Принципы диагностики параноидного расстройства личности

Для диагностики необходимо наличие не менее четырех признаков: чрезмерная чувствительность к отказу и препятствиям (в отношении своих притязаний); злопамятность в отношении оскорблений и всякого ущемления; тенденция постоянно быть недовольным кемто, отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока; подозрительность в отношении оскорблений и всякого ущемления; подозрительность и склонность перетолковывать ничего не значащие факты и действия других как враждебные и неприязненные; воинственное отстаивание собственных прав, не считаясь с обстоятельствами; склонность к патологической ревности; чувство собственной важности в своих глазах и тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет (постоянные ссылки на самого себя в сочетании с завышенной самооценкой). В параноидное расстройство личности включаются: фанатичное; экспансивнопараноидное; кверулянтское расстройство личности. Исключаются: шизофрения; бредовое расстройство.

При шизоидном расстройстве личности должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: неспособность переживать удовольствие (ангедония); эмоциональная холодность, отчужденность или уплощенная аффективность; неспособность проявить свои чувства в отношении других; ослабленная реакция на похвалу и порицания; слабый интерес к сексуальным контактам с другими лицами; чрезмерная склонность к фантазиям и деятельности в одиночку, уходу в себя; отсутствие близких друзей, недостаток тесных доверительных личностных отношений и нежелание иметь таковые; выраженные трудности в распознавании социальных конвенциональных норм, что проявляется эксцентричностью поведения. При этом исключаются такие болезненные состояния, как шизофрения, шизотипическое расстройство, синдром Аспергера, шизоидное расстройство в детском возрасте, бредовое расстройство.

Диссоциальное расстройство личности обращает на себя внимание грубым несоответствием между поведением и социальными нормами. При этом должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: бессердечное пренебрежение к чувствам других, неспособность к эмпатии; крайняя и постоянная безответственность в отношении социальных норм, правил и собственных обязательств; неспособность поддерживать прочные отношения с другими при отсутствии затруднений в их становлении; низкая толерантность к фрустрации, низкий порог агрессивных реакций, включая жестокость; неспособность переживать чувство своей вины и извлекать уроки из жизненного опыта, особенно из наказаний; склонность во всем бранить других и жалостливо оправдывать свои проступки, приводящие субъекта к конфликту с обществом. Завершают картину постоянная раздражительность и присутствие расстройств поведения в детском и подростковом возрасте, но они не требуются для установления диагноза. В диссоциальное расстройство личности включаются социопатическое, аморальное, асоциальное, антисоциальное, психопатическое; исключаются расстройства поведения, эмоционально нестабильное расстройство личности.

Эмоционально неустойчивое расстройство отличают: тенденция действовать неожиданно, без учета последствий; конфликтность до драчливости наряду с неустойчивостью настроения, вспышки ярости и жестокости без способности контролировать свои действия; бросающаяся в глаза неспособность планировать заранее и предвидеть будущие события и обстоятельства; трудность устойчиво работать, если это не сулит немедленной награды; неустойчивое и капризное настроение. Разделяют два вида данного расстройства личности: импульсивный и пограничный типы, при каждом из которых присутствует общая основа импульсивности и отсутствия самоконтроля.

Импульсивный тип. Характеристикой данного типа является наличие минимум трех признаков, причем один из них должен быть следующим: выраженная тенденция действовать неожиданно и не принимая в расчет последствия; склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью контролировать «поведенческие взрывы», являющиеся результатам этих эмоций; трудности в продолжении действий, которые не сулят немедленного вознаграждения; выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда пытаются препятствовать импульсивным поступкам или пенять на них; нестабильное и капризное настроение.

Доминирующими характеристиками служат эмоциональная неустойчивость и отсутствие контроля импульсивности. Вспышки жестокости и угрожающего поведения в ответ на осуждение окружающими обычны. Также отмечается эксплозивное и агрессивное расстройства личности.

