Анастасопулос Д. Вопросы контрпереноса в психоаналитической психотерапии детей и подростков: краткий обзор

История понятия контрпереноса

Цель данной главы состоит в том, чтобы определить понятие контрпереноса и проследить его историю, причем в тех аспектах, которые характерны для психотерапии детей и подростков.

Первое упоминание о контрпереносе можно найти в кратком очерке Фрейда «Перспективы психоаналитической терапии» (1910d). В 1915 г. Фрейд возвращается к этой теме в работе «Замечания о любви в переносе» (1915а), здесь он останавливается исключительно на реакциях контрпереноса эротического характера. В обеих статьях Фрейд описывает контрперенос как препятствие для психоаналитического лечения и как «результат влияния пациента на... неосознаваемые чувства терапевта» (1910d,p. 144). Брэнделл (Brandell, 1992) считал, что работа с истерией, а также известный случай Доры (Freud, 1905e), в котором проявились существенные элементы эротического переноса, позволили Фрейду определить эротический контрперенос как серьезную помеху для психоаналитического процесса. К сожалению, Фрейд не опубликовал ни одной статьи, посвященной вопросам контрпереноса.

После Фрейда многие авторы продолжали работать над тем, чтобы углубить и расширить наше понимание контрпереноса. Дальнейший толчок к разработке данной темы в психоаналитической литературе был дан тогда, когда контрперенос стали рассматривать как важное явление, помогающее психоаналитику лучше понять своего пациента. Паула Хайманн была первой из тех, кто дал позитивную оценку контрпереносу. Она определяет его как «средство, позволяющее исследовать бессознательное пациента» (Heimann, 1950, р. 81), и приходит к выводу, что контрперенос терапевта есть «"творение" пациента, часть [его] личности» (р. 83).

Генрих Ракер (Racker, 1968, р. 134-135) также внес существенный вклад в разработку этого понятия. В своей знаменитой работе «Перенос и контрперенос» Ракер признает, что явления контрпереноса можно наблюдать повсеместно, а все эмоциональные реакции терапевта по отношению к пациенту являются порождением контрпереноса по аналогии с переносом пациента.
Ракер рассматривает два типа: прямой контрперенос, возникающий в ответ на перенос пациента, и косвенный контрперенос, являющийся реакцией на любую значимую фигуру, которая находится за пределами аналитической ситуации (супервизоры, коллеги, родственники или друзья пациента и иные люди, мнение которых может представлять интерес для терапевта) (Racker, 1968, р. 136). Впоследствии Ракер развил свою точку зрения, выдвинув предположение, что контрперенос состоит из двух процессов:

Конкордантная (согласующаяся), или гомологичная, идентификация.При таком контрпереносе терапевт «идентифицирует каждую часть своей личности с соответствующей психологической частью своего пациента» (Racker, 1968, р. 134). Подобный контрперенос основывается на интроекции и проекции и представляет собой примерно то же самое, что некоторые авторы называют эмпатией.
Комплиментарная (дополнительная) идентификация является «идентификацией Эго аналитика с внутренними объектами пациента». Этот процесс «связан с тем фактом, что пациент воспринимает аналитика как внутренний (проецируемый) объект, вследствие чего у аналитика возникает ощущение реальности происходящего; иными словами, аналитик идентифицирует себя с этим объектом» (Racker, 1968, р. 135).

Ракер считает, что контрперенос представляет собой и самую большую опасность для психоаналитической работы, и важный инструмент для понимания пациента в процессе этой работы. Он разграничивает ситуацию контрпереноса (когда у терапевта возникают определенные ощущения и установки, но при этом он не предпринимает никаких действий) и реакцию контрпереноса (когда терпимость терапевта перекрывается чувствами, ведущими к определенным действиям, к терапевтическому вмешательству).

Значительный вклад в разработку этого понятия внес Винникотт, посвятив данной проблеме работу «Ненависть в контрпереносе» (Winnicott, 1947). Он предлагает рассматривать контрперенос как терапевтически полезный источник информации о межличностных отношениях и как важный инструмент для понимания особенностей личности пациента. Он описывает также два вида контрпереноса: первый представляет собой патологическую реакцию со стороны терапевта (точка зрения, близкая к традиционной), а второй, названный «объективным контрпереносом», определяется как «любовь и ненависть аналитика, проявляемые по отношению к реальной личности и конкретному поведению пациента» (р. 194).

Литтл (Little, 1951) отмечает, что не только чувства пациента отражают чувства аналитика, но и чувства аналитика отражают чувства пациента, и нередко пациент угадывает их прежде, чем сам аналитик. Литтл предлагает достаточно радикальную точку зрения, согласно которой терапевту следует демонстрировать свои чувства контрпереноса пациенту.

Литтл (Little, 1951), Кохут (Kohut, 1971) и Шейн (Shane, 1980) также внесли свой вклад в развитие «расширенного» представления о контрпереносе. Кернберг в своей статье (Kernberg, 1965) пишет о том, что, по мнению вышеупомянутых авторов, расширенный (всеобъемлющий) подход к контрпереносу позволяет детскому аналитику видеть пациента, его родителей и терапевтическую ситуацию в наиболее полном виде. Реакция аналитика отражает особенности его характера и личности (как здоровые, так и конфликтные) в ответ на какое-то особенное или обычное поведение пациента. К этим реакциям также можно отнести такие, которые вытекают из культурно-детерминированных установок наряду с неинтегрированной идентификацией и неразрешенными вопросами переноса на обучающего аналитика или других значимых лиц в жизни терапевта.

Джиовачини также внес значительный вклад в понимание проблем контрпереноса, касающихся терапевтической работы с подростками и теми взрослыми, у которых наблюдаются серьезные нарушения психики. По его мнению, несмотря на то, что неосознаваемый терапевтом контрперенос может негативно влиять на процесс лечения, контрперенос присутствует в любом аналитическом взаимодействии.

Джиовачини выделяет две разновидности контрпереноса:

Гомогенный контрперенос рассматривается автором скорее как прогнозируемая реакция, обусловленная в основном психопатологией пациента и его установками, способными вызывать более или менее одинаковые реакции у большинства терапевтов.
Идиосинкратичный контрперенос является реакцией, обусловленной индивидуальностью терапевта и его жизненным опытом (Giovacchini, 1985, р. 449).

