Растин М. Беседы с родителями

Эта глава задумана как краткий обзор текущей  практической работы, проводимой в Тавистокской клинике. Описанный здесь подход  показывает всю важность тесного сотрудничества детских, подростковых и семейных  центров психического здоровья Британской национальной службы здравоохранения. Я  расскажу о различных вариантах этого подхода, приведу примеры из клинической  практики, остановлюсь на некоторых этических аспектах и постараюсь показать,  как работа с родителями становится неотъемлемой частью деятельности детского  психотерапевта.

История практической  работы с родителями в рамках детского консультирования

 Вначале мне хотелось  бы дать небольшую историческую справку. Первые поколения детских  психотерапевтов могли рассчитывать на помощь опытных социальных работников  (Harris, 1968). После войны детские консультационные центры имели ряд  преимуществ. Во-первых, их работа строилась по мультидисциплинарному принципу,  а во-вторых, социальные работники в своей деятельности основывались на психоаналитическом  понимании человеческого развития и семейных отношений. Описывая свою работу в  медицинских учреждениях, Винникотт говорит о том, что существовавшие в то время  многопрофильные команды во многом способствовали развитию его творческого  потенциала и установлению высоких стандартов практической деятельности. Это  была совершенно уникальная культура заботы о ребенке.

Работа с маленькими  пациентами, которой я занималась во время моей практики и в первые годы после  получения диплома, часто сопровождалась длительными контактами либо с матерью  пациента, либо с обоими родителями, в процессе которых особое внимание  уделялось внутрисемейным отношениям. Анализируя источники тревоги родителей,  психоаналитически ориентированные социальные работники не забывали об основной  цели своей работы, а именно о проблемах ребенка (Shuttle-worth, 1982). Их  работа в основном велась на стыке консультирования (касающегося поддержки  детско-родительских отношений) и психотерапии. Феномен переноса использовался,  хотя и косвенно, для установления источника эмоциональных конфликтов. Однако в  тот период произошли изменения в подготовке специалистов и в требованиях к их  профессиональным качествам, что привело к запрету на определенные формы  практической деятельности. В конце 1970-х годов интерес к внутренним аспектам  взаимоотношений угас, и основным терапевтическим инструментом социальных  работников стала семейная терапия. Детским психотерапевтам пришлось  переосмыслить методы работы с родителями.

Особенности работы  детских психотерапевтов

 Такое положение  вещей привело к тому, что многим из нас пришлось возложить на себя новые  обязанности. Известно, что для обеспечения эффективной работы с детьми (без  перерывов и отмены сеансов) необходима постоянная работа с родителями. Раньше  эти функции выполнял один из наших коллег. Однако нововведения потребовали  внесения определенных изменений в технику работы с пациентами. В рамках психоаналитической  модели нас обучали распознаванию феноменов переноса и контрпереноса и  интерпретации бессознательного материала, и основной целью работы был инсайт.  Но такой подход не всегда применим в процессе взаимодействия с родителями.  Поэтому нам пришлось научиться другим способам интерпретации наших наблюдений  за структурой объектных отношений. При работе с детьми мы должны были учитывать  также влияние таких факторов, как неустойчивый брак, пограничные состояния  личности, вероятность психотических срывов у взрослых, нарушение структуры  семьи и т. д., и это потребовало от нас приобретения новых навыков. Я не  уверена в том, что мы способны в полной мере оценить влияние этих факторов на  состояние ребенка. В Тавистоке обучение работе с родителями является  обязательной частью подготовки специалистов, но зачастую эта работа оказывается  крайне сложной. Из-за отсутствия внешнего контроля у специалиста часто  возникает вопрос: достаточно ли полно он оценил ситуацию, достаточно ли  внимания уделил этой работе, достаточно ли качественно она проделана? Иногда  беспокойство по этому поводу побуждает детских психотерапевтов повышать свою  квалификацию и обучаться психоанализу или психотерапии взрослых пациентов.  Имеется много самых разных причин для совершенствования профессиональных  навыков, но, возможно, в наибольшей степени потребность в дополнительном  обучении обусловлена необходимостью решать проблемы взрослых людей, вовлеченных  в процесс детской психотерапии.

Предлагаемая модель  работы

 Проанализировав  данные, полученные при работе с родителями, я выделила четыре основные  категории случаев. В первую категорию входят случаи, где основная задача  терапевта состоит в том, чтобы заручиться поддержкой родителей для обеспечения  эффективной терапии ребенка. Ко второй категории относятся случаи, когда  родителям необходима помощь в выполнении их родительских функций. Отдельным  направлением в рамках этой категории является работа с родителями младенцев и  маленьких детей (Daws, 1989; Miller, 1992). К данной категории относятся  родители, которые чувствуют, что не могут понять причины поведения и поступков  своих детей, а также те родители, которые столкнулись со сложными жизненными  ситуациями - болезнь кого-либо из членов семьи, экономические проблемы,  временная недееспособность, тяжелая утрата и т. д. Эти родители либо настроены  на установление партнерских отношений с психотерапевтом, либо сами нуждаются в  помощи, которая была бы сфокусирована только на выполнении ими родительских  функций. К третьей категории относятся случаи, когда непосредственной целью  работы является изменение взаимоотношений в семье. Эта работа проводится с  согласия родителей и является одной из составляющих лечения ребенка; она может  проходить в разных формах, включая супружескую терапию, индивидуальную терапию  с акцентом на внутрисемейные отношения, семейную терапию как таковую. К  последней категории относятся случаи, где требуется индивидуальная  психотерапевтическая работа с одним или с каждым из родителей. Родители  становятся пациентами по собственному желанию, даже если изначально они  обратились к психотерапевту в связи с проблемами ребенка. И психоаналитическая  психотерапия, и терапия, направленная на внутрисемейные изменения, могут  применяться как параллельно с лечением ребенка, так и независимо от него. Я  прекрасно понимаю, что выделенные категории достаточно схематичны и что во  многих клинических случаях возникает необходимость смены методов лечения, но  какая-то классификация все же необходима. Иногда психотерапевту необходимо не  только осознать необходимость смены метода работы, но и объяснить это пациенту.  В чем-то это похоже на переход от диагностики непосредственно к терапии. Если в  процессе работы становится ясно, что первоначально поставленные цели ошибочны,  то, сообщив пациенту об этом, мы можем получить его согласие на изменение  методов работы и избавить себя от сомнений относительно того, за что именно мы  несем ответственность. Примеры, приведенные ниже, иллюстрируют эти положения.

