Вайнер И. Психотерапевтический контракт

Психотерапевтический контракт

Психотерапевтический контракт - это ясно сформулированное соглашение между пациентом и психотерапевтом о совместной работе, цель которой - избавление пациента от Психологических затруднений. Прежде чем заключить этот контракт, пациент и психотерапевт должны прийти к общему мнению относительно необходимости психотерапии и реального участия в ней. Затем им необходимо утвердить цели и процедуры, которые будут использоваться для достижения этих целей. Наконец, им нужно уладить специфические организационные вопросы, касающиеся времени, места, частоты сеансов и их оплаты. В данной главе рассматривается деятельность психотерапевта по реализации этих трех аспектов заключения психотерапевтического контракта.

Согласие на психотерапию

Важнейшим условием удачного начала психотерапии является четко сформулированное соглашение между пациентом и психотерапевтом относительно необходимости психотерапии и реального ее проведения. Каким бы естественным ни казался этап заключения психотерапевтического контракта, его можно легко пропустить, особенно если пациенты во время диагностической беседы проявляют чрезвычайную активность и восприимчивость. Может показаться, что стремление и готовность таких пациентов к психотерапии следует считать фактом, не требующим доказательств. Однако это допущение имеет очевидный недостаток, поскольку лишает пациента возможности открыто принять участие в решении вопроса о необходимости дальнейшей психотерапии. Психотерапевту следует избегать допущений и односторонних решений, так как это может быть расценено как неуважение к личности пациента. Прежде чем согласовывать организационные моменты, психотерапевт, проявляя уважение к клиенту, должен дать ему право самому выбрать - продолжить психотерапию или отказаться от нее.

Психотерапевту, кроме того, необходимо помочь пациенту принять обоснованное решение. При заключении любого контракта обе стороны имеют право на полную информацию; точно так же и пациент имеет право получить определенную информацию, прежде чем примет решение о продолжении психотерапии. Он имеет право знать, что думает психотерапевт о его психологических проблемах и что означают его рекомендации для их разрешения; он имеет право получить информацию о психотерапевтическом процессе и обязательствах участников, а также об уровне квалификации психотерапевта¹⁾.

Рекомендация курса психотерапии

Проведя первичную диагностику с обратившимся за помощью человеком, психотерапевт должен обобщить сложившиеся у него впечатления и предложить некоторые рекомендации. Это промежуточное подведение итогов обычно заключается в кратком изложении того, что обсуждалось на предыдущих сеансах, без попытки реконструировать развитие личности пациента или истоков его затруднений. На этом этапе у психотерапевта все еще минимум информации, и он рискует ошибиться, пытаясь воссоздать анамнез пациента и формирование симптомов. Кроме того, чем больше гипотез предлагает психотерапевт в своем резюме, тем меньше вариантов остается пациенту для самостоятельного осмысления на последующих сеансах. Приведенное ниже резюме; предложенное 33-летнему мужчине с классическим невротическим страхом успеха²⁾, может послужить наглядным примером подобного заключения.

Полагаю, сейчас удачный момент, чтобы поделиться с вами своими впечатлениями. Вы обратились ко мне прежде всего в связи с тем, что ощущаете подавленность и раздражительность, а также неудовлетворенность своей жизнью. Как мы определили, источником этого состояния, скорее всего, является ситуация, сложившаяся у вас на работе. Все шло неплохо, пока вам не сообщили, что вас собираются повысить в должности. С этого момента на работе вас начали преследовать неудачи, вы не получили повышения, впали в уныние, у вас опустились руки и вы стали раздражительным. Мы выяснили, что подобное случалось с вами и раньше, когда перед вами открывалась перспектива каких-либо достижений; и, кроме того, у вас сохранились яркие воспоминания о высоких требованиях, предъявляемых детям в вашей семье. Если учесть все вышесказанное, кажется вероятным, что ваша проблема заключается в неком двойственном отношении к успеху и людям, достигшим успеха. Эти установки по большей части вами не осознаются, но тем не менее Мешают вам получать от жизни то, что вы могли бы или хотели бы получать. Что вы думаете по этому поводу?

Как следует из этого примера, в кратком заключении, предлагаемом на этом этапе, нет ничего драматичного и неожиданного. Пациент уже осознал большую часть того, что содержит это заключение, до обращения за помощью, а остальное он осознал в ходе диагностических бесед. Тем не менее психотерапевт должен взять на себя труд сформулировать этот краткий итог и представить его пациенту таким образом, чтобы обратить, на это его внимание. Существует значительная разница между мыслями, появляющимися во время первой беседы, и мыслями, четко сформулированными в конце диагностической стадии. Отдельные мысли могут ускользать или забываться, особенно если у пациента срабатывают механизмы вытеснения и отрицания; резюме психотерапевта представляет собой четкий вывод, который трудно игнорировать.

Четкое изложение психотерапевтом рабочего диагноза имеет несколько преимуществ. Во-первых, точно и ясно представленное резюме убедительно показывает, что психотерапевт внимательно выслушал и обдумал слова пациента, что он способен понять его трудности и считает, что пациент вправе знать о сложившемся у специалиста впечатлении. Во-вторых, в хорошо сформулированном заключении находят отражение цели психотерапии и поэтому оно является основой для последующего соглашения. В-третьих, четкое и недвусмысленное заключение помогает психотерапевту избежать неприятных последствий недопонимания.

Неполное понимание психотерапевтического контракта может значительно затруднить процесс протекания психотерапии, прежде всего, понижая способность терапевта быть эффективным в моменты, когда взаимодействие в работе нарушается, либо в связи с болезненностью обсуждаемого материала, либо из-за наличия у пациента определенных чувств по отношению к терапевту или к терапии. В главах 9 и 10 мы более подробно поговорим о том, что реакции сопротивления и переноса могут обусловить временное разочарование в лечении и спровоцировать такие жалобы, как "Вы меня даже не спрашивали, нужна мне психотерапия или нет", "Вы мне никогда не рассказывали, что вы думаете о моих проблемах" шли "Вы мне не объясняли, как все это будет Проходить".

В ответ такие жалобы психотерапевт может заметить, что эти вопросы в действительности уже обсуждались, после чего он может обратиться к анализу того, что тревожит пациента в данный момент и мешает ему вспомнить условия психотерапевтического контракта. У терапевта, не прояснившего все аспекты психотерапевтического, контракта, не будет убедительных аргументов для эффективной работы с такого рода жалобами пациента.

