Алкогольный синдром плода (fetal alcohol syndrome)

А. с. п. представляет собой комплекс физ. аномалий и нейроповеденческого дефицита, к-рый может серьезно поражать потомство сильно пьющих матерей. Менее серьезные последствия тяжелой алкоголизации матерей обычно обозначаются как алкогольные эффекты у плода (АЭП). А. с. п. связан с тремя эффектами, или «триадой А. с. п.»: а) задержкой роста в пренатальный период; б) характерной лицевой аномалией; в) дисфункцией Ц. н. с.

Впервые описанный в 1973 г., А. с. п. стал темой более 2000 научных публикаций. Данные о его распространенности позволяют считать, что А. с. п. — осн. причина задержки умственного развития детей на Западе; синдромы Дауна и хрупкой Х-хромосомы остаются далеко позади. Это, безусловно, наиболее известная, вызванная внешними факторами и доступная профилактике причина задержки умственного развития. В 1987 г. Абель и Сокол установили, что 11% всех ежегодных затрат здравоохранения США на обслуживание лиц с задержками умственного развития уходит на случаи А. с. п. и что ежегодный объем средств, затрачиваемых на последствия А. с. п., составляет 321 млн. долларов. Приводимые далее катамнестические исслед. подтверждают, что алкоголь является тератогеном, вызывающим пожизненные нарушения.

Диагностические критерии и общие характеристики

Исследовательская комиссия по проблемам А. с. п. Об-ва исслед. алкоголизма установила минимальные критерии для диагноза А. с. п., осн. гл. обр. на данных Клэррена и Смита, изучивших 245 случаев. Диагностика А. с. п. возможна лишь при соблюдении всех 3 изложенных ниже критериев:

1. Пренатальная и/или постнатальная задержка роста (ниже 10-го процентиля для веса тела, длины и/или окружности головы, с поправкой на срок беременности).

2. Дисфункция Ц. н. с. (неврологические аномалии, задержка развития или умственная задержка менее чем 10-й процентиль).

3. Характерный тип лица (по меньшей мере две из следующих дисморфий: а) микроцефалия, окружность головы менее чем 3-й процентиль; б) микрофтальмия и/или короткие пальпебральные щели; и/или в) недоразвитый лицевой череп, тонкая верхняя губа и уплощение максиллярной области).

Более полный набор связанных с А. с. п. признаков, приведенный в работе Клэррена и Смита, представлен в табл. 3. Помимо этих трех критериев для точной диагностики требуются сведения об алкоголизации во время беременности, поскольку ни один индивидуальный признак не является специфичным для внутриутробной экспозиции алкоголю. Однако Стрейсгут, Сэмпсон, Барр, Клэррен и Мартин утверждают, что «А. с. п. и алкогольная тератогенность — взаимно соотв. понятия... Идентификация всех признаков А. с. п. позволяет с большей уверенностью утверждать, что ребенок подвергался воздействию алкоголя в утробе». Немаловажно, что они тж подчеркивают: хотя алкогольная тератогенность м. б. причиной «мягкого» фенотипа А. с. п. или АЭП, такой фенотип не обязательно следствие воздействия алкоголя. «Сходные проявления м. б. вызваны др. внешними или генетическими проблемами... Обследуя отдельного больного, нельзя быть уверенным, что алкоголь вызвал возможное повреждение плода, даже если имеются данные об алкоголизации матери». Важный вывод, по утверждению Брауна, заключается в том, что у женщин, эпизодически потреблявших малые количества алкоголя во время беременности и родивших детей с легкими дисплазиями, нельзя вызывать чувство вины, сообщив, что эти деформации вызваны алкоголем. Женщины, конечно, должны принимать меры предосторожности во время беременности, но они не контролируют все, что может отрицательно повлиять на потомство.

Таблица 3. Основные признаки А. с. п., описанные Клэрреном и Смитом (1987) (а)Признак

Проявления

Дефицит роста

Пренатальный

Рост и вес по меньшей мере на 2 SD (б) ниже среднего (в)

Постнатальный

Рост и вес по меньшей мере на 2 SD ниже среднего (в); диспропорциональное уменьшение адипозной ткани (г)

Дисфункция Ц. н. с.