Пограничный тип. Для данного типа необходимо наличие трех симптомов для импульсивного типа и дополнительно еще двух: расстройство и неопределенность образа «я» и внутренних предпочтений (включая сексуальные); чрезмерные усилия избегать уединения; склонность вовлекаться в интенсивные и нестабильные взаимоотношения, которые часто приводят к эмоциональным кризисам; периодические угрозы и акты самоповреждения; хроническое чувство пустоты.

Склонность быть охваченным напряженными отношениями может привести к возобновляющимся эмоциональным кризисам и сопровождаться серией суицидальных угроз или актов самоповреждения.

Для диагностики истерического расстройства личности необходимы минимум четыре признака из числа следующих: театральность и выраженная экспрессивность эмоций; самодраматизация, внушаемость и легкое попадание под влияние других; лабильность эмоций; эгоцентричность, склонность прощать себе и не принимать во внимание других; чрезмерная озабоченность физической привлекательностью; постоянное стремление к признанию другими, легкая уязвимость в этом отношении; жажда быть в центре внимания; постоянное манипулирование для удовлетворения своих желаний.

Зачастую ананкастное расстройство личности называют обсессивнокомпульсивным. Также должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: нерешительность, сомнения, предосторожности изза глубокого чувства «личной небезопасности»; перфекционизм (стремление к совершенству) и связанные с ним множество перепроверок, озабоченность мелочными деталями; чрезвычайная сознательность, скрупулезность и озабоченность своей продуктивностью в ущерб удовольствиям и межличностным отношениям; педантичность, строгое соблюдение правил и ограниченная способность выражать теплые чувства; ригидность и упрямство, настаивание на том, чтобы другие следовали установленному ими порядку; упорные неприятные мысли и действия, которые не достигают степени настоящих навязчивостей; необходимость все планировать далеко вперед и в малейших деталях.

При тревожном (уклоняющемся) расстройстве личности должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих: постоянное и глубокое чувство напряжения и опасения; признание собственной социальной и личностной неполноценности и неуверенности; жажда всегда быть «принятыми», понравиться; сверхчувствительность к отвержению другими и критике в свой адрес; отказ вступать в контакты, пока твердо не уверились, что не будут восприняты критически; склонность преувеличивать возможную опасность и риск в каждодневных ситуациях; избегание некоторых действий, которое однако не достигает степени фобий; уклонение от социальной или профессиональной деятельности изза страха критики, неодобрения или отвержения, самоограничение в стиле жизни изза потребности чувствовать себя в безопасности и определенности.

При зависимом расстройстве личности наблюдаются следующие нарушения: перекладывание на других ответственности за большую часть важных решений в своей жизни; полное подчинение себя, своих нужд, желаний тому, от кого они зависят; неспособность предъявить какиелибо требования, постоянный страх быть покинутым своим «опекуном» и потребность в уверениях от него в противном; когда отношения с ним прерываются – ощущение беспомощности; тенденция действовать так, чтобы обрекать себя на неудачу, перенося ответственность на других. Для диагностики необходимо наличие четырех признаков из числа вышеперечисленных.

Данная классификация имеет как положительные (выделение типов и диагностических критериев для каждого из них), так и отрицательные (упрощенная диагностика по минимальному числу признаков, далеко не равноценных) стороны; нуждается в адаптировании в нашей стране.

В американской психиатрии распространено «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам», согласно которому у больных с расстройствами личности имеют место глубоко укоренившиеся негибкие дезадаптационные паттерны как в отношении, так и в восприятии окружающей обстановки, самих себя.

В руководстве расстройства личности подразделены на три класса (кластера). Первый включает параноидные, шизоидные и шизотипальные личностные расстройства, второй – истерические, нарциссические, антисоциальные и пограничные личностные расстройства, третий кластер включает личностные расстройства в виде избегания, зависимости, а также обсессивнокомпульсивные и пассивноагрессивные. Отдельную группу составляют расстройства личности смешанного типа. Предлагаемые диагностические критерии для различных типов личностных расстройств во многом совпадают с Международной классификацией болезней10.

К недостаткам классификации можно отнести «атеоретичность», которая неизбежно ведет к эклектичности, и чрезмерное увлечение квантификацией без определения диагностической ценности каждого симптома.