Психотерапия: общие факторы

(psychotherapy: common factors) Общие факторы П. указывают на эффективные аспекты лечения, к-рые присущи самым разнообразным формам П. Нек-рые авторы утверждают, что они могут быть более важными, чем те факторы, к-рые свойственны только к.-л. специфическим методам лечения и к-рые приверженцы этих методов считают наиболее важным средством достижения изменений. Этот аргумент подкрепляется одним важным обстоятельством, а именно: хотя и было показано, что П. ведет к положительным результатам, ни один к.-л. ее метод достоверно не превосходит другие по своей эффективности. Т. о., если множество различных систем может легитимно претендовать на равный успех, то их разнообразие может оказаться иллюзорным, ибо они просто обладают общими постоянными признаками, к-рые, фактически, и яв-ся целительными элементами, ответственными за успешность терапии. Ранние попытки идентификации общих факторов Идея существования общих факторов и их воздействия в различных методах терапии не нова. Розенцвейг задавался вопросом, действительно ли факторы, к-рые предположительно участвуют в определенных типах терапии, в действительности яв-ся значимыми факторами эффективности. Он указал на то, что в дополнение к этим идентифицированным факторам другие, еще не распознанные, могут иметь решающее значение для терапевтического прогресса. Кроме того, он высказывал предположение, что эти факторы могут быть общими для различных форм терапии. Следующим важным шагом вперед была статья Александера и Френча, в к-рой они ввели термин корректирующий эмоциональный опыт (КЭО) (corrective emotional experience, СЕЕ). КЭО связывался с ситуациями, в к-рых пациента побуждали к ранее избегавшемуся им поведению с тем, чтобы он убедился, что пугающие последствия не наступают. Первонач. термин КЭО использовался в психоан. контексте. Позднее Александер расширил это понятие, сделав его приемлемым для теории научения. Т. о., КЭО стал рассматриваться как фактор, общий для терапии, осн. как на психоан., так и на теории научения. Работа над изучением общих факторов продолжалась и в 1950-е гг., но велась не систематически. Это изменилось после появления пионерской работы Дж. Франка, к-рый утверждал, что пациент, поступающий для прохождения П. любого типа, находится в деморализованном состоянии. Пациент считает, что терапевт ему поможет и у него появляется надежда, а она приводит к ожиданию, что положение вещей улучшится. Это ожидание уже само по себе яв-ся улучшением и, к тому же, способствует дальнейшему терапевтическому прогрессу. Франк привел много исследовательских данных, подтверждающих этот факт. Исследователи тоже продемонстрировали важность ожиданий для результатов поведенческих и психодинамических методов П. Шапиро утверждал, что эффекты П. целиком и полностью обусловлены пробуждением надежд. Кирш разраб. модель, названную ожиданием реакции (response expectancy), в поддержку к-рой он привел литературные данные по плацебо, фобиям и гипнозу. Работа Бандуры о самоэффективности тж подчеркивает важность ожиданий. Франк идентифицировал 4 общих фактора, к-рые, по его заключению, вызывают повышение морального духа пациента, предположительно порождая положительные ожидания. 1. Глубокие, доверительные отношения с оказывающим помощь. Ядром этих отношений яв-ся способность психотерапевта вызвать у пациента доверие к своей компетентности и сообщить ему свою озабоченность благополучием пациента. Это способствует повышению ожиданий или надежды на успех, что, в свою очередь, улучшает состояние духа. Франк полагает, что без наличия хороших отношений любой метод потерпит неудачу, тогда как с ними большинство пациентов при применении, возможно, любой процедуры испытают улучшение. Т. о., Франк придает чрезвычайную важность терапевтическим отношениям. 2. Исцеляющая обстановка. Этот фактор относится к характеристикам помещения, в к-ром проходит лечение. 3. Разумное объяснение. Этот фактор включает объяснение трудностей пациента и метода их устранения. Франк наз. это разумное объяснение мифом, подчеркивая тем самым, что его объективная реальность менее важна, чем его правдоподобие для пациента. Считается, что объяснения, реализованные в форме мифа, обеспечивают пациента понятийной системой координат, благодаря к-рой он может лучше понять свое страдание, придавая смысл ранее необъяснимым переживаниям. Эта новая система координат привносит с собой имплицитное понимание того, что изменение возможно и вероятно. Это, в свою очередь, усиливает надежду. 