Последнее предложение из резюме, приведенного в качестве примера, иллюстрирует еще один практический момент. Терапевт должен завершить свое заключение просьбой прокомментировать его. При этом для пациента становится очевидным уважение и заинтересованность во взаимодействии со стороны терапевта. Если он соглашается с диагнозом психотерапевта, по тому, насколько уверено и воодушевлённо он это делает, можно судить о его будущей откровенности или сдержанности на последующих сеансах. При несогласии пациента с заключением специалиста возникает необходимость пересмотра результатов диагностики. Психотерапевт может переоценить готовность пациента к самоанализу или составить не совсем правильное представление о его проблемах и трудностях. В первом случае пациенту можно посоветовать прибегнуть к какому-нибудь другому Виду лечения, а не к психотерапии; последняя же ситуация может свидетельствовать о необходимости дополнительной диагностики или смены психотерапевта.

После формулирования заключения и согласия с ним пациента должна следовать настоятельная и недвусмысленная рекомендация к определенной форме терапии. Как и резюме, рекомендация не должна быть длинной; и тем более она не предполагает разъяснения причин, по которым пациенту подходит тот или иной терапевтический метод. Психотерапевт должен порекомендовать оптимальный с его точки зрения вариант и ответить на вопросы пациента об альтернативных путях разрешения проблемы.

Так, если психотерапия представляется оптимальной, то специалист должен Просто сказать: "Я считаю, что вам будет полезно пройти курс психотерапии, и хотел бы обсудить с вами, в чем она заключается". Сформулированная таким образом рекомендация психотерапевта не оставляет сомнений о его мнении или о готовности оказать помощь. При этом пациенту предоставляется возможность обсудить перспективу участия в психотерапии прежде, чем возникнет вопрос о продолжении сеансов.

В этих условиях пациент обычно откладывает свои вопросы до того момента, пока не услышит разъяснения психотерапевта. Если же пациент начинает спрашивать о процедуре психотерапии сразу после того, как прозвучала рекомендация (например: "А в чем конкретно заключается психотерапия? Сколько она длится? Как часто проводятся сеансы?"), психотерапевт может заметить, что именно это он намерен обсудить: "Позвольте мне немного рассказать о психотерапии, и после этого, полагаю, вам все будет ясно". Вопросы, отражающие амбивалентное отношение к перспективе участия в психотерапии ("Это действительно необходима?"), можно отсрочить до того момента, когда будет дано общее описание процесса Психотерапии.

Однако если вопрос "Это действительно необходимо?" отражает тревогу пациента по поводу тяжести своего расстройства или отрицание собственных проблем, психотерапевту следует прояснить свою точку зрения на его состояние. Тревога пациента требует выявления и корректировки его ошибочных представлений о сложности положения и о том, насколько интенсивным должно быть психотерапевтическое вмешательство. Если пациент недооценивает необходимость помощи, следует еще раз обратить его внимание на имеющиеся проблемы и на те трудности, которые повлечет отсутствие попыток их разрешить.

Однако терапевт не должен ни в коем случае пытаться получить согласие на участие в психотерапии через угрозы и запугивание, как не должен он и преуменьшать значение проблем пациента или успокаивать его, не имея на то оснований. Необходимо всегда руководствоваться принципами уважения и искренности по отношению к пациенту, что подразумевает предельно ясное формулирование своей точки зрения на ситуацию пациента и дает ему право самостоятельного выбора линии поведения. Как отмечалось в главе 3, лишь крайне тяжелое состояние пациента, служащее основанием Для рассмотрения вопроса о возможной госпитализации, и необходимость оповещения соответствующих инстанций по этическим и нормативно-правовым соображениям, могут заставить психотерапевта нарушить право пациента на самостоятельное принятие решения.

Другой вопрос пациента, требующий прямого ответа; касается возможности использования других методов. Пациенты, осведомленные о методах психологического воздействия, в ответ на рекомендацию пройти курс индивидуальной психотерапии могут начать расспрашивать об альтернативных или более подходящих, по их мнению, вариантах лечений: о групповой психотерапии, аутогенной терапии, гипнотерапии, тренинге уверенности в себе или использовании психотропных препаратов. При появлении таких вопросов терапевту следует придерживаться золотой середины. Он не должен представлять психотерапию как единственную возможность получить помощь, поскольку это редко бывает правдой. В то же время нет необходимости вдаваться в разъяснения преимуществ множества других терапевтических подходов, поскольку его ответы легко могут превратиться в просветительскую работу, отвлекающую психотерапевта от описания того, что он сам готов предложить. Простота и определенность являются ведущей линией в ответе на подобные вопросы: "Так же как существует несколько способов разрешения любой проблемы, существует множество терапевтических методов, которые приносят пользу людям со сходными проблемами. Подход, который использую я, - это индивидуальная психотерапия, и именно этот вариант я предлагаю вам обдумать".

Многие специалисты занимаются не только индивидуальной, но и другими видами психотерапии или, по крайней мере, владеют ими. Психотерапевт, проводящий и индивидуальные и групповые сеансы, время от времени консультирующий супружеские пары, а также использующий программы преодоления стресса, может счесть один из этих подходов наиболее приемлемым для конкретного пациента и порекомендовать его. Или же, не видя однозначных преимуществ одного метода перед другими, он может предложить описание двух-трех подходов, которые он готов применить; и помочь пациенту выбрать один из них. Иногда, зная о достоинствах какого-то метода, но не используя его на практике, психотерапевт может прийти к выводу о его предпочтительности; в этом случае ему необходимо поделиться своими соображениями с пациентом и направить его к более компетентному в данной области коллеге. Наконец, не следует упускать из виду и такую возможность: некоторые пациенты не нуждаются в психологической помощи, и терапевт, подводя итоги диагностического этапа, должен сообщить им об этом.

Чтобы осуществить разумный выбор среди этих вариантов, специалист должен знать не только то, как проводить психотерапию. Он должен владеть необходимой информацией и навыками, чтобы определить, нуждается ли пациент в помощи еще какого-либо специалиста, и какой метод терапии принесет ему максимальную пользу. Именно поэтому психотерапевт, занимающийся частной практикой и берущий на себя ответственность за проведение первичной диагностики, должен иметь большой клинический опыт и соответствующее образование.

