ТОКСИКОМАНИИ (НАРКОМАНИИ)

-возникающая вследствие привычной хронической или острой интоксикации измененная реактивность организма человека на введение токсических веществ, преимущественно действующих на центральную нервную систему.

Эта измененная реактивность выражается в: 1) потребности в повторных приемах этого вещества (психическая зависимость) и стремлении к его получению; 2) развитии при лишении привычного токсического вещества абстинентного синдрома, нарушения деятельности отдельных органов и систем организма (физическая зависимость); 3) вынужденном стремлении вследствие нарастающей переносимости этого вещества (повышенная толерантность) увеличению принимаемых доз.

Приводя к тяжелым нарушениям психического и физического здоровья человека, токсикомании наносят вред как самим наркоманам и окружающим их лицам, так и всему обществу. Количество веществ, вызывающих привыкание и пристрастие, очень велико. Наиболее распространенными средствами, принимаемыми наркоманами, являются

1) опий, его препараты (пантопон, омнопон), некоторые алкалоиды и дериваты опия (морфин, кодеин, дионин героин и др.), а также синтетические препараты с морфиноподобным действием (промедол, фенадон);

2) снотворные средства, как барбитураты (нембутал, веронал, люминал, барбамил), так и снотворные, не являющиеся производными барбитуровой кислоты (адалин, бромурал);

3) индийская конопля - гашиш (синонимы - план, анаша, марихуана):

4) кокаин;

5) стимуляторы (кофеин, фенамин, первитин и др).

Опийные токсикомании.

Опий, его алкалоиды и дериваты, а также синтетические вещества с морфиноподобным действием способны быстро вызывать привыкание. Клиническая картина наркомании при употреблении всех. этих наркотиков в общем идентична и различается лишь по длительности, интенсивности и некоторым деталям абстинентного синдрома. Токсикоманы принимают опий как путем курения (опиокурение), так и внутрь. Некоторые токсикоманы вводят разведенный опий или содержащие его медикаменты (желудочные капли, настойка опия) подкожно или внутривенно.

Морфин, героин, промедол вводят преимущественно подкожно ли внутривенно, кодеин принимают внутрь. Потребность в первом повышении дозировки появляется уже через неделю - месяц после начала систематических приемов наркотика. Интенсивность повышения доз зависит от ряда причин (личность больного, возможность добывания наркотика, выраженность абстинентных явлений). Некоторые токсикоманы принимают огромные количества наркотических средств, в десятки, а порой и в сотни раз превы-шающие обычные, смертельные для человека дозы (до 1-2 г и более морфина в сутки). Так же быстро у лиц, систематически принимающих наркотики, возникают и абстинентные явления при отнятии их.

Абстинентные явления при опийных токсикоманиях являются постоянным симптомом и развиваются через несколько часов после отнятия препаратов опия или синтетических веществ морфиноподобным действием. Они выражаются в общем недомогании, расширении зрачков, тахикардии, учащении ритма дыхания, субфебрильном повышении температуры, появлении тошноты, иногда рвоты, поноса, сменяющегося запором. Эти явления сопровождаются. потливостью, слюно- и слезоотделением, ломящими болями в области коленных суставов, поясницы, болезненными ощущениями сжатия мышц, бессонницей. Со стороны психики отмечаются астенодепрессивные состояния с раздражительностью, иногда истерическими реакциями, взрывчатостью, гневливостью и агрессивностью Достигая максимума на 5-6-й день после отнятия, эти явления постепенно стихают к 10-12-му дню, однако нарушение сна, боли в суставах, пониженное настроение могут отмечаться и значительно позже.

Хроническая интоксикация выражается в сухости и желтушной окраске кожи, слизистых оболочек, склер, сужения зрачков, отечности лица, понижении пульса и артериального давления, снижении всех видов рефлексов, ослаблении или исчезно-вении половой потенции и менструаций, запорах, ухудшении аппетита, падении веса, достигающем иногда степени истощения. Со стороны психики характерно снижение личности с сужением круга интересов, сосредоточением всех помыслов на добывании наркотиков, падением активности, энергии, общем эмоциональном огрубении.

