|
|
Зосимова М.Г. Ваал, или случай работы с психотической постоянной абоненткой на Телефоне ДоверияПостоянные абоненты (ПА)… Вряд ли найдется другая тема, которая бы вызывала столько эмоций у консультантов ТД, становилась предметом стольких супервизий и интервизий. Однако, как ни странно, практически нет серьезных исследований, посвященных этой теме, несмотря на утверждения о том, как сильно влияет работа с ПА на профессиональное выгорание консультантов (Cyr & Dowrick, 1991, Hall, Schlosar, 1995; MacKinnon, 1998; Вдовыдченко, 2010). Звонки этих абонентов, казалось бы, не вписываются в саму философию ТД (Seeley, 1993) и ставят под удар представления о целях абонентов, об их стремлении к здоровью и продуктивному решению проблем, о месте и роли консультанта в терапевтической коммуникации (MacKinnon, 1998), заставляют задуматься о том, что же абонент получает в ходе таких разговоров и полезно ли это для него (James, 2008). Ведь в миссию ТД не входит поддержка и укрепление болезненных фантазий абонентов, сексуальных манипуляций или девиантного поведения. В данном эссе представлен опыт размышления консультантов ТД «На Снежной» о работе с ПА, а также рассмотрен случай ПА с точки зрения психической организации личности и соответствующих контр-переносных реакций консультанта. Мы предполагаем, что именно абоненты с психотической, пограничной, первертной личностной организацией чаще всего оказываются среди постоянных, а также манипулятивных и агрессивных абонентов на ТД. Для описания в данной статье выбран случай психотической абонентки В. Мы попробовали рассмотреть его не через призму отдельных явлений - покорности (Моховиков, 2001) или, например, зависимости (Вдовыдченко, 2010), - но через призму личностной структуры и свойственных для нее форм взаимодействия с объектами, построения отношений, контр-переносных реакций консультантов и политики ТД как организации в работе с такими абонентами. Случай рассматривается на материале интервизий. Нас будет интересовать, прежде всего, реакция консультантов, их контр-переносные переживания в работе с этой абоненткой. Какие темы являются ведущими в размышлении консультантов? Как описывают консультанты свою работу с В.
Описание случая
На момент обращения абонентке В. было около 50 лет. В браке она состояла более 20 лет, с момента замужества не работала. Имеет двоих детей. Абонентка звонила около 3-х лет с периодичностью 1-2 раза в неделю (в периоды личных неурядиц в жизни чаще). Начало звонков было связано с кардинальными переменами в ее жизни: уход из семьи мужа и дочери, конфликты с сыном и с родительской семьей. Основная тема бесед "Почему все рушится в моей жизни, все бегут, как крысы с корабля?" Аб. обличала мужа, детей, свою мать и сестру, обличала всех и вся. Предъявляла себя женщиной совершенной во всех отношениях, которую никто не понимает и которую НИКТО не в состоянии оценить. От разговора о чувствах Аб. уходила, меняла тему, игнорируя вопросы и разговор консультантов о том, что чувствует Аб. либо, что чувствует сам консультант ТД в связи с тем, о чем говорит Аб. Манера говорить у Аб. монологичная. Хорошо поставленный голос, грамотная и выспренняя речь. АБ "вещала" в телефонную трубку как в рупор, не замечая ТК и обращаясь не столько к консультанту ТД, сколько ко всей Вселенной. В конце каждой консультации Аб. обесценивала консультанта ТД, не умея и не желая принять что-либо от консультанта ТД, не желая признавать, что она обратилась на ТД за помощью, что у нее была надобность в беседе с консультантом. В последний год своих обращений на ТД Аб. стала все чаще и чаще говорить о том, что это ОНА должна работать на нашем ТД, т.к. консультанты не смогли и не смогут помочь ей да и кому бы то ни было, не умеют, не компетентны, она одна знает, как надо разговаривать. С открытием в Москве общегородского круглосуточного многоканального ТД 051, служба ТД "На Снежной" приняла решение ограничить время и количество консультаций для нецелевых Аб., перенаправив их на ТД для взрослых (051). Аб., как и другие ПА, была извещена об этом, в связи с чем консультантам ТД пришлось выдержать ее яростные и агрессивные атаки на телефон. Постепенно звонки сошли на нет. Раз в 1-2 года Аб. напоминает о себе звонком на ТД. "Это небезызвестная вам ВААЛ", -объявляет она и продолжает свой монолог так, как будто он и не прерывался.