Разъяснение сути процесса психотерапии

Чтобы пациент смог принять обоснованное решение о продолжении психотерапии, специалист, порекомендовав данный вид воздействия, должен разъяснить его суть. Объяснение удобно начать с вопроса о том, что пациент уже знает о психотерапии или какой он ее себе представляет. В сознании большинства людей, обращающихся за помощью, уживаются точные и ошибочные представления о психотерапии; зная о них, психотерапевт может удачнее описать процесс лечения и уделить особое внимание подтверждению или корректировке убеждений пациента. Как и рекомендация к прохождению курса психотерапии, разъяснение ее сути должно быть ясным и полным. Никогда не следует принимать на веру заявление пациента о том, что он знает, в чем состоит психотерапия. Что бы ни утверждал пациент о своей осведомленности, его следует попросить рассказать о своих представлениях, с тем чтобы оценить их правильность. Кроме того" даже те пациенты, которые способны дать достаточно полное и точное описание процесса психотерапии, не должны лишаться возможности услышать описание психотерапии из уст психотерапевта. Даже тем, кто уже ранее проходил курс психотерапии, необходимо ознакомиться с точкой зрения специалиста на процесс будущей работы. Столкнувшись на средней фазе с жалобами пациента на то, что он не понял суть психотерапии, терапевт, как уже отмечалось, не сможет эффективно отреагировать, если все, что он может сказать, это: "Я думал, вы знаете" или: "В самом начале мне показалось, что у вас имеются представления об этом".

Само разъяснение сути психотерапии заключается в сравнительно кратком информировании пациента о следующих моментах:

- во время психотерапии пациент рассказывает о себе, а специалист слушает, помогает ему выразить свои мысли и понять значение того, что он говорит и делает;

- в процессе этого взаимодействия проясняются мысли, чувства и переживания, относящиеся к прошлому и настоящему опыту пациента и позволяющие лучше понять его личность и истоки его проблем;

- через расширение границ самосознания, благодаря поддержке психотерапевта, происходит ослабление негативных переживаний и развитие более адаптивного поведения.

Это упрощенное разъяснение сути психотерапии обычно удается проиллюстрировать на примере диагностических бесед. Например, психотерапевт, удачно воспользовавшийся пробными интерпретациями, может точно и доступно описать процесс терапии следующим образом.

Основу психотерапии составляет беседа. Примерно такая, какую мы вели до этого момента. Вы, в основном, рассказываете о своих чувствах и мыслях, а я слушаю и пытаюсь помочь вам лучше понять самого себя. В самом начале вы упомянули, что одна из ваших проблем заключается в том, что в своей жизни вы не встретили ни одного мужчину, который показался бы вам привлекательным. Затем я задал несколько вопросов о вашем детстве, и вы вспомнили, что отец был для вас кумиром. Таким образом, у нас родилась идея, что одной из причин вашей неприязни к мужчинам является отсутствие у них всех достоинств вашего отца. Эта мысль показалась вам заслуживающей внимания, однако раньше она не приходила вам в голову. Именно так и проходит сеанс психотерапии³⁾

Описав в общих чертах процесс психотерапии, специалист должен решить, нужны ли какие-то уточнения. Особенно важен вопрос о том, следует ли предупреждать пациента о возможных нарушениях процесса коммуникации, таких как трудности в выражении своих мыслей или возникновение сильных позитивных или негативных чувств по отношению к психотерапевту. Здесь полезно руководствоваться следующим принципом: объяснять достаточно, чтобы обеспечить удачное начало психотерапии, и в то же время не перегружать лишней информацией.

Если говорить более конкретно, то, предоставляя пациенту информацию о психотерапии, с тем чтобы он смог принять обоснованное решение о продолжении сеансов, следует описать сам процесс терапии, а не возможную реакцию на него со стороны пациента. В главах 9-11 более подробно рассматривается вопросе том, что реакции на психологическое воздействие могут содействовать самопознанию пациента, особенно если в них заложен уникальный личностный опыт. Если психотерапевт в самом начале расскажет о возможных реакциях на терапию, впоследствии пациент вряд ли придаст им большое значение.

Предположим, что у пациента пропало желание или способность говорить откровенно, и психотерапевт пытается понять, почему этот человек, пришедший по собственной инициативе, стремившийся получить помощь и до этого момента весьма открытый, внезапно замолчал. Для тех людей, которым сообщалось о том, что у всех пациентов время от времени возникают трудности в выражении себя или может сформироваться сильное чувство к психотерапевту, значение реакций сопротивления и переноса снижается, и вероятность конструктивного использования этих феноменов сводится к минимуму. Глубинная психотерапия принесет пациенту значительно больше пользы, если затруднения в общении или сильное чувство к психотерапевту удивят и озадачат его. Пациенту, который спрашивает: "Такое происходит со всеми при психотерапии?" - следует ответить: "Важно то, что ваши чувства и реакции возникли именно сейчас, и мы должны подумать, что послужило их причиной и что они означают".

Избегая подробностей, касающихся реакции на психотерапию, терапевт должен добавить к своему разъяснению указания на то, что у пациента будут определенные обязанности, связанные с режимом проведения психотерапевтических сеансов. Во-первых, необходимо сообщить о том, что сеансы будут проводиться регулярно, в установленное время. Хотя частота и точное время встреч оговариваются на этапе обсуждения организационных вопросов, пациента следует уведомить, что не он назначает сеанс, если у него возникают какие-то проблемы или желание поговорить. Такой свободный график подходит для медикаментозной терапии и некоторых видов консультирования, но не для непрерывной психотерапии, поддерживающей или экспрессивной.

Во-вторых, психотерапевт обязан обсудить вопрос продолжительности курса, хотя он не поддается точной оценке. Дело не только в том, что спрогнозировать темпы работы с отдельным пациентом довольно трудно, но и в том, что психотерапия не всегда завершается тогда, когда достигнуты изначально поставленные цели. Некоторые пациенты, добившись намеченных результатов, решают перейти к разрешению других проблем или к развитию более глубокого самопонимания; а некоторые решают остановиться на достижениях более скромных, чем предполагалось в самом начале.

В том случае, когда нет каких-либо специфических причин для фиксирования продолжительности психотерапии (например, при особой стратегии администрации клиники, участия в исследовании психотерапии, ограниченной во времени, или же приближающегося отъезда пациента или психотерапевта), лучше всего не устанавливать каких-либо временных рамок. Однако следует ясно дать понять, что время, необходимое для достижения некоторого улучшения, исчисляется месяцами и годами, а не днями и неделями. Если пациенту трудно осознать, что процесс психотерапии займет более двух-трех сеансов, обычно достаточно заметить, что на то, чтобы стать таким, какой он есть, у него ушло много времени; поэтому, чтобы понять, как это произошло, и добиться определенных изменений в мироощущении и поведении, тоже необходимо какое-то время.