Первый  клинический случай

 Сначала рассмотрим работу с  родителями, связанную с поддержкой нормального хода лечения ребенка. Приведу  пример из моей недавней практики. Восьмилетний мальчик должен был проходить  курс психотерапии три раза в неделю. Его родители, христиане-евангелисты, даже будучи  разведенными, принимали непосредственное участие в воспитании двоих своих  детей. Ребенок прошел годичный курс терапии в детской группе, а его мать параллельно  посещала родительскую группу, о которой она вспоминала с теплотой. Затем она  почувствовала потребность в индивидуальной терапии, и ей было предложено  посещать сеансы раз в неделю. Однако отец - мистер А. - захотел пройти такую же  терапию. Отношения между родителями были крайне сложными, они все время спорили  друг с другом и не могли прийти к единому мнению относительно воспитания детей.  В жизни мистера А. случались маниакально-депрессивные периоды, в прошлом он  совершил серьезную попытку самоубийства. Он находился под наблюдением психиатра  и в свое время прошел курс психологического консультирования.

Он очень тщательно следил за тем,  чтобы проходить такую же терапию, как и его жена. Его многочисленные жалобы  руководству клиники на медицинский персонал были приложены к материалам о  ребенке. Я получила эти документы после того, как мой ученик начал курс терапии  с этим мальчиком. Что мы могли предложить его отцу?

Я предвидела, что в будущем могут  возникнуть проблемы, поэтому сочла за лучшее сразу прояснить ситуацию. На нашей  первой встрече я предложила мистеру А., что буду выполнять роль консультанта по  данному случаю - в Тавистоке так называли клинических кураторов случая. Мы  договорились, что я буду встречаться с ним и с терапевтом его сына (молодым  человеком, для которого это был первый серьезный пациент) через определенные  промежутки времени для оценки успешности психотерапии. Если между нашими  встречами происходило что-то важное, мистер А. должен был связаться со мной и  сообщить о происшедшем. Во время нашей первой встречи мистер А. вел себя очень  агрессивно, угрожая обратиться к своему адвокату или пожаловаться во все возможные  инстанции, если он почувствует, что его отстраняют от принятия каких-либо  решений, касающихся лечения его ребенка, или ущемляют его права. Однако,  несмотря на все свои угрозы, он всячески поддерживал терапию мальчика и  привозил его на сеансы.

Я понимала, что здесь необходимо  учитывать ряд факторов: во-первых, отец должен был почувствовать, что к нему  относятся серьезно и что его не считают психически неполноценным человеком;  во-вторых, он должен был знать, кто за что отвечает, учитывая, что  первоначально в этом вопросе возникла путаница; в-третьих, работать с ним  должен был тот член команды, который, по его представлениям, пользовался  наибольшим авторитетом и которому он мог высказывать свои претензии. Обычно  психотерапевты не стремятся занимать авторитетную позицию, но при определенных  обстоятельствах такая позиция допустима, особенно когда она основана на знаниях  и готовности взять ответственность на себя. Это может быть лучшим сдерживающим  фактором при работе с нестабильными пациентами-родителями.

Родители, которые  ищут поддержки

 Рассмотрим работу с  родителями, которые сознательно ищут поддержки. Я хотела бы рассказать о двух  случаях работы с родителями детей, страдающих аутизмом. Отметим, что у этой  категории родителей существуют особые потребности, во-первых, из-за тех  трудностей, с которыми они сталкиваются при взаимодействии со службами,  вовлеченными в работу с аутичными детьми, и, во-вторых, из-за особого чувства  одиночества, которое часто испытывают такие семьи (Klauber, 1988). Аутичных  детей очень сложно понять и социализировать. Сью Рейд и Труди Клаубер (мои  коллеги из Тавистокской клиники, занимающиеся разработкой методов работы с  семьями, воспитывающими страдающих аутизмом детей) предприняли попытку внедрить  новый метод работы с родительской группой. Встречи проводились по вечерам. На  этих встречах родители делились своими проблемами и вместе обсуждали их. Родители  чувствовали, что таким образом они помогают друг другу справиться с семейными и  социальными проблемами. Эти встречи являлись дополнением к основной  терапевтической работе.

Одна из моделей  работы по поддержке родителей состоит в том, что детский терапевт работает  также и с родителями. Это может служить дополнением к вышеупомянутым вечерним  встречам и подходит для тех случаев, когда родители не желают привлекать  другого врача или когда ресурсы ограничены и этот вариант является единственно  возможным. Обычно у родителей, чьи дети страдают аутизмом или психозом, существует  потребность в установлении тесного контакта с детским терапевтом. Часто это  единственный человек, который способен помочь им разобраться в сложностях  поведения их ребенка. Если родителям удается понять, что стоит за странными  ритуалам и импульсивными поступками их ребенка, им становится значительно проще  общаться с ним (Tischler, 1979).

