Парадоксальное вмешательство (paradoxical intervention)

П. в. представляет собой тактические приемы психотер., внешне противоречащие целям, для достижения к-рых они предназначены. В соответствии с классическим определением терапевтической двойной связи или терапевтического парадокса, «предписание структурировано т. о., чтобы оно а) подкрепляло поведение, изменения к-рого ожидает больной, б) подразумевало, что это подкрепление является средством изменения, и в) тем самым создавало парадокс, поскольку от пациента требуют измениться, оставаясь прежним».

Данные о разрешении проблем с помощью П. в. появились уже в XVIII в. В XX в. Денлап применил методику негативной практики (technique of negative practice) для решения таких проблем, как заикание и энурез. Розен, практикуя свой метод прямого психоан., побуждал психич. больных погружаться в отдельные аспекты их психоза с тем, чтобы предотвратить рецидив, а Франкл использовал парадоксальную интенцию, чтобы помочь пациентам пересмотреть значение их симптомов. Однако самые влиятельные публикации о терапевтическом парадоксе вышли из проекта Грегори Бейтсона по исслед. патологической коммуникации при шизофрении. Бейтсон, Джексон, Хейли, Уикленд и др. исследовали роль парадоксальной коммуникации по типу «двойной связи» как в разрешении, так и в возникновении проблем. Воодушевленные кибернетической теорией систем, а тж работой мастера гипноза Милтона Эриксона, последователи проекта Бейтсона— Хейли, Уикленд, Вацлавик, Фиш и Сельвини-Палаццоли — продолжили в 1970-е гг. разработку моделей семейной терапии, главной отличительной особенностью к-рых был парадокс. В то же самое время бихевиористами была принята на вооружение техника парадоксальной интенции Франкла, к-рый продемонстрировал ее эффективность в лечении таких специфических симптомов как бессонница, тревога, задержка мочи, обсессии.

Хотя идеи П. в. ист. связаны с определенными теорет. концепциями, в совр. литературе они рассматриваются как технические приемы, к-рые могут применяться и интерпретироваться вне зависимости от теорет. моделей, в рамках к-рых они разработаны. Распространение П. в. разорвало границы теорий, поскольку парадоксальные элементы обнаруживаются, в действительности, во всех школах психотер.

Имеются значительные различия в том, как терапевты, принадлежащие к различным теорет. направлениям, используют П. в. Поведенческие терапевты используют парадоксальную интенцию для прерывания интраперсональных циклов обострения или углубления проблем, тогда как «системные» психотерапевты используют П. в. более широко и чаще фокусируются на интерперсональном (семейном) взаимодействии. Др. отличие состоит в том, что поведенческие терапевты открыто объясняют свои действия, в то время как «системные» психотерапевты обычно этого избегают. Поведенческий терапевт при парадоксальной интенции обычно побуждает клиента к принятию парадоксальной установки, объясняя, напр., как намерение клиента заснуть в действительности усугубляет проблему и почему парадоксальное стремление продолжать бодрствовать может привести к наступлению сна. Здесь явно имеется в виду намерение клиента, а не терапевта, и от клиента ожидают действия (или, по меньшей мере, попытки действия), к-рое ему предложено выполнить. При применении системной стратегии терапевт иногда ожидает, что пациент или семья сделают что-то противоположное тому, что им предлагается, и в этом смысле парадоксальным является намерение терапевта. В отличие от открытого, педагогически ориентированного обоснования процедуры со стороны поведенческого терапевта, системный терапевт стремится максимизировать согласие (или сопротивление), формулируя предложения, созвучные (или преднамеренно несозвучные) с индивидуальным языком клиента.

Типы и применение

Было предложено неск. схем классиф. П. в. Из всех типов наиболее широко используемым являются предписывание симптома и удерживание от изменения. Как в индивидуальной, так и в семейной терапии, используются вариации этих двух приемов — предложение клиенту демонстрировать поведение, от к-рого он желает избавиться, или воздержаться от изменений. Однако почти все исслед. эффективности терапевтического парадокса с использованием контрольных групп включали предписывание симптомов в ходе индивидуальной терапии. Основываясь на этих работах, Шохэм-Саломон и Розенталь сообщают, что исход в значительной мере зависит от того, как эти вмешательства проводятся.