До завершения разъяснений психотерапевт может также услышать от пациента вопросы, касающиеся вероятности достижения позитивных результатов. Разумнее всего воздержаться от каких-либо обещаний о "излечении" или значительных изменений в поведении/При психотерапии нет гарантированного исхода, и со стороны психотерапевта было бы нечестно обнадеживать пациента, не имея на то оснований. Страпп (Strupp, 1989) следующим образом формулирует общие принципы, которыми должен руководствоваться специалист, обсуждая с пациентом этот вопрос:

Психотерапевт должен вычеркнуть из своего словаря понятие излечение. На него редко можно надеяться, и, что бы под ним не подразумевалось, оно редко наступает. Можно ожидать: а) улучшения межличностного функционирования; б) повышения самооценки, уверенности в себе и самоуважения; в) возрождения интереса К жизни, прилива энергии и появления удовлетворенности; г) большей веры в собственную компетентность и в собственные возможности; д) значительного снижения остроты проблем (ослабление симптоматики), заставивших пациента обратиться за помощью (р. 723)

Обдумывая вопрос пациента о прогнозе, психотерапевт должен помнить о представленных выше принципах, а также о рассмотренном в главе 2 положительном влиянии веры пациента в успех психотерапии. Учитывая все это, целесообразно сформулировать ответ следующим образом:

Довольно трудно предугадать, избавитесь ли вы с помощью психотерапии от всех проблем. Однако психотерапия поможет вам лучше узнать себя; кроме того, она принесла пользу другим людям с похожими проблемами.

Информация об уровне квалификации психотерапевта

Завершив разъяснение сути психотерапевтического процесса и ответив на все вопросы пациента, касающиеся психотерапии, специалист должен осведомить его об уровне своей профессиональной квалификации. Это не означает, что необходимо предоставить полное резюме, в котором был бы описан весь путь обучения и профессиональной деятельности. Но у пациента есть право узнать, компетентен ли психотерапевт проводить предлагаемый им вид психотерапии, и задать любые вопросы о квалификации специалиста. Отвечая, терапевт должен различать вопросы о нем как о психотерапевте и вопросы, касающиеся его как личности. В пределах возможного, специалист должен прямо и честно ответить на вопросы о себе как о психотерапевте, например о том, какова его специализация, где он проходил обучение и практическую подготовку. Однако необходимо понимать, какие из вопросов требуют откровенного, но несколько менее определенного ответа.

Например, спрашивая: "Сколько лет вы уже занимаетесь психотерапией?" или "Сколько у вас было пациентов с такими же проблемами, как у меня?" - пациент в действительности не стремится узнать точные цифры. Ему трудно судить, какими должны быть стаж и клиентура профессионального психотерапевта, его лишь интересует, способен ли специалист понять его проблемы и оказать ему помощь.

Поэтому на подобные вопросы лучше всего отвечать следующим образом: "Вас беспокоит, смогу ли я понять ваши проблемы и помочь в их разрешении. На это я могу ответить, что у меня достаточно опыта, чтобы работать с вами; если бы мне показалось, что мне не удастся вам помочь, то я направил бы вас к другому психотерапевту".

Такой ответ удовлетворит большинство пациентов: они услышат то, что хотели узнать. Если же пациент продолжает настаивать на получении более точной информации о профессионализме психотерапевта, стоит обратить внимание на необычность его поведения. Поскольку как неспециалист, пациент не может судить Q том, какой уровень теоретической и практической подготовки является условием компетентности, его интерес к таким подробностям должен иметь какие-то скрытые причины. Возможно, общая потребность в получении избыточной информации является одним из невротических симптомов пациента; возможно, пациенту свойственно противопоставлять себя людям, отказываясь принимать на веру их слова; возможно, у пациента есть какие-то сомнения по поводу продолжения психотерапии или ее целесообразности. Если за этим интересом пациента кроются подобные мотивы, то, каков бы ни был стаж психотерапевта и какому бы количеству пациентов он ни помог, пациента это не удовлетворит.

Ответов на вопросы о психотерапевте как о личности по возможности надо избегать, в отличие от вопросов о психотерапевте как о специалисте. Следует помнить, что психотерапия - это не дружба, хотя одним из условий хороших психотерапевтических отношений является принятие и искренность со стороны терапевта, проявление им личных качеств и создание атмосферы совместной работы. Проблемы, требующие разрешения, - это трудности пациентами для эффективной работы по их преодолению имеет значение личная информация только о пациенте. Психотерапию должен проводить профессиональный психотерапевт, вклад которого в благополучие пациента заключается в проявлении интереса, понимания и готовности оказать помощь, а не в установлении панибратских отношений.

Поэтому вопросы, касающиеся личной жизни психотерапевта ("Вы женаты? Сколько у вас детей? Вы любите спорт?"), должны интерпретироваться как нечто, требующее осмысления, а не ответа. На личные вопросы имеет смысл реагировать ответными вопросами "А как бы вам больше понравилось?" или "Какое отношение у вас вызвал бы отрицательный или положительный ответ?" Пациент, интересующийся семейным положением психотерапевта, может считать, что ему способен помочь только состоящий или не состоящий в браке специалист. Важно обсудить именно эти представления, а не внешний интерес к семейному положению терапевта. Начиная курс психотерапии, пациенты нуждаются в психологической помощи и обычно не испытывают особого интереса к личности психотерапевта, разве что легкое любопытство. Их беспокоит только то, смогут ли они довериться терапевту и сможет ли он их понять и помочь им, поэтому любые личные вопросы с их стороны почти всегда отражают это беспокойство.

Если на начальной фазе пациент заостряет внимание на личных вопросах или напрямую спрашивает терапевта, почему тот не рассказывает о своей личной жизни, целесообразно ответить ему, что психотерапевтическая работа должна сосредоточиваться на пациенте и его проблемах. Пациентов, действительно заинтересованных В терапии, обычно устраивает это объяснение, поскольку именно на эту направленность психотерапии они надеются. Те же, кого оно не удовлетворяет и кто настаивает на личной открытости терапевта, вероятнее всего, пытаются оправдать свое нежелание участвовать в работе или стремление к отношениям, на которые терапевт пойти не может. В таких случаях может потребоваться анализ мотивации пациента с целью уточнить его ожидания в отношении предстоящей психотерапевтической работы и того, насколько сильно его желание получить помощь.

В этой связи следует иметь в виду еще два момента. Во-первых, как и практически в любой области психотерапии, поведение специалиста в описанной ситуации не должно Подчиняться жестким правилам. В определенные моменты и с определенными пациентами психотерапевт может решить, что есть все основания поделиться чем-то из личной жизни, и тогда ему следует поступить именно так. Ключ к грамотному проведению психотерапии - это гибкость, основанная на клинической рассудительности, а не безусловное соблюдение строгих норм. Эмпатичный психотерапевт, обладающий проницательностью в отношении динамики личности и психопатологии, легко поймет, когда ответ на личный вопрос или сообщение о себе по собственной инициативе пойдет пациенту на пользу.