Данный случай рассматривался на многих супервизиях и интервизиях. Несколько интервизий были записаны на диктофон, расшифрованы и проанализированы. В эссе представлены результаты анализа записей. Контент-анализ текста интервизии случая В. выявил основную дихотомию в размышлениях консультантов по поводу этой абонентки – тему «жизни и смерти». Слова «живой», «жизнь» оказались на второй ранговой строчке (после малосодержательного слова «такая») с 26 повторениями в тексте интервизии (26; 0,0052). Слова «мертвый», «смерть», «омертвелый» занимают на 8 ранговую строчку (14; 0,0028). «Мертвой, ты себя чувствуешь мертвой. … это как радиационное излучение. Оно все равно влияет. Рядом с ней и живым невозможно быть, и мертвым не хочется». Вторую основополагающую дихотомию можно обозначить как «человек» (12; 0,0024) – «объект» (10; 0,0020). Как образно отметила консультант Ф., «она как атомный ледокол «Ленин» шла, как будто вас нет. Но через несколько консультаций она может припомнить то, что вы говорили… Вот этот эффект, что тебя не принимают в расчет, но все твои промахи записываются и будут использованы против тебя. … Для нее – все объекты. Она и сама объект». Консультант Л. усиливает это ощущение, говоря, что для В. консультанта нет даже в качестве объекта манипуляции: «ПА слушают твои интонации, произвело ли на тебя впечатление. Какой ты объект – послушный, непослушный? Можно ли от тебя добиться желаемого результата? Это часть их игры. Тебе они какую-то роль написали. Тебе роль дана. Здесь у тебя ничего нет. Как хочешь, так и выкручивайся». Характерно, что важной чертой размышления об этой абонентке оказалась двойственность ее образа, о чем свидетельствует высокая частота выражения «с одной стороны – с другой стороны». Консультант Т., например, так говорит о своем чувстве в отношении абонентки: «Двойственность в том, что, с одной стороны, мне ее жалко, а с другой стороны, я на нее злюсь очень сильно. Я знаю ее историю с матерью и сестрой, которая вызывает недоумение и злость – как можно так вообще не видеть, что ты делаешь. Она же гнобила сына, он должен был работать на нее? Как можно не понимать, что он все-таки живой? Как она не слышала совершенно, когда с ней разговариваешь. Она талдычит свое и все. И вызывала она у меня ощущение – я дурею, я отстраняюсь и сижу, как балда». Двойственность характеризует и сам образ клиентки: «Она сама о себе так рассказывала: дама в красивой норковой шубке, у которой за пазухой собачка, и она в Арбат-престиж ходит. Этот образ как раз схватил двойственность и самовосприятия, и восприятия ее. Когда думаешь о даме с собачкой в норковой шубка, представляется такая изысканная леди. И вдруг она ходит в Арбат-престиж. Что-то такое дутое, фальшивое». Тема диссонанса, несоответствия, двойственности образа и консультативной позиции, возникнув в самом начале интервизии, продолжилась и в дальнейшем. Обращает на себя внимание количество слов «как бы» (15, 0,0030), «будто» (17; 0,0034), а также малочастотных, но все же встречающихся слов «имитация» (3; 0,0006), «иллюзия» (1; 0,0002), «фальшь» (1; 0,0002), отражающих опыт переживания двойственности позиции, а также сомнения («наверное» (11; 0,0022)). Одной из основных явилась тема разрушения (8; 0,0016) и связанные с ней чувства. «Такое было чувство, что она сокрушает все: «Скажите, что я делаю такого, что мои дети воспринимают меня монстром. Одна режет вены, другой кидается из окна». И ты понимаешь, что она не понимает, что она делает» (Консультант Ф.). Тема разрушения, шлейф ненависти и сокрушения всего и вся вызывали сильную реакцию у самих консультантов: «Она вызывала у меня ярость, желание придушит, мне хотелось ее заткнуть, чтобы наконец-то этот голос, въедающийся в мозг, умолк. У меня было