Альварес различает контрперенос и то, что она называет «эмпатическим восприятием» (Alvarez, 1983). В своей статье (глава 7 данного издания) она оперирует узким определением контрпереноса, утверждая, что это «только чувства, которые пациент вызывает у терапевта», а не «восприятие происходящего с пациентом, которое не сопровождается аналогичными чувствами терапевта»; последнее она и называет эмпатическим восприятием. Она считает, что такое восприятие также полезно для выявления характерных особенностей пациента, которые ранее не были известны, но это не контрперенос.

Согласно традиционному определению, «истинным контрпереносом» мы называем то, что включает бессознательную реакцию аналитика на перенос пациента. Эта реакция достаточно специфична и берет свое начало в неразрешенных конфликтах, дополняющих реакции пациента. Брэнделл подробно рассматривает различия между классическим и расширенным подходами к контрпереносу в своей книге «Контрперенос в психотерапии детей и подростков», он предлагает исчерпывающий обзор по данному вопросу. Брэнделл (Brandell, 1992) составил сводную таблицу и распределил авторов по трем категориям (сторонники всеобъемлющего, или расширенного, подхода, сторонники классического подхода, представители других направлений) в соответствии с их теоретическими взглядами и тем, как они определяют понятие контрпереноса.

Тем не менее большинство авторов придерживаются того определения контрпереноса, которое предложили Эпштайн и Файнер (Epstein and Feiner, 1983): они рассматривают контрперенос как вклад терапевта в терапевтическую ситуацию. Это неизбежное, нормальное и естественное межличностное взаимодействие, в которое вовлекается терапевт, являющийся подлинным участником данного процесса. Таким образом, контрперенос в той или иной степени представляет собой непосредственную реакцию на перенос пациента. Маршалл (Marshall, 1983) предложил разделять реакции контрпереноса на категории в зависимости от того, осознаются они или остаются неосознанными, являются они следствием определенного характера пациента и его психопатологии или вытекают из неразрешенных конфликтов и личного опыта терапевта. Здесь также следует упомянуть о понятии «контрпереноса и ролевой реактивности», предложенном Джозефом Сандлером. Он утверждает, что пациент привносит в терапевтические отношения свои детские ролевые отношения, которые стремится выразить или отреагировать, равно как и ролевые защиты, которые, возможно, хочет навязать аналитику, и таким образом играет роль для того, чтобы получить удовлетворение. Для Сандлера «ролевая реактивность» аналитика проявляется не только в его мыслях и чувствах, а также в его поведении и непосредственном отношении к пациенту - важных элементах того, что он называет «полезным» контрпереносом терапевта (Sandier, 1987). Другие авторы, например, Флисс (Fliess, 1953), Гловер (Glover, 1955) и Райх (Reich, 1966), определяют контрперенос как любое иррациональное реагирование со стороны терапевта, а не только со стороны людей, подвергшихся действию переноса. И, наконец, Брэнделл (Brandell, 1992, р. 2) отмечает, что «различия в переживании контрпереноса чаще всего связаны с такими факторами, как личностные характеристики пациента и терапевта, а также уникальный характер бесед между субъектами в определенной терапевтической ситуации», они не зависят от того, какие из двух методов лечения используются (например, детская психотерапия или детский психоанализ). Мы разделяем эту точку зрения и считаем, что в представленном кратком обзоре взглядов на контрперенос в психотерапии детей и подростков важно учитывать то, что явление контрпереноса может оказывать сильное воздействие на психотерапию либо как полезный терапевтический инструмент в работе с пациентами, либо в случае, если терапевт не осознает истоков своих чувств как препятствие, негативно воздействующее на процесс терапии.

Контрперенос и проективная идентификация

Мы полагаем, что имеет смысл кратко остановиться на взаимосвязи между понятиями проективной идентификации и контрпереноса.

Проективную идентификацию, вероятно, следует рассматривать как концепцию, порожденную психоанализом, лишь в последнее время число аналитиков и психотерапевтов, принадлежащих к самым разным школам и тем не менее разделяющих ее, стало неуклонно расти. В рамках данной главы не представляется возможным дать исчерпывающее толкование различных теоретических взглядов на концепцию проективной идентификации. Для этого нужно обратиться к исследованию Джозефа Сандлера «Проекция, идентификация, проективная идентификация» (1988).

Мелани Кляйн (1946) связывала проективную идентификацию с процессом развития, с искажением образа аналитика в фантазиях пациента и косвенно с контрпереносом, который она рассматривала как препятствие для анализа (Klein, 1957).

Хайманн писала о том, что проективная идентификация играет основную и исключительную роль в развитии явления контрпереноса. По ее мнению, контрперенос «создается пациентом» и содержит «часть его личности» (Heimann, 1950, р. 83).
Ракер связывает реакции контрпереноса терапевта с механизмом проективной идентификации пациента, утверждая, что это приводит к идентификации аналитика с собственной или объектной репрезентацией, с которой пациент также идентифицирует терапевта в проекции. Как уже отмечалось, такое представление позволило Ракеру обнаружить различие между согласующимся контрпереносом и дополнительным контрпереносом (Racker, 1968).

Модель взаимодействия и взаимного влияния Биона (Bion, 1962, 1963), в которой использовалась концепция контейнера (принимающего проекции) и его содержимого (проецируемого субъектом на объект), безусловно, основана на механизмах проективной идентификации, автор непосредственно связывает ее с контрпереносом.

Среди авторов, много писавших о роли проективной идентификации в контрпереносе при работе с больными шизофренией, психотиками и пограничными пациентами, был Розенфельд (Rosenfeld, 1987). Он утверждал: «Проективная идентификация воздействует не только на аспекты личности, представляющие собой элементы проекций, но также на объект, находящийся под влиянием проективной идентификации»; и далее: «Проективная идентификация может включать трансформацию личности и объекта, приводящую к замешательству, деперсонализации, опустошенности, слабости и уязвимости воздействием, которое заходит настолько глубоко, что человек может быть загипнотизирован или даже усыплен» (р. 170).

Джозеф (Joseph, 1988) отмечает, что проективная идентификация, несмотря на то, что она является фантазией, оказывает сильное влияние на воспринимающего. Открытость аналитика и его способность осознавать свои переживания могут быть очень эффективными средствами для понимания всей многогранности явлений контрпереноса. Джозеф утверждает, что через распознание механизмов проективной идентификации терапевт способен прийти к тому, чтобы принять установки и чувства, не принадлежащие ему, а представляющие собой элементы проекций пациента.

