, имеющие рефлекторный характер. В некоторых случаях инфаркт миокарда протекает практически бессимптомно.

Лицо больного в период боли имеет страдальческий вид, кожа обычно бледная, иногда с цианотичным оттенком. Кисти, стопы, а нередко и весь кожный покров холодные и влажные. Дыхание учащенное и нередко поверхностное. АД в момент возникновения боли может повышаться, но вскоре падает до необычно низкого для больного уровня. Выявляется мягкий и частый (иногда, напротив, очень редкий) пульс слабого наполнения. Тоны сердца ослаблены, иногда над верхушкой сердца и в четвертом межреберье слева от грудины выслушивается во время диастолы дополнительный третий тон (диастолический ритм галопа). У большинства больных можно выявить различные аритмии сердца. При неосложненном инфаркте миокарда возникновение шумов сердца незакономерно; у некоторых больных над верхушкой сердца определяется слабый систолический шум. Внезапное появление выраженного шума характерно для осложненного инфаркта миокарда (аневризма, разрыв перегородки, инфаркт сосочковой мышцы и др.). На 2 – 5-й день болезни примерно у четверти больных над передней поверхностью сердца появляется шум трения перикарда вследствие развития фибринозного перикардита. Через несколько часов от начала заболевания повышается температура тела (редко превышая 38,5 °C), нормализующаяся обычно в течение последующих 5 дней.

Инфаркт миокарда может начинаться или сочетаться с картиной острой мозговой сосудистой катастрофы, спутанностью сознания, расстройствами речи (церебральная форма). В основе церебральной симптоматики лежат нарушения мозгового кровообращения вследствие уменьшения сердечного выброса и спазма сосудов мозга.

Клиническое течение инфаркта миокарда крайне разнообразно. Одни больные переносят его на ногах, у других он протекает хотя и с типичной клинической симптоматикой, но без серьезных осложнений, в ряде случаев – как тяжелое длительное заболевание с опасными осложнениями, которое может привести к смертельному исходу. У некоторых больных в результате инфаркта миокарда наступает внезапная смерть.

Осложнения. Наиболее грозными осложнениями в остром периоде инфаркта миокарда являются кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, проявляющаяся как сердечная астма, отек легких, разрыв некротизированной стенки желудочка сердца.

Кардиогенный шок обусловлен снижением сократительной способности миокарда и проявляется резким падением АД (систолическое – ниже 90 мм рт. ст.) и симптомами тяжелых расстройств периферического кровообращения. Характерен внешний вид больного: кожа бледная с серовато-синюшным оттенком, черты лица заострены, лицо покрыто холодным липким потом, подкожные вены спадаются и их нельзя различить при осмотре. Руки и ноги больного холодные на ощупь. Пульс нитевидный. Тоны сердца глухие, на верхушке сердца II тон громче первого. Моча не отделяется или почти не отделяется. Больной вначале заторможен, позже впадает в бессознательное состояние.

Сердечная астма и отек легких – проявления острой левожелудочковой сердечной недостаточности, которая чаще всего также обусловлена снижением сократительной функции миокарда пораженного левого желудочка, а в некоторых случаях связана с острой митральной недостаточностью вследствие инфаркта сосочковой мышцы. В ряде случаев, особенно у больных пожилого возраста, болевой синдром отсутствует или выражен незначительно, и основным проявлением инфаркта миокарда становится приступ удушья – астматический вариант заболевания. Характерна нарастающая одышка, переходящая в удушье, больной вынужденно занимает возвышенное положение, появляется кашель (сначала сухой, затем со все более обильной пенистой, нередко розовой мокротой), прослушиваются влажные хрипы вначале над отдельными участками легких (преимущественно мелкопузырчатые), затем, по мере развития отека легких, они становятся обильными средне– и крупнопузырчатыми, слышимыми на расстоянии. Больной стремится принять сидячее положение (ортопноэ); в дыхательном акте начинают принимать участие не только межреберные мышцы и мышцы живота, но и мимическая мускулатура лица (раздуваются крылья носа, больной глотает воздух открытым ртом). Границы сердца расширены влево, АД чаще повышено (если удушье сопровождается коллапсом, – прогноз неблагоприятный), определяется тахикардия. Тоны сердца глухие, может выслушиваться ритм галопа. Разрыв стенки желудочка и связанная с ним тампонада сердца в подавляющем большинстве случаев приводят к смерти в течение нескольких минут.