Интеллектуальная

Слабая до умеренного задержка умственного развития (в)

Неврологическая

Микроцефалия (в); дискоординация (г); гипотония (г)

Поведенческая

Младенчество: раздражительность (в); детство: гиперактивное расстройство с дефицитом внимания (г)

Лицевые аномалии

Глаза

Короткие пальпебральные щели (в)

Нос

Короткий, вздернутый (г); гипопластический фильтр (в)

Верхняя челюсть

Гипопластическая (г)

Рот

Утончение верхней губы (в); младенчество: ретрогнатия (в); подростковый возраст: микрогнатия или относительная прогнатия (г)

а) модифицированы после выхода работы Clarren and Smith (1978)

б) стандартное отклонение в) наблюдается более чем в 80% случаев

г) наблюдается более чем в 50% случаев

Задержка роста — наиболее частая характеристика А. с. п. Хотя низкий вес при рождении связан с др. материнскими факторами (напр., курение, недостаточное питание и наркомания), к-рые тж связаны со злоупотреблением алкоголем, две линии доказательств свидетельствуют, что именно алкоголь вызывает внутриутробную задержку роста: а) прочие материнские факторы редко оказываются связанными с др. определяющими признаками А. с. п.; б) потомство беременных животных, к-рым давали алкоголь, демонстрирует как замедление роста, так и все др. физ. и нейроповеденческие признаки А. с. п. Необычной отличительной особенностью задержки роста, вызванной А. с. п., является то, что она не восполняется в младенческом и детском возрасте.

Как заметил Вест, «дисфункция Ц. н. с. — одно из наиболее разрушительных и постоянно наблюдаемых патологических отклонений у выживающего потомства матерей, потреблявших большие дозы алкоголя во время беременности». Задержка умственного развития или нижняя граница нормы — наиболее частый индикатор связи Ц. н. с. с А. с. п. Средний уровень IQ пациентов составляет 65—70, что соответствует легкой степени нарушения, но здесь отмечается высокая индивидуальная вариабильность. Дети с наиболее тяжелыми морфологическими аномалиями и самыми низкими показателями роста обнаруживают тж наиболее выраженную интеллектуальную и др. неврологическую (на уровне Ц. н. с.) дефицитарность. У пораженных А. с. п. младенцев и детей могут тж наблюдаться остановка роста, низкая активность сосания материнской груди, задержка речевого и двигательного развития, дисфункция тонкой моторики, самостимулирующие стереотипии (повороты или удары головой), слуховые нарушения и судороги. Часты случаи гиперактивного расстройства с дефицитом внимания (ГРДВ), связанные с проблемами школьного обучения. Судорожный синдром наблюдается в 20% случаев, но не считается типичным проявлением А. с. п. Внутриутробная экспозиция к алкоголю проявляется различными поражениями развивающейся Ц. н. с.

Недостаточно серьезная оценка трудностей диагностики А. с. п. ведет к диагностическим ошибкам. Иллюстрируя это, Литтл, Снелл, Розенфельд, Гилстрэп и Гэнт привели данные о мед. документации детей, матери к-рых, по данным анамнеза, злоупотребляли алкоголем во время беременности. Рез-ты обследования показали, что у 6 из 40 детей были отчетливые признаки А. с. п., включая дисморфию лица, микроцефалию и задержку внутриутробного развития. Несмотря на эти характеристики и сведения о злоупотреблении алкоголем, содержавшиеся в акушерской документации матерей, ни одному из младенцев не был поставлен диагноз А. с. п. или АЭП. Ошибки в диагностике могут иметь неск. причин. Как уже указывалось выше, физ. проявления А. с. п. перекрываются таковыми при др. синдромах; кроме того, их идентификация в нек-рых этнических группах может оказаться затруднительной. Далее, нек-рые нейроповеденческие эффекты становятся очевидными лишь в процессе дальнейшего развития ребенка.

Исторический экскурс

Нек-рые авторы приводили ссылки на античную литературу, в к-рых говорилось о вреде употребления алкоголя матерью, но тщательное их изучение позволило Абелю установить, что они осн. на ошибочных источниках или неправильных переводах. Абель приводит сделанные в Англии XVII в. описания негативных последствий алкоголизации матерей. Неск. авторов в начале XVIII в. во время «эпидемии джина» упоминали, что дети много пьющих матерей были физически недоразвитыми, болезненными и умственно отсталыми. Далее, мн. сообщения XIX в. связывают случаи мертворождения, смертности новорожденных и задержки умственного развития с пьянством матерей во время беременности.

