АМБУЛАТОРНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

АМБУЛАТОРНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

        Вариант проведения психотерапии и связанных с ней консультативно-диагностических мероприятий для приходящих пациентов без госпитализации.
        В условиях этапной формы организации психотерапевтической службы А. п. в основном проводится в психотерапевтических кабинетах амбулаторных лечебно-профилактических учреждений как общего профиля (территориальные поликлиники, медико-санитарные части крупных промышленных предприятий), так и специализированных (психоневрологические диспансеры, территориальные психотерапевтические центры, центры СПИД, центры кардиологического, гастроэнтерологического и другого профиля). Еще одна форма организации А. п. — полустационарные психотерапевтические отделения, организуемые при территориальных психоневрологических диспансерах, центрах психического здоровья, психотерапевтических центрах. Вне территориальных психотерапевтических служб А. п. проводится в кабинетах частнопрактикующих врачей, медицинских кооперативах и лечебно-диагностических учреждениях немуниципальных (негосударственных) форм собственности.
        Особенность психотерапевтической специальности (лечебный эффект является следствием непосредственного общения пациента и врача-психотерапевта, каузальные формы психотерапии предполагают длительный период лечения, наилучшие результаты психотерапевтического вмешательства достигаются через изменения в системе отношений пациента и, в частности, в микросоциальном его окружении) предполагает проведение психотерапии именно в амбулаторных условиях. Поэтому, в отличие от других медицинских специальностей, амбулаторный вариант оказания психотерапевтической помощи является основным.
        Преимуществами А. п. по сравнению со стационарной являются: сохранение имеющегося уровня социальной адаптации, изменение системы отношений в реальной жизни пациента и в отношениях с социальным окружением, отсутствие явлений госпитализма, особенно вероятных при затяжных неврозах из-за адаптивного характера клинических проявлений (условная желательность невротической симптоматики) и имеющихся у больных тенденций к ограничительному поведению, доступность и приближенность к населению.
        Стационарное лечение (см. СТАЦИОНАРНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ) показано пациентам с хроническими и тяжелыми формами неврозов, осложненными органической патологией центральной нервной системы и соматическими заболеваниями, либо таким больным, социальное окружение которых представляет собой постоянный источник декомпенсации и настолько тяжелого эмоционального стресса, что А. п. является невозможной. В условиях развивающейся психотерапевтической службы направление в психотерапевтические отделения обусловливается еще и отсутствием на данной территории возможности для проведения А. п., например для пациентов, проживающих вне крупных городов, в сельских районах и т. п.
        А. п. проводится с использованием практически всех известных методов и форм в рамках различных моделей психотерапии. Доминирующей является ориентация на медицинскую модель, и в связи с этим региональные психотерапевтические службы, как правило, создаются в структуре территориальных отделов здравоохранения.
        Основной вариант А. п. в случае медицинской модели — индивидуальная психотерапия. Психотерапевтическая программа предполагает включение в психотерапевтический процесс и других видов психотерапии (например, семейной психотерапии, групповой психотерапии, планирование этапа поддерживающей психотерапии). При психотерапии неврозов и заболеваний, главным патогенетическим звеном возникновения и развития которых являются психологические факторы, психотерапевт становится лечащим врачом пациента, определяет и координирует весь курс лечения. В случае нервно-психических заболеваний эндогенной, эндогенно-органической природы при сочетании этой патологии с внутренними болезнями врач-психотерапевт, проводящий А. п., является участником терапевтической бригады, включающей и других специалистов — психиатров, невропатологов, интернистов. При лечении заболеваний, осложненных психологическими реакциями на болезнь, социально-психологической дезадаптацией, невротическими расстройствами, врач-психотерапевт является консультантом и проводит А. п. по направлению лечащего врача. При психозах обязательным участником процесса А. п. становится врач-психиатр, совместно с которым психотерапевт разрабатывает план лечения.
        С учетом возможности использования разнообразных методов и форм психотерапии А. п. предполагает создание индивидуальной терапевтической программы, определяющей общие направления психотерапии, перспективный план диагностических, терапевтических и реабилитационных мероприятий, с включением в него задач социальной адаптации и реадаптации пациентов, а в необходимых случаях и медикаментозного лечения. Предполагается преемственное и последовательное решение задач терапии, базирующееся на реальном представлении пациентов о видах психотерапевтической помощи и их готовности к конкретному варианту А. п. С учетом современного законодательства о возможностях и направлениях работы служб охраны психического здоровья (нельзя оказывать помощь пациентам с пограничными состояниями без их согласия и желания), а также имеющих место опасений некоторых пациентов по поводу негативных социальных последствий обращения в учреждения, занимающиеся охраной психического здоровья, А. п. и динамическое наблюдение за состоянием психического здоровья пациентов с пограничной патологией, в том числе и неврозами, часто проводится не на основе критериев медицинского характера (особенности личности, форма заболевания, тяжесть клинического состояния и пр.), а при согласии и готовности пациента к лечению методами психотерапии, отражающих его реальный заказ. В этом отношении А. п. является договорной, и интенсивность, форма проведения и выбор методов А. п. определяются преимущественно самим пациентом. Последовательность задач, которые приходится решать психотерапевту при лечении впервые обратившихся пациентов с неврозами, направленных на лечение территориальной поликлиникой, может быть следующей: 1) проводится консультация, в ходе которой формируется представление о состоянии пациента и психологической природе страдания; 2) на следующем этапе работы, как правило, симптомоцентрированном, проводятся мероприятия по уменьшению симптоматики; 3) при более глубоком осознании пациентом причин