4. Набор предписанных приемов лечения или ритуалов для облегчения трудностей. Подразумеваются конкретные предписания, выводимые из мифа для облегчения трудностей. Участие в таких ритуалах повышает ожидания облегчения, поскольку пациент в действительности что-то предпринимает относительно своих проблем. По мере того как опыт использования этих технических приемов способствует повышению контроля и переживанию успеха, происходит дальнейшее повышение самооценки и морального духа пациента. Общие факторы как направление размышлений о терапии Несмотря на работы Франка и др., характеристикам, общим для всех видов терапии, в середине 70-х гг. уделялось недостаточно внимания. Однако в течение последующих 10-ти лет идентификация факторов, общих для всех терапевтических подходов, была провозглашена осн. направлением теоретизирования и исслед. в П. Эти изменения, по-видимому, вызваны двумя тесно связанными между собой рядами событий: возникновением попыток сближения различных школ П. и появлением мн. качественно выполненных обзоров исслед. эффективности П. Исслед. эффективности П. обычно показывают, что ни одна из форм П. не превосходит какую-то другую. Параллельно этому развитию событий и отчасти под его влиянием в 70-е гг. началось сближение различных терапевтических модальностей, к-рое развилось в четко обозначенную область исслед. Классическая книга Пола Вахтеля об интеграции психоан. и поведенческой терапии была главной движущей силой этого направления. В целях содействия в решении вопросов сближения психотерапевтических школ было создано Об-во по исслед. возможностей интеграции П. (Society for the Exploration of Psychotherapy Integration). Изменился дух времени и настал срок для изучения этих вопросов. Различные авторы обратились к изучению разных аспектов или уровней лечения. Это привело к формулированию различных концепций понимания общих факторов и составлению различных перечней таких факторов. В результате произошел лавинообразный "выброс" общих факторов, предлагаемых разными специалистами. Более того, эта тенденция продолжает усиливаться. Существует положительная корреляция между годом публикации и числом предлагаемых в ней общих факторов и процессов изменения. Две статьи предложили частичные решения этой проблемы. Первая является теоретической, вторая использует чисто эмпирический подход. Голдфрид концептуализировал задачу поиска общих факторов на основе уровней абстрагирования от того, что доступно прямому наблюдению. Наиболее удаленными от актуального наблюдения яв-ся теорет. система координат и философская позиция, имеющая целью объяснить, как и почему происходят изменения. Голдфрид делает вывод о том, что сближение на этом уровне пока невозможно, поскольку на данный момент не существует разделяемой всеми модели личности или челов. деятельности. Самый низкий уровень абстрагирования, к-рый ближе всего к актуальным наблюдениям, включает технические приемы, используемые в терапии. Голдфрид отвергает и этот уровень исходя из того, что сходство, установленное на нем, окажется тривиальным. Между этими двумя крайними уровнями абстрагирования располагается уровень, к-рый Голдфрид считает продуктивным, а именно - уровень клинических стратегий. Он утверждает, что любая такая стратегия, к-рая встречается у представителей разных направлений, яв-ся, по всей вероятности, устойчивой и истинной, поскольку выстояла под напором искажений, вносимых клиницистами с различными теорет. пристрастиями. Эти стратегии, в таком случае, могут функционировать как клинические эвристики, к-рые имплицитно направляют лечебные усилия психотерапевта. Примером усилий по описанию общих факторов на промежуточном уровне абстрагирования, рекомендованном Голдфридом, яв-ся работа Орлински и Ховарда, где утверждается, что любая теория П. должна включать объяснение пяти компонентов (приводимых ниже), а тж их взаимосвязей. Их всесторонний обзор исслед. психотерапевтического процесса показывает, что именно полученные на данный момент эмпирические данные служат основанием для выделения каждого из компонентов. Первым компонентом, идентифицированным Орлински и Ховардом, яв-ся терапевтический контракт. Он определяет цель, формат, сроки и границы П. Наиболее эффективный терапевтический контракт предусматривает сотрудничество между пациентом и психотерапевтом. Более конкретно, это означает стимуляцию психотерапевтом инициативы больного и то, что больной принимает на себя активную роль в решении своих проблем. Следующий компонент обозначен как терапевтические вмешательства. Они охватывают официальное "дело" терапии, выполняемое в соответствии с условиями терапевтического контракта. Терапевтические вмешательства, оказавшиеся эффективными, включают конфронтацию, незамедлительность выражения аффекта (вместе звучит сходно с понятием упоминавшегося выше КЭО) и компетентность психотерапевта. О терапевтической связи говорят, имея в виду новый аспект, появляющийся в отношениях между пациентом и терапевтом по мере того, как они вовлекаются во взаимодействие друг с другом и выполняют каждый свою роль в лечении. Орлински и Ховард рассматривают