F94.1 Реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте

Это расстройство, встречающееся у младенцев и маленьких детей, характеризуется стойкими нарушениями социальных взаимосвязей ребенка, что сочетается с эмоциональными расстройствами и является реакцией на изменения в средовых условиях. Характерными являются боязливость и повышенная настороженность, которые не исчезают при утешении, типичны плохое социальное взаимодействие со сверстниками, очень часта агрессия к себе и другим; обычным является страдание, а в некоторых случаях встречается отсутствие роста. Синдром, возможно, возникает как прямой результат серьезного проявления родительского пренебрежения, жестокого обращения или серьезных ошибок в воспитании. Существование этого типа поведенческих нарушений вполне признано и принято, но сохраняется неопределенность в отношении его диагностических критериев, границ синдрома и нозологической самостоятельности. Однако, данная категория включена сюда вследствие важности синдрома для общественного здоровья, потому что нет сомнений в его существовании и этот тип поведенческих нарушений явно не подходит к критериям других диагностических категорий.

Диагностические указания:

Ключевым признаком является анормальный тип взаимоотношений с воспитателями, возникающий в возрасте до 5 лет, включающий в себя дезадаптивные проявления, обычно незаметные у нормальных детей, и являющийся постоянным, хотя и носящим реактивный характер по отношению к достаточно выраженным изменениям в воспитании.

Маленькие дети с этим синдромом выявляют сильно противоречивые или амбивалентные социальные реакции, которые наиболее очевидны в период расставания или воссоединения. Так, младенцы могут приближаться к воспитателю, отвернув взгляд в сторону, или пристально смотреть в сторону, в то время как их держат на руках; или могут отвечать лицам, оказывающим заботу, реакцией, в которой сочетаются сближение, уклонение и сопротивление заботе. Эмоциональные расстройства могут проявляться внешним страданием, отсутствием эмоциональной откликаемости, реакцией аутизации (например, дети могут свернуться "калачиком" на полу) и/или агрессивными реакциями на свой собственный или чужой дистресс. В некоторых случаях встречаются боязливость и повышенная настороженность (иногда описываемые как "замороженная бдительность"), на которые не влияют попытки утешения. В большинстве случаев дети проявляют интерес к взаимодействиям со сверстниками, но социальная игра задержана вследствие негативных эмоциональных реакций. Расстройство привязанности может сопровождаться отсутствием полного физического благополучия и нарушенным физическим ростом (что должно шифроваться соответствующей соматической рубрикой (R62)).

Многие нормальные дети обнаруживают ненадежность в характере их избирательной привязанности к тому или иному родителю, но это не следует путать с реактивным расстройством привязанности, которое имеет несколько решающих отличий. Расстройство характеризуется патологическим типом ненадежности, проявляющейся явно противоречивыми социальными реакциями, которые обычно незаметны у нормальных детей. Патологические реакции выявляются в различных социальных ситуациях и не ограничиваются диадной связью с конкретным лицом, осуществляющим заботу; здесь отсутствует откликаемость на поддержку и утешение; имеются сопутствующие эмоциональные расстройства в форме апатии, страдания или боязливости.

Существует пять главных признаков, дифференцирующих это состояние от общих расстройств развития. Во-первых, дети с реактивным расстройством привязанности имеют нормальную способность к социальному взаимодействию и откликаемости, в то время как при общих расстройствах развития — нет. Во-вторых, хотя патологический тип социальных реакций при реактивном расстройстве привязанности является вначале общим признаком поведения ребенка в различных ситуациях, аномальные реакции в большей степени уменьшаются, если ребенок помещен в нормальную среду воспитания, что предусматривает наличие постоянного отзывчивого воспитателя. Этого не бывает при общих расстройствах развития. В-третьих, хотя у детей с реактивным расстройством привязанности может отмечаться нарушенное речевое развитие, они не проявляют патологических особенностей в общении, характерных для аутизма. В-четвертых, в отличие от аутизма, реактивное расстройство привязанности не сочетается с постоянным и тяжелым когнитивным дефектом, заметно не реагирующим на средовые изменения. В-пятых, стойко ограниченный, повторяющийся и стереотипный тип поведения, интересов и деятельности не является признаком реактивного нарушения привязанности.

Реактивное расстройство привязанности почти всегда возникает в связи с грубо неадекватной заботой о ребенке. Это может принимать форму психологически жестокого обращения или пренебрежения (об этом свидетельствуют суровые наказания, постоянное отсутствие реакций на попытки ребенка вступить в общение или явная неспособность к роли родителя); или физически жестокого обращения и пренебрежения (об этом свидетельствует постоянное невнимание к основным физическим нуждам ребенка, повторяющиеся намеренные травмирования или неадекватное обеспечение питания). В связи с недостатком знаний о том, постоянна ли связь между неадекватной заботой о ребенке и расстройством, наличие средового лишения и искажения не является диагностическим требованием. Однако требуется осторожность в постановке диагноза при отсутствии данных о жестоком обращении с ребенком или пренебрежении им. Наоборот, диагноз не может быть установлен автоматически на основе жестокого обращения с ребенком или пренебрежения им: не у всех детей, подвергшихся жестокому обращению или пренебрежению, выявляется это расстройство.

Исключаются:

— сексуальное или физическое насилие в детстве, приводящее к психосоциальным проблемам (Z61.4 — Z61.6);

— синдром жестокого обращения, приводящего к физическим проблемам (T74);

— нормальная вариация в структуре селективной привязанности;

— расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу (F94.2);

— синдром Аспергера (F84.5).