Нарушения ритма и проводимости сердца при инфаркте миокарда крайне разнообразны. Чаще наблюдается желудочковая экстрасистолия различной тяжести, которая может переходить в желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Реже регистрируются предсердные нарушения ритма: экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия. Предсердные аритмии в отличие от желудочковых, как правило, не опасны для жизни. Среди нарушений проводимости, связанных с некрозом в области проводящих путей сердца, наибольшую опасность представляет предсердно-желудочковая блокада. При аритмическом варианте инфаркта миокарда нарушения ритма – единственное его клиническое проявление.

Нередким осложнением обширного инфаркта, особенно локализующегося в передней стенке левого желудочка, является аневризма сердца, развитие которой способствует возникновению аритмий и сердечной недостаточности.

Пристеночный тромбоз полостей сердца может стать причиной эмболии артерий, снабжающих кровью внутренние органы (головной мозг, почки, селезенку и др.) и конечности.

Диагноз инфаркта миокарда ставится на основании наличия как минимум двух из трех основных критериев: 1) длительный приступ боли в грудной клетке; 2) изменения ЭКГ, характерные для ишемии или некроза миокарда; 3) повышение активности ферментов крови.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев правильный диагноз может быть поставлен на догоспитальном этапе на основании клиники и ЭКГ.

Особая роль в диагностике инфаркта миокарда принадлежит электрокардиографии. По изменениям ЭКГ можно определить локализацию инфаркта, его обширность и глубину – крупноочаговый, мелкоочаговый, трансмуральный (сквозной) или интрамуральный (лежащий в толще миокарда), иногда также давность (в первые недели) и ряд других особенностей. Для трансмурального инфаркта миокарда в остром периоде характерно исчезновение зубца R, появление глубокого и широкого зубца QS, подъем сегмента ST над изоэлектрической линией, причем в первые 1 – 2 сут он сливается с положительным зубцом Т. При крупноочаговом инфаркте формируется патологически широкий и глубокий зубец Q, зубец R снижается, но не исчезает; подъем сегмента ST выражен меньше, чем при трансмуральном инфаркте; с 5-го дня острого инфаркта миокарда заметно постоянное снижение сегмента ST и формирование отрицательного равнобедренного зубца Т. Для уточнения величины и локализации инфаркта миокарда применяют также эхокардиографию и радионуклидные методы исследования. Биохимические сдвиги в крови возникают на 2 – 3-й день болезни и не могут служить основанием для ранней диагностики. Так, активность сердечной фракции креатинфосфокиназы повышается через 8 -10 ч от начала инфаркта миокарда и возвращается к норме через 48 ч, активность лактатдегидрогеназы повышается на 3 – 5-е сутки, аспарагинаминотрансферазы – в пределах 3 суток.

Дифференциальный диагноз при нетипичной клинической картине инфаркта миокарда проводят с тромбоэмболией легочных артерий, расслаивающей аневризмой аорты, плевритом, спонтаннымпневмотораксом. Дифференциальный диагноз может представлять сложности при гастралгическом варианте инфаркта, когда нередко у больных ошибочно распознают прободную язву желудка, острый холецистит, панкреатит. Диагностические трудности усугубляются тем, что у пожилых людей ряд острых заболеваний органов брюшной полости может сочетаться с рефлекторной стенокардией. В таких случаях диагностике способствуют тщательно собранный анамнез и правильное обследование больного. При холецистите имеются указания на приступы печеночной колики в прошлом, иногда с последующей механической желтухой, боль локализуется преимущественно в правом верхнем квадранте живота, иррадиирует в правую лопатку и правое плечо. Для острого панкреатита характерны локализация болей в эпигастральной области и слева от пупка, их опоясывающий характер, обильная повторная рвота. Как при панкреатите, так и при остром холецистите заболевание нередко возникает после приема жирной пищи. При прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки исходными пунктами для дифференциального диагноза являются язвенная болезнь в анамнезе, относительно молодой возраст больных, внезапные кинжальные боли в животе, а также внешний вид больного и выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Значение дифференциального диагноза обусловлено различиями в тактике ведения больных и характере неотложной помощи. Если при острых хирургических заболеваниях брюшной полости применение наркотических анальгетиков до осмотра хирургом недопустимо, то при инфаркте миокарда, протекающем с болями в эпигастральной области, применяется та же терапия, что и при болях с загрудинной локализацией.