Во-вторых, терапевту не следует думать, что "засекречивая" свои личные данные он тем самым сохраняет свою личностную анонимность. Уклонение от личных вопросов связано с необходимостью сосредоточить всё внимание на пациенте, а не на создании вокруг психотерапевта ореола тайны. Ограничение информации о личной жизни создает благоприятные условия для формирования у пациента реакции переноса. Однако в действительности пациенту практически всегда удается многое узнать о своем терапевте.

Пациент замечает стиль одежды и прическу психотерапевта, обстановку кабинета, обручальное кольцо, дипломы, развешанные по стенам, книги, стоящие на полках, и другие детали, по которым можно судить о личной жизни специалиста, его вкусах и интересах. Попытка перекрыть эти каналы информации, проводя психотерапию в пустом, безликом кабинете, помешает восприятию психотерапевта как аутентичной личности и принесет мало пользы/Кроме того, пациенты нередко проявляют удивительную находчивость, выясняя адрес терапевта, его должность и звание в университете или в медицинском учреждении, а также добывая другую информацию из тех или иных источников. Чем меньше район, в котором работает терапевт и чем меньше в этом районе круг лиц, практикующих психотерапию, тем больше пациент может узнать о специалисте. Но даже в большом городе осторожность в словах вряд ли обеспечат ему анонимность. Проблемы самораскрытия психотерапевта, а также максимального расширения возможностей для переноса более подробно рассмотрены в главе 10.

Решение пациента

Порекомендовав курс психотерапии, разъяснив ее суть и ответив на вопросы об уровне своей квалификации, психотерапевт должен услышать ответ пациента. Пациент либо принимает рекомендацию пройти курс психотерапии и выражает готовность продолжать встречи, либо отвергает предлагаемую помощь, либо колеблется, не решаясь сделать выбор. Согласие завершает начальный этап заключения психотерапевтического контракта и перетекает в обсуждение целей, процедур и организационных моментов. Отказ либо сомнение требуют дополнительного внимания и обсуждения.

Пациента, категорически отвергающего возможность пройти курс психотерапии, следует попросить обосновать свое решение. Иногда предлагаемые объяснения открывают путь для дальнейшего диалога, например: "Я просто не представляю, как все это происходит и как мне может помочь обыкновенный разговор", и психотерапевт может вместе с пациентом рассмотреть то, что оказалось не совсем понятным. Некоторые пациенты отказываются от психотерапии, практически не оставляя возможности для дальнейшего обсуждения этой темы ("Я не думаю, что мне это нужно", "Я признателен вам за готовность оказать мне помощь, но пока не хотел бы принимать участие в психотерапии").

Услышав ясный и решительный отказ, психотерапевт должен с уважением отнестись к такому решению и принять его. Пациент, прежде всего, самостоятельный человек. Он свободен отклонить предложение психологической помощи точно так же, как финансовой или медицинской, даже если кто-то считает, что он в ней нуждается. Как и на этапе рекомендации психотерапии, терапевт не должен поддаваться искушению обманным путем заставить пациента пересмотреть свое решение отказаться от помощи. Описывая радужные перспективы, в случае согласия на психотерапию, и мрачные - в случае отказа от нее, психотерапевт прибегает к дешевым трюкам торгового агента, унижая тем самым обоих участников, и преувеличивает возможности психотерапии, которая, в конечном итоге, не является единственным способом разрешения проблем каждого человека.

Безусловно, когда речь идет о кризисных ситуациях - о риске суицида или о предпсихотическом состоянии - необходимо настаивать на том, чтобы пациент согласился принять помощь. Однако подобный риск должен выявляться и вести к соответствующим мерам на этапе диагностики, задолго до того, как работа с пациентом дошла до обсуждаемого момента. Ко времени обсуждения перспективы непрерывной психотерапии наличие каких-либо критических обстоятельств должно быть исключено. Поэтому недвусмысленный отказ пациента заслуживает доверия.

Тем не менее, столкнувшись с пациентом, который имеет все шансы извлечь из психотерапии пользу, но отказывается от нее, терапевт может кое-что предпринять. Во-первых, ему следует поинтересоваться, сможет ли он оказать помощь каким-то другим способом. Некоторые пациенты убеждены в том, что им больше подойдет супружеское консультирование, гипнотерапия или тренинг социальных навыков, а не психотерапия, как полагает психотерапевт; и они будут признательны, если он направит их к специалистам этого профиля. Даже если психотерапевт твердо убежден в том, что другие методы будут для пациента не столь полезны, он не должен, проявляя обиду, пренебрегать своим профессиональным долгом. Самое лучшее, что можно сделать для пациента, желающего пройти курс терапии, которой психотерапевт не владеет, это направить его к специалисту, известному своей компетентностью в этой области.

Во-вторых, терапевт должен помочь пациенту, отказавшемуся от психотерапии, взглянуть в будущее. Не драматизируя ситуацию, он должен заметить, что проблемы пациента могут так и остаться неразрешенными, что он может в дальнейшем пересмотреть свое отношение к психотерапии и что терапевт всегда готов оказать ему помощь. Таким образом психотерапевт ненавязчиво побуждает пациента к пересмотру своего решения и в то же время оставляет дверь открытой, чтобы пациент мог вернуться уже без всяких предубеждений. Нередко, если терапевт ведет себя подобным образом, пациенты, изначально не проявившие особой заинтересованности в психотерапии, после каких-то событий, убедивших их в необходимости профессиональной психологической помощи, вновь обращаются к психотерапевту.

Если пациент, получивший рекомендацию пройти курс психотерапии, испытывает затруднения в принятии решения, терапевт может попытаться проанализировать его двойственные чувства и склонить к продолжению терапии. Одних людей смущает или тревожит перспектива оказаться психотерапевтическим пациентом, другим неприятно признавать, что они нуждаются в помощи (хотя именно за ней они и пришли), а третьи не уверены, смогут ли оплатить услуги психотерапевта и найти время для его посещения. Обычно эти сомнения относительно предложения, привлекательного во всем остальном, можно разрешить приемлемым образом, если психотерапевту хватит чуткости, чтобы распознать их и обсудить с пациентом.

Завершая рассмотрение вопроса о согласии на психотерапию, важно еще раз отметить, что важнейшим условием благоприятного начала терапии является достижение согласия между психотерапевтом и пациентом относительно необходимости терапии и реального участия в ней. Это утверждение, как может показаться, противоречит сказанному в главе 2 о том, что пациенту, обратившемуся к психотерапевту по принуждению или не имеющему достаточно высокой внутренней мотивации, тоже можно оказать помощь. Действительно, начало работы с немотивированными или сомневающимися в необходимости психотерапии пациента-Ми редко бывает удачным. Однако такие пациенты, в конечном счете, могут извлечь пользу из психотерапии, причем их перспективы зависят от того, удастся ли психотерапевту преодолеть недостаток мотивации и заинтересовать их процессом терапии. Сумев вовлечь пациента, специалист может надеяться на выполнение им условий психотерапевтического контракта, которое способствует достижению позитивных результатов на последующих этапах.

