ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

Показаниями к электросудорожной терапии являются: длительные (6-8 месяцев) депрессивные состояния при маниакально-депрессивном психозе, которые не уступают лечению различными психотропными средствами, шизофрения с наличием выраженного депрессивного состояния, с аффектом тревоги, нестойкими бредовыми идеями обвинения и отношения, а также депрессивные состояния с бредовыми идеями нигилистического характера (синдром Котара), что наиболее часто встречается при инволюционной меланхолии.

На электросудорожную терапию назначают больных, не страдающих соматическими заболеваниями. Больные должны быть тщательно обследованы со стороны соматической и неврологической сферы, а также костно-мышечного аппарата. Больных необходимо проконсультировать с терапевтом, если нужно - с хирургом, которые должны в письменном виде дать заключение о возможности проведения электросудорожной терапии.

Абсолютными соматическими противопоказаниями к электросудорожной терапии являются: все острые инфекционные и лихорадочные заболевания до полного восстановления здоровья, все гнойные воспалительные явления, пороки сердца, декомпенсированные и субкомпенсированные, выраженный атеросклероз, стенокардия, гипертония, туберкулез, острые и хронические заболевания носоглотки, ведущие к нарушению проходимости, хронические бронхиты, эмфизема легких, бронхиальная астма, а также заболевания костей и суставов, заболевания почек и печени, диабет и базедова болезнь, глаукома, тромбофлебиты, органические заболевания центральной и периферической нервной системы, алиментарная дистрофия и беременность.

Относительные противопоказания к электросудорожной терапии: гипертония и атеросклероз в умеренной степени, компенсированные пороки сердца, язва желудка, новообразования без кахексии, хорошо сросшиеся старые переломы, бедренные и паховые грыжи.

Подготовка больного к электросудорожной терапии. В день проведения электросудорожного сеанса утром больной должен опорожнить кишечник. Не следует с утра кормить больного, лишь иногда разрешается чашка чаю с небольшим кусочком хлеба. Перед тем как войти в кабинет, где проводится электросудорожная терапия, больному рекомендуют опорожнить мочевой пузырь. В его одежде устраняют стесняющий пояс, завязки и т. п. Электросудорожная терапия осуществляется в специальном помещении, имеющем определенное количество коек (не меньше, чем число назначенных на лечение больных). Кроме аппарата для электросудорожного лечения, в палате нужно иметь следующие инструменты и медикаменты: металлический шпатель, конец которого обернут ватой и марлей для закладывания между зубами, шприцы 2-3-граммовые с иглами и с более длинной иглой для инъекции в сердечную мышцу, физиологический раствор для смачивания электродов и кожи в месте их наложения, роторасширитель и языкодержатель, термометры, аппарат для измерения артериального давления. Из медикаментов необходимы: спирт, йод, кофеин в ампулах, лобелии в ампулах или цититон, андреналин, кислородная подушка, кордиамин и эфедрин в ампулах. По окончании электросудорожной процедуры больной остается в этой палате в течение нескольких часов под наблюдением, врача. Аппаратура для проведения электросудорожной терапии может питаться от электросети с напряжением тока 127 или 220 V. Для этого соответственно устанавливают реостат на необходимое напряжение. После этого аппарат включают в сеть с помощью одного из шнуров и поворачивают ручку включателя на панели аппарата. Минимальное напряжение тока, которое может быть использовано для вызывания первого припадка - 60-70 V. Оно устанавливается на основании показаний вольтметра, вмонтированного в панель аппарата. Минимальная судорожная доза является индивидуальной и подыскивается обычно эмпирически. Судорожная доза зависит не только от напряжения тока, но и от времени прохождения тока через больного. Это время колеблется от 0,5 до 0,9 секунды.

В аппарате предусмотрен автоматический размыкатель тока, который устанавливается врачом заранее на избранный промежуток времени. На панели аппарата имеется телефонный диск. Каждая его цифра соответствует 0,1 секунды. Необходимое количество десятых секунды набирают, как на телефонном аппарате, т. е. поворачивают диск от соответствующей цифры. Первый электросудорожный припадок начинают с экспозиции 0,5 секунды. Для этого поворачивают диск от цифры 5, устанавливают аппарат на 80 V и с этой дозы начинают электросудорожный сеанс. На голову больного накладывают электроды, предварительно обернув их марлей в несколько слоев и смочив обкладку физиологическим раствором. Виски больного, куда накладывают электроды, также тщательно смачивают физиологическим раствором. Электроды накладывают симметрично, ближе к волосистой части головы, ближе к бипариетальному положению. Электроды закрепляют на голове больного резиновой полоской, которую обертывают вокруг головы.