Второй  клинический случай

Работая с девочкой Холли, страдающей  психозом, с которой я проводила психотерапию в течение девяти лет (когда мы  начали терапию, ей было 13), я поняла, что работа с ее родителями во многом мне  помогла. Сначала я неохотно взялась за ее терапию и даже предложила родителям  поработать с другим психотерапевтом. Постепенно родители начали доверять мне,  увидев, что я действительно могу объяснить поведение и особенности общения их  ребенка и что я действительно понимаю, насколько обременительно это серьезное  заболевание для других членов семьи. В частности, мать рассказала мне о  многочисленных встречах с другими психотерапевтами, которые именно ее обвиняли  в аутизме Холли. Поначалу она считала, что ей самой нужна помощь психиатра и  что проблемой является ее тревожность, а не болезнь ребенка. Постепенно она  начала доверять мне, убедившись, что я понимаю, как она страдает из-за болезни  Холли и насколько тяжело нести ответственность за эту девочку и находиться  рядом с ней.

Я встречалась с этими родителями на  протяжении всего периода лечения Холли. Иногда по просьбам родителей к нам  присоединялись и другие специалисты, так или иначе задействованные в работе с  девочкой. Например, когда после ее восемнадцатилетия встал вопрос о дальнейшем  образовании Холли, к нам присоединился работник местной социальной службы; а  после того, как Холли поместили в интернат, время от времени на сеансы  приходила медсестра из этого учреждения. Родители видели, как во время этих  встреч я интерпретировала поведение Холли для того, чтобы другие специалисты  правильно поняли ее состояние. Родители ценили мою готовность обсуждать с ними  реальное положение вещей: раньше они чувствовали, что на них оказывают  давление, вынуждая их соглашаться на то, что казалось им противоречащим  интересам Холли. В частности, от них скрывали тяжесть состояния девочки, внушая  им необоснованный оптимизм относительно ее будущего.

Мне удалось добиться существенных  успехов в работе с этими родителями, и моей единственной неудачей была попытка  уделить больше внимания младшей сестре Холли, по поводу которой я также  испытывала беспокойство. Мы начали работу с обсуждения отношения Холли к родителям.  Она отвергала свою мать и вообще все женское, но идеализировала своего отца -  преподавателя живописи. Сначала он считал свою дочь талантливой. Она очень  искусно создавала модели, в основном с фаллической подоплекой: маяки, ветряные  мельницы и т. д.,- Холли была готова делать их десятками. Изготовление этих  фигурок помогало ей отрицать собственную женственность. Ее недоверие и  ненависть к матери частично являлись реакцией на ненависть самой матери по  отношению к девочке в первые годы ее жизни. Мать очень болезненно переживала  тот факт, что ее ребенок болен. Аутичная дочь вызывала у нее отторжение еще и  потому, что мать считала болезнь Холли результатом плохой наследственности. Эти  переживания наполняли ее ненавистью, которую она не в силах была сдерживать.  Однако для того, чтобы Холли перестала отвергать любовь и заботу матери, ее  отец должен был изменить свою позицию - ему следовало отказаться от поощрения  патологических форм ее поведения и исключить ситуацию выбора между родителями.  Наша совместная работа помогла девочке вновь обрести уважение к материнской  роли и позволила матери доказать свою необходимость. Отцу Холли пришлось  отказаться от некоторых нечестно приобретенных, преимуществ в отношениях с  Холли и разделить с матерью тяжелую необходимость время от времени  противостоять желаниям своей дочки.

Смена ролей смогла произойти благодаря  способности матери проявить нежность и способности отца быть надежным  человеком.

На следующем этапе терапии мы  попытались отвлечь Холли от ее навязчивых защитных ритуалов. Со временем семья  начала доверять мне, и с моей помощью они научились бороться с болезненной  ригидностью девочки. Она требовала, чтобы члены семьи ездили на автобусе по  одному и тому же маршруту, ели в определенные дни определенную пищу и отвечали  на вопросы, которые она задавала до этого тысячу раз. В конце концов, родители  предъявили ей ультиматум. Беседуя друг с другом и со мной, они осознали, что  мир Холли не рухнет, если ее требования не будут выполняться. Ее ритуалы  производили на них такое сильное впечатление, что постепенно у них  сформировалось твердое убеждение, что хрупкий внутренний мир Холли подобен  ракушке, которая может разбиться от малейшего прикосновения. Обретение своих  родительских полномочий и освобождение от ригидного контроля Холли являлось, по  сути, борьбой с влиянием бабушки по материнской линии. Она болезненно  идеализировала внучку, не замечая, что этим она опустошает жизнь других людей и  свою собственную. Мать Холли нашла во мне союзника, так как ей действительно  требовалась поддержка. Со стороны своей матери она ощущала злость и порицание,  и в то же время на нее давило отчаяние, безысходность и чувство вины, исходящие  от дочери. Благодаря подробному обсуждению эксцентричных требований Холли, они  научились понимать их смысл, хотя раньше эти требования казались им абсолютно  непостижимыми. Постепенно они научились делать различия между тем, что  действительно имело значение и к чему стоило прислушаться, и тем, что было  обычной реакцией отторжения на ограничения со стороны родителей. До работы с  психотерапевтом центром жизни этой семьи были проблемы Холли. Теперь родители  каждый раз задавали себе вопрос - нужно ли ей подыгрывать? Например, когда она в  сотый раз спрашивала, будет ли она жить в одной комнате с сестрой во время  семейных каникул, родители задавали себе вопрос, нужно ли терпеливо отвечать  снова и снова или лучше показать ей, что они не собираются играть по ее  правилам?
  Третий этап работы заключался в том,  чтобы помочь родителям постепенно привыкнуть к периодическим разлукам с  дочерью. Холли очень рано пришлось покинуть семью. Когда ей было 4 года, ее на  год поместили в психиатрическую лечебницу далеко от дома, так что с семьей она  могла проводить только выходные. Ее мать понимала, какую травму это нанесло  Холли. Она даже отказывалась забирать ее на выходные, потому что еженедельные  разлуки были невыносимы для девочки. Мать испытывала настолько сильное чувство  вины, что с тех пор даже думать не могла о том, чтобы Холли снова уехала из  дома. Впервые этот вопрос был поднят, когда речь зашла об образовании Холли. На  момент нашей первой встречи она ходила в школу для отстающих детей. Этот  вариант нельзя было назвать подходящим - девочка доводила учителей до бешенства  своим непрерывным психотическим бормотанием, дети на игровой площадке дразнили  и унижали ее, так как боялись ее сумасшествия. Смена школы означала, во-первых,  длительное путешествие, а во-вторых, пребывание вне дома пять дней в неделю. И  Холли, и ее мать расценивали это как катастрофу - мать чувствовала, что не  простит себе повторной разлуки, а Холли полагала, что она снова окажется в  «камере пыток». Для того чтобы они смогли избавиться от своих страхов и более  реально оценить ситуацию, потребовалась продолжительная и кропотливая работа.  Позже нам пришлось к этому вернуться, когда Холли исполнилось 19 лет. Наиболее  приемлемым местом для дальнейшего обучения и развития Холли был интернат,  находившийся в 40 милях  от дома. Учащиеся проводили там большую часть времени и даже на выходные редко  возвращались домой. Я настояла на том, чтобы Холли, несмотря на эти перемены,  продолжала проходить курс терапии, и это помогло ее матери поверить, что еще не  все потеряно.