При перикардите интенсивная длительная боль в верхней половине грудной клетки нередко связана с дыхательными движениями и положением тела, сочетается с лихорадкой. При объективном исследовании может выслушиваться шум трения перикарда. На ЭКГ в начальный период болезни регистрируется подъем сегмента ST во всех стандартных и грудных отведениях, лишь после снижения его до изолинии начинают формироваться отрицательные зубцы Т (при инфаркте миокарда негативные зубцы Т возникают задолго до снижения сегмента ST до изолинии). Кроме того, для перикардита не характерны уменьшение амплитуды зубца R и появление в динамике патологического зубца Q.

Лечение. Если повторный прием нитроглицерина не снижает боль, вводят наркотические анальгетики – промедол (1 – 2 мл 2% раствора), морфин (1 – 2 мл 1% раствора), омнопон (1 – 2 мл 1% раствора) с 0,5 мл 0,1 % раствора атропина подкожно, внутримышечно или внутривенно, фентанил (1 – 2 мл 0,005 % раствора) с нейролептиком дроперидолом (1 – 2 мл 0,25 % раствора) в 20 мл 5% раствора глюкозы или таком же количестве изотонического раствора хлорида натрия (вводят внутривенно медленно).

При выраженном удушье больному следует придать полусидячее положение с опущенными ногами (при низком АД только несколько приподнимают головной конец кровати), дать вдыхать кислород через марлю, смоченную 70 % этиловым спиртом. Кроме того, на догоспитальном этапе внутривенно струйно вводят 10 000 ЕД гепарина и дают внутрь 300 мг аспирина (таблетки следует разжевать).

Независимо от того, удалось ли снять боль полностью или частично, всем больным инфарктом миокарда показана экстренная госпитализация. Больного переносят в транспортное средство на носилках. В домах с узкими лестницами можно перенести больного на прочном стуле, несколько запрокинутом назад. В стационар больного транспортируют в положении лежа: при наличии признаков левожелудочковой недостаточности (удушье, клокочущее дыхание) головной конец носилок нужно приподнять, дать больному вдыхать пары спирта с кислородом.

Больных острым инфарктом миокарда по возможности госпитализируют в специальные палаты (блоки) интенсивной терапии, оборудованные аппаратурой, позволяющей вести мониторное наблюдение – постоянно контролировать ЭКГ и другие показатели кровообращения.

В стационаре, если с момента развития инфаркта прошло не более 6 ч, при отсутствии противопоказаний начинают лечение, направленное на растворение тромба в коронарной артерии (чаще применяют стрептокиназу) или на предупреждение прогрессирования тромбоза (вводят гепарин).

С целью приостановки распространения некроза миокарда назначают капельное внутривенное введение нитроглицерина (уменьшает нагрузку на сердце), прием анаприлина и других средств, снижающих потребность миокарда в кислороде.

Хирургическое лечение показано, если после растворения тромба на ангиограммах выявлен стеноз крупной ветви коронарной артерии. Применяется операция расширения суженного участка артерии с помощью специального катетера, на конце которого укреплен баллон, способный расправляться (но не растягиваться), когда в него нагнетают жидкость под давлением. В остром периоде иногда проводят операцию аортокоронарного или маммаро-коронарного шунтирования (создание с помощью протезов обходных путей между аортой или внутренней артерией молочной железы и коронарной артерией ниже участка сужения).