Большинство П. в. требуют того или иного сочетания предписывания, рефрейминга и позиционирования. Под предписыванием (pre-scribing) понимаются наши усилия дать людям понять в прямой или косвенной форме (ставя задачи, делая предложения, подсказывая и т. д.), что им следует делать. Напр., терапевт может предложить больному намеренно вызвать панический приступ или предписать, чтобы чрезмерно опекающая бабушка взяла на себя полную ответственность за все проступки ребенка, в ожидании, что она откажется от этого, возлагая всю ответственность на мать. Рефрейминг (refraining) предполагает переопределение смысла событий или поведения т. о., чтобы повысить возможность изменения. Хотя рефрейминг напоминает интерпретацию, его целью является достижение изменения, а не инсайта. Точность переопределения менее важна, чем его воздействие. Так, Хейли описал случай, в к-ром удалось повысить сексуальную активность женщины, объяснив ей, что ее фригидность является бессознательным способом защитить мужа от полной силы ее сексуальности. Сельвини Палаццоли, Босколо, Цеккин и Прата были пионерами в использовании положительных коннотаций — технического приема изменения дисфункциональных семейных паттернов путем приписывания благородных намерений как симптому пациента, так и поведению членов семьи, поддерживающему этот симптом. Позиционирование (positioning) — термин, используемый для обозначения изменения терапевтом собственной роли, или потенциальной роли в системе, поддерживающей проблему. Напр., если пессимизм больного подкрепляется оптимистическими или ободряющими реакциями окружающих, терапевт может делать «прямо противоположное», определяя ситуацию как еще более ужасную, чем это первоначально предполагалось. На практике предписывание, рефрейминг и позиционирование неразрывно связаны, и каждый прием присутствует, по крайней мере имплицитно, при любом П. в. Так, предписывание кому-то сознательно тревожиться переопределяет непроизвольный симптом, делая его доступным контролю; переопределение проблемного поведения как принесения себя в жертву ради других содержит в себе имплицитное (парадоксальное) предписание не меняться, а предостережение относительно возможных опасностей улучшения иногда помогает изменить на противоположную или нейтрализовать роль терапевта в проблемном цикле.

Применение теории парадокса наиболее разнообразно и сложно в супружеской и семейной терапии. В одном случае, когда акцент в лечении ставился на противодействии исполненной благих намерений, но обреченной на провал попытке членов семьи решить проблему, терапевтическая бригада дала родственникам депрессивного больного, перенесшего инсульт, инструкцию взбодрить его путем обескураживания. В др. случае, психотерапевт предложил депрессивному пациенту притворяться депрессивным, а его жене — пытаться определить, когда он действительно так себя чувствовал, а когда — притворялся. При чрезмерной психол. зависимости супругов друг от друга Тодд рекомендует следующий вариант П. в.: предписать колебания относительно возможного развода. Наиболее драматичные примеры использования приема парадокса можно найти в ранних работах миланской группы (Сельвини Палаццоли и др.). Похвалив молодую женщину с тяжелой навязчивостью и ее родителей за эмоциональную защиту друг друга от горя в связи со смертью члена семьи, происшедшей неск. лет назад, терапевтическая группа предписала всем членам семьи собираться вместе каждый вечер для обсуждения своей потери и предложила пациентке демонстрировать свои симптомы всякий раз, когда ее родители будут выглядеть обезумевшими от горя.

В литературе приводятся данные об успешном клиническом применении П. в. при лечении ряда проблем, включая тревогу, депрессию, фобии, нарушения сна, обсессивно-компульсивное расстройство, головные боли, астму, энкопрез, энурез, покраснение от смущения, тики, психосоматические симптомы, нерешительность, расстройства пищевого поведения, проблемы поведения детей и подростков, проблемы супружеских и семейных отношений, болевые синдромы, производственные и академические проблемы и психотическое поведение. Применение П. в. представляется наименее показанным в ситуациях кризиса или выраженной нестабильности, таких как острые декомпенсации или реакции скорби, физ. агрессия в быту, суицидальное поведение или потеря работы, однако недостаточное количество исслед. с использованием контрольных групп не позволяет судить о показаниях и противопоказаниях с к.-л. степенью точности.