Заключительная часть работы, которую я хотела бы  обсудить, началась только в последние годы терапии с Холли. Я полагаю, что  работа приобрела очертания только тогда, когда мы начали обсуждать сроки  окончания лечения. Во время сеансов мать начала рассказывать мужу ужасные  эпизоды из истории своей семьи. Он всегда знал о том, что ее старшая сестра  была больна шизофренией и долгие годы находилась в психиатрической клинике.  Бабушка считала, что Холли ждет такое же будущее, если окружающие не будут  защищать ее от безумия внешнего мира. Однако муж никогда не знал о том, что у  отчима матери Холли (ее отец умер, когда она была совсем маленькой) была  параноидная форма шизофрении и он терроризировал жену и двух дочерей своими  непредсказуемыми вспышками ярости. Детство матери Холли прошло в атмосфере  безумия сестры и отчима. Когда я узнала об этом, я была поражена храбрости, с  которой эта женщина боролась за нормальную жизнь. Наша работа помогла ей выйти  на другой уровень развития, поверить в любовь мужа и обрести самоуважение.

Мне кажется, что  здесь уместно уделить внимание еще двум моментам. Выяснилось, что для встреч с  этой парой мне требуется не менее 75 минут. Пятидесяти минут не хватало на то,  чтобы обсудить вопросы, связанные с Холли, и при этом дать ее родителям  возможность выговориться. Даже после увеличения продолжительности встреч было  очень сложно завершать сеансы, хотя отец постепенно научился следить за  временем. Вскоре и у матери появилось ощущение структуры сеанса. Это придавало  ей сил, чтобы собраться и уйти. Часто ее переполняли эмоции, однако она всегда  старалась справиться с ними, прежде чем уйти. Важно также, что мать могла  звонить мне между встречами. Она не злоупотребляла этой возможностью, однако  наши разговоры обычно были очень долгими. Она звонила, когда беспокоилась о  том, как те или иные внешние изменения могут повлиять на Холли, и когда  чувствовала, что должна рассказать об изменениях в поведении дочери, которые  она не могла объяснить. Через неделю после заключительного сеанса она  позвонила, чтобы сказать мне, что Холли загрустила и однажды сказала ей: «Я  хочу быть в той комнате, чтобы разговаривать с миссис Растин». Мать боялась,  что Холли не справится без меня, и в то же время была тронута тем, что ее дочь  обращается к ней за поддержкой.

Третий  клинический случай

Теперь я опишу вторую модель  поддерживающей работы (я хотела бы выразить свою признательность Дж. Луз за  предоставленный клинический материал).

Мистер и миссис Б., родители девочки  Бэт, страдающей аутизмом, еженедельно посещали психотерапевта параллельно с  лечением дочери. Долгое время их терапевт не могла эффективно работать с ними  из-за непрерывных монологов миссис Б. Когда она начинала говорить, мистер Б.  терял нить разговора и сидел с отсутствующим видом.

Мать миссис Б. умерла, когда той было  всего несколько месяцев. Она конфликтовала с мачехой и ненавидела свою сводную  сестру, которая страдала тяжелым психическим расстройством. Мистер Б. был военнослужащим  и приехал в Англию после того, как получил травму на службе.

Сначала терапевт просто не могла  представить, что у этой пары могут быть дети- настолько отчужденными друг от  друга они казались. После года терапии на одном из сеансов миссис Б. колко  заметила, что в прошлом году их терапевт не уходил в отпуск, а с этого года  стал пользоваться каникулами. Мистер Б. рассказал о том, как его серьезно больному  отцу поставили неправильный диагноз. По его убеждению, следует избегать  докторов, которые не умеют признавать своих ошибок. Миссис Б. критиковала  школу, где не нашлось чистых штанишек для Бэт после того, как она упала в лужу,-  ее отправили домой в подгузниках.