Однако в работах начала XX в. не была обнаружена связь между пьянством матерей и негативными проявлениями у потомства. Элдертон и Пирсон сообщали об отсутствии связи между пьянством родителей и интеллектом или внешностью детей и предполагали, что дети алкоголиков имеют проблемы вследствие наличия общей с родителями «дефективной зародышевой плазмы» или неблагоприятной домашней обстановки. Хотя это сообщение критиковали мн., позднее оно было поддержано Хаггардом и Еллинеком, отрицавшими, что алкоголь вызывает дисморфии. Т. о., заключение Монтегю казалось хорошо обоснованным (хотя, как теперь выяснилось, оно было неточным): «Как это ни неожиданно, алкогольные напитки, даже в неумеренных количествах, не оказывают заметного воздействия на ребенка до его рождения... Теперь можно категорически утверждать... что вне зависимости от количества алкоголя, употребляемого матерью или отцом, ни зародышевые клетки, ни развитие ребенка не пострадают». Как предположил Браун, выбор времени для публикации работы Монтегю был отмечен нек-рой иронией, поскольку именно тогда Лемуан, Харуссо, Бортерю и Меню начали изучение потомства 127 алкоголиков. В 1968 г. они сообщили о том, что характерность аномалии у неск. детей позволяет связать их с алкоголизмом матерей. Патология была обнаружена в трех областях, теперь связываемых с А. с. п.: задержка роста, снижение интеллекта и дисморфия лица. Их статья, опубликованная на французском языке, хотя и с резюме на английском, не привлекла особого внимания и была неизвестна Джоунзу и Смиту с соавторами в 1973 г., во время подготовки их первого сообщения. Их публикации привлекли внимание междунар. общественности к влияниям материнского алкоголизма отчасти благодаря введению термина А. с. п., «драматически сфокусировавшего интерес на важности перинатального риска».

Заболеваемость и факторы риска

Заболеваемость А. с. п. во всем мире оценивается приблизительно как 1,9 на 1000 живорожденных младенцев, хотя колебания оценок в разных публикациях и по странам довольно высоки. В силу того что А. с. п. не всегда диагностируется в младенческом возрасте, действительная заболеваемость м. б. выше. Разброс оценок м. б. обусловлен ошибками выборки, использованием различных диагностических критериев, а тж национальными и региональными различиями. Др. общее и существенное осложнение заключается в том, что оценка степени материнского пьянства в действительности всегда осн. на ретроспективных самоотчетах. Надежность таких сведений весьма сомнительна, что может исказить оценку как заболеваемости, так и нек-рых видимых коррелятов А. с. п. Как можно было ожидать, заболеваемость в высшей степени зависит от степени алкоголизации матери во время беременности. Полностью развернутый А. с. п. связан лишь с тяжелым материнским пьянством; нет сообщений о таких случаях среди умеренно пьющих. А. с. п. наблюдается у 30—50% и АЭП — у 50—70% детей истинных алкоголичек, к-рые ежедневно употребляют св. 120 г крепких напитков. По нек-рым данным, заболеваемость в низших социоэкономических слоях населения составляет 80%.

Количество новорожденных с нек-рыми признаками А. с. п. тж возрастает по мере увеличения потребления алкоголя матерью во время беременности. Степень физ. недоразвития тоже зависит от дозы. Зависимость от дозы подтверждена всеми экспериментами, проводившимися на животных. Число и тяжесть аномалий у потомства возрастает с увеличением внутриутробной экспозиции к алкоголю. Эксперименты на животных с использованием контрольных групп подтвердили, что нарушения вызываются пренатальным действием алкоголя, а не вторичным следствием влияния каких-то иных факторов.

Нек-рые эффекты пренатальной алкоголизации проявляются лишь при превышении определенного порога экспозиции (напр., Эрнхарт и др. сообщают, что у потомства женщин, употреблявших малое количество алкоголя на ранних стадиях беременности, частота физ. признаков А. с. п. не выше, чем в контрольной группе). Однако нейроповеденческие эффекты тератогенов проявляются на более низких уровнях, чем те, на к-рых отмечаются физ. аномалии. Уровень алкоголизации беременных женщин, среди прочего, не поддается надежной оценке вследствие тонкости нейроповеденческих эффектов алкоголя и неполноты сведений о факторах, участвующих в возникновении индивидуальных различий чувствительности к алкоголю.

