Надежность диагнозов (reliability of diagnoses)

Надежность клинических психиатрических диагнозов стала предметом особой заботы с тех пор, когда в конце XIX в. Э. Крепелин предпринял первые попытки создать систематическую классиф. психич. расстройств. Диагноз и классиф. выполняют ряд важных функций: а) административную, включающую ведение статистического учета; б) клиническую, как средство установлении этиологии, выбора метода лечения и прогноза; в) исследовательскую, в особенности в тех исслед,, где психиатрический диагноз определяет принадлежность к эксперим. и контрольной группе или где диагноз обычно используется в качестве зависимой или независимой переменной. Полезность диагноза для достижения этих целей зависит, в частности, от сто надежности.

Н. д. относится к согласованности, с к рой клиницисты будут выставлять тот же диагноз тому же самому индивидууму (межэкспертная надежность), или к согласованности, с к-рой единственный клиницист будет выставлять тот же диагноз тому же самому индивидууму в двух различных случаях (ретестовая надежность). Очевидно, в любой измерительной или описательной процедуре заложена возможность некоторой «ошибки» измерения. В случае клинического диагноза такая ошибка может проистекать из множества различных источников, включ. скучающего, уставшего, нерадивого или немотивированного наблюдателя; пациента с ограниченной памятью или пытающегося утаить или исказить информ.; слабую различительную способность диагностического оценочного инструмента; шум или другие условия, отвлекающие внимание от процесса диагностики.

Для изучения Н. д. применялись два основных эксперим. метода. Первый метод оценивает относительную частоту, с к-рой различные клиницисты выставляют различные диагнозы очевидно схожим пациентам. Исслед. показали, что клиницисты нередко имеют «предпочитаемые» диагностические категории, т. е. каждый клиницист имеет тенденцию помещать большинство пациентов в ограниченное число категорий с исключением из рассмотрения др. категорий.

Второй метод изучения надежности сравнивает диагнозы, вынесенные двумя или более клиницистами одному и тому же пациенту (т. е. оценивает межэкспертную надежность). Проверка Эшем степени согласованности между двумя или тремя клиницистами, к-рые интервьюировали пациентов совместно, но приходили к диагнозу независимо друг от друга, показала, что диагноз зависит не только от выставляющего его клинициста, но и от диагностируемого пациента. Согласие в отношении основных диагностических категорий пациентов (умственная отсталость, психоз, невроз, психопатическая личность и психич. норма) между двумя клиницистами составляло 51%, а между тремя — 46%. Однако в отношении более специфических диагностических подкатегорий согласие между двумя клиницистами достигалось в 49% случаев, а среди трех клиницистов — лишь в 20% случаев. В другом исслед. использовалась большая выборка, чем у Эша (153 вместо 52 клиницистов) и контролировался их диагностический опыт. Хотя полученные результаты и оказались несколько более высокими, они все еще указывали на существование значительных расхождений.

Уорд с коллегами попытались выделить факторы, к-рые объясняли расхождения в диагнозах клиницистов в исслед. Бека и коллег. Были обнаружены 3 основных источника ошибки: несоответствия в категориях диагностической системы (DSM-I), к-рыми объяснялось 62,5% расхождений; несогласованность среди диагностов, которой объяснялось 32,5% расхождений; и несогласованность в поведении клиентов в различных интервью, к-рой объяснялось лишь 5% расхождений.

Текущие усилия повысить надежность диагнозов выразились в издании Американской психиатрической ассоциацией нового «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (DSM-IV). Результаты обширного полевого тестирования способности клиницистов использовать диагностические категории этого руководства яв-сь, по большей части, обнадеживающими, с k-коэффициентами согласия между судьями до 0,87 — хотя для некоторых диагностических категорий результаты оказались значительно хуже, чем для других. Исслед. надежности, с к-рой могут использоваться специфические диагностические категории, продолжаются.

См. также Клинический прогноз в сравнении со статистическим, Клиническая оценка, Руководство по диагностике и статистической классификации психических расстройств

Р. Фелнер