«Если у них есть чистые подгузники,  почему нет чистых штанишек?» Затем разговор зашел о том, как они всей семьей  отправились на пикник, во время которого обнаружилось, что у Бэт появились  предпочтения в еде. Терапевт попросил миссис Б. вспомнить, как она питалась в  семье.

Миссис Б. с грустью сказала, что ее  основной едой был школьный обед. Ее отец приходил домой поздно, поэтому по  вечерам она пила чай с гувернанткой, а после свадьбы отца ужинала с мачехой и  младшей сестрой. Это было сказано с некоторой холодностью. Терапевт поинтересовалась,  что она делала, когда была голодна - была ли у нее возможность перекусить  чем-нибудь? Казалось, этот вопрос ее обрадовал. Она рассказала, что ей  запрещали есть сладости, когда на ней была надета школьная форма. Мистер Б.  проявил интерес, как будто никогда об этом не слышал. Его жена отметила, что их  старшая дочь Элис может покупать себе лакомства всегда - когда ей захочется.

Когда мистера Б. спросили, помнит ли  он, как питался в детстве, он с улыбкой сказал, что ел много, особенно на  завтрак. Вся семья собиралась вместе, часто даже с бабушкой и дедушкой.

Он выглядел счастливым и продолжал  рассказывать о том, как в старших классах школы и университете подрабатывал на  фермах и ел вместе с фермерскими семьями. Он сказал, что в городе ему сложно  было устроиться на работу, но он всегда мог найти работу вроде «удаления  листвы». Терапевт спросила, что это значит - «удаление листвы».

Он оживился и очень эмоционально  описал процесс гибридизации и опыления кукурузы. Он рассказал о том, как  прогуливался вдоль бесчисленных рядов кукурузы в определенном темпе, снимая  сухие листья с каждого початка.

Его жена развернулась и посмотрела на него  так, как будто увидела его впервые. Терапевт посчитала, что нет никакой  необходимости в дальнейшем поддержании беседы, так как мистер Б. уже смог привлечь  внимание жены - она смотрела на него с удивительной теплотой.

Обсуждение

Я думаю, что этот  материал очень хорошо отображает процессы, происходящие между родителями под  руководством терапевта. Муж и жена заинтересовались фактами биографии друг  друга, которые были им-не-известны: время, проведенное порознь в прошлом и  настоящем, казалось, обогатило их отношения. Они перестали воспринимать терапию  как бесполезный и неприятный процесс и начали получать удовольствие от сеансов.

Техника, которую  терапевт применила для борьбы с бессмысленным потоком слов, наполнявшим первые  встречи, была основана на тщательном наблюдении и состояла из трех элементов.

Во-первых, терапевт  быстро выявила негативный перенос. Она показала, что у нее достаточно сил,  чтобы справиться с ним, что позволило преодолеть инфантильное убеждение миссис  Б. в том, что о ней никто не заботится,- следствие ранней смерти матери и  чувства, что она была для нее слишком большой обузой. В запоздалых попытках  мистера и миссис Б. обучить Бэт элементарным навыкам самообслуживания  проявлялась некоторая идентификация с компетентным взрослым.

Во-вторых, терапевт  перебивала миссис Б., когда та начинала повторяться; она пыталась удержать  внимание мистера Б. и подчеркивала необходимость его активного участия в  беседе.

В-третьих, терапевт  постоянно интересовалась мыслями и чувствами каждого из родителей, так что  постепенно они начали осознавать ценность своего жизненного опыта, учились  обогащать беседу, слушая друг друга.

Когда терапевт стала  более настойчива в своих вопросах, она выяснила, что Бэт до сих пор спит в  одной комнате с родителями. В процессе дальнейшего обсуждения миссис Б.  вспомнила, как однажды они уезжали на выходные и в гостинице она поставила  детскую кроватку рядом с кроватью родителей, но заметила, что Бэт хочет спать  на кровати рядом с сестрой. И мать тогда обратила на это внимание. Этот пример  показывает, насколько важны настойчивые расспросы терапевта. Они позволяют  справиться с тенденцией, существующей в большинстве семей, где есть аутичные  дети,- вместо полноценного общения там царит непонимание и отчужденность. По  словам мистера Б., терапевт знала, что делает, в отличие от врачей, с которыми  ему приходилось иметь дело в прошлом.

Я считаю, что  детские психотерапевты вполне способны справляться с работой подобного рода  (Barrows, 1995). Опыт работы с детьми позволяет нам выявлять инфантильные  проблемы взрослых людей, результатом которых может явиться нарушение  родительских функций. Этот случай является примером работы, затрагивающей  базовые родительские аспекты,- ответственность за более слабых, коррекцию собственного  деструктивного поведения и включенность в жизнь детей. Такая работа может  помочь привить элементарные навыки адекватного родительского поведения  взрослым, которым в детстве не хватало родительского внимания.

Работа, способствующая изменениям в функционировании семьи

Сейчас мы перейдем к  обсуждению ряда случаев, в которых непосредственной целью работы являются  изменения внутри семьи. Это область супружеской или семейной терапии, но я  хотела бы отметить, что отдельными направлениями этой работы может заниматься и  детский психотерапевт. Это индивидуальная психотерапевтическая работа с каждым  из родителей, где акцент делается на проекциях во внутрисемейных отношениях.  Такая работа является частичным аналогом психоаналитической семейной терапии  (Copley, 1987). В ней используется феномен переноса в терапевтических  отношениях, однако основным методом является выявление переносов членов семьи  друг на друга. Цель такой работы - улучшение эмоционального фона семьи.  Взрослые люди учатся отходить от стереотипов поведения, которые они переняли у  своих родителей, а дети освобождаются от бремени межпоколенческих конфликтов.