Особое значение в сохранении жизни больного имеет своевременно начатое и достаточно энергичное лечение осложнений инфаркта миокарда. При кардиогенном шоке больному придают горизонтальное положение. В отсутствие врача средний медработник может по жизненным показаниям медленно ввести в вену 0,5 мл 1% раствора мезатона в изотоническом растворе хлорида натрия, при этом надо наблюдать, чтобы систолическое давление не превышало 110 мм рт. ст. По назначению врача внутривенно капельно вводят мезатон, норадреналин или допамин (дофамин), ориентируясь на тот же показатель систолического давления.

При развитии тяжелых нарушений ритма сердца (желудочковой экстрасистолии высоких степеней или желудочковой тахикардии) внутривенно струйно вводят 5 – 6 мл 2% раствора лидокаина, после чего налаживают его капельное вливание со скоростью 2 – 4 мг/мин (если в 200 мг растворителя содержится 10 мл 2% раствора лидокаина, средняя скорость введения около 60 капель в 1 мин). В случае желудочковой тахикардии может быть показана электроимпульсная терапия, при прогрессирующей предсердно-желудочковой блокаде – временная эндокардиальная электрическая стимуляция сердца.

При сердечной астме или отеке легких приподнимают головной конец кровати. Внутривенно вводят лазикс (40 – 160 мг), наркотические анальгетики (морфин, промедол, омнопон) или фентанил с дроперидолом, внутривенно капельно – нитраты. Нитроглицерин (нитро Мак, перлинганит) вводят на изотоническом растворе хлорида натрия, внутривенно капельно со скоростью 10 мгк/мин, с последующим увеличением скорости на 20 мкг/мин каждые 5 мин под постоянным контролем АД и частоты сердечных сокращений. Обычно эффект достигается при скорости введения 50 – 100 мкг/мин, максимальная скорость введения – 400 мкг/мин. При отсутствии дозатора 4 мл 1% раствора нитроглицерина разводят в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно капельно со скоростью 6 – 8 капель в 1 мин. Скорость введения увеличивают в случае сохранения болевого синдрома при условии стабильной гемодинамики. С помощью специальных отсосов эвакуируют пенистую мокроту из крупных бронхов. Для разрушения пены в мелких бронхах применяют вдыхание кислорода с парами этилового спирта (50 % при дыхании через маску и 70 % при использовании носового катетера). Иногда прибегают к искусственной вентиляции легких под повышенным давлением, а также к ультрафильтрации крови – удалению части содержащейся в крови воды с растворенными в ней электролитами с помощью специальных аппаратов.

Режим больного инфарктом миокарда зависит от размеров очага или очагов (если их несколько) поражения сердечной мышцы и времени, прошедшего с начала заболевания. При мелкоочаговом инфаркте нестрогий постельный режим назначают на 1–2 дня. Если врач убеждается, что тенденция к расширению или рецидивированию инфаркта отсутствует, больного переводят в палату, а через неделю ему разрешают двигаться в пределах отделения с постепенной дальнейшей активизацией. При неосложненном трансмуральном инфаркте больного обычно начинают сажать в постели с помощью медсестры или методиста ЛФК на 7-й день заболевания, разрешают ему ходить по палате на 14-й день; выписывают из стационара примерно через 28 – 30 дней с начала заболевания.

Питание больного в первые дни заболевания включает легкоусвояемую пищу (соки, кисели, суфле, яйца всмятку, кефир). Исключаются продукты, вызывающие повышенное газообразование в кишечнике. С 4-го дня заболевания диету постепенно расширяют и к концу недели переходят на диету № 10.

В системе реабилитации больных важная роль принадлежит лечебной физкультуре. Она способствует стимуляции вспомогательных механизмов кровообращения, облегчающих работу сердца, тренировке сократительной функции ослабленной сердечной мышцы и аппарата регуляции системной гемодинамики. Под влиянием лечебной физкультуры умеренно активизируется дыхание, повышается тонус нервной системы, улучшается функция желудочно-кишечного тракта, что особенно важно в период пребывания больного на постельном режиме.