Диагноз опийных токсикомании может строиться на общем виде больного, перечисленных выше признаках хронической интоксикации. У больных, вводящих опийные препараты под кожу или внутривенно, диагностическим признаком могут являться следы от инъекций на коже. тромбоз кубитальных вен. Развитие абстинентных явлений при внезапном отнятии наркотика является надежным признаком опийной токсикомании. Абстинентные явления у лиц, страдающих токсикоманиями, можно вызвать и искусственно: введением подкожно Nallyl-nor-morphin, синтезированного в СССР под названием анторфин. Подкожно вводят 3 мг препарата в 1 % растворе. Если через 20 минут не отмечается абстинентных явлений, инъецируют еще 5 мг препарата. Отсутствие явлений абстиненции, через 20 минут после последней инъекции говорит об отсутствии токсикомании. Дополнительными критериями опийной интоксикации и абстинентных явлений могут служить также изменения в форменном составе белой крови, когда в период опийных интоксикаций отмечаются нейтропения и относительный лимфоцитоз, а в период абстиненции-нейтрофилез и относительная лимфопения.

Лечение. Терапия опийных токсикоманий распадается на три основных периода: первый период - отнятие наркотика, при котором основной задачей является купирование абстинентных явлений; второй период-восстановление, когда на первый план выдвигается задача ликвидации последствий хронической интоксикации и восстановления физических и психических сил организма; третий период - закрепление, когда усилия врача и пациента должны быть направлены на выработку у больного правильных трудовых и социальных установок. Первые два периода лечения могут проводиться только в закрытом (преимущественно психоневрологическом) лечебном учреждении в условиях строгого контроля и полной изоляции от наркотиков и возможности их получения. Третий период требует постоянного контакта врача с боль-ным и тщательного наблюдения над его состоянием. Отнятие наркотика может осуществляться путем абортивного быстрого или постепенного его отнятия. Абортивное отнятие предполагает немедленное (сразу же после поступления больного в стационар) лишение его всяких наркотических веществ. Для облегчения развивающихся тяжелых абетинентных явлений рекомендуются ежедневные инъекции инсулина (4 единицы ежедневно, повышая дозу на 2 единицы в день до 14--16 единиц) с последующим через 15-20 минут внутривенным вливанием 20 мл 40% раствора глюкозы. Хотя при абортивной методике абстинентные явления купируются в более короткие сроки, интенсивность и тяжесть абстиненции затрудняют содержание больных опийными токсикоманиями. Резкое возбуждение больных, возможность побега, суицидальных попыток, упорное стремление тайком получить наркотики и принять их требуют очень сложной системы изоляции и большого количества хорошо обученного персонала. Быстрое или постепенное отнятие наркотиков проводится различными способами. Наиболее прост и достаточно эффективен следующий метод. В сосуде емкостью 600 г приготовляют раствор опия, морфина или кодеина (в зависимости от того, какой наркотик принимал больной) с таким расчетом, чтобы в столовой ложке раствора содержалось 1/6 обычной для больного суточной дозы наркотика. Например, больной вводил внутривенно до 60 мл 1 % раствора морфина или 0,6 г в расчете на сухой морфин; 1/6 часть этой дозы или 01 г морфина, должна содержаться в 1 столовой 0,1х600 ложке раствора (20 г), а в 600 мл раствор, следовательно, для данного больного раствор должен быть приготовлен в прописи: Morphini hydrochlorici Extr. 3,0:600,0 (!). Одновременно с раствором наркотика приготовляют следующую микстуру:

Пирамидон, Анальгин, Аскорбиновая кислота,Никотиновая кислота, Дистиллированная вода,