Утверждение целей и процедур

Одним из факторов, облегчающих психотерапевтический процесс, является включение в контракт положения о согласии пациента и психотерапевта с целями совместной работы и процедурами, направленными на достижение этих целей.

Как отмечает Бордин (Bordin, 1979) и как свидетельствуют результаты исследований, на которые была сделана ссылка в главе 3, прочность терапевтического альянса, от которого во многом зависит исход психотерапии, определяет степень согласованности целей и задач терапевтического процесса. Психотерапевту, который провел первичную диагностику, сформулировал предварительные выводы, предложил свою помощь и получил согласие пациента пройти курс психотерапии, может показаться, что цели и процедуры, направленные на их достижение, очевидны и понятны обоим участникам. Тем не менее необходимо помнить о том, что ни одно положение психотерапевтического контракта не должно приниматься как нечто само собой разумеющееся. Проработка каждого условия контракта, даже если на данном этапе она представляется излишней, поможет избежать двусмысленности и недопонимания и заложит прочную основу для дальнейшей психотерапевтической работы.

Разъяснение целей специалист может начать со следующей фразы: "Теперь, приняв решение о совместной работе, давайте поговорим о том, какими, по вашему мнению, должны быть ее цели". Пациент может в ответ перечислить свои проблемы в том виде, в каком он сделал это в начале, на что психотерапевт может просто:

а) признать и еще раз воспроизвести этот краткий итог, чтобы подчеркнуть его значимость;

б) перейти к разговору о процедурах и организационных моментах.

С другой стороны, пациент может теперь указать на цели и приоритеты, несколько отличающиеся от рассмотренных ранее. Результатом участия в одной или нескольких диагностических беседах нередко бывает новый взгляд пациента на самого себя и на свои трудности. Проблемы, которым раньше придавалось первостепенное значение, после краткого обсуждения отходят на второй план, а их место начинают занимать ранее вытесненные или отрицавшиеся затруднения. Если после диагностической беседы и получения согласия на психотерапию терапевт не попросит пациента рассказать о собственном видении своей проблемы, то рискует взять за основу цели, переставшие быть актуальными для него.

Ясно сформулированное соглашение о целях не только облегчает процесс психотерапии, помогая избежать тупиковых ситуаций и наладить продуктивные рабочие отношения, но и позволяет определить оптимальный момент завершения работы. Задача психотерапевта на заключительном этапе терапии (о чем будет более подробно рассказано в главе 12) состоит в том, чтобы понять, когда и как завершить работу с пациентом, руководствуясь совместно составленным перечнем конкретных задач. Тем самым специалист избегает ситуации, когда его работа оказывается бесцельной. В ходе психотерапии цели могут изменяться, однако пока они ясны и являются общими, пациент и психотерапевт могут в любой момент определить, насколько они близки к их достижению.

Что касается договоренности о процедурах, к началу рассматриваемого этапа психотерапевт уже успел описать процесс психотерапии, когда рекомендовал пациенту обдумать возможность своего участия в ней. Теперь, когда разговор переходит от психотерапии вообще к непосредственному участию в ней пациента, у него могут возникнуть более конкретные вопросы. Обычно они касаются организационных моментов, о которых пойдет речь в следующем разделе.

Урегулирование организационных вопросов

Пациенту и психотерапевту, принявшим решение о совместной работе и определившим цели и процедуры, остается оговорить время, частоту, место и оплату психотерапевтических сеансов. Обсуждение организационных моментов может показаться формальностью, в некоторых учреждениях на этот счет даже существуют соответствующие директивы⁴⁾. Тем не менее данный вопрос является немаловажным аспектом процесса психотерапии, и, обсуждая его с пациентами, терапевт должен руководствоваться определенными принципами.

Время

Время встреч должно быть удобным для обоих участников, а продолжительность сеанса обычно составляет 45-50 минут. Делая психотерапевтический сеанс чуть меньше 60 минут, психотерапевт выделяет время для перерыва между приемом пациентов, в течение которого он может что-то обдумать, сделать записи, ответить на телефонные звонки и решить другие личные вопросы. Главное, о чем следует сообщить при обсуждении данной темы, это то, что на протяжении всего курса психотерапии продолжительность сеансов будет оставаться неизменной. Изменение продолжительности сеансов в зависимости от характера рассматриваемого материала влечет несколько неудобств. Например, пациент, который борется с тягостными мыслями, не решаясь ими поделиться, может в течение 15-20 минут сидеть молча или рассуждать о погоде, а затем попытаться завершить сеанс, объяснив это тем, что "мне сегодня нечего рассказать". При отсутствии фиксированной продолжительности сеанса психотерапевту трудно помочь пациенту осознать, что в его поведении есть нечто необычное, что препятствует коммуникации и противоречит достигнутым договоренностям.

Фиксированная продолжительность сеанса, кроме того, помогает терапевту при работе с пациентами, склонными оценивать уровень заинтересованности и пользу психотерапии, исходя из того, сколько им было уделено времени. Зависимые и нарциссичные пациенты особенно часто откладывают обсуждение того, что считают важным или интересным, на последние минуты сеанса, надеясь заставить специалиста продлить их встречу. Если длительность сеансов не зафиксирована, психотерапевт попадет в затруднительную ситуацию. Позволив пациенту задержаться, он будет поощрять его зависимость и нарциссизм, не помогая ему их осознать; оборвав же пациента, он рискует показаться черствым и равнодушным.

Установив временные рамки, психотерапевт получает возможность завершать сеансы, не наводя пациента на мысль о неприязни к нему или о равнодушии к его словам. Если пациент воспринимает фразу: "На сегодня наше время истекло" как отвержение, психотерапевт должен напомнить ему, что завершение сеанса связано исключительно с оговоренной ранее продолжительностью их встреч, а не с его личными чувствами или желаниями. Кроме того, жесткие временные рамки позволяют терапевту не поддаваться влиянию чувств и желаний, которые у него действительно есть. Каждый специалист испытывает соблазн прервать скучный или трудный сеанс и продлить продуктивный, фиксирование же продолжительности не позволяет придать встрече дополнительный смысл.