Уход за больным острым инфарктом миокарда, особенно в первые дни заболевания, когда больной находится на строгом постельном режиме, должен обеспечивать исключение недопустимых для больного физических и эмоциональных перенапряжений. В этот период кормить больного, как правило, должна медсестра, хотя при настойчивом желании больного с разрешения врача он может есть самостоятельно, особенно если койка снабжена надкроватным столиком. В первые дни болезни медсестра ежедневно умывает больного, в дальнейшем, когда больному разрешают сидеть, помогает ему умываться. Если пребывание больного на постельном режиме затягивается из-за осложнений, необходимо ежедневно поворачивать больного в постели, протирать его кожу камфорным спиртом, туалетной водой или одеколоном. В первые 2 – 3 дня заболевания больному не разрешают самостоятельно бриться.

Важное значение имеет регулирование физиологических отправлений. Как правило, у больных в первые дни развивается запор, для ликвидации которого применяют несолевые слабительные средства (крушина, александрийский лист, вазелиновое или растительное масло). Нередко приходится очищать кишечник с помощью клизмы. При длительном отсутствии стула может возникнуть необходимость в пальцевом разрушении в прямой кишке каловой пробки. Иногда врач разрешает больным, которые не могут опорожнить кишечник лежа в постели, пересаживаться с этой целью на прикроватный, стульчак уже со 2 -3-го дня болезни (в случаях, когда усилия больного, затрачиваемые на опорожнение кишечника в постели значительно превышают усилия, необходимые для пересадки на стульчак при помощи медсестры). Необходимо, чтобы стул у больного был не реже одного раза в 2 суток. Натуживание при дефекации может приводить к рецидивированию болевых приступов и даже к внезапной смерти больного.

При задержке у больного мочи врач устанавливает ее причину. При необходимости мочевой пузырь опорожняют через мочевой катетер, в ряде случаев катетер оставляют в мочевых путях на 1 – 2 дня, после чего больному разрешают самостоятельно опорожнять мочевой пузырь. Если больной опорожняет мочевой пузырь стоя, то медсестра должна помочь ему встать с постели при минимальной нагрузке: сначала его нужно повернуть на правый бок, попросить согнуть ноги; затем опускают ноги лежащего больного, после чего помогают ему сесть в постели, а после 2 – 3 мин отдыха – встать. Во время мочеиспускания больного нужно поддерживать.

Реабилитация (восстановительная терапия) больных начинается уже в стационаре. Она направлена на восстановление, по возможности, полноценного общефизического и психического состояния больного. Разрешение больному есть и бриться самостоятельно относится к числу реабилитационных мер: большинство больных, получив такое разрешение, считают, что они уже начали поправляться. К реабилитационным мероприятиям относится своевременное расширение режима, назначение лечебной физкультуры. К концу пребывания в стационаре больной осваивает ходьбу на 1,5 – 2 км и 2 пролета лестницы. Психологически полезна доверительная беседа с больным о других больных, лежавших в стационаре с таким же заболеванием, а теперь ведущих полноценную трудовую деятельность и нормальную семейную жизнь.

Прогноз зависит от обширности инфаркта, а также от наличия и характера осложнений в остром и последующих периодах. При неосложненном и не очень обширном или мелкоочаговом инфаркте миокарда прогноз в отношении жизни и восстановления трудоспособности обычно благоприятный. Он значительно хуже при обширном инфаркте (особенно с острой аневризмой левого желудочка), а также при осложнениях – тяжелых нарушений ритма сердца и проводимости, сердечной недостаточности. Практически полное выздоровление наблюдается иногда только при мелкоочаговом, реже интрамуральном и очень редко – при небольшом по площади поражения трансмуральном инфаркте миокарда, протекавшем без осложнений. В остальных случаях выздоровление по тем или иным причинам расценивается как частичное, поскольку наличие постинфарктного рубца предрасполагает к нарушениям ритма сердца и постепенному развитию сердечной недостаточности, особенно если инфаркт миокарда осложнен аневризмой сердца.

Профилактика сводится к борьбе с факторами риска развития атеросклероза, к медикаментозному или хирургическому лечению ишемической болезни сердца и болезней, сопровождающихся повышением АД, к своевременной госпитализации больных с участившимися, удлинившимися и ставшими устойчивыми к действию нитроглицерина приступами стенокардии.