тж самоотношение (self-relatedness) пациента. Это касается манеры пациента воспринимать и контролировать свои мысли, эмоции и самоопределения в ходе лечения относительно измерения "открытость-дефензивность". Данные исслед. показывают, что отсутствие дефензивности сильно и положительно коррелирует с исходом лечения. Наконец, Орлински и Ховард упоминают терапевтические реализации - полезные воздействия, производимые в рамках отдельных сеансов терапии. Положительные изменения внутри сеансов связаны с положительным исходом терапии. Гринкэвидж и Норкросс предлагают др. подход к решению проблемы многочисленности общих факторов. Они собрали статьи об общих факторах и подсчитали частоту упоминания каждого из них. Наиболее широко принятыми общностями, в порядке убывания их частоты, оказались следующие. 1. Развитие терапевтического альянса. 2. Возможность катарсиса. 3. Приобретение и отработка новых моделей поведения. 4. Положительные ожидания пациента. 5. Благотворные качества психотерапевта. 6. Обеспечение разумного объяснения проблем пациента. Терапевтический альянс Терапевтические отношения в форме терапевтического альянса оказались, по данным обзора Гринкэвиджа и Норкросса, наиболее часто упоминаемой переменной. Несмотря на нек-рые расхождения, все, в целом, сходятся на том, что это - сотрудничество между терапевтом и пациентом, часто активируемое проявлением со стороны терапевта вариантов триады Роджерса: безусловного положительного принятия, точной эмпатии и искренности. Данные обзора литературы подтверждают, что важным для реализации заложенного в этих переменных терапевтического потенциала яв-ся их восприятие пациентом, а не терапевтом или объективным наблюдателем. С учетом этой оговорки, эмпирические данные подтверждают важность терапевтического альянса. Корректирующий эмоциональный опыт Орлински и Ховард идентифицировали конфронтацию и незамедлительность выражения аффекта в качестве факторов, коррелирующих с положительным исходом П. Проект фонда Меннингера в области исследований П. позволил установить, что корректирующий эмоциональный опыт лежит в основе стойкого улучшения, достигаемого при применении психодинамической П. Самое большое число систематических эмпирических исслед. этой переменной было проведено поведенчески ориентированными исследователями, изучавшими экспозицию анксиогенным раздражителям. Экспозиция анксиогенным раздражителям может рассматриваться как обеспечение КЭО, поскольку пациент сталкивается с проблемным вопросом и узнает, что последствия этого яв-ся не столь катастрофическими, как это представлялось ему ранее. Эта работа свидетельствует о том, что эмоциональный компонент КЭО не яв-ся необходимым. Экспозиция сама по себе вызывает улучшение и служит шагом к дальнейшим улучшениям. Иными словами, ни повышение, ни притупление тревоги в ходе терапии не меняет эффективности экспозиции. Более того, такие технические приемы как релаксация, градуирование интенсивности анксиогенного стимула и т. д., часто сопровождающие экспозицию и используемые для контролирования эмоционального возбуждения, представляются менее важными. Это означает, что эмоциональное возбуждение может и не быть необходимым для успеха корректирующего эмоционального опыта. Это, однако, противоречит данным Орлински и Ховарда, согласно к-рым незамедлительность выражения аффекта положительно коррелирует с исходом терапии. Может быть, аффект, обычно сопровождающий конфронтацию, не яв-ся обязательной для ее эффективности или, возможно, наоборот, он вызывает собственные благотворные эффекты, независимые от экспозиции. Ясно, что необходимо продолжение исслед. Какими бы ни были скрытые целительные механизмы КЭО, представляется несомненным, что пациента, опробующего новые варианты поведения и/или испытывающего конфронтацию со страхами, в особенности при помощи таких методик, как экспозиция анксиогенным раздражителям, ждет улучшение. Личность психотерапевта Как это ни удивительно, почти нет существенных результатов эмпирических исслед., касающихся личностных характеристик психотерапевта. В своем авторитетном обзоре характеристик психотерапевта Бойтлер и др. утверждают: "В целом не представляется возможным сделать определенные выводы о влиянии личности терапевта на П.". Упомянутые выше авторы обсуждали нек-рые хорошо подтвержденные данные (напр., что психотерапевты с самым низким уровнем собственного эмоционального возбуждения добиваются наилучших результатов). Обнаружена тж положительная корреляция мастерства или компетентности терапевта с исходом лечения. Ценности Хотя этот фактор не был идентифицирован Гринкэвиджем и Норкроссом, представляется, что ценности могут быть тем, что объединяет психотерапевтов и что они передают своим пациентам. Дженсен и Бёрджин представили эмпирические доказательства того, что