Социальная фобия (social phobia)

С. ф. впервые была официально признана диагностической категорией в третьем издании DSM-III АПА в 1980 г., когда это расстройство было включено в группу тревожных расстройств. В пересмотренном издании DSM-III-R, опубликованном в 1987 г., диагностические критерии описывают С. ф. как «стойкую боязнь одной или более ситуаций (соц. фобических ситуаций), в к-рых индивидуум подвергается возможному внимательному наблюдению со стороны окружающих и испытывает страх сделать что-либо, что вызовет у него чувство унижения или замешательство». При С. ф. человек боится одной или неск. различных ситуаций. При генерализованной С. ф. человек избегает большинства соц. ситуаций. В качестве примеров С. ф. в DSM-III-R приводятся неспособность продолжать разговор на публике, страх подавиться едой в присутствии других или сказать к.-н. глупость в соц. ситуации. К др. критериям относятся: а) неизменная «немедленная реакция тревоги» при воздействии на человека специфических фобических стимулов; б) избегание (или выдерживание при интенсивной тревоге) фобической ситуации; в) как правило, нек-рые помехи в соц. активности и отношениях с окружающими, включая работу, и г) осознание того, что страх является «чрезмерным и иррациональным». Диагноз С. ф. ставится лишь при соответствии симптомов критерию (в) или при наличии «выраженного дистресса вследствие страха». Расстройство обычно появляется в позднем детстве или в отрочестве; в среднем начало расстройства, как об этом многократно сообщалось, приходится на 16 лет, а средний возраст всех больных с этим расстройством — ок. 30 лет. С. ф. появляется с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Избегающий тип личности может проявляться одновременно с С. ф. При этом расстройстве личности человек уклоняется от «соц. или профессиональной деятельности, предполагающей значимый межличностный контакт» в то время как при С. ф. индивидуум избегает гл. обр. определенных ситуаций. Высказывалось и мнение о том, что различие здесь чисто количественное — из двух расстройств избегающий тип личности является более тяжелым, затрагивающим всю соц. жизнь человека и очень изматывающим. Кроме того, страдающие С. ф. люди очень хотят обрести способность свободно действовать в пугающей их соц. ситуации и готовы даже иногда страдать от последствий добровольного включения в нее, тогда как человек с избегающим типом личности обычно избирает уклонение от межличностного взаимодействия в качестве своей осн. стратегии.

Вероятность того, что С. ф. может сосуществовать с др. расстройствами первой оси DSM-III-R, довольно высока. Коморбидность с С. ф. чаще всего выявляется при ГТР (33,3%) и простой фобии (11,1%). Хотя страдающие С. ф. могут сообщать о панических приступах в определенных соц. ситуациях (факт, к-рый может приводить к неправильной диагностике), пациенты с паническим расстройством гораздо больше озабочены возможной потерей контроля над функциями организма или страхом сойти с ума. Напротив, больных С. ф. страшит гл. обр. негативная оценка окружающих — важное отличие этого расстройства от др. социально обусловленных тревог, обнаруживающихся в широком спектре др. тревожных расстройств. Короче, наиболее очевидной основой для разграничения является то, чем именно вызывается страх.

Оценка

Опубликованы обзоры когнитивных и поведенческих методов для оценки С. ф. К числу широких обзоров страхов относится Программа обследования страхов (Fear Survey Schedule, FSS) — общее обозрение наблюдаемых в клинике страхов, содержащее подборку пунктов, относящихся к разновидностям соц. тревоги. Оценки по этим пунктам FSS оказались связанными с эффективностью тренинга соц. навыков и с др. показателями тревоги, что можно рассматривать как доказательства валидности данной шкалы, позволяющие использовать ее для оценки С. ф. Опросник страхов (Fear Questionnaire, FQ) имеет для измерения С. ф. специальную подшкалу, оценивающую избегание пяти соц. ситуаций. Было показано, что FQ успешно дифференцирует результаты когнитивных и поведенческих вмешательств с целью преодоления С. ф.

Среди множества опросников, специально предназначенных для измерения соц. тревоги, два цитируются наиболее часто в клинических исслед. Это Шкала социального избегания и дистресса (Social Avoidance and Distress, SAD) и Шкала страха отрицательной оценки (Fear of Negative Evaluation, FNE). Обе они разработаны Уотсоном и Фрэндом. В ряде недавно опубликованных работ по изучению эффективности терапии подтверждена полезность обеих этих шкал для оценки изменения С. ф. в результате клинических вмешательств.

Программа интервью пациентов с тревожными расстройствами (Anxiety Disorders Interview Schedule, ADIS) входит в число наиболее широко используемых методов поведенческого интервью для оценки тревоги и фобий. Используется тж модификация этой методики (ADIS-R), разработанная Ди Нардо и его сотрудниками, к-рая, как оказалось, имеет высокую надежность оценщика (при оценивании С. ф.).

Самым распространенным методом оценивания клиента в актуальной фобической ситуации является метод самоконтроля. Этот метод идеально подходит для получения информ. о типе соц. взаимодействия, степени выраженности испытываемой тревоги, предпосылках и последствиях определенного поведения, продолжительности взаимодействия, участвующих лицах и др. аспектах проблемных ситуаций страдающего С. ф. человека.

Лечение

В своем обзоре 17-ти исслед., посвященных изучению терапии С. ф., Хаймберг отмечает, что во всех исслед. приводятся положительные результаты терапии вне зависимости от формы вмешательства. Широкое разнообразие манипуляций мешает сделать дополнительные выводы об относительной эффективности использовавшихся терапевтических методов, к-рые включали тренинг соц. навыков (ТСН), систематическую десенсибилизацию, десенсибилизацию самоконтроля, методику наводнения (применяемую в реальной и воображаемой обстановке), обучение управлению тревогой и неск. типов когнитивного реструктурирования.

В двух исслед. результатов терапии была подтверждена эффективность ТСН и РЭТ, хотя первый метод по нек-рым характеристикам имеет небольшое (статистически незначимое) преимущество. Кроме того, показано, что ТСН не более эффективен в лечении «поведенчески реагирующих» («behavioral reactors») пациентов по сравнению с «когнитивно реагирующими» («cognitive reactors»); не обнаруживается такой же разницы и при лечении методом РЭТ. Как и все предшествующие работы по изучению эффективности лечения С. ф., они тж подтвердили, что «не существует какой-то одной стратегии лечения, к-рая превосходила бы все остальные».

Влазло и др. тоже проверяли эффективность ТСН как метода терапии С. ф. Эффект лекарственных вмешательств изучался Левином, Шнайером и Либовицем.

См. также Анксиолитики, Совладание, Симулятивные расстройства, Страх, Фобии, Тренинг социальных навыков

Дж. Г. Карлсон