Кернберг (Kernberg, 1988) говорит о проективной идентификации как о распространенном психическом механизме. Например, пациенты с глубокой регрессией используют ее для того, чтобы вызывать у терапевта настолько сильные реакции контрпереноса, что ему приходится прорабатывать их за пределами терапевтических сессий для того, чтобы их понять.
Гринберг (Grinberg,1979) представляет понятие проективной контридентификации в контрпереносе как способ описания реакции аналитика или важной ее составляющей, которая относится к интенсивности и уникальному характеру проективной идентификации пациента. Таким образом, он рассматривает контрперенос как явление, возникающее вследствие активации невротических сторон аналитика.

Гротштейн принимает предложенный Гринбергом термин «проективная контридентификация» как особый тип контрпереноса. Он считает, что и проективная идентификация, и проективная контридентификация воспринимаются терапевтом-аналитиком как «изменение его душевного состояния в процессе выслушивания пациента» (Grotstein, 1985, р. 200).

Фельдман (Feldman, 1992) сообщает, что во многих случаях терапевту приходится иметь дело не только с проекциями фантазий в отношении объекта, таким образом приписывая ему возможности, которые возникают в психическом состоянии пациента, но также с активным и динамическим процессом, в котором психическое состояние объекта затрагивается этими проекциями.
Очевидно, в соответствии со взглядами вышеупомянутых авторов и тех, кто с ними не согласен, контрперенос можно рассматривать как реакцию терапевта на проекции пациента в отношении себя. Такая реакция может проявляться либо вследствие стимулирования или пробуждения незрелых невротических сторон самого терапевта, либо вследствие создания или генерирования чувств и фантазий, целиком приписываемых интенсивности и характеру проективной идентификации пациента. Нет необходимости говорить, что чем более эмоционально открытым (т. е. готовым принять проекцию) является терапевт и чем регрессивнее пациент, тем выше будет вероятность формирования сильных реакций контрпереноса, которые могут быть использованы для понимания представляемого пациентом материала во время терапии. Несомненно, оба этих условия относятся также и к психотерапевтической работе с детьми и подростками.

Контрперенос в детской психотерапии

Можно было ожидать, что по мере развития теории контрпереноса и техники терапевтической работы со взрослыми пациентами возникнет описание и других видов контрпереноса, являющихся результатом психоаналитической психотерапии детей. Однако лишь в последние годы такие темы стали затрагиваться в литературе. Далее я приведу варианты объяснений этих фактов и представлю описание наиболее важных из них.

Во-первых, следует отметить, что на протяжении длительного времени специалисты по детскому психоанализу вообще не признавали существования невроза переноса. Во-вторых, отсутствие в прошлом какого-либо интереса к контрпереносу могло отражать личностные качества детских терапевтов, не зависящие от полученного ими образования. Первые детские аналитики преимущественно были преподавателями (Kohrman et al., 1971) и работали с детьми из низких социально-экономических слоев. Однако за основу терапевтической работы со взрослыми брались медицинские методы, предполагающие наличие определенной дистанции между пациентом и терапевтом, что и приводило к некоторой путанице между педагогическим и психотерапевтическим подходами. Педагогическую интервенцию от психотерапевтической, помимо всего прочего, отличало то, что терапевт становился замещающим родителя человеком, который, ставя на первое место потребности ребенка, не придерживался нейтральной позиции, принятой в психоанализе. В этой связи Темелес (Temeles, 1967) обращает внимание на распространенную в то время в психотерапевтической работе с детьми систему подарков, это объяснялось отчасти тем, что дети, проходящие лечение, были лишены родительского внимания, а также сложившимися в обществе стереотипами в отношении воспитания детей. Кроме прочего, в этом подходе проявлялась лояльность терапевта, идентификация с учителем и неразрешенные вопросы, связанные с переносом, направленным на учителей. Педагогические установки в отношении психотерапии детей, сформировавшиеся в результате сложившихся традиций и теории, допускают наличие подобных встречных реакций. Трудно сказать, что здесь стоит на первом месте: техника, теория или лояльность и идентификация с учителем, или же контрперенос, который был оправдан либо являлся отреагированием и подтверждался последующим изменением техники.

Факторы, вызывающие реакции контрпереноса

Теперь мы переходим к описанию факторов, являющихся причиной реакций контрпереноса в психотерапии детей и подростков и могущих запускаться самим терапевтом, ребенком, родителями или зависеть от специфики терапевтических отношений.
Несмотря на то, что контрперенос всегда «исходит» от терапевта, реакции контрпереноса могут запускаться психопатологией пациента или некоторыми другими элементами в ситуации, которая является результатом «соответствия» пациента и терапевта. Когда реакция терапевта основана на его ранних потребностях и не является исключительно результатом влияния пациента, тогда мы можем говорить о контрпереносе в расширенном смысле. Вполне понятно, что многие реакции включают некоторые элементы контрпереноса (Schowalter, 1985). Кроме того, на контрперенос влияют прошлые тревоги и чувства терапевта к ребенку и его родителям. Даже если чувства контрпереноса указывают на элементы неразрешенных конфликтов терапевта, они представляют ответную реакцию на страдания и тревоги ребенка или подростка, на его личный опыт и развитие. Тревога, которую переживает терапевт в результате контрпереноса, является формой участия терапевта в попытках пациента справиться с угрозой. Подобным образом в работе с детьми и подростками сопротивление, вызванное контрпереносом, указывает на нежелание терапевта идентифицировать личные источники тревоги и связывать их с интрапсихическои жизнью и семейными трансакциями пациента (McCarthy, 1989).

Контрперенос также включает эмоциональные реакции, связанные с той ролью, которую играет родитель в развитии личности ребенка, они отражают аспекты внутреннего мира ребенка и семейную динамику (McCarthy, 1989). Терапевту в той или иной степени необходимо быть довольным своим пациентом, поскольку в противном случае осуществлять лечение будет либо крайне затруднительно, либо вообще невозможно. Постепенно терапевт становится более восприимчивым к проекциям пациента и, следовательно, более способным продуцировать чувства контрпереноса. Контрперенос может складываться из чувств, которые терапевт в состоянии испытывать к пациенту вне зависимости от их источника. Согласно Джиовачини (Giovacchini, 1974), реакции контрпереноса включают многие элементы личности, характерные для большинства клиницистов и вызывающие сравнительно схожие реакции. К контрпереносу, возможно, следует относиться с позиции того, что он помогает понять процесс психотерапии. С другой стороны, отсутствие эмпа-тии может являться неотъемлемой частью процесса терапии, и это не следует рассматривать как нечто необычное или как признак психопатологии терапевта или пациента. Лечение трудных пациентов затрагивает самолюбие терапевта. Терапевту следует признать существование в себе неразрешенных конфликтов, что само по себе болезненно (например, допускать, что уровень профессиональной компетенции может быть не настолько высок, как хотелось бы, а также принимать тот факт, что пациент, благодаря которому оказались на поверхности все эти неразрешенные конфликты, может вызывать чувство ненависти (Palombo, 1985). Джиовачини (Giovacchini, 1974, р. 282) утверждает, что реакции переноса-контрпереноса, если ими управлять должным образом, могут стать событием, равным по своей сути воспроизведению всего, что было утрачено вследствие «инфантильной амнезии», - детских воспоминаний и травматических моментов того периода. Баудри (Baudry, 1991) считает убеждения, установки, личностные стили и характеристики терапевта важными элементами терапевтического подхода. Другим фактором здесь является профессиональная идентичность. Баудри ссылается на то, что личный опыт терапевта может привести его к предпочтению работать с определенными типами пациентов, терапевт может обнаруживать большую склонность к некоему набору эмоциональных реакций.

