ТРЕВОЖНЫЙ ХАРАКТЕР

(ANXIETY CHARACTER)

Современное психиатрическое обозначение симптоматических образований, в которых центральным фактором является тревога, будь то осознаваемая или неосознаваемая. Тревожные состояния не включают в себя шизофрению, первичные аффективные расстройства и органическую дисфункцию мозга. В целом нозологическая классификация учитывает психоаналитическую концепцию тревоги как сигнального аффекта, возникающего из конфликта сил психики и проявляющегося в виде различных компромиссных образований или симптомов. Пациент не всегда может переживать тревогу, а аналитик ее наблюдать; в других случаях тревога выражается достаточно явно в виде преходящего, рекуррентного, стойкого или постоянного феномена. Особенности ее зависят от эффективности защитных действий индивида. Таким образом, под категорию 'тревожные расстройства' в DSM-III подпадают как состояния, включающие в себя явную тревогу, так и состояния, характеризующиеся фобиями и/или навязчивыми действиями, в которых тревога становится явной только тогда, когда защитные усилия дают осечку. Вместе с тем состояния, возникающие в результате защиты от тревоги с помощью физической конверсии и диссоциации (истерии), отнесены к другим категориям. Отмеченное несоответствие привело к путанице в DSM-III; ниже будут отмечены и другие несоответствия.

Состояния с различной по интенсивности и длительности первичной тревогой отнесены DSM-III к подкатегории 'тревожные состояния (неврозы страха)'. Таким образом, классификация игнорирует историю невроза страха кок отдельного синдрома. Впервые этот синдром был описан Фрейдом в 1895 году. Его характеризуют раздражительность, тревожное ожидание, сопровождающееся тем, что сегодня назвали бы физиологическими коррелятами тревоги, фобии, связанные с физиологическими и локомоторными симптомами, а также обсессивные и порой истерические симптомы. Такой 'невроз страха' Фрейд обозначал термином 'актуальный' (то есть имеющий место в настоящее время), полагая, что он возникает вследствие нарушений сексуальной жизни и представляет собой блокировку сексуального возбуждения, не находящего путей для разрядки и канализирующегося в телесные (вместо психических) симптомы. Фрейд отграничивал невроз страха от истерии и невроза навязчивых состояний - так называемых психоневрозов, причиной которых, по его мнению, являются чисто психические факторы, связанные с детскими конфликтами. Правда, при таком делении неврозов Фрейд признавал существование смешанных форм. Идеи об отражении сексуального возбуждения в соматическую сферу и 'прорыве' либидо были положены Фрейдом в основу его первой теории тревоги. И хотя понятие актуального невроза в настоящее время признано устаревшим, клинические описания его остаются важными и поныне. Предполагается, что в основе приступов паники лежат генетически обусловленные физиологические изменения. Исходя из этого, проводится разделение панических и генерализованных состояний тревоги, с одной стороны, и истерических, фобических и обсессивных синдромов - с другой. Тем не менее этот исторический фон часто игнорируют, и невроз страха рассматривают просто как форму психоневроза.

Хотя понятия тревожного расстройство, невроза страха и тревожного состояния использовались как синонимы для обозначения невротического состояния, главным клиническим признаком которого является свободно плавающая тревога, здесь имеются определенные различия. Состояние тревоги, феноменологический термин, следует зарезервировать за ситуацией, в которой становятся очевидными психофизиологические проявления тревоги, будь то временные или стойкие. Человек может находиться в состоянии тревоги (например, перед лицом внешней опасности) без соответствующих признаков тревожного расстройства или невроза страха. И наоборот, лица с тревожными расстройствами (фобии, обсессии) могут в данное время не обнаруживать тревоги, прибегая к защитным действиям. Термин свободно плавающая тревога описывает состояния, не связанные с определенной и специфической ситуацией, как это имеет место при фобическом неврозе. Ее проявления принято считать показателем того, что произошел сбой в защитных функциях Я, призванных предохранять от угрожающих бессознательных фантазий.

Тревожный характер - редко употребляемый термин, применяемый по отношению к лицом с хроническими проявлениями тревоги разной степени выраженности. Такие лицо, как правило, не осознают собственной тревожности, причем даже в ситуациях, когда их психическая или поведенческая активность направлено на 'рассеивание' или контролирование той же тревоги. Подобных лиц следует относить к более широкой диагностической категории невротического характера. Этим понятием обозначаются индивиды, ежедневное поведение которых находится под постоянным влиянием бессознательных конфликтов, о тревога и другие невротические симптомы осознаются ими недостаточно.

Понятие тревожной истерии (истерии страха) введено в 1908 году Штекелем и заимствовано 1909 году Фрейдом для описания невротических состояний, включающих в себя явную тревогу. В структурном отношении эти состояния сходны с конверсионной истерией, однако наряду с конверсиями включают также фобические расстройства. В то время Фрейд полагал, что истерия страха представляет собой сочетание невроза страха (актуального соматического невроза, в формировании которого не участвуют психические механизмы) и истерии - психоневроза, при котором психический конфликт конвертируется в телесные симптомы. Фрейд считал, что конверсионная истерия и истерия страха сходны в том, что в обоих случаях используется вытеснение для отделения аффектов от идей. Различия между ними усматривались в том, что при истерии страха либидо, освобожденное вытеснением от патогенных идей, не конвертируется, о проявляется свободно, в виде тревоги. Последняя в дальнейшем ассоциативно связывается психикой с определенной ситуацией, которой можно избежать (процесс формирования фобии).

Диагноз 'истерия страха' не является общепринятым. Однако истерия страха и фобия не являются абсолютными синонимами, несмотря на тенденцию рассматривать их таковыми. Истерия страха ставит вопрос о механизмам формирования невроза. Описанный Фрейдом синдром существует;

он наблюдается в детском возрасте и, как предполагал Фрейд, свидетельствует о попытках пациента совладать с конфликтом фаллически-эдиповой фазы. Приступы тревоги с последующими попытками ограничить ее проявления фобической и иной симптоматикой расцениваются в настоящее время в качестве индикатора психического конфликта, при котором защитные действия пока еще не способны адекватно контролировать без явного дистресса инстинктивные стремления. Если наряду с тревогой проявляются другие симптомы, то токай синдром современными аналитиками обозначается лишь 'описательно' по преобладающей симптоматике (в данном случае - фобический невроз).

В классификацию DSM-III включены также посттровматические стрессовые расстройства. В данной книге их описание приведено в рубрике 'травматические неврозы'.