Четвертый  клинический случай

Мисс С, мать-одиночка, усыновила  шестилетнего мальчика, Джона. Моя работа с мисс С. началась в то время, когда  Джону было 14 лет. Оба они время от времени посещали детского терапевта,  который консультировал их с момента усыновления. В подростковом возрасте Джон  стал очень злобным и агрессивным. Он плохо учился в школе, дома мать не могла с  ним справиться. Юноша попал в плохую компанию и пристрастился к наркотикам. Он  был очень груб с матерью, к тому же воровал у нее крупные суммы денег.

Моя коллега-психиатр попросила меня  поработать с мисс С, в то время как она продолжала работу с Джоном. Это  случилось после того, как в припадке гнева Джон во время сеанса сорвал со стены  картину в кабинете терапевта. Первые девять месяцев события развивались очень  бурно. Джона поместили в стационар для подростков, что привело его мать в  отчаяние. Постепенно к ней вернулась уверенность в себе, она заручилась  поддержкой полиции и осознала, что не может позволить Джону жить дома, если он  будет продолжать воровать и унижать ее. В итоге он был помещен в хороший  интернат, где ему могли оказать высококвалифицированную помощь.

Далее представлен материал, собранный  на основе моих еженедельных встреч с матерью. Мисс С. - очень необычный  человек. Интеллигентная, одаренная женщина с богатым воображением, она не  смогла найти применения своим талантам. История ее жизни представляется мне  очень важной. Она была дочерью еврейских беженцев из Германии, уехавших из  Берлина в 1938 году. Многие ее родственники погибли во время холокоста. Ее  единственный брат умер в начале 1930-х годов. Она не вышла замуж, хотя у нее  было много друзей и она имела близкие отношения с несколькими мужчинами.

После нескольких месяцев не очень  эффективной работы мне стало ясно, что ей требуется отдельная психотерапия. Я  разговаривала с ней об этом, объясняя, что это будет работа совершенно другого  рода, чем та, которая проводилась с ней ранее. К тому же она могла попросить  меня направить ее в другую службу, поскольку в Отделении по работе с семьями и  детьми она проходила терапию совместно с Джоном. Если бы она согласилась, я  могла бы продолжить работу с ней, поскольку мы уже пришли к взаимопониманию. Я  предоставила ей два месяца на обдумывание ситуации, на время которых мы решили  прекратить наши еженедельные встречи. Если бы она согласилась принять мое  предложение, по прошествии этого срока мы продолжили бы работу.

Она приняла мое предложение, однако  дала мне понять, что не склонна относится к этому серьезно, отменив первые два  сеанса.
  Сейчас Джону 18 лет. В декабре с мисс  С. произошел несчастный случай - она сильно повредила ногу. Ей пришлось  пропустить последний сеанс перед Рождеством и большую часть встреч в январе,  так как она не могла передвигаться. Затем она начала ходить на костылях. Мы обе  поняли, что следует задуматься об окончании терапии. Она упала потому, что  пропустила последнюю ступеньку на лестнице. Это символизировало ее страх перед  окончанием терапии, внутренне она еще не была к этому готова.
  В начале одного из сеансов она  заметила, что на раковине в моей комнате выгравировано слово «Джон» (название  фирмы-изготовителя). Она улыбнулась и сказала, что ему бы это не понравилось.  Затем она рассказала, что когда она с трудом шла по коридору в направлении моего  кабинета, она подумала: «Я не хочу больше быть пациентом, ни в Та-вистоке, ни в  Уайтингтоне (местный госпиталь)». Ей казалось, что она уже никогда не сможет  нормально ходить. Ей была невыносима мысль о зависимости от лифта, от вахтера,  который сообщает мне о ее приходе, от женщины, которая не помогла ей придержать  вращающуюся дверь, и от меня, которая решала, когда ей приходить. Она добавила,  что чувствует себя очень неуверенно.

Я связала это с нашим обоюдным  осознанием того, что мы должны обсудить окончание терапии. Если бы это  произошло сейчас, она бы ушла, ощущая свою неуверенность и испытывая  потребность остаться. Она продолжала говорить о Джоне, который отбывал  шестинедельное наказание в тюрьме. Она очень беспокоилась о нем всю неделю,  боясь пропустить его звонок. К тому же он рассказал ей, что ввязался в драку и  его поместили на неделю в одиночную камеру. Она очень трогательно описывала  подробности происшествия: когда он читал («Ты никогда не поверишь этому, мама»,-  сказал он ей), к нему привязалась группа молодых людей, и это закончилось  дракой. Джон рассказал, что это было ужасно, но он справился. У него был долгий  разговор с надзирателем, который сказал ему, что такие люди, как он, не должны  сидеть в тюрьме. Она говорила, что он хочет порвать со своим тюремным прошлым  и, вернувшись, начать жизнь с чистого листа.

«Джон вполне уравновешенно рассуждает  обо всем этом,- сказала она и улыбнулась при мысли об усилиях, которые ей  пришлось приложить, чтобы обрести собственное равновесие.- Я предложила ему помочь  с уплатой штрафа, потому что не хочу, чтобы он оставался в тюрьме. Но он  сказал, что хочет справиться сам, что все будет хорошо. Он уверен, что в крайнем  случае он может попросить меня о помощи». Я заговорила с ней о ее  противоречивых желаниях - она хочет присутствовать в моих мыслях, как имя  «Джон» на раковине, но затем пугается, что я не отпущу ее. Ей сложно в это  поверить, но я ей и мать, за которую надо держаться, и отец, который помогает  ей почувствовать в себе готовность уйти. Я долго говорила ей о том, что она  может остаться в моих мыслях как человек, который закончил терапию и ушел жить  своей жизнью, а я буду продолжать жить своей.