Чессик (Chessick, 1992) описывает реакции переноса-контрпереноса с точки зрения важности культурного, семейного опыта и детских фантазий. Они дают каждому человеку определенный психический настрой, неповторимость восприятия мира и взаимоотношений с людьми, а также представления о себе на вербальном и невербальном уровнях.

Становится очевидно: какой бы подход к контрпереносу мы ни приняли (расширенный, классический или др.), можно говорить о контрпереносе как явлении, затрагивающем личность терапевта, конечно, во взаимоотношениях с пациентом, но все же ту личность, которая участвует в процессе, используя весь свой опыт. С другой стороны, когда мы заводим речь о терапевтической работе с юными пациентами (в частности, с детьми, в том числе с маленькими детьми), необходимо также принимать во внимание роль родителей, не просто присутствующих в качестве неких объектов, но принимающих активное участие в жизни пациента и в терапевтическом процессе.

В рамках этого понимания реакции контрпереноса можно рассматривать в качестве:

а) переноса и/или проекции пациентов, их семей и/или их окружения, такие состояния часто наиболее выражены в терапевтической работе с детьми и подростками, имеющими серьезные нарушения;
б) чувств терапевта, исходящих из его собственного раннего опыта, проявлений его собственных неразрешенных психических конфликтов или реакций из невротических областей, которые не были до конца проработаны или исследованы и появление которых запущено состояниями пациента в соответствии с пунктом (а).

В большинстве случаев сильные реакции контрпереноса являются следствием объединения факторов обоих пунктов, а само окружение пациента (ребенка или подростка), его возраст и тенденция к регрессии могут значительно увеличить интенсивность и частоту распространения реакций контрпереноса.

Таким образом, когда мы рассматриваем факторы, оказывающие влияние на определенный характер контрпереноса в психотерапии детей и подростков, мы получаем три категории факторов взаимодействия: 1) исходящих в терапии от ребенка или подростка, 2) исходящих от родителей и семьи ребенка и 3) исходящих от самого терапевта.

Факторы контрпереноса, имеющие отношение к детям

Коммуникация в детской психотерапии осуществляется главным образом на невербальном символическом уровне через игры и действия. Общеизвестно, что дети выражают себя преимущественно в действиях, а не в словах. В психотерапии игра используется как один из способов, посредством которого дети сообщают о своих чувствах и фантазиях, а терапевт истолковывает ее так, как если бы эти сообщения носили вербальный характер. Детский психотерапевт стремится лучше понять своего пациента, прибегая к символам в игре, используя жесты, позы и мимику, которые непосредственно связаны с более примитивными аспектами психики ребенка. В итоге мы получаем меньшую дистанцию между бессознательным материалом ребенка и терапевта, что может способствовать проявлению контрпереноса.

Терапевт активен на сессии и вступает в игру. Зачастую сообщения, которые терапевт адресует ребенку, основаны на чувствах, вызванных невербальными посылами ребенка. Терапевту необходимо постоянно оценивать ситуацию и принимать решения в таких условиях, когда на него оказывается давление со стороны ребенка. Оно заставляет терапевта действовать сообразно своим первичным позывам. Очень часто времени недостаточно, границы определены нечетко и терапевту приходится полагаться на собственную интуицию для понимания ситуации. Терапевту сложно оценить последствия своих действий, без чего он не может развивать мысли и чувства, связанные с контрпереносом. Джеймс Энтони (Anthony, 1986) считает, что явление контрпереноса чаще проявляется в работе с детьми, чем со взрослыми. Он также предположил, что хотя явление контрпереноса более выражено при лечении детей, детские психотерапевты в меньшей степени склонны к реакциям контрпереноса, приносящим вред. Это объясняется тем, что вероятность вынужденного контрпереноса более высока. В психотерапевтической работе с детьми психотерапевт часто встречается с либидинозными и агрессивными влечениями, проявляющимися в действиях, и существует большая вероятность прямых и более глубоких личных реакции со стороны терапевта, нежели когда желания и фантазии выражаются пациентами вербально (Schowalter, 1985).

Нам также известно: у детей регрессия обычно выражается в действии. Ребенок прямо требует от терапевта отвечать и действовать. Это приводит к тому, что терапевт может согласиться с контрпереносом, т. е. поддержать регрессивную реакцию (Kohrman et al, 1971). Перенос ребенка является открытым и кажется примитивным, и все его предпочтения скорее направлены в область действия, а не вербальных ассоциаций, что побуждает терапевта к регрессивным реакциям в контрпереносе. Среди других факторов, которые принимались во внимание, отмечается:

...ребенок ближе к своему бессознательному, нежели взрослый; аналитик постоянно вовлечен в разного рода действия, которые оставляют мало места для размышлений; информация, которая имеет важное значение, выражается посредством символов и действий. Вышеперечисленные факторы оказывают непосредственное влияние на интенсивность контрпереноса аналитика (Piene et al., 1983, p. 52).

Иными словами, неотъемлемой частью терапевтической работы с детьми является максимальный учет их сообщений; речь идет о контакте терапевта со своими собственными чувствами и о способности понимать направляемую и получаемую бессознательную информацию. Маккарти (McCarthy, 1989) высказывает предположение, что аналитическая работа с детьми и подростками возрождает тревоги аналитика и те чувства, которые у него возникали в детстве, так как является результатом двойного влияния - тревоги ребенка и диалога с его внутренним объектом.

