ЭКСПЕРТИЗА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Психическое заболевание нарушает правильное отношение больного к обществу, изменяет его трудоспособность, лишает некоторых больных возможности пользоваться своими гражданскими правами и нести отвеnственность за совершенные действия. Врач-психиатр может привлекаться в качестве эксперта при решении вопросов о трудоспособ-ности, дееспособности, уголовной вменяемости, годности к военной службе в отношении лиц, которые вызывают сомнение в состоянии их психического здоровья. Психиатр при решении экспертных вопросов должен быть хорошо знаком с клиникой психических заболеваний и основными законоположениями, правилами и инструкциями в той области экспертной деятельности, в которой он участвует как эксперт.

Трудовая экспертиза. Острые психические заболевания, которые влекут за собой госпитализацию больных, определяют временную утрату трудоспособности (больной получает больничный лист). Экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется лечащим врачом и врачебно-контрольной комиссией (ВКК) В их обязанность входит определение временной нетрудоспособности, изменение условий работы и перевод на более легкую работу. На инвалидность вследствие стойкой утраты трудоспособности переводятся больные, страдающие психическими заболеваниями, принявшими затянувшееся или хроническое течение, или болезнью с исходом в тот или иной тип стойкого дефекта или в слабоумие. Экспертиза трудоспособности психически больных проводится большинстве случаев специализированными психиатрическими врачебно-экспертными комиссиями (ВТЭК), работающими на базе психоневрологических диспансеров и больниц. ВТЭК состоит из трех врачей: 2 психиатров (один из них председатель) и терапевта. В обязанности ВТЭК входит определение потери трудоспособности (группы инвалидности) и причины инвалидности. ВТЭК также дает трудовые рекомендации относительно вида и условий работы, профессии для переобучения и лечебно-восстановительных мероприятий. В СССР введены три группы инвалидности Инвалидами первой группы признаются психически больные, полностью утратившие трудоспособность и нуждающиеся в постоянном уходе и надзоре. Ко второй группе относятся психически больные, полностью утратившие способность к профессиональной деятельности как по своей профессии, так и по какой-либо другой, но не нуждающие - являются больные, которые не способны к систематическому Труду по своей профессии в условиях, обычных для этой профессии, но могут использовать свою остаточную трудоспособность в особых условиях.

Инвалидность устанавливается только при наличии затяжного, неблагоприятно текущего заболевания, резистентного ко всем извесным мерам лечения или при наличии необратимого изменений психики, обнаруженного по выходе больного из острого периода болезни Для экспертного заключения о нетрудоспособности недостаточно нозологического диагноза. Необходим также диагноз функциональный, отражающий динамику болезни и реальные трудовые возможности больного Основные клинические критерии функционального диагноза и прогноза трудоспособности следующие: тип или стадия течения заболевания, наличие или отсутствие дефекта (учитываются как его тяжесть и клинические особенности, так и сохранившиеся качества личности), отношение больного к своему заполеванию к труду и возможность компенсации проявлений дефекта. При некоторых формах психических заболеваний: неврозах, реактивных психозах острых психозах инфекционной и токсической природы, циклотимии, циркулярном психозе, направление на ВТЭК больного должно проводиться с большой осторожностью, так как эти заболевания являются непрогредиентными и не оставляют дефекта после приступа ВТЭК может рекомендовать продолжение лечения и продлить сроки временной нетрудоспособности свыше 4-5 месяцев То же относится и к судорожным состояниям впервые возникшим у пожилых или больных нельзя переводить на инва лидность. пока не выяснены причина заболевания и эффективность лечения.

Психопатии только в редких случаях служат поводом для направления на ВТЭК У большинства инвалидов из числа психически больных заболевание Носит прогредиентный характер и приводит к дефекту психики В этих случаях группа инвалидности и социально-трудовые рекомендации могут изменяться в зависимости от стадии течения процесса

При глубоких степенях исходного слабоумия, как и при хронических психотических состояниях, больные являются нетрудоспособными и нуждаются в надзоре и уходе. Эти больные переводятся на инвалидность первой группы. Многие из них обычно находятся в психиатрических больницах и колониях. В тех случаях. когда имеет место неполное выздоровление, степень утраты трудоспособности и характер рекомендуемых видов трудовой деятельности зависят не только от особенностей клиники и типа дефекта. но и от его глубины В тех случаях, когда степень и характер дефекта таковы, что больной не может работать в условиях предприятия, его признаки инвалидом второй группы При этом может быть рекомендована надомная работа в лечебно-трудовых мастерских. При снижении трудоспособности в стадии стойкой ремиссии с наличием постпроцессуального дефекта, а также при вялом течении болезни, вне периода обострения, устанавливают третью группу инвалидности с рекомендацией трудоустройства. Условия труда и его характер определяются в зависимости от качества ремиссии, типа и степени дефекта При выраженных. трудно компенсируемых дефектах с отсутствием критического от ношения больного к своему состоянию больных переводят на инвалидность второй группы с рекомендацией труда в условиях лечебного режима. Однако при медленном затихании процесса и развитии компенсаторных механизмов больные могут быть впоследствии переведены в число инвалидов третьей группы, но направляются на работу в производственные условия только после того, как наблюдается не утрачевание трудоспособности на рабочем месте и в быту и обусловливается стойким характером ремиссии и хорошую компенсацию дефекта.

Прохождение больными ВТЭК имеет и профилактическое значение,- так как их трудовые рекомендации обязательны для предприятий и учреждений и способствуют разрешению вопросов трудоустройства психически больных. ВТЭК является основой не только материального обеспечения психически больных, но и всей работы По социальной реадаптации инвалидов.