ощущение, что меня вообще здесь нет, меня вообще не учитывают. То есть сперва у меня было желание как-то привлечь к себе внимание, а потом, когда я понимаю, что мне не удастся, от этой беспомощности я переходила в какую-то беспомощную ярость» (Консультант Л.). Интересно, что у опытных консультантов именно категория чувства и чувствования была ведущей. Слово «чувство» и производный от него глагол оказались на третьей ранговой строчке (25; 0,0048). Чаще всего консультанты говорили о «ярости» (9; 0,0018), «гневе» (7; 0,0014), «злости» (7; 0,0014), «ужасе» (3; 0,0006), «вине» (4; 0,0008) и «стыде» (4; 0,0008) («я чувствовала вину за свои переживания. У меня было много чувства вины по поводу своей ярости, стыда за свою неэффективность, беспомощность» (Консультант Е.)). Но также консультанты говорили о «сочувствии» (4; 0,0008), «сострадании» (2; 0,0004), «эмпатии» (2; 0,0004), «жалости» (2; 0,0004) («Я не защищалась от нее, это было искренне, - как с этим можно жить? И она на долю секунды замолчала. И в эту долю секунды я почувствовала, что мы в контакте. А потом как будто этого не было»). В центре внимания также были эмоциональные состояния - «невозможности» (4 ранговая строчка в контент-анализе 18; 0,0036), «невыносимости» (4; 0,0008), «непереносимости» (5; 0,0010), «беспомощности» (4; 0,0008). Интересно, что именно через очень плотный контакт со своим чувством и переживанием по поводу абонентки, предстает текст интервизии с этой абоненткой. Текст буквально насыщен тем, на что не способна сама абонентка: символизацией, работой переживания, называнием чувств и размышлением по поводу своих реакций, пониманием их места в жизни абонентки, что для нее «чувствовать вообще опасно. Выжить можно только омертвев. Как в животном мире, есть животные, которые имитируют смерть. Такой был когда-то механизм выживания. Приглушить в себе все чувства и стать автоматом, машиной» (консультант Ф.). Абонентка В. вызывала у консультантов чувства ненависти, ярости, гнева, агрессии. Для многих начинающих консультантов эти переживания кажутся невозможными в работе с абонентом. Ведь консультант должен быть принимающим, эмпатичным. Возникает вопрос о месте негативных переживаний консультанта в процессе работы. Так, Витакер размышляя об агрессии психотерапевта, различал два вида агрессии: утверждение себя и враждебность. «Утверждая себя, мы определяем свои границы, ищем свое “Я” перед лицом другого. Враждебность стремится ранить или разрушить другого. … В терапевтическом общем танце жизненно важную роль играют именно чувства терапевта. Какими бы ни были эти чувства, позитивными или негативными, социально приемлемыми или нет, всегда важнейшее место среди них занимает агрессия» (Нейл, Книскерн, 1999). Винникот также делал акцент на роли ненависти в контрпереносе, особенно в процессе лечения пациентов-психотиков. «Пациент провокативно тестирует терапевта, постепенно ослабляя его способность отвечать своим неимоверно возрастающим требованиям и, в конце концов, вызывая у терапевта настоящие чувства неприязни и ненависти, которые он вынужден подавлять. Нейтрально отражающее зеркало превращается в процессе лечения тяжело нарушенных пациентов в зеркало Алисы из сказки Льюиса Кэролла: пациент совершает прыжок и «приземляется» на нашей эмоциональной территории, вызывая у нас удивление, изумление, оцепенение, и, возможно, удовольствие» (Роут, 2002). Можно предположить, что чувства - агрессия, злость, гнев, ярость, о которых говорят консультанты, - являются важным средство утверждения себя, своего я, своих границ перед лицом другого, обесценивающего и отказывающего консультанту в праве на существование. Это ответ на агрессию абонента, стремящуюся ранить, разрушить, сокрушить, уничтожить консультанта как