Когда аппарат соответствующим образом подготовлен для проведения электросудорожной терапии и электроды наложены, шнур, отходящий от электродов, присоединяют к аппарату. При готовности аппаратуры персонал получает сигнал: <Внимание!>, и врач нажимает включатель на панели аппарата, который указывает на подачу тока пациенту. В момент включения тока диск приходит в движение и возвращается в исходное положение. После этого ток автоматически выключается. При включении тока на больного на панели аппарата зажигается красная сигнальная лампочка, которая гаснет, когда ток размыкается. До погашения лампочки врач не опускает включатель тока на больного, так как, опустив его раньше угасания лампочки, можно разомкнуть ток ранее назначенного времени.

Если припадок не возник при данной дозе, увеличивают напряжение тока на 10 V или экспозицию на 0,2 секунды. Через 2-3 минуты после первой пробы можно повторить сеанс электросудорожной терапии при повышенной дозе. Если и эта дозировка не вызывает припадка, снова увеличивают напряжение или экспозицию; обычно в таких случаях попеременно увеличивают то время, то напряжение; не следует повышать одновременно то и другое. При подборе минимальной судорожной дозы не рекомендуется повторять электросудорожные сеансы больше 2-3 раз в день. Максимальная дозировка, при которой можно проводить электро-судорожное лечение, составляет 120 V и 0,9 секунды. Найденную минимальную судорожную дозу электротока применяют для последующих электросудорожных процедур.

Отмечается, что у некоторых больных порог судорожной готовности в течение курса повышается. В таких случаях повышают напряжение на 10 V или экспозицию на 0,2 секунды. В редких случаях понижается порог судорожной готовности. В таких случаях больной реагирует более интенсивным припадком. При последующих сеансах снижают дозу на 10 V или на 0,2 секунды. После возникновения припадка больного отключают от аппарата и снимают электроды. Во время припадка сестра должна немедленно заложить шпатель между зубами больного, чтобы не произошло прикуса языка, щек и западения языка: В начале припадка больные раскрывают рот на очень короткое время, поэтому вводить шпатель следует очень быстро. Шпатель накладывают на коренные зубы. Перед процедурой рот больного осматривают, съемные протезы, если они имеются, удаляют. Заложенный шпатель сестра держит до окончания припадка, пока у больного не разомкнется рот. Во время припадка удерживать больного не надо. Необходимо следить, чтобы во время судорог он не причинил себе повреждений. Когда судорожные явления заканчиваются, под голову больному подкладывают вторую подушку, голову несколько поворачивают на бок и вытирают накопившуюся слюну.

Если больной через 10-20 секунд после окончания судорог не начинает дышать, надо сделать несколько резких нажатий на нижнюю часть груди и несколько раз повернуть голову в обе стороны. Если после припадка больной стремится уйти с кровати, его необходимо удерживать. Сознание после припадка восстанав-ливается не сразу. В этот период надо следить за пульсом и дыханием.

Во время электросудорожной терапии иногда после замыкания тока на больного припадок возникает не сразу, а спустя несколько минут. Этот припадок называется отставленным. Его клинические проявления отличаются от большого судорожного припадка. В момент замыкания тока на больного последний теряет сознание, отмечаются короткие судорожные подергивания, больной в течение нескольких секунд находится в каталептическом состоянии, затем медленно нарастают тонические судороги, голова поворачивается в .сторону, постепенно развивается генерализованная тоническая фаза, которая потом переходит в клони-ческую фазу припадка. Тоническая фаза бывает более продолжительной, чем клоническая.

