Нейропсихологическая оценка (neuropsychological assessment)

Н. о. — это оценка разнообразных психол. функций, контролируемых головным мозгом. Подобно всем видам психол. оценки, Н. о. представляет собой процесс поиска ответов на клинические вопросы и реагирования на уникальные клинические ситуации, меняющиеся от пациента к пациенту и зависящие от конкретной обстановки.

Общий обзор. Во время нейропсихологического обследования обычно оценивается широкое множество когнитивных и интеллектуальных способностей. Внимание и сосредоточенность, научение и память, сенсорно-перцептивные способности, владение речью и языком (включ. иногда такие академические навыки, как чтение, произнесение слова по буквам и счет), зрительно-пространственные и зрительно-конструктивные умения, общий интеллект, исполнительные (операционные) функции (такие, как абстрагирование, рассуждение и решение задач; поведенческий самоконтроль; дискриминация, отбор и торможение реакций; эффективность и гибкость действий в уме), скорость, сила и координация психомоторных реакций — все это в той или иной степени становится объектом оценивания. Н. о. использует меры функционирования сенсорно-перцептивных входных систем, двух основных центральных систем обработки информ. (вербально-языковой и невербально-зрительно-пространственной), системы планирования и организации исполнения, а также выходного устройства (моторных умений и навыков). Вдобавок ко всему измеряются внимание, концентрация, общее возбуждение и мотивация, от к-рых зависят все оценки этих способностей. Хотя представители разных нейропсихологических школ могли бы иначе организовать или составить этот перечень когнитивных функций, все эти виды поведения обычно оцениваются в комплексных системах Н. о. Кроме того, Н. о. нередко охватывает и другие аспекты психол. функционирования (психопатологию, поведенческую адаптацию и проблемы межличностных отношений).

Нейропсихологическое обследование отличается от других нейродиагностических процедур, таких как компьютерная томография (КТ) или ЯМР-интроскопия, используемых для исслед. анатомич. структуры головного мозга. При проведении Н. о. исследуются когнитивные возможности и способности, и только на основе полученных результатов могут делаться выводы о состоянии головного мозга и его функционировании. В этом отношении Н. о. сходна с нейродиагностическими тестами, оценивающими др. функциональные возможности мозга. Например, ЭЭГ и методика вызванных потенциалов измеряют электрическую активность головного мозга; ПЭТ (позитронная эмиссионная томография) или SPECT (однофотонная эмиссионная компьютерная томография) оценивают анатомич. паттерны мозгового кровотока или метаболической активности. Среди этих методов Н. о. яв-ся единственной процедурой, позволяющей оценивать когнитивное и поведенческое функционирование чел. в реальной жизни.

Проводя оценку и интерпретируя полученные данные, нейропсихологи должны учитывать анатомич. соображения и поведенческие последствия, связываемые с разными этиологическими состояниями. Напр., некоторые когнитивные функции зависят от вполне определенных анатомич. структур (напр., низкоуровневые сенсомоторные навыки или даже такое высокоуровневое восприятие, как узнавание знакомых лиц, локализованы в сенсомоторной полоске и билатеральных базальных затылочно-височных областях соответственно). Др. способности (напр., усвоение нового, абстрактное рассуждение и скорость обработки информ.) имеют диффузную мозговую организацию или зависят от сложного взаимодействия корковых и подкорковых нейронных сетей. Последствия поражений головного мозга могут проявляться не только в разнообразных дефицитах когнитивных способностей, но и в появлении новых форм поведения или симптомов, таких как персеверации, игнорирование одной стороны или конфабуляции.

Лезак высказал мнение, что для компетентной нейропсихологической практики необходима компетенция в четырех областях: а) клинических психотерапевтических и оценочных навыков, б) психометр., в) нейроанатомии и функциональной нейроанатомии, г) невропатологии и ее поведенческих проявлений. Пятая существенная область знаний является теорет. и связана с пониманием того, как эти четыре содержательных области взаимосвязаны и взаимодействуют между собой. Эту последнюю базу знаний, возможно, лучше всего рассматривать как арочную модель (overarching model) или знания о связях между мозгом и поведением, применимые в разных обстоятельствах и к разным диагнозам. Лишь в рамках такой концептуальной системы нейропсихолог может интегрировать данные анамнеза, медицинские сведения и текущее состояние когнитивных способностей; дать точное описание сохранных и дефицитарных сторон познавательной деятельности индивидуума; поставить правильные диагнозы (корректно определить этиологические условия и анатомич. локализацию); обрисовать последствия выявленного диагноза для жизненного потенциала пациента; сформулировать прогнозы и дать клинически полезные рекомендации.

Процесс оценивания. Существуют 3 главные причины для проведения Н. о.: дифференциальный диагноз, лечение пациента и научное исслед. Первый шаг в процессе оценки — это определение вопросов, на к-рые необходимо ответить для удовлетворения специфических клинических нужд. Далее нейропсихолог должен решить, какая информ. ему потребуется и как лучше всего ее получить. Нейропсихологическое тестирование может быть только одним из нескольких используемых методов. Фактически психол. тест — это всего лишь выборочный анализ образцов поведения, полученных в контролируемых или стандартизованных условиях. Др. методы получения информ. о прошлых и нынешних возможностях поведения конкретного лица включают изучение конкретного случая, клиническое интервью, оценку психич. статуса, прямое наблюдение поведения и отчеты др. лиц, связанных с пациентом (супругов, детей, друзей, работодателя, а тж среднего мед. персонала и др. профессионалов). Если хотят провести тестирование, то подбором тестов должен заниматься компетентный специалист. Орг-ция сеанса тестирования, проведение теста, подсчет показателей и оформление протокола — все это важные факторы квалифицированного завершения этапа сбора данных в процессе оценивания.