представителя несправедливого мира. Действие абонента описывалось консультантами как «внедрение» (2; 0,0004), «проникновения» (3; 0,0006) (сравниваемое консультантами с радиационной угрозой), «вещания» (6; 0,0012). Как сказала консультант Л., «у меня было ощущение, что она внедряется в мой мозг. Как-то это ей удавалось. … у меня было ощущение беззащитности, что я не могу защититься, не могу не слушать его, не могу не слышать его. Как будто невозможно закрыть уши. Он все равно проникнет в тебя». Переживаемое консультантами чувство собственной профессиональной неэффективности усиливалось за счет чувство противоречия призванию (8; 0,0016), миссии и необходимости быть «включенной» (3; 0,0006), «долженствованием» (7; 0,0014), «обязанностью» (3; 0,0006) консультанта помогать абоненту, а также «призывом» (2; 0,0004) со стороны абонента («Ситуация парадоксальна. Человек же позвонил. Он как бы ко мне обратился, он меня как бы призвал, с одной стороны. Я как бы призвана»). Но на самом деле, к чему призывается консультант, какого отводимое ему место? «Нет, чтобы какое-то место у меня как у консультанта было, я не представляю. Я сперва думала про присяжных, про секретаря, который должен зафиксировать… … девочка, которая скажет «встать, суд идет» или зафиксирует ее слова. Ну, это вот максимум. Протоколист, который это разоблачение и обличение зафиксирует». По ощущению консультантов, ТД для данной абонентки был рупором, через который она предъявляла себя миру, вершила суд, а консультанту отводилась роль протоколиста, который должен точно зафиксировать обвинительную речь Мирового судьи, вещание на весь мир. Абонентка оставляла консультанту только это место сомнительного объекта. И даже понимая, что на самом деле она предъявляет свою боль, то, что не может вынести, многие консультанты говорили о своей фрустрации. «Я просто разрушалась. У меня было очень много гнева, ненависти к себе: «что я тут сижу? Я ничего не умею, гнать меня надо». Эти переживания напомнили нам описываемый Томасом Огденом случай работы с пациенткой, «использовавшей слова не для коммуникации, не для мышления, не для создания/передачи чувств, а для порождения необходимой, но практически безжизненной, изолирующей сенсорной среды» (Огден 2001, стр. 130). У консультантов, работавших с В., также складывалось ощущение, что язык и голос использовались ей не для установления контакта, а для еще большего укрепления в стерильном пространстве собственной крепости. На уровне системы, организации ТД происходил раскол, расщепление коллектива на разные позиции. «Как показала супервизия, на нее же по-разному реагировали. Одни говорили, что надо поставить границу, другие, что надо ей помочь разобраться – кто в какой парадигме мыслил, учился, себя воспринимал. И они стали, в конце концов, ругаться. Это переросло в яростный спор. И тут я увидела, что творится у нее внутри. И я тогда поняла что делают эти травмированные тоталитарным объектом с другими, и мне стало ее по-настоящему по-человечески жалко». Интересны те внутренние действия, которые производили сотрудники ТД. Консультант Ф. вспоминает свое понимание, что «единственное, что я могу, я могу мазохистически выдерживать ее, сколько моих сил хватит. Не сливаясь с ней. Просто выдерживать». Консультант Л. описывает разные этапы построения контакта с этой абоненткой: «Было желание эмпатию проявить в тех местах, где ты чувствовал, как это ужасно, невыносимо, было и желание показать ей другую сторону («а дочь, может быть, вот так вот чувствует…»). В какой-то момент я из соображений безопасности и защиты стала слушать очень формально. Как будто бы я не могу положить трубку, не могу это прервать, но я чисто формально буду держать механически эту трубку, и все, что ты говоришь, будет