Она рассказала о своем племяннике,  оставшемся без отца, которому она часто помогала советами. Тема отцовства  постоянно упоминалась в отношении Джона и ее племянника, а также регулярно  проявлялась в переносе. Она говорила о роли своего отца, который поддержал ее  во время обучения в университете. «Но потом он не смог мне помочь», - сказала  она. К ее собственному изумлению, она обнаружила, что помнит кафе, популярное  среди немецких беженцев, куда она заходила в надежде встретить отца, когда жила  и работала в Лондоне. Он принес ей книгу Виктора Зорзы, где тот описывал смерть  своей дочери от рака. Она говорила о неспособности своих родителей обсуждать друг  с другом болезнь и смерть сына, о том, как ее отец рекомендовал* ей прочитать  эту книгу, но никогда не пытался поговорить о случившемся с ее матерью.

Позже она связала это неразделенное и  невыраженное чувство потери с недавними похоронами тети и с желанием ее  племянника посетить могилу своего отца и поменять надгробье, дописав на нем и  свое имя.

Я описала ей ее страстное желание  совместить во мне отцовский фактор, с которым, как она чувствовала, были  связаны эти трагедии - подобные трагедии беженцев из кафе, - и материнский  фактор, дающий ей возможность пребывать в убеждении, что по отношению ко мне  она выполняет защитную роль и потому не говорит о своем желании закончить  терапию и покинуть меня. Я связала это с несчастным случаем, происшедшим под  Рождество, и объяснила ей, что она чувствует, что для нее очень опасно жить,  продолжая верить в это. Я описала ее надежду на то, что через общение со мной  ей удастся почувствовать взаимосвязь отца и матери.

В завершение сеанса она рассказала,  что после смерти тети она разговаривала с матерью о родственниках, погибших в  лагерях. Она обнаружила, что мать не знает их имен и не знает, где они были  убиты и похоронены. Недавно ее друг, ездивший в Аушвиц, нашел их имена на могилах  и прочел по погибшим поминальную молитву.

Она сказала: «Я вернулась сюда, чтобы  найти другой способ уйти»,- и я с ней согласилась. Во время ее отсутствия в  январе я чувствовала, что будет трудно помочь ей вернуться обратно для того,  чтобы наша работа могла считаться законченной.
  Этот материал представлен в очень  сжатом виде, но все же он дает представление о многоуровневости работы, которую  иногда мы проводим с родителями. Несмотря на то, что Джон все еще испытывал  трудности, они с матерью смогли восстановить хорошие отношения. Когда он узнал,  что она повредила ногу, он сразу же примчался в госпиталь; а в последнем письме  из тюрьмы он написал, что она не только хорошая мать, но и хороший друг. Эти  изменения произошли благодаря тому, что мать вела внутреннюю борьбу за свою  идентичность и смогла избавиться от навязчивых защитных механизмов. Наконец,  она смогла провести границу между неоплаканными покойниками, которые  преследовали ее в сновидениях, и усыновленным ребенком. В какой-то степени ее  решение об усыновлении объяснялось тем, что, спасая этого мальчика, она как бы  спасала тех евреев, которые навсегда остались в лагерях. Подробности истории ее  семьи каждый раз вызывали у нее огромное чувство вины. Эта работа дала ей и ее  сыну возможность заново узнать друг друга.

Направление к специалисту, не включенному в детскую и семейную терапию

Иногда, выходя за  рамки психотерапевтической работы с детьми и их родителями, мы направляем  родителя, у которого есть серьезные проблемы, к терапевту или психоаналитику,  специализирующемуся на работе со взрослыми. Один из недостатков такой  индивидуальной терапии состоит в том, что разрушительным проекционным процессам,  происходящим в семье в настоящий момент, не всегда уделяется должное внимание.  В Тавистоке мы обнаружили, что сам факт обращения родителей во взрослое  отделение за психотерапевтической помощью иногда создает рассогласование между  инфантильными потребностями пациента и защитой, в которой нуждаются уязвимые  дети и молодые люди. Когда взрослые пациенты проходят курс лечения в рамках  взрослой психотерапии, связь внутренних проблем пациента с его родительскими  функциями оказывается на втором плане. Психотерапия родителей, проводимая  детскими терапевтами в рамках работы с ребенком, направлена в первую очередь на  выявление тех нарушений во взрослых взаимоотношениях, причины которых кроются в  детских страхах и фантазиях, и на разделение взрослых и детских аспектов личности  (Harris, 1970). Этот подход предполагает выявление и анализ инфантильных  аспектов феноменов переноса в процессе терапии и направлен на то, чтобы помочь  родителям успешнее справляться с их родительскими функциями.

Этические аспекты

 Я хотела бы  поделиться своими соображениями относительно этических проблем, возникающих при  работе с родителями. Существуют две основные проблемы. Первая состоит в  отрицании родителями истинного состояния своего ребенка. Вторая заключается в  том, что проведение терапии с родителями может поставить под угрозу их  способность выполнять родительские функции.

Когда мы  сталкиваемся со случаями физического насилия над детьми, мы обычно знаем, как  нам следует действовать, несмотря на досадные помехи - несовершенство законодательной  системы и неспешную работу социальных служб. Сложнее определить линию поведения  терапевта в случае эмоционального насилия над ребенком. Это можно проиллюстрировать  следующим примером.