В современной практике Н. о. используются две основные фиксированные батареи тестов: Нейропсихологическая тестовая батарея Халстеда — Рейтана и Нейропсихологическая тестовая батарея Лурия-Небраска. При использовании фиксированных батарей вопрос подбора тестов становится чисто теоретическим, так как набор тестов в батарее предопределен ее составителями. Философия, на к рой основан данный подход, заключается в том, чтобы пользоваться на практике таким набором тестов, к-рый был предварительно разработан, организован и валидизирован для оценки клинически важных или релевантных аспектов связанных с мозгом форм поведения. Тестирование с помощью фиксированных батарей относится к типично психометрич., количественно ориентированному подходу. Его преимущество состоит в комплексности и стандартизованности. Однако применение таких батарей обычно занимает много времени и им явно не достает гибкости. Более того, фиксированные батареи не допускают быстрой адаптации в тех случаях, когда появляются новые знания, касающиеся связей «мозг — поведение» и когнитивных функций.

Подходы к оценке с помощью гибких тестовых батарей более многочисленны и разнообразны. Нейропсихологи из этого лагеря характеризуют себя то как клинически или процессуально ориентированных, то как исповедующих стратегию адаптивного тестирования или стратегию проверки гипотез. Однако в основе всех этих подходов лежит одна философия — оценки должны конструироваться для каждого пациента (или, в крайнем случае, типа пациента) в отдельности и давать ответы на специфические, связанные с целями обследования вопросы. Хотя количественная информ., бесспорно, используется и в этих случаях, дополнительный акцент делается на качественной информ., напр., прошли пациенты данный тест или не смогли (процессуальный подход). Преимущество гибких подходов к оцениванию заключается в том, что они в большей мере ориентированы на конкретного пациента и специализированы в отношении конкретных клинических вопросов, а значит, требуют меньше времени на проведение оценки. В такого рода оценку легко могут включаться как новые знания, так и более совершенные тесты. При гибком подходе получаемые оценки не стандартизованы относительно разных пациентов, условий или других оценок. Если специфические проблемы или дефициты не делаются центральным объектом оценки, то они могут быть просто не замечены.

Назначение оценок. По мере развития области клинической нейропсихологии расширялось и разнообразие целей и условий ее проведения. Исторически Н.о. использовались как вспомогательное средство для уточнения локализации поражений головного мозга пациентов неврологических и нейрохирургических отделений. Важность этой функции Н. о. уменьшилась с внедрением таких нейрорадиологических методов, как КТ или ЯМР-интроскопия. Тем не менее Н. о. остается часто востребуемой процедурой для выявления паттерна и тяжести дефицитов, связанных с различными поражениями мозга или неврологическими заболеваниями. Она также играет важную роль в диагностике таких состояний, как болезнь Альцгеймера или осложненная СПИДом деменция. Н.о. нередко оказывают существенную помощь медицинскому персоналу, пациентам и их семьям в принятии решений о выборе лечения и возвращении к работе после госпитализации.

Н. о. играют определенную роль в дифференциальной диагностике некоторых неврологических и психиатрических состояний, имеющих клинически сходную картину течения (напр., деменции в противоположность псевдодеменции, являющейся вторичной по отношению к депрессии или тревожному расстройству), но разный прогноз исхода, и требующих принципиально различных подходов к лечению. Наконец, Н. о. все чаще практикуются в судебных учреждениях, где они документально удостоверяют наличие или отсутствие поведенческих нарушений, вторичных по отношению к поражениям мозга (вследствие личных травм или медицинской небрежности), либо помогают оценить сложные случаи снижения трудоспособности и компетентности.

Резюме. В течение нескольких последних десятилетий область клинической нейропсихологии стремительно развивалась, причем прочное место в центре этой области заняла Н. о. Уникальный вклад Н. о. состоит в том, что это единственная имеющаяся в нашем распоряжении диагностическая процедура, позволяющая оценивать связи между мозгом и поведением на основе анализа реального поведения.

Поддержку получили различные подходы к Н. о., а данные, полученные в ходе Н. о., широко востребованы в разнообразных контекстах для удовлетворения целого спектра клинических нужд. Эти оценки находят применение в дифференциальной диагностике внешне сходных неврологических расстройств или психиатрических и неврологических состояний. Н. о. часто служит центральным элементом планов реабилитации и восстановительного обучения, а также средством оценки их эффективности.

См. также Болезнь Альцгеймера, Компьютерная томография, Деменция, Электроэнцефалография, Батарея Халстеда—Рейтана, Лоботомия, Нейропсихологическая батарея Лурия-Небраска, Нейромедиаторы, Псевдодеменция, Сенильные психозы

Р. Д. Вандерплёг