Альварес (Alvarez, 1983) считает, что несовершенное и примитивное поведение маленьких детей, как правило, вызывает у терапевта тревогу, это может быть следствием его неразрешенных конфликтов на догени-тальной стадии. Терапевт может даже отмечать у себя вспышки необоснованной скрытности или интерпретировать страх утраты объекта у ребенка как реакцию контрпереноса на едва заметные провокации. Альварес (Alvarez, 1983) и Маккарти (McCarthy, 1989) предположили, что у детей и подростков есть тенденция скорее действовать, чем вербально выражать свои мысли, а их ограниченные возможности справляться с сильными амбивалентными чувствами являются источниками реакций переноса и контрпереноса, обусловленными развитием. Похоже, что дети и подростки постоянно стремятся поставить под сомнение авторитет аналитика.

Существует и другой важный фактор, который необходимо учитывать. Детская регрессия выражается и распознается не так, как регрессия взрослых, в некотором смысле ее можно назвать дополнительной. В отличие от реакций большинства взрослых сообщения ребенка ближе к первичному процессу и бессознательному материалу. Из этого следует, что его фантазии, желания и влечения носят более открытый и прямой характер, а границы между ними и внешней реальностью не так отчетливы. Детям присуще открытое и прямое проявление влечений в переносе. Требования удовлетворить эти влечения бывают настолько сильны, что иногда терапевт испытывает определенный соблазн и подвергается нападкам в свой адрес. Прямые требования физического и эмоционального контакта и эмпатия терапевта, необходимая для того, чтобы справиться с этими прямыми требованиями, могут вызвать реакции контрпереноса, связанные с соперничеством между сиблингами на бессознательном уровне, а также воскресить в памяти другие детские потребности. Нам также известно, что чувства, которые возникают в довербальный период жизни, как правило, сохраняются, даже если впоследствии они, возможно, и не были переведены на язык слов. В результате детский психотерапевт в большей степени опирается в своей работе на контрперенос, нежели терапевт, работающий со взрослыми, и его общение и взаимодействие с детьми происходит на довербальном уровне, отличающемся, главным образом, наличием примитивных защит. Терапевту следует опираться на собственные ощущения, и это один из лучших способов для того, чтобы понять происходящее с ребенком, выражающим себя преимущественно через действия и язык тела.

Основываясь на результатах работы с детьми, функционирующими на доэдипальном уровне, терапевты отмечают у них тенденцию к переносу (или проекции) обособленных частей своей личности. Тогда психотерапевт начинает ощущать проецируемые ребенком чувства пустоты, одиночества, ненужности, неконтролируемого гнева и т. д. (Piene et al, 1983). Сильнейшие проекции становятся причиной того, что зачастую терапевту бывает трудно провести грань между явлениями переноса и реальной жизнью пациента.

Используемые регрессирующими детьми и подростками защиты, подобные тем, которые присущи регрессирующим взрослым, могут вызывать у терапевта реакции контрпереноса, затрудняющие терапевтическое взаимодействие. Например, детский психотерапевт может настолько сильно воспринимать чувства и реакции собственного контрпереноса, что не будет способен с ними справиться. Некоторые дети и подростки используют проективную идентификацию как основной инструмент общения, с помощью которого они выражают свои потребности, чувства, представляющие нестерпимую боль, фрагментированные и неинтегрированные части личности и психические травмы. У терапевта одновременное его использование в качестве контейнера для этих чувств и его стремление понять суть сообщений может вызвать болезненную реакцию и быть непростым делом. Достаточно часто такие проекции представляют собой защитные маневры, в ходе которых «плохие» части личности пациента навязываются терапевту, после чего следуют попытки оказать давление и полностью контролировать последнего. Иногда ребенок проецирует на терапевта чувства, возникшие у него в результате конфликта с родителем противоположного пола. В свою очередь, поведение ребенка, которое принимает характер заигрывания, может действовать на терапевта сексуально возбуждающе. Терапевт может неверно истолковать потребность ребенка в близости и физическом контакте, расценив ее как обольщение. Причина здесь кроется в конфликтах собственного раннего детства терапевта (Berlin, 1987). Пиен с коллегами (Piene et al., 1983) установила, что если маленькие дети беспрепятственно прикасаются к аналитику, заглядывают под подол платья, бросаются на нее или целуют, то вне зависимости от пола ребенка у терапевта провоцируются сильные реакции. Терапевту важно постараться очертить границы в терапевтической работе с ребенком, при этом не обязательно занимать отстраненную или оборонительную позицию. Иначе терапевт, будучи носителем чувств ребенка, не сможет прочувствовать отчужденность, исходящую от пациента. Он неизменно становится олицетворением той травмы, которую пережил ребенок, и всего того, чего ребенку недостает. Пациент неизбежно будет воспринимать разрывы в терапевтическом процессе как нечто, причиняющее вред. Раздражение пациента будет обращено на терапевта, что можно рассматривать как «месть», ведущую к реакциям отреагирования.

Некоторые дети часто дают односложные ответы, в их играх отсутствует воображение. Периоды затишья и пустопорожних игр - не такое уж необычное явление в психотерапевтической работе с детьми. Одни дети способны общаться, прибегая лишь к рудиментарным или несимволическим средствам, другие, очевидно, обладают способностью к самовыражению, но не прибегают к ней из-за чувства стыда.

Во время таких сессий терапевт может испытывать напряжение, скучать, фрустрировать пациента и ощущать свою бесполезность. Несмотря на то, что у ребенка, не склонного открыто выражать свои чувства, возможно, существует единственный шанс, которым он может воспользоваться, рассказав свою историю, он испытывает трудности, столкнувшись с аморфностью подобного контрпереноса, равноценного регрессивной потере смыслов (Geltner, 1987).

Контрперенос может быть спровоцирован пассивным и покорным ребенком, который боится утратить объект и очень нуждается в любви, как и в случае с требовательным, упрямым или враждебно настроенным ребенком. Симбиотические потребности, символически выражающиеся в игре или в требованиях физического контакта, слияния и удовлетворения запросов ребенка, а также материал, связанный с оральной, анальной и фаллически-эдипальной фазами, - все эти факторы могут вызвать у терапевта дополнительные реакции на бессознательном уровне (Marcus, 1980). Озлобленный маленький деспот скорее способен вызвать ответную реакцию раздражения, нежели устойчивость, которая необходима терапевту для того, чтобы спокойно разъяснить ребенку, что можно, а чего нельзя. Замкнутый и несчастный ребенок может вызвать у терапевта ощущение неспособности протянуть ему руку помощи и обеспечить понимающие и принимающие отношения, способствующие новым открытиям и игре.