заболевания, обнаружении связи с поведенческими стереотипами проводится работа по разрешению актуальных внутриличностных и межличностных конфликтов; 4) при трудностях разрешения этих конфликтов ставятся цели и задачи патогенетической психотерапии (например личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова) 5) далее проводятся следующие мероприятия, стимулирующие личностный рост, расширяющие возможности пациента по реализации собственных целей. На этапах А. п. происходит постоянное переформулирование заказа пациента с постановкой все более личностных задач. При последовательном и своевременном прохождении основных этапов А. п. позиция врача-психотерапевта по отношению к пациенту претерпевает изменения: от роли врача-консультанта через роль врача, проводящего симптоматическое, а затем и патогенетическое лечение, к роли психолога-консультанта (семейного психотерапевта, специалиста, обеспечивающего личностный рост). Такая методика проведения А. п. преследует цель создания мотивации к патогенетической психотерапии после использования симптомоцентрированных методов и учитывает практическую возможность самостоятельного включения саногенетических механизмов. Указанная последовательность этапов А. п. возможна при готовности пациента к личностно-ориентированной психотерапии и наличии к ней показаний.
        Комплексное решение задач А. п. обеспечивается активным привлечением ближайшего социального окружения, в первую очередь семьи и родственников, что в значительной мере способствует преодолению социальной дезадаптации, интеграции психотерапевтических подходов в реальное окружение пациента.
        Планирование методов и форм А. п. проводится с обязательным учетом личностных нарушений разноуровневого характера (Карвасарский Б. Д., 1992). При наличии первичных личностных расстройств предпочтение отдается различным вариантам симптоматической психотерапии, ориентированной на устранение ведущей симптоматики. При вторичных личностных нарушениях основным компонентом индивидуальной программы психотерапии является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. А. п. при затяжных невротических состояниях с третичными личностными расстройствами должна включать методы социоцентрированной психотерапии (например, поведенческой психотерапии, проводимой индивидуально или в группе пациентов).
        Другими вариантами А. п., часто проводимой в дополнение к индивидуальной психотерапии, являются самостоятельная семейная А. п., групповая А. п., психодрама, группы саморегуляции, творческие мастерские, психотерапия через участие в психотерапевтическом сообществе, «клубы бывших пациентов».
        Групповая психотерапия в амбулаторных условиях имеет ряд особенностей, вызванных в первую очередь организационными трудностями ее проведения. Требования к современным формам закрытых групп (для всех участников группа начинается и заканчивается одновременно) предполагают определенную групповую динамику с закономерным наличием фаз агрессии (см. ФАЗЫ РАЗВИТИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЫ). Сопровождающее эти фазы психологическое напряжение становится существенным препятствием для сохранения терапевтической группы в амбулаторных условиях, при отсутствии дополнительной мотивации к ее посещению и возможности пациентов отреагировать возникшее в группе напряжение в своем реальном жизненном окружении.
        Для преодоления этих трудностей при проведении амбулаторного варианта групповой психотерапии используются модели интенсивной групповой психотерапии. В этом случае существенно сокращается время психотерапии, занятия проводятся 3-5 раз в неделю по 4-5 часов в день (Aleksandrowicz J. W., 1975). Набор пациентов в группу осуществляется через отборочные комиссии, в задачи которых входит не только определение клинических показаний к групповой психотерапии, но и оценка реальной мотивации пациента к участию в ней.
        Вариантом групповой А. п. считаются открытые группы личностно-ориентированной направленности, когда пациенты сами определяют частоту и время посещений, учитывая рекомендации врача-психотерапевта (см. ОТКРЫТЫЕ И ЗАКРЫТЫЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ).
        Существующие варианты А. п. предполагают широкий охват пациентов различных социальных категорий и возраста. В связи с особенностями задач А. п. ее организация различна для разных возрастных групп. Так, например, А. п. для детей раннего возраста проводится в виде медико-психологической коррекции в кабинетах детских медицинских психологов в муниципальных поликлиниках, помощь подросткам постепенно приобретает очертания самостоятельной службы внутри психотерапии, в связи с чем в структуре муниципальных поликлиник, территориальных психодиспансеров, региональных психотерапевтических центров организуются специальные кабинеты для работы с подростками. В последнее время по инициативе медицинских администраций в некоторых городах России возникают также и специализированные подростковые центры. Для лиц пожилого возраста только начинают создаваться специализированные кабинеты. Особую группу пациентов в А. п. составляют инвалиды, тяжелобольные и умирающие. Накапливается опыт психотерапевтической помощи этой категории больных врачом-психотерапевтом в хосписах (специализированных учреждениях по оказанию паллиативной помощи умирающим пациентам на территории обслуживания). А. п. в такой ситуации ориентирует пациента на принятие своей болезни, актуализацию жизненных интересов и подготовку к смерти.
        А. п. вне рамок медицинской модели психотерапии получает широкое развитие в психологических консультативных центрах, кризисных службах, социально-педагогических учреждениях, психологических службах исправительно-трудовых учреждений вне рамок здравоохранения. Деятельность их, как правило, ограничивается мероприятиями по социально-психологической адаптации, коррекции семейно-супружеских отношений, совершенствованию педагогической деятельности.
        Особым видом А. п. в рамках медико-психологической модели выступают кризисные службы с подразделениями телефонного консультирования (см. КРИЗИСНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ) или самостоятельные службы телефонного консультирования.
        При широком развитии А. п. с возникновением новых, нетрадиционных организационных форм требуют решения задачи координации и совместного планирования деятельности, единообразия в критериях определения компетенции различных служб и учреждений.

Психотерапевтическая энциклопедия. — С.-Пб.: Питер. Б. Д. Карвасарский. 2000.