Таким образом, установление временных рамок сеансов служит двум взаимозависимым целям. Во-первых, оно способствует налаживанию отношений, при которых фраза психотерапевта: "На сегодня наше время истекло" толкуется исключительно как указание на то, что время окончено, а не как "Вы мне не нравитесь", "Я больше не хочу тратить на вас время" или "Вы мне надоели". Во-вторых, оно позволяет рассматривать любые подобные впечатления пациента как заблуждения, которые необходимо проанализировать. С другой стороны, предпочтительность фиксирования продолжительности сеансов не означает отказ от гибкого поведения. Психотерапевт должен быть готов к необычным ситуациям, требующим увеличения или уменьшения продолжительности встреч, особенно в контексте поддерживающей психотерапии.

В действительности любая продолжительность терапевтического сеанса не является чем-то священным и неприкосновенным. Преимущества временных рамок и наличия интервала между приемами пациентов очевидны, однако нет никаких данных, свидетельствующих о том, что 45-50-минутное течение сеансов является оптимальным. Для пациентов, проходящих курс поддерживающей психотерапии и не выдерживающих "полный" сеанс, предпочтительнее 30-минутные встречи. Сравнительная эффективность различной продолжительности терапевтических сеансов не была предметом систематического изучения. Поэтому, хотя чаще всего рекомендуются и практикуются 45-50-минутные встречи, нет никаких оснований считать эту продолжительность единственно приемлемой.

Частота встреч

Психотерапевтические сеансы Должны проводиться регулярно, через определенные интервалы времени. Это необходимо по тем же причинам, по которым необходимо фиксирование продолжительности сеанса. Систематическое движение к самопониманию затрудняется, если встречи назначаются или отменяются по желанию пациента. Пациент, неохотно идущий на контакт, в действительности может подавлять свои переживания, которые следует обсудить, а пациент, не испытывающий потребности в общении с психотерапевтом, поскольку в данный момент в его жизни все складывается благополучно, может находиться как раз в том состоянии, когда он способен продуктивно осмыслить события прошлого.

Психотерапевт также должен противодействовать своим скрытым потребностям, чтобы не включать в расписание дополнительные сеансы, если пациент делает успехи, и не уменьшать частоту встреч с пациентами, работа с которыми идет медленно и трудно. Иногда целесообразно уменьшить частоту сеансов, особенно при поддерживающей психотерапии, однако при этом следует руководствоваться интересами пациента, а не тем, насколько специалист доволен своей работой.

Начать обсуждение частоты сеансов удобнее всего, спросив пациента о том, на что он в этом плане рассчитывает. Одни люди обращаются к психотерапевту, не подозревая о том, что потребуется регулярное, по меньшей мере еженедельное, посещение, другие же могут считать, что психотерапия проводится ежедневно. Узнав о представлениях пациента, прежде чем предложить ему определенную частоту сеансов, психотерапевт получает возможность уменьшить разницу между этими ожиданиями и тем, что он сам собирался порекомендовать.

Какой-то универсальной и оптимальной частоты сеансов не существует. В целом, чем интенсивнее предстоящая психотерапия, что определяется сложностью задач, стоящих перед участниками и глубиной предполагаемого анализа, тем чаще должны проводиться сеансы. Тем не менее между интенсивностью психотерапии и частотой сеансов нет прямой зависимости. Одни пациенты работают быстро и легко преодолевают внутренние барьеры; другие весьма осторожны и с трудом меняют свою точку зрения. Относительно открытый и спонтанный пациент при одном сеансе в неделю может добиться результата, равного результату, достигнутому сдержанным и мнительным пациентом при посещении психотерапевта два раза в неделю.

Более того, не существует прямой связи и между частотой сеансов и тем, как скоро завершится психотерапия. Некоторые пациенты надеются, что, посещая сеансы дважды в неделю, они завершат психотерапию раньше, чем если бы они посещали психотерапевта один раз в неделю. В действительности все, скорее, наоборот. Пациенты, посещающие психотерапевта довольно часто, как правило, выносят на обсуждение больше проблем, более обеспокоены ими, и на разрешение этих проблем у них уходит больше времени. Поэтому, рекомендуя определенную частоту сеансов, психотерапевт должен предупредить, что она не всегда влияет на продолжительность всего курса.

Принимая конкретные решения о частоте сеансов, специалист должен опираться на свои диагностические выводы о том, как лучше всего можно помочь пациенту разрешить его проблемы и достичь согласованных с ним целей. Ни одно исследование в целом не доказывает превосходства в эффективности одной частоты над другой (Whiston & Sexton, 1993). Однако за этими общими выводами, по-видимому, скрывается тот факт, что частота сеансов для разных пациентов эффективна в разной степени, в зависимости от нужд пациента и целей психотерапии. Клиническая практика свидетельствует о том, что для достижения позитивных результатов при раскрывающей психотерапии и значительных личностных изменений необходимы, по крайней мере, еженедельные встречи. Чем большего намереваются добиться участники, тем выше вероятность того, что потребуются более частые встречи. Кроме того, чем более осторожен, ригиден и замкнут пациент, тем скорее для достижения поставленных целей потребуются встречи более частые, чем раз в неделю. И наоборот, чем ближе запланированная стратегия психотерапии к поддерживающей, а не экспрессивной, тем выше вероятность того, что поставленных целей можно будет достичь при частоте меньше одного раза в неделю.

Место проведения сеансов

При обсуждении организационных моментов психотерапевт должен точно указать место проведения сеансов, а также место, где пациент сможет его найти в случае необходимости. Этот совет может показаться излишним, особенно специалистам, имеющим постоянное место работы и собственный кабинет, на дверях которого прикреплена табличка с их именем. Но он не кажется тривиальным тем, кто проходит практику психотерапии и не имеет собственного кабинета, а также тем, кто занимается психотерапией, в больнице, клинике или другом учреждении, где для проведения бесед используются разные помещения без специального назначения, в учреждениях столь больших и многопрофильных, что в них нетрудно заблудиться даже находчивым и предприимчивым пациентам. Пациент будет признателен за указания психотерапевта, которые, кроме того, позволят избежать опозданий на первые сеансы.

Даже если у специалиста нет личного кабинета, он должен попытаться сделать так, чтобы проводить с пациентом сеансы в одном и том же месте. Людям легче раскрыться, если они чувствуют себя "как дома", а обстановка кабинета постепенно становится знакомой, что создает у пациента чувство комфорта. Даже в помещениях со скромной обстановкой есть особенности, к которым пациент привыкает и которые дают ему ощущение того, что он находится в знакомом месте, например, определенная расстановка мебели, картины на стенах, вид из окна. Постоянные перемещения из одного кабинета в другой имеют еще один, более тонкий недостаток, понижай статус психотерапевта в глазах пациента. Пациент активнее принимает участие в психотерапии, если чувствует, что его психотерапевт, какого бы он ни был возраста и каков бы ни был его стаж, - специалист высокого класса, уважаемый коллегами. Поэтому интерес пациента к психотерапии может остыть, если терапевт, по его мнению, столь незначительная фигура, что не может закрепить за собой на определенные часы один из кабинетов. Даже не имея личного кабинета, психотерапевт сможет предотвратить эти негативные последствия, если сумеет создать условия, позволяющие ему сказать: "Мы будем встречаться каждую среду в час дня, и для наших встреч мы сможем воспользоваться этим помещением".