. Больной с первого дня отнятия получает раствор наркотического вещества по 1 столовой ложке 3 раза в день, причем вместо каждой выпитой ложки раствора в бутыль вливают ложку упомянутой микстуры. Таким образом, концентрация наркотика в растворе с каждым разом падает, а концентрация и нем ингредиентов микстуры нарастает. Через 10-12 дней в бутыли остается одна микстура, которую больной продолжает получать с той же периодичностью следующие 10 дней. Со 2-4-го дня отнятия, в зависимости от состояния больного, ему начинают давать мепробаматы (мепротан, андаксин) по 0,4--0,6 г 3 раза в день При развитии поноса может быть рекомендован папаверин по 0,03 г. 2 раза в день, при упорной бессоннице - аминазин по 50-200 мг на ночь или 2 раза в день (под ежедневным контролем артериального давления). Через 20-25 дней после начала курса отнятия андаксин отменяют, снижая дозы в течение 4-5 дней. К этому времени явления абстиненции у больных, как правило, отсутствуют, и первый период отнятия может считаться законченным. Больному назначают ежедневные введения инсулина в дробных дозах, глюкозы, витаминов. Через 1-2 месяца его следует привлекать к трудовой деятельности. В этот период особое значение приобретает психотерапевтическая работа с больным, выработка у него правильного отношения к наркомании, трудовых навыков. Одним из мотивов психотерапевтической работы должна быть выработка у больного понимания, что даже единичный, случайный прием наркотиков после длительного воздержания вновь приведет к рецидиву заболевания, что физические недомогания, конфликтные ситуации должны и могут преодолеваться без помощи наркотических средств. Больного предупреждают также, что прием алкоголя, пример товарищей, привычная обстановка могут вызвать повторные абстиненции - состояния, менее выраженные, чем истинные абстиненции, но близкие к ним по клиническим проявлениям. В этих случаях (если их не удалось избегнуть) следует немедленно обратиться к врачу за помощью (назначение на несколько дней андаксина, как правило, снимает эти явления).

Общее пребывание больного в закрытом стационаре в случае лечения опийных токсикоманий должно быть не менее 3-4 месяцев. После выписки с целью профилактики рецидивов больные не менее года должны периодически не реже одного раза в 2-3 недели посещать врача. С ними надо проводить психотерапевтическую разъяснительную работу.

Токсикомании, возникающие при злоупотреблении снотворными средствами.

Все снотворные средства (как производные барбитуровой кислоты, так и небарбитурового ряда) при длительном применении могут вызвать токсикоманию. Клиническая картина наркомании, возникающей при злоупотреблении снотворными, в основном одинакова при всех их видах. Пристрастие и привыкание к снотворным образуются значительно медленнее, чем при злоупотреблении опием; привычка к ним вырабатывается чаще всего у лиц, длительное время принимающих снотворные вследствие упорной бессонницы, и у алкоголиков, часто комбинирующих применение алкоголя со снотворными или охотно переключающихся на снотворные при отсутствии алкоголя. Из группы снотворных быстрее всего привыкание возникает к препаратам барбитуровой кислоты, а из них-чаще к нембутану, вероналу, люминалу и мединалу.

Снотворные средства токсикоманы обычно принимают внутрь. Острая интоксикация значительными количествами снотворных вызывает состояние опьянения, проявляющееся в виде статической и локомоторной атаксии (нарушение координации, движений, походки), дизартрии, в выпадении или снижении всех видов рефлексов, особенно брюшных, нистагме, атонии мускулатуры, снижении кровяного давления и температуры, акроцианозе, изменении состояния сознания в виде разных степеней оглушения до сомноленции и комы. При приеме меньших доз все эти явления могут быть выражены незначительно, и на первый план выступают легкая дизартрия и оглушение.

Длительные систематические приемы снотворных приводят к повышению толерантности и увеличению принимаемых доз, которые, однако, не достигают такой величины, как при опийных токсикоманиях.

Стремление к состоянию опьянения побуждает больных принимать снотворные несколько раз в день. Особую роль в переходе на многократные в течение дня приемы снотворных играют развивающиеся в процессе привыкания абстинентные явления. Абстинентные явления при токсикомании снотворными характеризуются повышением всех видов рефлексов, тремором, фибриллярными подергиваниями мышц, общим двигательным беспокойством вплоть до хореаподобных состояний, резкими голов-ными болями, сердцебиениями, ортостатической гипотензией со склонностью к коллапсам. Постоянна и отчетливо выражена бессонница. Больные в состоянии абстиненции крайне раздражительны, склонны к дисфорическим состояниям с гневливостью и агрессивностью. Иногда отмечаются истерические реакции с сужением сознания. Примерно у 40% больных в период абстиненции (при внезапном отнятии снотворных) возникают эпилептиформные судорожные припадки. Иногда могут отмечаться и эпилептические состояния, опасные для жизни больного. Более чем у половины больных при абортивном лишении снотворных отмечаются психотические состояния в виде отдельных делириозных эпизодов или более длительных психозов, протекающих по типу делирия и галлюциноза. Эти психозы клинически близки к алкогольным, отличаясь лишь меньшей выраженностью устрашающего и агрессивностью больных.