психотерапевты обладают общим набором ценностей. Они обнаружили общность ценностей для широкого спектра помогающих профессий, теорет. ориентации и демографических характеристик. Данные др. исследований показали, что конвергенция ценностей терапевта и пациента связана с положительным исходом терапии. Если терапевтам в действительности свойственна единая система ценностей, конвергенция, вероятно, осуществляется в сторону этой единой системы и, следовательно, к общему результату. Модели общих факторов П., вероятно, должны будут обратиться к проблеме ценностей. Создание модели общих факторов психотерапии Терапевтический альянс представляет собой критический аспект терапии в самых различных ее модальностях. Ожидания тж яв-ся факторами, обеспечивающими положительный эффект в различном клиническом контексте. Корректирующий эмоциональный опыт вообще и экспозиция анксиогенным раздражителям в частности оказывают несомненный целительный эффект, хотя роль эмоций и остается не вполне ясной. Вайнбергер предложил модель общих факторов П., основанную на литературе, посвященной эмпирическим исслед. Он назвал ее моделью ОЭКА (RЕМА) по первым буквам предложенных им критических факторов: отношения (relationship), экспозиция (exposure), контроль (mastery) и атрибуция (attribution). В этой модели все факторы взаимодействуют между собой и имеют одинаковую важность. Все должны использоваться для возникновения и поддержания положительной терапевтической динамики. Терапевтические отношения яв-ся необходимыми, но не достаточными для обеспечения улучшения. Экспозиция анксиогенным раздражителям дает эффект лишь в контексте терапевтических отношений и лишь когда ведет к опыту повышения контроля над анксиогенной ситуацией; все это вместе объясняет эффект корректирующего эмоционального опыта. Это значит, что использование нового поведения потенциально может вести скорее к неудаче, чем к контролю страха. Это может привести к повторной травматизации пациента. Экспозиция яв-ся терапевтически благотворной лишь в том случае, если она привела к ощущению успеха. Наконец, терапевтические изменения окажутся стойкими только в том случае, если пациент проводит атрибуцию результата собственным усилиям, т. е., считает себя причастным к достигнутому успеху. Относительная значимость различных общих факторов Следующим вопросом яв-ся относительная значимость этих факторов. Есть неск. возможных способов решения этого вопроса. Вайнбергер предложил 4 из них. Во-первых, факторы могут быть представлены с т. зр. их логического приоритета. В такой концептуальной схеме терапевтическим отношениям будет принадлежать наиболее значимая роль. Это объясняется тем, что существование отношений необходимо прежде, чем может произойти КЭО и, возможно, даже прежде, чем могут сформироваться ожидания терапевтического эффекта. Это представляется перспективой для тех, кто считает отношения безусловно необходимым условием П. Если, однако, рассматривать факторы с т. зр. их достаточности, то наибольшую важность приобретают ожидания. Исслед. показали, что ожидания могут вести к улучшению даже при отсутствии действия др. факторов. Бандура доказал, что ожидания успеха или неудачи яв-ся достаточными для достижения стойкого терапевтического результата. Показано тж, что без положительных ожиданий результаты оказываются эфемерными или вообще отсутствуют. Такой акцент на достаточности ставится теми, кто рассматривает ожидания и/или самоэффективность в качестве ключа к успеху П. Если факторы рассматриваются в их реципрокном взаимодействии, ни один из них не представляется главенствующим. Все взаимодействуют друг с другом. Ни один аспект модели в принципе не яв-ся более важным, чем какой-то другой, действие всех необходимо для достижения макс. эффекта терапии. Такой т. зр. придерживается Аппельбаум, к-рый утверждает, что терапевтическая эффективность обеспечивается благодаря синергическому характеру взаимодействия общих факторов. В рамках этой концепции ни одному из факторов не отводится роль каузального, эффективного или даже необходимого или достаточного, поскольку все они действуют как часть общей конфигурации. Этой перспективы придерживается модель ОЭКА Вайнбергера. Наконец, вполне вероятно, что какой-то один или все факторы могут давать сходный эффект в определенном типе терапии. Розенцвейг придерживается этой позиции, утверждая, что если фактор оказывает влияние на к.-л. аспект личности, взаимозависимость подсистем будет передавать это влияние всей личности в целом. Т. о., сходная динамика может вызываться любым из различных общих факторов, действующих изолированно или в комбинации с другими. См. также Поведенческая терапия, Эклектическая психотерапия, Убедительные сообщения, Эффективность психотерапии, Исследование психотерапии, Методики психотерапии Дж. Л. Вайнбергер