Эффективность работы терапевта с детьми, имеющими серьезные нарушения, во многом зависит от понимания терапевтом развивающих аспектов переноса и контрпереноса. Например, многие терапевты считают, что детская мастурбация в процессе терапии парализует весь процесс, или отмечают у себя проявления агрессии, обусловленные их собственными, возможно, неразрешенными конфликтами в прошлом (Berlin, 1987). Паломбо (Palombo, 1985) высказывает предположение: когда психотерапевты пытаются лечить враждебно настроенных или заброшенных детей, они, по-видимому, достигают абсолютных пределов своей способности к конкордатному реагированию. Она предполагает, что в работе с детьми, лишенными родительского внимания или имеющими серьезные нарушения, терапевту следует сосредоточиться на том событии или интервенции, которые были причиной подобных реакций его контрпереноса. Несмотря на самые отчаянные попытки терапевта создать пространство для восстановления отношений, терапевт часто терпит фиаско в работе с детьми, испытывающими лишения и имеющими серьезные нарушения, поскольку их гнев может рассматриваться как формирующий опыт, препятствующий дальнейшей дезинтеграции: если они откажутся от своей ненависти, то за этим последует расщепление (Palombo, 1985).

Резюмируя вышесказанное, следует отметить ряд факторов, усиливающих контрперенос, способствующих его появлению у психотерапевта в процессе терапевтической работы с детьми. К их числу относятся:

а) работа с примитивным, регрессивным материалом, представленным детьми, во внутреннем мире которых широко выражены бессознательные, первичные процессы и примитивные психические механизмы;
б) незрелость развития, порождающая непереносимость амбивалентности и депривации и ведущая к прямым выражениям потребностей и запросов, требующих удовлетворения или прямому выражению враждебных чувств и гнева (в особенности детьми, имеющими серьезные нарушения);
в) терапевтические отношения, границы которых строго не регламентированы, зачастую прямой физический контакт с детьми, в том числе довербальное общение (дети с нарушениями, в большей степени игра ющие и двигающиеся, нежели «говорящие»).

При вышеприведенных факторах терапевт наиболее подвержен контрпереносным чувствам, и чувства терапевта - наиважнейший инструмент для понимания пациента.

Данные факторы могут выступать в качестве пусковых механизмов реакций контрпереноса, мобилизуя неразрешенные догенитальные конфликты и детские потребности терапевта.

Факторы контрпереноса, имеющие отношение к подросткам

Подростковой психопатологии и психотерапии традиционно отводится место «на задворках» детской психопатологии и психотерапии, а психотерапевты, работающие со взрослыми, вообще предпочитают обходить эту область стороной. Верно следующее: колебания и частые неожиданные реакции подростков, перепады их настроения и то обстоятельство, что они оспаривают терапевтические и личностные границы - все это является причиной того, что терапевты предпочитают работу со взрослыми работе с подростками. Имеется еще ряд факторов, способствующих развитию разного рода реакций контрпереноса в психотерапевтической работе с подростками. Некоторые из них будут приведены ниже.

У подростков отмечаются многие черты, присущие детям и взрослым, у них также имеются особенности развития и характера, которые могут определенным образом влиять на развитие контрпереноса. Подростковый возраст - это такой этап развития, который сочетает в себе элементы предшествующей, текущей и последующей фаз психосексуального развития. Терапевтический курс на каждом этапе включает самые разные компоненты. Чувства переноса и уровни его развития быстро сменяют друг друга, а процесс терапии порой проводится поспешно и драматично. Родители обращаются к терапевту, ожидая адаптивного и гибкого подхода к работе с пациентом-подростком и чуткого отношения к перепадам его настроения. Все это в сочетании с использованием подростками проективной идентификации вызывает сильные реакции контрпереноса, а терапевт, выдерживающий нейтральную позицию, подвергается серьезному испытанию.

Комбинация данных факторов с сильными реакциями переноса создает сложную эмоциональную ситуацию, в которой терапевту необходимо применять эмпатию и гибкий подход в сочетании с инсайтами для того, чтобы контролировать свои реакции контрпереноса. Следует отметить, что не так много времени прошло с тех пор, когда некоторые терапевты были уверены в том, что структура характера и чувство идентичности подростков слишком неустойчивы и изменчивы, чтобы допустить развитие переноса и стабильных терапевтических отношений, или что подросткам недостает либидо, чтобы такое развитие стало возможным. Другие терапевты видели чрезмерную вовлеченность подростков в отношения внешней реальности и склонность к излишнему нарциссизму и давали о подростках такие отзывы: «Они мыслят особыми категориями» - или: «Работа с психологом не для них». Отреагирование, свойственное подросткам, рассматривается как препятствие для проведения психоаналитической психотерапии. Говоря о развитии психоанализа при лечении детей, страдающих серьезными нарушениями и находящихся в пограничном состоянии, Джиовачини (Giovacchini, 1974) поднимает следующий вопрос: имеем ли мы дело при терапии подростков с каким-то особым типом личностной патологии, создающим для большинства терапевтов определенные неудобства? Обычно считается, что некоторые подростки трудно поддаются лечению ввиду того, что их отношение к лечению отличается упрощенностью или конкретностью, или же причина кроется в склонности подростков к отреагированию посредством двигательной активности или вербального выражения. Они часто отмалчиваются и отстраняются, могут быть враждебно настроены к терапевту или подрывать его авторитет. Такие пациенты проецируют целые части своей личности, а не свои отдельные импульсы. В результате создается большая вероятность развития интенсивных реакций контрпереноса. Есть и другая альтернатива - постоянное нежелание подростка говорить может привести к нарастанию враждебных требований со стороны терапевта, самолюбие которого уязвлено и который чувствует себя неуютно, не получая вербализованного материала. Это, в свою очередь, может привести к отреагированию пациента, который таким образом оправдывает неспособность терапевта справиться с «юнцом, который не поддается лечению».

С другой стороны, в отношении подростков в обществе сложились определенные стереотипы. Подростков считают бунтарями, выступающими против общества и рыщущими в поисках немедленного удовлетворения своих либидинозных и агрессивных импульсов. Сложившийся образ подростка - это объект, представляющий опасность и желающий мстить взрослым. Подобного рода стереотипы могут составлять основу контрпереноса терапевта (Gartner, 1985; King, 1976). Нередко подростки бросают вызов нашему авторитету и профессиональной компетентности. С точки зрения их развития это может быть целесообразно, но все же доставляет терапевту серьезные неудобства и провоцирует возникновение интенсивных чувств контрпереноса.