Хроническая интоксикация снотворными приводит к выраженным и стойким физическим и психическим нарушениям. Неврологические нарушения, возникающие как следствие хронической интоксикации, подобны тем, которые описаны при острой интоксикации, однако менее выражены. Атаксия, полиневритические явления могут держаться месяцами. Со стороны крови у лиц, страдающих наркоманией снотворными, часто отмечаются гиперхромная анемия, агранулоцитоз. Встречаются эрозии слизистых оболочек рта, кожные высыпания в виде пемфигоподобных пятен, мелких петехиальных высыпаний, особенно заметных на руках и ногах.

Хроническая интоксикация снотворными приводит к характерным изменениям личности с эгоценгризмом, злобностью, склонностью к дисфорическим состояниям, взрывчатостью, тугоподвижностью, и замедленностью мышления. Иногда у барбитуроманов возникают корсаковоподобный синдром или псевдопаралитические состояния. При длительном злоупотреблении снотворными развивается относительное интеллектуальное снижение с ухудшением памяти и замедлением мышления.

Диагноз токсикомании, развивающихся при злоупотреблении снотворными, большей частью может строиться на основании анамнестических данных. Однако иногда приходится дифференцировать наблюдаемые картины с прогрессивным параличом, рассеянным склерозом, опухолью мозга, церебральным атеросклерозом и прежде всего с эпилепсией. Объективные анамнестические сведе-ния, характерные неврологические симнтомы (выпадение брюшных рефлексов), наличие изменений крови, кожных высыпаний могут в этих случаях облегчить диагностику.

Лечение токсикомании, возникающих в результате привыкания к снотворным, как и лечение опийных наркоманий, следует проводить только в условиях закрытого стационара. Лишать снотворных в связи с выраженностью и тяжестью абстинентных явлений следует только путем постепенного отнятия, снижая дозы наркотика в течение 2-4 недель. С этой целью, как и при опийных наркоманиях, можно воспользоваться методом постепенного снижения концентрации раствора, изготовив первоначальный раствор в объеме 1-1,2 л из расчета содержания в столовой ложке (20 г) 76 части обычно принимаемой дозы снотворного. Раствор дают по 1 столовой ложке 3 раза в день, причем вместо каждой выпитой ложки в сосуд прибавляют 1 столовую ложку воды или смеси растворов витамина B и никотиновой кислоты. В связи с постоянной бессонницей больным уже в процессе снижения назначают аминазин по 50-200 мг в сутки, а иногда до 400 мг. Облегчить бессонницу следует пытаться также физиотерапевтическими средствами (массаж, ванны). Так как бессонница может порой держаться месяцами, аминазин приходится применять продолжительное время.

Выраженность изменений личности и снижения интеллекта при токсикоманиях снотворными делает необходимой длительную и упорную психотерапевтическую работу. Особенно показана трудотерапия - постепенное, но неуклонное приучение больных к систематическому труду, которое следует начинать вскоре по мино-вании абстинентных явлений.

Гашишемании. Гашиш (индийская конопля), иначе называе-мый анаша, план, марихуана, применяется обычно путем курения в смеси с табаком, реже - прием порошка внутрь. Гашиш вызывает в основном психическую зависимость с развитием влечения к состояниям опьянения. Физическая зависимость выражена при этом виде токсикомании меньше. Толерантность повышается незначительно, и больные обычно в течение нескольких лет принимают одни и те же дозы, иногда учащая приемы наркотиков.

Острая интоксикация гашишем выражается в появлении эйфорий с дурашливостью, смешливостью, расторможенностью, усилением аппетита и полового влечения. При больших дозах наркотика может наступать обострение восприятий. Лицу, находящемуся в состоянии опьянения, цвета кажутся крайне яркими, звуки-очень сильными. В дальнейшем могут появиться зрительные и слуховые иллюзии, предметы кажутся резко увели-ченными в размерах, легкий шум - оглушительным громом, больной ощущает изменение течения времени. При значительном отравлении возможно возникновение делириозных эпизодов с ярко окрашенными, преимущественно зрительными галлюцинациями, носящими фантастический и приятный для больного характер. Со стороны нервной системы в период острой интоксикации отмечаются снижение болевой и тактильной чувствительности, иногда парестезии.