Оплата

Относительно того, является ли оплата психотерапевтических услуг необходимым условием достижения позитивных результатов, единого мнения нет. Одни психотерапевты, ссылаясь на свой клинический опыт, утверждают, что финансовые затраты пациента важны для благоприятного исхода; другие не усматривают зависимости между оплатой и успешностью психотерапии. Исследовательские данные свидетельствуют о том, что оплата, как правило, не связана с результатом терапии, однако в некоторых случаях выделение пациентом средств на оплату психотерапевтических услуг оказывает позитивное влияние на его отношение к работе с психотерапевтом (Garfield, 1994; Orlinsky et al., 1994; Whiston & Sexton, 1993).

Как бы то ни было, большинство пациентов вынуждены, по крайней мере, частично, оплачивать услуги психотерапевта из своего кармана. Поэтому организационные моменты, связанные с оплатой, также следует рассмотреть при заключении психотерапевтического контракта. Многим людям трудно обсуждать денежные вопросы, поэтому иногда специалист поддается соблазну обойти прямой разговор на эту тему. Мотивировать уход от обсуждения оплаты довольно просто ("Я хочу, чтобы пациент чувствовал, что он интересен мне как человек, вне зависимости от того, сколько у него денег или сколько он платит за визиты ко мне"), к тому же часто рядом оказывается человек, которому можно переадресовать денежные вопросы, например бухгалтер или секретарь.

Сам ли психотерапевт устанавливает сумму гонорара, или это делает кто-то другой, он должен обязательно убедиться в том, что пациент знает о стоимости предоставляемых услуг, считает ее разумной и приемлемой и имеет возможность задать вопросы на эту тему. Хотя установление размеров оплаты не должно напоминать торговую сделку, терапевту следует быть готовым к обсуждению с пациентом разных вариантов оплаты с учетом практических соображений, точно так же как он должен быть готов перенести сеансы со вторника на среду для пациента, которому неудобно приходить на встречи по вторникам. Открытое обсуждение вопроса оплаты дает пациенту возможность получить информацию, на которую он имеет право; кроме того, оно помогает ему понять, что на психотерапевтическом сеансе можно обсуждать любые жизненные вопросы. Денежные дела играют определенную роль в жизни каждого, и психотерапевт, обходящий такую очевидную тему, как оплата собственных услуг, может своим поведением неумышленно навести пациента на мысль о том, что на психотерапевтических сеансах финансовые проблемы и, возможно, какие-то другие темы затрагивать нельзя⁵⁾.

Наконец, специалисту следует помнить о том, что пациент надеется получить за свои деньги. Психотерапевтический пациент покупает услуги психотерапевта. Пациент не делает покупку с гарантией возврата товара в случае, если он его не удовлетворяет. Он также не имеет права на бесплатную пробу. Пациент должен с самого начала регулярно оплачивать услуги психотерапевта, учитывая, что он выполняет взятые на себя обязательства. Оправдаются ли расходы пациента, зависит от квалификации психотерапевта, который пытается оказать ему помощь.

Примечания

¹⁾ Меннингер и Хольцман (Menninger & Holzman, 1973, p. 15-38) подробно рассматривают суть психотерапевтических отношений как двусторонней договоренности. Хэр-Мастин, Марасек, Каплан и Лисс-Левинсон (Наге-Mustin, Maracek, Kaplan, & Liss-Levinson, 1979) обсуждают этическую обязанность психотерапевта сделать права пациента неотъемлемой частью психотерапии. Фрейд, в своей классической работе "К вопросу о начале лечения" (S. Freud, 1913/1958), обращает внимание на многие из проблем, за тронутых в этой главе. Элман (Ellman, 1991) тщательно анализирует труды Фрейда, посвященные методам психотерапии, а у ряда других авторов можно найти описание современного подхода к проведению психотерапии (Blanck & Blanck, 1994, chapters 15-16; Jacob & Rothstein, 1990).

²⁾ Хотя диагноз "невротический страх успеха" - широкое понятие, он носит скорее динамический, чем описательный характер, и поэтому не подходит для включения в DSM-IV. Читателю, незнакомому с этим классическим понятием, можно порекомендовать обратиться к одной из работ Фрейда (S. Freud, 1916/1957c), в которой он рассуждает о людях, "поверженных успехом", а также к работам других авторов (Canavan-Gumpert, Garner, & Gumpert, 1978; Schuster, 1955; I. Weiner, 1992a, p. 279-282).

³⁾ Подкрепленное примерами разъяснение сути психотерапии и предшествующее ему краткое описание проблемы пациента составляют рациональную основу психотерапии. Предлагаемое пациенту рациональное обоснование его симптомов или проблем, а также процедур, направленных на избавление от них, является одним из общих факторов, способствующих достижению позитивных результатов при разных формах терапии (Greeneavage & Norcross, 1990). Гарфилд (Garfield, 1994) особенно подчеркивает, что у пациента, который начинает психотерапию, имея ясные представления о своей роли в ней и ожидания, сходные с ожиданиями психотерапевта, больше шансов на продолжение и успешное завершение психотерапии.

⁴⁾ Наличие внешнего административного и финансового контроля над проведением психотерапии - не редкость для современной клинической практики. Сегодня административные инструкции и условия страховых договоров в значительной мере влияют на то, кто попадает к психотерапевту, какой вид психотерапии будет проводиться, сколько сеансов составит курс психотерапии, какова будет продолжительность одного сеанса и стоимость психотерапевтических услуг. Данные исследований и клиническая практика свидетельствуют о том, что эти инструкции и условия не всегда согласуются с принципами эффективной психотерапии. Роль внешних контролирующих органов в деятельности психотерапевтов рассматривают следующие авторы: Austad & Berman, 1991; Barron & Sands, 1996; Herron, Javier, Primavera, & Schultz, 1994; L. Johnson, 1995; Lowman & Resnick, 1994; Miller, 1996a; Tuck-felt, Fink, & Warren, 1997.

⁵⁾ Более подробно об установлении уровня оплаты психотерапевтических услуг и о разрешении финансовых вопросов в психотерапии рассуждают следующие авторы: Herron & Welt, 1992; Krueger, 1986; Pasternack, 1988.