Например, одаренный и успешный подросток, который хотел бы любой ценой «защитить» терапевта, может создать серьезные проблемы, связанные с контрпереносом (Berlin, 1987). Неотъемлемым условием формирования личности подростка является его принадлежность к определенной группе сверстников, что позволяет ему определять себя как человека отделившегося от других социальных и культурных объединений и противопоставившего себя этим объединениям (Meissner, 1987, р. 482). Подростки, тесно связанные с общественными и культурными процессами, зачастую ощущают отчужденность, и у них отмечается тенденция к отрицанию ценностей и авторитета, чтобы сохранить целостность собственной личности. Отчужденность рассматривается как базовое чувство одиночества и ощущение, что человек не принадлежит своему окружению или не является частью окружающего; данное состояние сопряжено с продолжающейся фрустрацией. Подобные ярко выраженные черты могут представлять дополнительный стресс для психотерапевта, либо занимающего авторитарную и нравоучительную позицию (если терапевт защищает ценности общества, к которому принадлежит), либо идентифицирующего себя с молодым человеком, жертвой общества. В последнем случае терапевт не в состоянии преодолеть собственное отчаяние и оказать помощь.

Часто подростки, имеющие нарушения, используют защиты, чтобы противостоять своей тревоге, вызванной физиологическими и психологическими изменениями. Самонаблюдение и открытость могут, как и ранее, представлять угрозу для подростков, если знания о самом себе усиливают конфликты в сфере сексуальности, потребностей в зависимости или любых аспектов индивидуации (McCarthy, 1989). Подростки прибегают к определенному типу интеллектуализации: они задают вопросы, и это может показаться терапевту очень навязчивым (Giovacchini, 1974). У них также отмечается тенденция к внезапному уединению, а иногда они демонстрируют неспособность с уважением относиться к правилам и «ритуалам» психотерапии, идущими вразрез с их борьбой за автономию и порывами к сепарации. Подобная организация психики может стать причиной возникновения у терапевта чувства вины, будто он оставил пациента одного или установил слишком много запретов. Тогда терапевт в результате все возрастающего разочарования и агрессии будет испытывать еще более сильные депрессивные чувства, препятствующие процессу терапии (Wlesse, Kroczek-Weinstock, 1989).

Можно говорить о том, что подростковый период вообще и патология, характерная для этой возрастной категории, в частности могут представлять благодатную почву для развития контрпереноса. Например, уход подростка от фиксаций на первичных объектах приводит его к нарциссической загруженности. Подросток замыкается в себе, становится эгоцентричным и интересуется только собой. Иногда нарцисси-ческий уход является результатом обеспокоенности столкновением с жизненными испытаниями (Meissner, 1987, р. 479). Подростки могут также фиксироваться на детских целях и адаптивных моделях, а патология характера будет препятствовать процессу их взросления (Zaslow, 1985). Регрессия к нарциссическим проблемам, нередко наблюдаемая у подростков, приводит к усилению нарциссических потребностей и, как следствие, к тому, что включается механизм проективной идентификации, необходимый для сохранности целостной самости, оказавшейся под угрозой. Создается сложная эмоциональная ситуация с сильными реакциями переноса, требующими эмпатии и гибкости со стороны психотерапевта, который должен обладать способностью к переживанию инсайта, позволяющего ему контролировать реакции контрпереноса.

Иными словами, ярко выраженный нарциссизм подростков и их быстро изменяющиеся чувства и установки создают для терапевта определенные трудности на эмоциональном уровне. Кроме того, сведение воедино компонентов разных этапов развития и широкое использование расщепления и защитной идентификации может привести к развитию сильных чувств контрпереноса. Подростки болезненно воспринимают реальность и легко регрессируют. В то же время у них отмечается склонность к действиям и отреагированию. Если прибавить к этому непризнание подростками границ и авторитетов, развитие сильных чувств переноса с агрессивными или сексуальными составляющими, то получится ситуация, в которой проверяется эмоциональный настрой терапевта, испытывающего сильные реакции контрпереноса.

Факторы контрпереноса, причиной которых являются родители и семья

Родители и ребенок составляют особого рода терапевтический альянс. Чем меньше ребенок, тем более широк диапазон действий, требующих поддержки со стороны родителей, выступающих в качестве вспомогательного Эго. Ввиду того, что эти отношения нельзя рассматривать посредством интерпретации, существует очень много возможностей для реакций контрпереноса. Маккарти (McCarthy, 1989) отмечает: «Реакции контрпереноса проясняют значение тех терапевтических взаимодействий, которые воссоздают опыт, накопленный ребенком в семье. С их помощью можно определить, насколько ребенок вовлечен в семейную психопатологию, а также какое место в семейном процессе отводится развитию способностей ребенка, а какое - использованию нездоровых механизмов, призванных уберечь его от любой опасности».

Основная причина того, что родители часто чувствуют себя отстраненными, кроется в их чрезмерной идеализации терапевта, который, по их мнению, является образцовым родителем. Считая терапевта знающим и могущим все, родители наделяют его такими качествами, которыми они хотели бы обладать сами или которые хотели бы видеть у собственных родителей. Они склонны к тому, чтобы безгранично доверять авторитету терапевта или, напротив, подвергать его авторитет сомнению. Реакции терапевта могут быть неуместными, он может не заметить уязвленного самолюбия родителей и запутаться в чувствах контрпереноса (Kohrman et al., 1971). Кроме того, ребенок своей преданностью психотерапии бросает вызов защитной организации родителей. Успехи, которые делает ребенок, и то, что он становится более независимым, противопоставляются иллюзорным представлениям родителей о себе, когда обнаруживается, что они прибегают к примитивным защитам, т. е. проективной идентификации, идеализации и расщеплению (McCarthy, 1989).

Часто родители не очень расположены поддерживать психотерапию ребенка, и всякий раз, когда в отношениях между ребенком и терапевтом проявляются враждебные элементы переноса, подключают свое вспомогательное Эго (Marcus, 1980). Иногда родители могут опасаться раскрытия собственной неадекватности или семейной патологии. В таких семьях они склонны искажать здоровые тенденции ребенка и приписывать невротический характер нормальным потребностям, связанным с развитием своего отпрыска (McCarthy, 1989). Родители нередко сообщают ребенку или тем людям, которые о нем заботятся, что они больше не будут поддерживать лечение, они обрывают его, бессознательно видя в психотерапии и в прогрессивных изменениях у ребенка неприятие и отрицание семейной идеологии. В таких случаях пациент (ребенок или подросток) начинает испытывать тревогу, впадает в депрессию и временами проявляет враждебную настроенность. Он стремится к отреагированию своих конфликтов и достаточно часто отказывается посещать терапевтические сессии.

