Клиническая оценка (clinical assessment)

К. о. — это процесс, в результате к-рого клиницисты приобретают знания, необходимые для принятия обоснованных решений относительно пациента. Тип информ., получаемой в этом процессе, зависит от подхода эксперта и используемых инструментов. Целью обычно является описание и прогноз для планирования, проведения и оценивания терапевтических вмешательств и прогнозирования последующего поведения. К. о. может применяться для получения знаний о функционировании какой-то одной сферы (напр., когнитивных процессов, соц. навыков, эмоций), для каталогизации типа и обстоятельств специфического поведения (напр., симптоматического поведения), составления комплексной характеристики или модели конкретного чел. либо отнесения клиента к какой-то диагностической категории.

Может использоваться любое количество методик К. о., по отдельности или в комбинации, в зависимости от теорет. ориентации клинициста и вопросов, на к-рые он ищет ответы. Обычно используются интервью (беседы), наблюдения и тесты. Типичная батарея тестов может включать объективный тест когнитивного функционирования, объективный личностный опросник, проективный тест и тест для оценки психомоторного функционирования. Если К. о. подлежит ребенок, используются различные игровые ситуации.

Три модели клинической оценки

Психодиагностика

Возможно, психодиагностике, доминирующей модели К. о. с середины 40-х гг., больше бы подошло название психодинамической или персонологической оценки. Психодиагностика использует ряд оценочных процедур, включающих как проективные методики, так и более объективные и стандартизованные тесты, дающие информ. о различных сферах психол. функционирования на сознательном и бессознательном уровнях. Целью яв-ся описание индивидуума скорее не в нормативном, а в персонологическом аспекте. Хотя здесь может использоваться и психиатрический диагноз, первичная цель — как можно более полное, многостороннее и многоуровневое описание конкретного индивидуума. Психодиагностическая модель подчеркивает роль клинического суждения и дедукции в орг-ции и концептуализации поставленных вопросов и в использовании подходящих методик, а тж в интеграции разнообразных данных.

Приверженцы психометрической модели критикуют субъективизм, недостаточную надежность и валидность тестов (в особенности проективных), предпочитаемых психодиагностами. Кроме того, они поднимают вопрос о возможности синтезирования оценочных данных клиницистами. Другие критиковали психодиагностическую модель за чрезмерное внимание, уделяемое интрапсихическим процессам.

Психометрическая модель

Альтернативная модель К. о. может быть обозначена как психометрическая. Хотя стандартизованные тесты используются и клиницистами различных направлений, в психометрической традиции они особенно ценятся как объективные измерительные инструменты, позволяющие сравнить индивидуумов по эмпирически определенным личностным параметрам. Ясным, структурированным заданиям (пунктам) отдается предпочтение перед менее структурированными стимулами проективных методик; надежность и валидность тестов имеют решающее значение. Роль суждения и дедукции эксперта минимизирована.

Приверженцы этой модели полагают, что тестовые данные имеют абсолютную ценность и не требуют интерпретации опытным клиницистом. В этом расхождение между психометрической и психодиагностической традициями. Сущность спора между «клиническим и статистическим прогнозом» заключается в нерешенности вопроса о том, будет ли поведение лучше предсказываться путем объединения объективных тестовых данных в эмпирически выведенные уравнения прогноза или же клиницист способен лучше объединять такие данные и делать предсказания более субъективными методами.

Поведенческая модель

Поведенческая К. о. сфокусирована на измерении наблюдаемого поведения, в особенности проблемного, а тж контекста, в к-ром оно имеет место. Поведенческая К. о. нацелена на обнаружение того, что люди делают, когда, где и при каких обстоятельствах. Это контрастирует с поиском глубинных причин поведения, т. е. выяснением того, почему люди ведут себя определенным образом, или с попытками классифицировать людей по определенным диагностическим группам. Диспозиционные конструкты, такие как черты личности или особенности психодинамики, считаются несуществующими или несущественными для прогнозирования и модификации поведения. Подчеркивается ценность тех данных, к-рые важны непосредственно для планирования и оценивания лечения.

Сегодня поведенческая К. о. использует наблюдения в естественных, затруднительных и игровых ситуациях; оцениваются тж самоотчеты испытуемого о поведении с помощью личностных опросников и клинических интервью (бесед). С появлением и развитием когнитивно-поведенческих подходов к оценке повышается интерес не только к тому, что клиенты делают и говорят о своем поведении, но тж и к таким феноменам, как их чувства, мысли, цели, внутренние образы и диалоги.

Критика и тенденции

Интерес к К. о. существенно спал, и все чаще раздается критика в ее адрес. Диагностическое тестирование отождествлялось с навешиванием психиатрических ярлыков и критиковалось как пример проявления концепций и ролевых отношений «серединной модели» («medial model»). Эту модель сочли ненадежной и бесполезной, если не вредной.

Другие обвиняли тесты в том, что они вторгаются в личную жизнь, принуждают к проявлению конформности и лишают благоприятных возможностей граждан, не входящих в осн. состав населения. Меньшая часть психологов критиковала тесты, разработанные и стандартизованные на популяциях белого, принадлежащего преим. к среднему классу населения — и часто интерпретируемые клиницистами из тех же групп — как необъективно оценивающие представителей меньшинств в рабочих, учеб. и клинических ситуациях. Так, клиенты, различающиеся между собой по расе, а тж по соц. классу, полу и образу жизни, могут расцениваться как более нездоровые и менее доступные воздействию вербальной, инсайт-ориентированной терапии. Эта критика привела к растущей тенденции оценивать не только слабые, но и сильные стороны, а тж к разработке норм и инструментов, соотв. культуре.

Несмотря на эту критику, складывается впечатление, что тестирование не сдает своих достаточно прочных позиций. В целом изменения в этой области идут по различным направлениям. Среди важных тенденций можно назвать разработку методик, в большей мере ориентированных на конкретные специфические вопросы значимости для терапии; улучшение измерительных характеристик оценочных инструментов всех типов; больший упор на низший уровень интерпретаций результатов теста, к-рые (интерпретации) сохраняют тесную связь с полученными данными; больший учет ситуационных, интерперсональных и средовых факторов, имеющих отношение к детерминации поведения, и, в то же время, повышение внимания к собственным взглядам индивидуума на его характер, проблемы и ситуацию.

Поскольку методов психол. лечения становится все больше, все большее количество методик К. о. имеет целью подбор адекватных форм лечения для определенных групп клиентов. Они тж ценны для определения эффективности терапии. При росте и усложнении сегмента населения, нуждающегося в психол. помощи, оплате лечения третьими лицами и необходимости отчета в успешности лечения клиницисты должны быть готовы к оценке полезности вмешательства как в группах больных, так и относительно отдельных индивидуумов.

Процедуры К. о. продолжают вносить свой вклад в научные исслед. Они могут обеспечивать меры независимых и зависимых переменных, а тж быть полезными для установления критериальных групп (напр., пациентов с биполярным аффективным расстройством) в исслед., к примеру, биохимических, психофизиологических или когнитивных процессов.

Наконец, процедуры К. о. полезны при подготовке психологов. Они остаются одним из лучших способов изучения структуры и функционирования личности и повышения точности суждений клиницистов.

См. также Измерение аттитюдов, Клинический прогноз в сравнении со статистическим, Систематическая ошибка тестов, обусловленная культурными факторами, Измерение, Бланковые (типа «карандаш—бумага») тесты интеллекта, Опросники, Тестирование и законодательство

Д. Шульдберг, Ш. Корчин