Абортивный припадок может возникнуть при недостаточности минимальной судорожной дозы электричества, но он развивается непосредственно после замыкания тока, без латентного периода, как при отставленном припадке. Он проявляется в несколько укороченной тонической фазе, после которой отмечается несколько кло-нических подергиваний. Клоническая фаза как таковая почти отсутствует. Иногда наблюдается несудорожная пароксизмальная реакция больного при недостаточном по напряжению и продолжительности воздействии тока на центральную нервную систему. Наиболее легкий малый припадок при проведении электросудорожной терапии характеризуется короткими подергиваниями в момент замыкания тока, больной лежит несколько секунд неподвижно с остановившимся взглядом и задержкой дыхания, затем, не выходя из бессознательного состояния, производит автоматические движения, перебирает пальцами, что-то бормочет. Такое состояние про-должается 20-30 секунд. Постепенно сознание восстанавливается, но о происшедшем больной ничего не помнит. Электросудорожную терапию проводят 3 раза в неделю через день, соматически ослабленным больным -2 раза в неделю; всего на курс лечения 10-12 припадков. Это лечение можно сочетать с нейролептической и тимолептической терапией.

Осложнения. Во время электросудорожной терапии может наступить нарушение целости зубов и аспирация их. В связи с этим необходимо до электросудорожной терапии проводить санацию полости рта больных, а во время терапии вводить в рот шпатель. Иногда наблюдаются вывихи нижней челюсти, которые вправляют лишь по прекращении судорожных явлений. Могут возникнуть вывихи и в других суставах, чаще в плечевых, которые также вправляются после окончания припадка, однако лучше всего это делать в период оглушенности, которая непосредственно следует за припадком. Изредка могут возникать переломы грудных позвонков, иногда трубчатых костей. При подозрениях на перелом следует немедленно произвести рентгенографию. Переломы костей предупреждают путем тщательного ухода за больным во время припадка. Могут возникнуть бурситы травматического характера. Обычно они влекут за собой временное прекращение или полную отмену электросудорожной терапии. Могут возникнуть грыжи, обычно у людей преклонного возраста. Вопрос о продлении терапии в этих случаях решается индивидуально.

Осложнения со стороны внутренних органов: расстройства дыхания. При задержке дыхания свыше 20 секунд после окончания припадка необходимо ритмично производить больному нажатие на область реберной дуги, резко поворачивать голову. При этом дыхание, как правило, восстанавливается. При более продолжительной задержке дыхания вводят лобелии подкожно, кофеин и приступают к искусственному дыханию, которое нужно производить долго: в течение 30-40 минут, если не восстанавливается ритм дыхания, Расстройства со стороны сердечной деятельности: при электро-судорожной терапии могут наблюдаться сердечно-сосудистые коллапсы. Они выражаются в резком побледнении больного после того, как дыхание восстановилось. Кровяное давление падает. Больному необходимо ввести кофеин, адреналин подкожно, дать кислород в смеси с углекислотой. Может развиться аритмия, которая проходит обычно спонтанно. При затянувшейся аритмии дают препараты наперстянки и валерианы.

Иногда возникает абсцесс легкого или пневмония. Они чаще развиваются у соматически ослабленных больных. Отек легких при электросудорожной терапии бывает редко. Сразу после припадка у больного возникают сильная одышка, цианоз, выступает холодный пот, появляется клокотание в груди и трахее, выделяется серозно-кровянистая пенистая мокрота. В легких выслушиваются влажные хрипы. Экстренно вводят кофеин, камфару, на область легких ставят горчичники, ноги растирают спиртом, иногда прибегают к кровопусканию.

Со стороны психики могут развиться осложнения, которые выражаются в затруднении запоминания, ослаблении активности интеллектуальных процессов, быстрой утомляемости. В этих случаях делают перерыв в лечении. По исчезновении этого синдрома электросудорожные процедуры проводят не чаще 2 раз в неделю.

Расстройства памяти: больные не только плохо запоминают настоящее, но и затрудняются в воспроизведении прошлого. Такое состояние может держаться длительное время в течение дней и недель. Электросудорожную терапию прекращают. Эти расстройства проходят медленно Если по психическим показаниям электросудорожное лечение должно быть возобновлено, то оно проводится примерно один раз в неделю (редко 2 раза).

Могут наблюдаться расстройства сознания от легких степеней оглушенности до более выраженной дезориентировки в окружающем с расстройствами памяти, иногда с афатическими нарушениями. Электросудорожную терапию в таких случаях прекращают.