вылетать в мертвое космическое пространство. Пусть летит куда угодно». Для консультанта Т. также ведущим мотивом оказывалась защита: «Она бормочет, там, в эту трубку, а я аутизируюсь. С одной стороны, я держала в голове, что она больна, у меня была такая фантазия. А с другой стороны, я разрешала себе гнев на нее. Я была в своей цитадели. И гнев, он же горячий, гневом я из аутизма своего могла выйти. Крепость была крепка гневом». Двумя основными символическими действиями, благодаря которым консультанты восстанавливались после контакта с В., были очищение (9; 0,0018) пространства, обретение своего места (9; 0,0018) и уменьшение (8; 0,0016) образа. «После разговора с ней я от того угла до этого угла вымыла весь кабинет. Я где-то нашла тряпки, ведра, я все помыла». Символически консультант делала пространство снова пригодным для дыхания (2; 0,0004), жизни, в противовес состоянию «удушья» (3; 0,0006), нехватки воздуха. «Я внутренне пыталась сделать ее меньше. То есть она была гигантской, надвигающей, придавливающей фигурой. Но уменьшить ее до обычных размеров, до обычной женщины с трудной судьбой, с такими особенностями, было трудно, не сразу удавалось придать ей человеческое, реалистичное место. Помните это у Радищева «Путешествие из Петербурга в Москву» - «чудище обло, озорно, огромно, стозевно и лаяй». Она у меня вообще ассоциируется с тоталитарным объектом. Она огромная, заполняет собой все». Внутренние действия консультантов метафорически были направлены на восстановление искаженной реальности просто даже на уровне хронотопа, на уровне характеристик пространства, места, которое надо было снова сделать пригодным для жизни. Завершая описание контр-переносных чувств консультантов, приведем метафорический образ абонентки В., сформулированный консультантом Ф. «По отношению к ПА одна из моих рабочих метафор - радиация. А от радиационной угрозы надо защититься саркофагом и подальше. Надо знать этот атом. Он может быть мирным, а может быть разрушительным. Но с разрушительными силами, хтоническими надо уметь обходиться. Как-то у меня возник абсолютно отчетливый образ. Кладбище. По шоссе мчится огромный сверкающий белый автобус, начиненный чем-то взрывоопасным. От него исходит радиационная угроза. И на пути этого автобуса стоит маленькая девочка. И моя задача эту девочку спасти. Это про В. Эта маленькая девочка, с одной стороны, это я, моя маленькая девочка, это то, как я ощущаю себя в контакте с ней. А с другой стороны, - она. Я одновременно и девочка, и та, кто должен спасти. Я откуда-то бросалась и ее спасала. Наверное, одна из моих задач была – спасти себя – в этих консультациях. Не разрушиться самой, не погибнуть. А с другой стороны, то, что я в ней почувствовала чью-то дочь, чью-то сестру… Но я могу спасти только себя». По мнению консультантов, Аб. В. имеет психотическую структуру. Абонент с психотической личностью не укоренен в реальности. Нэнси МакВильямс отмечает, что у психотика в изобилии можно найти магические представления, и их представления о реальности может быть весьма своеобразным. Они мало способны к самонаблюдению и испытывают дефицитарность различения наблюдающего и переживающего я. «Природа основного конфликта потенциально склонных к психозам людей в буквальном смысле экзистенциальная: жизнь или смерть, существование или уничтожение, безопасность или страх. Эти люди находятся в состоянии паники. Поддерживающие техники и создание атмосферы психологической безопасности, активная, образовательная позиция благотворно влияет на эмоциональное равновесие» (МакВильямс, 2006). Такая личностная организация бывает у человека, пережившего тяжелую раннюю травматизацию. И человек не просто страдает из-за своей раны, он являет собой эту рану, сливается с ней.