Военная экспертиза. Основной задачей военной экспертизы является решение вопроса о годности к военной службе лиц, призываемых в армию или находящихся в ее рядах, в том случае, если в психическом здоровье этих лиц обнаруживаются отклонения от нормы. Психиатр участвует во врачебных комиссиях при призывных пунктах и военкоматах. Призывники или военнослужащие могут также направляться на психиатрическую экспертизу в психоневрологические диспансеры и психиатрические больницы. Вопрос о годности к военной службе решается в зависимости от нозологической формы психического заболевания, его выраженности. Возможности лечебного воздействия и прогноза. Критерии решения вопроса о годности к военной службе содержится в действующих инструкциях.

Судебнопсихиатрическая экспертиза. В тех случаях, когда у суда или следствия возникает сомнение в отношении психического здоровья обвиняемого, назначают судебнопсихиатрическую экспертизу Экспертами могут быть только врачи-психиатры Заключение экспертизы содержит мнение специалистов, которое облегчая суду решение вопроса о вменяемости, но не является для него обязательным В случае несогласия с экспертизой суд имеет право назначить повторную экспертизу.

При судебнопсихиатрической экспертизе перед психиатрами ставят вопрос: может ли испытуемый нести ответственность за совершенное им правонарушение, т.е. был ли он вменяемым в момент совершения правонарушения, может ли он по своему состоянию в данное время предстать перед судом и отбывать наказание. В Уголовном кодексе РСФСР понятие невменяемости лиц Сформулировано следующим образом не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т.е. не могло отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими вследствие хронической душевной болезни, временного расстройства душевной деятельности, слабоумия или иного болезненного состояния. В тех случаях, когда устанавливается наличие психического заболевания, его диагноз, эксперт должен определить, насколько психическое заболевание изменило личность больного и сделало его неспособным отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими в момент совершения преступления.

При некоторых заболеваниях, например при прогрессивном параличе, шизофреническом процессе, испытуемый в редких случаях признается вменяемым - лишь при наличии стойкой ремиссии без грубого дефекта. При других состояниях, например при психопатиях, испытуемые очень редко считаются невменяемыми. Большие трудности при проведении экспертизы могут представлять случаи, когда правонарушение было совершено больным в период кратковременного расстройства психики (например, помрачение сознания). В этих случаях обычно ко времени производства экспертизы у испытуемых уже нет выраженных расстройств психической деятельности. Поэтому большое значение в данных случаях имеют материалы следственного дела, которые для эксперта являются объективными сведениями о поведении испытуемого в период совершения правонарушения. Если эти материалы недостаточны, эксперт имеет право вынести заключение о доследовании, т.е. о дополнительном опросе свидетелей.

При признании испытуемого вменяемым обязанности экспертизы исчерпаны. При признании испытуемого невменяемым к нему применяют меры социальной защиты медицинского характера. Основной мерой является принудительное лечение. Оно назначается только судом. При этом дело прекращается, а признанного невменяемым направляют в психиатрическую больницу. На больницу возлагается ответственность за лечение больного и создание условий, предотвращающих побег принудительно лечимого. Выписка находящегося на принудительном лечении больного осуществляется комиссией врачей, которые составляют акт, указывающий, что в связи с улучшением психического состояния больного необходимость в принудительном лечении отпадает. Этот акт направляется в суд, который новым определением снимает принудительное лечение, и больной переходит на положение обычного пациента. Другой мерой медицинского характера в отношении психически больных, признанных невменяемыми, являются лечение в психиатрической больнице на общих основаниях или отдача на попечение родных и под диспансерное наблюдение врачей-психиатров. Эти меры применяются в отношении больных, не опасных для окружающих.

Если испытуемый был вменяем в момент совершения правонарушения, а потом заболел психическим заболеванием и это заболевание не дает ему возможности предстать перед судом и нести наказание, вопрос решается в зависимости от характера заболева-ния. Если заболевание носит временный характер (например, реактивное состояние), то дело приостанавливают до выздоровления испытуемого и его направляют на лечение в больницу. После выздоровления дело возобновляют вновь. Если возникшее заболевание имеет хронический характер, то дело прекращают и к испыуемому применяют меры медицинского характера. Испытуемых, заболевших в период отбытия наказания хронической психической болезнью, также направляют на экспертизу и при установлении хронического психического заболевания освобождают от дальнейшего отбытия наказания: к ним применяют меры медицинского характера Право назначения экспертизы предоставлено органам следствия, суда и администрации мест заключения Ходатайствовать о проведении экспертизы могут родственники привлекаемого, сам правонарушитель. администрация учреждения, в котором он работал. Экспертиза может проводиться в амбулатории или в стационаре, специальными комиссиями, в камере уследователя и в зале судебного заседания. В редких случаях экспертиза проводится заочно, по материалам следственного дела.

На экспертизу могут направлять свидетелей и потерпевших для определения их психического состояния на предмет возможности или невозможности давать показания на следствии и суде. По гражданским делам решению подлежит вопрос о дееспособности подэкспертного. Недееспособными, т. е. не могущими осуществлять свои гражданские права и выполнять гражданские обязанности, признают тех психически больных, заболевание которых выражено в такой степени, что лишает их возможности рассудительно вести свои дела. Лиц, страдающих хроническим психотическим состоянием или обнаруживающих выраженную степень слабоумия, признают недееспособными.

В случае необходимости оградить права и имущество недееспособного над ним назначают опекуна. Опекун назначается Исполнительным комитетом, наблюдение за деятельностью опекуна осуществляет психоневрологический диспансер, где состоит на учете психически больной.

Критерии и границы состояния нетрудоспособности, невменяемости, недееспособности, негодности к военной службе не совпадают: больной, являющийся нетрудоспособным, может быть признан вменяемым и дееспособным. Больной, признанный трудоспособным может быть признан негодным к военной службе.