Пятый  клинический случай

  Мне довелось работать с семейной  парой, достаточно известными людьми, в связи с тем, что их приемный сын,  Роберт, проходил курс терапии. Он прогуливал школу и воровал из дома вещи. Сам  факт воровства он категорически отрицал. Вскоре терапия зашла в тупик. В  процессе работы с этой семейной парой я узнала, что муж (судья) запрещал жене  говорить о семейных проблемах, он не хотел приходить на наши встречи и  отказывался принимать участие в лечении ребенка. Однажды они принесли маленькую  модель, сделанную Робертом, который очень хорошо рисовал. Это была фигурка  дьявола, очень похожая на отца Роберта. Отец гордился способностями сына,  однако видел в его работах свидетельство того, что его сын «плохо кончит». Он  не осознавал, что эти фигуры срисованы с него. Изображение дьявола он считал проявлением  «дурной крови» биологических родителей мальчика. Он очень холодно относился к  Роберту, с уверенностью говоря, что в будущем мальчика не ждет ничего хорошего.  После того, как Роберт прошел курс психотерапии без всякого улучшения, его мать  в отчаянии рассказала мне, что вся их семейная жизнь была пронизана ложью - у  мужа была длительная связь с одной из его коллег в суде, которую он всячески отрицал.  Он сам был таким же лжецом, как Роберт.

В данном случае возможности терапии  были очень ограничены. Мать слишком боялась потерять свое социальное положение  и относительную финансовую стабильность, чтобы ссориться с мужем. Жизнь, полная  лицемерия, оказывала разрушительное влияние и на детей. Поведение Роберта все  ухудшалось; отец окончательно махнул на него рукой, однако опасный образ жизни  сына доставлял ему компенсаторное удовольствие. Я попыталась помочь матери  осознать, какова цена поддержания такой семейной структуры, и она смогла внести  некоторые коррективы в собственное поведение.

 Шестой  клинический случай

 Иные этические проблемы возникают при  работе с родителями, находящимися на грани нервного срыва. Это очень хорошо  иллюстрирует недавний случай. (Я хотела бы выразить благодарность Бидди Юэлл за  предоставленный материал.)
  Миссис Д. - опытная приемная мать. Раз  в неделю она посещала клинику, где ей оказывали поддержку в ее заботе о двух  детях, подвергшихся серьезному насилию, и в ее намерении начать с ними терапию.  Детям было 6 и 8 лет.

Срыв, который я хочу описать,  произошел после того, как миссис Д. приняла решение усыновить этих детей. На  Рождество она ездила вместе с ними к своей матери и брату в Новую Зеландию, а  после этого решила отказаться от детей, так как их поведение было невыносимым.  Работники социальной службы были в ужасе - миссис Д. казалась им олицетворением  силы, способной справиться с чем угодно. Они предложили ей дополнительную  поддержку, предупредив, что в случае ее отказа дети перейдут под  государственную опеку. Естественно, она почувствовала себя очень виноватой. В  двух предыдущих приемных семьях дети подвергались физическому и сексуальному  насилию. Последовали судебные разбирательства, и несколько социальных  работников получили выговор за небрежность.

Терапевт миссис Д. оказалась в очень  сложном положении. И детский терапевт, и социальные работники уговаривали  миссис Д. оставить детей. Но ее терапевт видела перед собой женщину в состоянии  эмоционального срыва, который она пыталась скрыть, обвиняя детей. Во время  каникул поведение детей ухудшилось, они вызвали неприязнь у ее родственников.  Вскоре миссис Д. пришлось признать, что она больна. Ее бил озноб, она молча  плакала и не могла принимать выписанные ей антидепрессанты, так как боялась  окончательно потерять контроль над собой. Она боялась оказаться в таком же состоянии,  как после смерти мужа. Она описывала свои ночные кошмары - ей снились сотни червей  и падение в черную дыру.

Терапевт знала, что миссис Д. всю жизнь сама справлялась  со своими трудностями. Она нашла выход из одиночества предыдущей жизни в том,  чтобы стать очень заботливой матерью своим приемным детям. Когда стало очевидно, что она не  сможет заботиться об этих детях, ее мир разрушился. Восстановить ее душевное равновесие было крайне  непросто. Ей была нужна защита от работников социальных служб, которые не могли  смириться с ее отказом. К тому же у терапевта были опасения, что еженедельная работа с  миссис Д. приведет к тому, что ее привычные защитные механизмы будут подорваны и она станет эмоционально более уязвимой.

Этот случай заставил  меня задуматься над вопросом о том, в каких случаях защитные механизмы  необходимо поддерживать - например, не лучше ли поддержать миссис Д. в ее  первоначальном намерении проводить сеансы только раз в месяц?
  Иногда при работе с  родителями, пережившими серьезную потерю или находящимися в пограничном  состоянии, поддерживающая терапия оказывается предпочтительнее интенсивного  терапевтического вмешательства. Разработанная нами система поддержки,  применяемая при работе с родителями, является предметом нашей профессиональной  гордости.

Заключение

Люди, работающие  детскими психотерапевтами, обычно обладают особой способность видеть мир глазами  ребенка. Это позволяет нам безошибочно выявлять детские аспекты личности взрослых  пациентов. Когда существует возможность проведения психотерапевтической работы с использованием  феномена инфантильного переноса, мы можем положиться на свой богатый опыт. Однако  он должен сочетаться со знанием проблем и навыками психотерапии взрослого  человека. Тем не менее, интенсивное обучение психоаналитической работе с детьми и  подростками  предоставляет нам серьезную базу, позволяющую браться за работу со взрослыми. Когда  родители обращаются к нам за помощью, они рассказывают об эмоциональных конфликтах  в семье. Зачастую болезненные переживания, вызываемые проблемами в  детско-родительских отношениях, позволяют нам выявить скрытые причины  конфликтов. Иногда у нас появляется уникальная возможность помочь таким людям, и мы обязаны ее  использовать.