Политика ТД в отношении ПА
Были люди, которые звонили всегда. У нас предполагалось, что так будет, что так должно быть, что мы не должны от этих людей как-то избавляться. Случаев перверсий было немного, буквально единицы. Постоянно звонили люди либо с какими-то нарушениями, либо инвалиды, либо старики. Ограничений временных по беседе с ПА не было, но мы могли сами ограничить время. Консультант первого в России ТД
Слышала мнение, что если на ТД 1% постоянных абонентов, то его надо закрывать. Руководитель одного из ТД
Философия ТД (особенно волонтерских) построена на трех роджерианских китах – эмпатии, конгруэнтности и принятии, - а также навыках активного слушания. Но есть ли что-нибудь более сложное, чем простота? Консультантам приходится годами учиться эмпатично относиться к разным клиентам, не терять конгруэнтности, нейтрально принимать личность другого человека во всей сложности и противоречивости его и своего собственного внутреннего мира. С таким ощущением «миссии», «призвания» консультант принимает звонок. Было замечено, что работа с ПА, необходимость различать манипуляции, приводят к появлению трудностей в работе с непостоянными абонентами, влияя на эмпатию и характер контакта и привнося постоянный вопрос, не манипуляция ли это, не очередной ли это постоянный абонент. Кроме того, как отмечалось уже больше 30 лет назад, ПА могут сотню раз набирать номер ТД, но не соглашаться делать какие-либо шаги для разрешения проблемы вживую, не идут на очную консультацию к специалисту (Sawyer, Jameton, 1979), а хронический характер звонков способствует развитию у консультантов чувства бессилия, профессиональной некомпетентности. Добрая половина психологов, работающих на ТД, а также волонтеров вспомнит, что одной из первых консультаций на ТД для них оказался звонок ПА. Консультанты разных стран и разных телефонов отмечают удивительную, практически мистическую способность ПА «находить» новичков, с которыми можно было бы нарушить все ограничения, границы и правила. Зарубежные коллеги подчеркивают, что анонимность и конфиденциальность ТД не означает его изолированности от жизни сообщества. Все больше говорят об экологическом подходе, что ПА являются проблемой не для одних только телефонов доверия, но и для кризисных и других служб психического здоровья в целом. Так, Самаритяне, уже в 90-х начали налаживать сотрудничество с другими организациями и службами на предмет решения вопроса хронических абонентов. Это дает возможность кризисным службам лучше знать и понимать работу друг друга, а также оказывать более качественную помощь. Специалисты кризисной линии Самаритян отмечают, что практически все их ПА проходят лечение. Традиционные терапевтические интервенции призваны помочь этим людям устанавливать и поддерживать границы их социального функционирования. В таких случаях постоянные звонки на ТД могут быть контр-продуктивными (Hall, Schlosar, 1995). Ситуация в России чаще всего иная. Однако вопрос о контр-продуктивности, о смысле и форме работы с ПА, является не менее значимым. Чаще всего телефон как организация вырабатывает определенную политику в отношении ПА. Некоторые кризисные линии принимают политику полного отказа от ПА в интересах заботы о персонале, особенно на волонтерских линиях. Другой крайностью является отсутствие принятой телефоном политики в отношении ПА, что часто объясняется миссией ТД – предоставления помощи всем без исключения 24 часа в сутки (или во время работы конкретной линии). В промежутке оказывается целый спектр позиций, связанных с более или менее жестким ограничением ПА. Консультанты отмечают важность границ не только для консультантов, но и для самих ПА: «То, что я из супервизий вынесла, - для ПА терапевтично будет то, что есть реальность реальная, когда другой выставляет эти границы». Однако редко когда ПА безропотно принимает границы. Многие начинают нападать, обвинять, требовать – всячески бороться против выставляемой границы, ограничения: «Что вы делаете? Вы ничего не делаете. Вы людям не помогаете». Правила касаются количества и длительности звонков от ПА, что способствует целевой работе ТД, а также снижению профессионального выгорания консультантов.
ЗаключениеЭкологический подход к работе с постоянными абонентами на ТД диктует необходимость учета социальной сети, в которую включен абонент. ТД не только выполняет диспетчерскую функцию, ориентируя абонента в пространстве возможностей, но и учитывает социальное пространство, которое абонент занимает или на которое претендует. Повторяя название книги Бруно Беттельгейма, работу с ПА на ТД можно охарактеризовать как «не только любовь». Представленный в статье случай показывает сильные контр-переносные чувства и реакции консультантов в работе со сложными ПА. В случае ПА понимание личностной организации и структуры абонента, своих контрпереносных реакций может помочь консультанту реалистично ставить цели и задачи своей работы, работать на благо абонента (а не на удовлетворение и подкрепление его патологических желаний), а телефону – выработать политику взаимодействия с ПА.
Литература
Категория: Психоанализ, Психология Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|