А. с. п. чаще встречается у потомства матерей из низкого социоэкономического класса. Это объясняется рядом причин, в том числе тем, что алкоголизм имеет обратно пропорциональную связь с социоэкономическим статусом (СЭС). Однако Бингол с соавторами обнаружили, что даже при равном употреблении алкоголя частота А. с. п. и АЭП у сильно пьющих матерей с низким СЭС составляет 71% и лишь 4,6% — у сильно пьющих матерей со средним и высоким СЭС. Интерпретацию этих данных осложняет смешение СЭС с этническим происхождением. Сокол и др. идентифицировали неск. специфических факторов риска, сравнивая детей с А. с. п. с контрольной группой здоровых младенцев. Применяя дискриминантный анализ, они выявили 4 значимых пренатальных материнских фактора риска: а) процент дней потребления алкоголя во время беременности; б) положительный балл по Мичиганскому тесту скрининга алкоголизма (MAST); в) многодетность; г) этническое афроамериканское происхождение. Авторы вычислили, что при отсутствии этих 4 факторов вероятность появления потомства с А. с. л. составляет менее 2%, а при наличии всех 4 она подскакивает до 85,2%.

Исслед., проводившиеся как на людях, так и на животных, подтверждают влияние генетических факторов на вариабильность заболеваемости А. с. п.—АЭП. Клинические данные показывают, что дизиготные (братские) близнецы, родившиеся от матерей-алкоголичек, демонстрируют различия в уровне развития. Действие материнских факторов подчеркивается в исслед. Черноффа: беременные мыши разных генетических линий, получавшие сравнимые дозы алкоголя, имели разные уровни алкоголя в крови, причем в группе с более высоким уровнем чаще отмечались случаи аномалий у потомства.

А. с. п. у подростков и взрослых

Признаки А. с. п. в неск. измененном виде сохраняются и у взрослых. Согласно лонгитюдным исслед., подростки и взрослые с А. с. п. — АЭП имеют рост и окружность головы примерно на 2 стандартных отклонения ниже среднего, хотя вариабильность этого высока; с возрастом не отмечается значимой компенсации роста. Характерно малый вес детей с А. с. п. —АЭП в значительной мере выравнивается, несмотря на то, что соотношение веса и роста подвержено еще большей вариабильности по сравнению с др. параметрами.

Лицевые дисморфические признаки детей с А. с. п. с возрастом становятся менее отчетливыми. Хотя нек-рые черты (такие, как короткая пальпебральная щель) остаются, развитие др. участков снижает общую выраженность аномальной внешности.

Средний IQ у 61 подростка и взрослого с А. с. п.—АЭП, по данным Стрейсгут и др., составил 68, что соответствует легкой степени задержки умственного развития. Средний уровень был равен 66 для А. с. п. и 73 для АЭП. Вариабильность IQ была высока — от 20 до 105; IQ всех обследованных без диагноза А. с. п. был выше нижней границы интервала 90—109. Те, у кого в детстве была наиболее выражена задержка роста и дисморфия лица, позднее сохраняли наиболее низкий уровень IQ. Лишь 6% от 61 посещали обычную школу без специальной помощи, 28% — спецшколы, 15% не учились и не работали и 9% работали в лечебно-трудовых мастерских. На фоне общей широты дефектов учебных навыков особенно выделялись арифметические. Уровень успеваемости с возрастом не повышался. Даже индивидуумы с А. с. п. — АЭП, но без задержки умственного развития, демонстрировали плохую соц. адаптацию и повышенный уровень дезадаптивности поведения, включая низкую концентрацию внимания, трудности в общении, импульсивность, лживость и нечестность. Однако выраженная нестабильность их семейной обстановки не дает возможности определить, связаны ли эти проявления с пренатальной экспозицией к алкоголю или действием бытовой обстановки после рождения. Они могут тж быть рез-том отношений между трудным ребенком и некомпетентным в воспитании родителем. Лишь 9% жили с двумя родителями; матери у 66% умерли, мн. — по причинам, связанным с алкоголизмом.

Профилактика

Несмотря на то что А. с. п. теоретически доступен профилактике на 100%, на практике с этим могут возникнуть затруднения. Известна резистентность алкоголизма к лечению: рецидивы составляют 75% в течение первого года после терапии. Т. о., программы ознакомления с отрицательными эффектами пренатальной алкоголизации могут снизить потребление алкоголя у умеренно пьющих женщин во время беременности, но имеют мало шансов повлиять на выраженных алкоголичек, дети к-рых представляют собой группу наивысшего риска. В принципе, предлагаются разнообразные программы общего типа, но необходима разраб. программ лечения и профилактики специально для женщин, чтобы снизить распространенность этой трагической патологии.

См. также Лечение алкоголизма, Родовая травма, Отсутствие заботы о детях, Эффекты депривации, Эмбрион и плод, Развитие младенца, Минимальная мозговая дисфункция (диагноз), Минимальная мозговая дисфункция (вмешательство), Нейротоксичные вещества, Злоупотребление психоактивными веществами

Р. Т. Браун