Механизмы изменения

Объяснения того, как и почему действуют П. в., столь же разнообразны, как и сами П. в. Для объяснения терапевтической динамики как у отдельных пациентов, так и в семьях, привлекались поведенческие, когнитивные и мотивационные процессы — по отдельности и в сочетании. На уровне индивидуума, поведенческое объяснение того, почему предписание симптома помогает решению таких непроизвольных проблем как бессонница, тревога и обсессивное мышление, состоит в следующем: пытаясь иметь проблему, пациент не может продолжать попытки обычными способами предотвратить ее и, тем самым, разрывает цикл экзацербации. Когнитивные интерпретации того же самого феномена заключаются в том, что предписание симптома переопределяет неконтролируемое в качестве контролируемого, выводит проблему из рамок привычного контекста и коренным образом меняет смысл симптома. Предлагался третий механизм изменения для ситуаций, в к-рых клиент противится инструкциям терапевта.

Здесь предположительно клиент бунтует, чтобы уменьшить психол. реактивное сопротивление — гипотетическое мотивационное состояние, вызванное угрозами воспринимаемой свободе поведения.

Неудивительно, что объяснения того, как П. в. вызывают изменения на уровне семейной системы, являются еще более разнообразными и более абстрактными. Нек-рые П. в. предположительно прерывают поддерживающие проблему циклы взаимодействия между людьми, а нек-рые, как, напр., положительные коннотации в миланском стиле, предположительно действуют посредством введения информ. в систему или через изменение смыслового значения симптома и взаимодействия в семье, к-рое его поддерживает. Мотивационные объяснения динамики на системном уровне исходят из того, что П. в. действуют за счет активации динамики отношений, вызывая сжатие или отталкивание либо нарушая равновесие сил внутри системы, сгруппированных в поддержку или против изменений.

Нек-рые теории П. в. пытаются сочетать или интегрировать различные механизмы изменений. Напр., Рорбо и сотрудники предложили модель согласия — сопротивления (compliance — defiance model), различающую два типа П. в. Предписывание симптома на основе согласия показано в тех случаях, когда а) недоступный (непроизвольный) симптом, напр. нарушение сна, поддерживается попытками предотвратить его и когда б) потенциал реактивного сопротивления низок (т. е., когда мала вероятность сопротивления клиентов попыткам воздействовать на них). Вмешательства, осн. на сопротивлении, работают именно потому, что люди меняются, когда начинают протестовать. Они показаны в том случае, если клиенты расценивают поведение, являющееся мишенью терапии, как относительно свободное (произвольное) и когда потенциал реактивного сопротивления является высоким.

Др. модель терапевтического парадокса, впервые предложенная Вацлавиком и др., интегрирует поведенческие и когнитивные объяснения изменений. Терапевтическая «двойная связь» — директива целенаправленно демонстрировать непроизвольное симптоматическое поведение — является зеркальным отражением патогенного парадокса «быть спонтанным». Единственный способ подчиниться такой директиве — не подчиняться ей. Согласно Вацлавику и др., это может иметь 2 последствия: если клиент не в состоянии продуцировать симптом по требованию, он будет меньше демонстрировать проблему или, если клиент продуцирует симптом, он сможет больше контролировать его. Таким путем клиенты «меняются, если делают, и меняются, если не делают» (Вацлавик и др.). Если симптоматическое поведение само по себе не меняется, меняется по меньшей мере его восприятие клиентом. Как писали Раскин и Клайн, поведение, контролируемое человеком, может быть грехом, но не может быть невротической жалобой.

Эффективность

Сложно сказать, какой именно вклад П. в. вносят в излечение пациента, поскольку они являются частью широкой терапевтической стратегии. Тем не менее, многочисленные клинические работы, изучение отдельных случаев и качественные аналитические обзоры показывают впечатляющие и, по всей видимости, стойкие эффекты в лечении отдельных лиц и целых семейных систем.