Абстинентные явления выражены нерезко и проявляются быстро проходящим ощущением недомогания, усталости, разбитости, понижением настроения, отсутствием аппетита, тремором, потливостью.

Хроническая интоксикация гашишем приводит к изменению личности. Больные становятся пассивными, вялыми, замкнутыми, угрюмыми, внимание их рассеяно, память снижена. Как следствие хронической интоксикации гашишем могут возникнуть длительно текущие психозы с параноидными, галлюцинаторно-параноидными картинами, трудно отличимыми от шизофрении, а также с псевдопаралитическим синдромом.

Лечение. Слабая выраженность абстинентных явлений позволяет отнимать наркотик у этой категории больных сразу, Абстинентные явления исчезают при 3-7-дневной изоляции больного от наркотика без дополнительных мероприятий. В дальнейшем может быть проведен курс общеукрепляющей терапии (инсулин в дробных дозах, инъекции раствора стрихнина, мышьяка). Уже со 2-й недели может быть начата трудотерапия. Воспитательные мероприятия и психотерапия при лечении этого вида ток-сикоманий играют главную роль.

Кокаиномания. Острая интоксикация кокаином проявляется в форме своеобразных состояний опьянения с резким психомоторным возбуждением, ослаблением течения представлений, парестезиями, эйфорическим или тревожно-депрессивным настроением. Как следствие интоксикации у этих больных часто возникают психозы в форме делириозных состояний с гипоманиа-кальным или тревожно-гневливым настроением, красочными зрительными галлюцинациями, акоазмами и тактильными галлюци-нациями (черви, вши под кожей и т. п.) или сумеречные состояния с кинематографическими галлюцинациями, а также параноидные картины с бредовыми идеями, склонными к систематизации. Эти психотические состояния могут длиться недели и даже месяцы, приводя иногда к слабоумию с грубыми нарушениями памяти. Хроническая интоксикация вызывает резкое истощение, бессонницу, акроцианоз, снижение настроения с ослаблением памяти.

Лечение кокаинизма производится абортивным отнятием наркотиков в условиях закрытого стационара. В связи с резким истощением больным следует применять инсулин в небольших дозах (до 12-16 единиц), глюкозу.

Период восстановления и закрепления терапевтического эффекта проводится так же, как и при остальных видах токсикоманий.

Токсикомании, возникающие при злоупотреблении стимуляторами как группы кофеина, так и пробуждающими аминами (фенамии, первитин и др.), имеют общую клиническую картину.

Стимуляторы чаще всего применяются внутрь, реже - в виде подкожных инъекций кофеина и других препаратов. Относительное распространение получило употребление настоя чая (так называемый чифиризм). Привыкание к стимуляторам вырабатывается довольно быстро. Дозы повышаются после первых недель систематического применения, однако толерантность никогда не достигает таких степеней, как при опийных наркоманиях. Острая интоксикация стимуляторами вызывает активную эйфорию, проявляющуюся в виде ощущения бодрости, ясности мышления, стремления к деятельности. При постоянных приемах препарата это действие исчезает, и для получения прежних ощущений больные вынуждены прибегать к большим дозам. Абстинентные явления выражаются в чувстве усталости, ощущения разбитости, повышенной сонливости, понижении артериального давления. Со стороны психики могут отмечаться выраженные астенические, астено-депрессивные состояния, порой с идеями самообвинения, суицидальными попытками. Хроническая интоксикация приводит к общему истощению больных.

Лечение. Стимуляторы могут и должны отниматься абортивно. Для предотвращения развития резких падений артериального давления и коллаптоидных состояний рекомендуется одновременно с отнятием вводить сердечные (кордиамин, камфара). Хороший эффект дают подкожные введения кислорода (по 500-600 см в течение 1-2 недель), небольшие дозы стрихнина. Пребывание в стационаре может быть недлительным. Дальнейшее лечение проводится так же, как и при других токсикоманиях.