Эксперим. исследования эффекта П. в. с использованием контрольных групп при индивидуальной терапии дают неоднозначные результаты. Два независимых метааналитических обзора указывают на то, что П. в. превосходят по эффекту отсутствие лечения, но не демонстрируют убедительных преимуществ по сравнению с непарадоксальными подходами. В то время как Хилл в своем метаанализе нашел прием парадокса более эффективным, Шохэм-Саломон и Розенталь считают, что общий эффект П. в. равен (но не превышает) среднему уровню результата, достигаемого психотер. в целом.

Возможно, наиболее интересным результатом метаанализа является то, что нек-рые формы П. в. представляются гораздо более эффективными по сравнению с другими. Согласно данным анализа, к-рый выполнили Шохэм-Саломон и Розенталь, величина эффектов двух предписаний симптомов с положительной коннотацией оказалась значимо больше величины эффектов при применении непарадоксальных методов лечения или предписаний симптомов без положительных коннотаций. П. в. оказываются наиболее эффективными, когда терапевт либо а) подвергает симптом положительному переопределению прежде, чем предписывает его (напр., хвалит терпеливое отношение депрессивного больного к собственному одиночеству или его готовность пожертвовать собой ради блага др. людей), либо б) объясняет клиенту механизм П. в. (цикл экзацербации). Можно считать, что и то, и другое включает положительную коннотацию симптома, благодаря или рефреймингу, или объяснению того, что клиент не заболел, а застрял в цикле экзацербации.

Этические вопросы

Вместе с широким распространением и ростом популярности парадоксальной терапии в 1980-е гг., возникла опасность возможного злоупотребления этими техническими приемами. Стратегии, при к-рых терапевты оставляли смысл механизмов своих вмешательств непрозрачным для клиентов, критиковались как манипулятивные и потенциально вредные для отношений клиента и терапевта. Защитники стратегической терапии, однако, возражают, что хорошей терапии присуща манипулятивность и раскрытие всей правды о лечении может быть не только бессмысленно, но и невежливо по отношению к больному. Представители всех взглядов соглашаются между собой в том, что парадокс не должен быть использован ради производимого им шока или власти, к-рую он обещает. Побуждение к симптому или удерживание людей от изменения могут вызвать катастрофические последствия, если реализуются саркастически или из чувства неудовлетворенности («Вот окно — иди и прыгай!»). Важно и то, что такие терапевты как Хейли, Уикленд, Палаццоли и Хоффман — все пионеры использования парадоксальных методов, — теперь относятся более сдержанно к их применению; даже терапевты, хорошо владеющие стратегическими методами, находят термин «парадоксальный» сбивающим с толку, неточным и перегруженным отрицательными коннотациями. Существенно тж и то, что термин «П. в.», вырванный из теорет. и клинического контекста, слишком легко может восприниматься как поверхностное решение проблемы или как трюк.

Снизить риск потенциальной возможности злоупотребления П. в. позволяют 3 принципа, к-рыми следует руководствоваться. Во-первых, это положительное определение поведения. При предписывании симптома или удерживания от поведения следует избегать предположений о наличии у клиента неблаговидных мотивов (напр., желание контролировать, сопротивляться или победить кого-либо). Благородные намерения следует приписывать не только симптому, но и тому, что делают др. люди для его поддержания. Во-вторых, следует быть чрезвычайно осторожным с вызывающими или провоцирующими вмешательствами. При удерживании от изменения, напр., будет более безопасным сказать больному, что изменение не является целесообразным, чем предсказать, что оно окажется невозможным. Наконец, следует придерживаться конкретной теории. Иными словами, надо иметь ясную формулировку того, какие условия поддерживают проблему и как П. в. может помочь изменить это. Связное и логичное объяснение механизма является наиболее важным руководящим принципом использования парадоксального (или любого другого) вмешательства.

См. также Актуализирующая терапия, Клиническое суждение, Когнитивные терапии, Симулятивные расстройства, Интернализация, Психотерапия, Эффективность психотерапии

В. Шохэм, М. Рорбо