Контрперенос позволяет терапевту подобрать ключи к характеру интрапсихической реальности ребенка и его взаимоотношений в семье. Анализ контрпереноса может быть полезным средством, с помощью которого можно определить сопротивление детей и родителей, и то, какую роль играет семья в развитии у ребенка психопатологии, а также какое влияние оказывают дефекты развития ребенка на семью (McCarthy, 1989). Хайманн (Heimann, 1950) и Ракер (Racker, 1968) указывают на необходимость рассматривать все эмоциональные реакции, индуцируемые конкретным пациентом, перенос пациента и чувства, испытываемые терапевтом. В процессе терапии родители могут неосознанно вызвать у ребенка комплекс вины, одновременно с этим амбивалентно оценивая возможность его дальнейшего развития. Они боятся возможной потери ребенка, как части их Я или как замещающего родителя: взрослеющий ребенок полезен родителю с эмоциональными нарушениями, который использует ребенка, чтобы сократить свою собственную тревогу и сохранить свой психический баланс. Такие родители склонны противостоять усилиям терапевта, манипулируя и нарушая терапевтический контракт. В данном случае детский психотерапевт должен делать все возможное, чтобы не отвечать на такие ситуации гневом или угрозой утраты интереса.

Перенос, возникший у матери в отношении ребенка, может быть обусловлен полом психотерапевта, поскольку матери может быть нелегко «делить» своего ребенка с другой женщиной, которая может ей казаться идеализированной или примитивной матерью. У матери могут возникать чувства неадекватности и ревности, а также ощущение того, что она конкурирует с терапевтом за преданность ребенка (Tyson, 1980). Ситуации, когда терапевт-женщина по своим собственным причинам попадает в ловушку материнского переноса и реагирует контрпереносом, вступая с матерью в состязание, - явление достаточно распространенное, оно может быть результатом неразрешенных терапевтом конфликтов, связанных с его родителями.

Родители ребенка могут вести себя навязчиво, пытаясь манипулировать терапевтом, как своим ребенком, в ответ на ощущаемую ими угрозу того, что их недостатки и неудачи вскроются и они в силу своего нарциссизма не будут способны поддерживать собственный эмоциональный баланс.

Детскому психотерапевту приходится иметь дело с вышеописанными реакциями, а также с родительскими проекциями, тщательно разбирать собственные чувства контрпереноса, стараясь не допустить вторжения или вмешательства в терапевтическое пространство всех и вся. В некоторых случаях детский психотерапевт сталкивается с родителями, не проявляющими должной заботы о своих детях, не способными эмоционально реагировать на их потребности и обычно жестоко обращающимися с ними. Работать в данных условиях очень непросто, поскольку терапевту необходимо найти способ полюбить своих пациентов и не допустить развития сильных негативных чувств в отношении таких родителей. Подобная ситуация часто складывается в процессе психотерапевтической работы с диадой мать-ребенок (Gochman, 1992). При этом могут развиться сильные реакции контрпереноса, являющиеся следствием идентификации терапевта с ребенком, из-за чего терапевт начинает испытывать агрессию по отношению к родителям. Это может косвенно проявляться во время сессий с ребенком, который имеет свои причины для того, чтобы стимулировать расщепление плохой родитель/хороший родитель-терапевт.

Таким образом, родители выступают в роли третьей стороны в детской психотерапии и имеют прямое или косвенное влияние на процесс и его течение. Если родители чувствуют, что задето их самолюбие и их отвергают, что в процессе терапии выявляются их неадекватные чувства, что над ними нависла угроза «потерять» своего ребенка или сложившийся в семье статус-кво, то они интенсивно на это реагируют. Они могут идеализировать или недооценивать терапевта, отказываться поддерживать терапию, вмешиваться в терапевтический процесс или прерывать его, критиковать работу терапевта или неосознанно вызывать у ребенка комплекс вины. Все это создает благоприятную атмосферу для развития тяжелых реакций контрпереноса. Материнский перенос в отношении терапевта может проявляться особенно сильно и сопровождаться чувствами неадекватности, ревности или зависти. Родители, особенно невнимательные к своим детям или не удовлетворяющие потребности своих детей, подвергают испытанию чувства терапевта, и он может с легкостью принимать установки и решения под влиянием своего контрпереноса. С другой стороны, если он занимает позицию, позволяющую ему контролировать свой контрперенос в отношении родителей, он может использовать это как ценный инструмент, вскрывающий динамику семьи и возможное участие родителей в развитии детской психопатологии.

Зиннер, Шапиро (Zinner and Shapiro, 1972) и Файнсильвер (Feinsilver, 1985) обращают внимание на ту роль, которую играет проективная идентификация в усилении контрпереноса в процессе терапевтической работы с родителями и семьями подростков.
Один из способов, которым располагает терапевт для того, чтобы справиться с тяжелой ситуацией в случаях физического или сексуального насилия над детьми и в случае развода родителей, - поддерживать контакт со своими собственными чувствами и пытаться понять их. Терапевт держит свои чувства на некотором расстоянии, избегая тревоги или агрессии по отношению к родителям, чтобы тревога или агрессия не мешали ему понимать и интерпретировать материал. Иначе раздражение и негативные чувства могут внезапно нахлынуть на терапевта, и он займет оборонительную и дистанцированную позицию. Терапевт не сможет общаться с родителями, не критикуя их, и не будет с ними общаться, даже когда это необходимо. Рациональным предлогом он выберет сохранение нейтральной позиции при проведении анализа (Garber, 1992).

Факторы контрпереноса, обусловленные личностью терапевта

Работа Кормана и его сотрудников во многом проливает свет на проблемы контрпереноса, с которыми сталкиваются детские аналитики и психотерапевты (Kohrman et al, 1971). Авторы ссылаются на ряд признаков и целей детского анализа (Bernstein, 1957), на основании которых обсуждались проблемы контрпереноса. Среди вопросов, затрагивающихся в этой работе, можно выделить следующие: личностные особенности детского терапевта, который решает, какое лечение будет проводиться; высвобожденные фантазии терапевта и его реакция на либидинозные и агрессивные фантазии ребенка; запрет на сексуальный контрперенос в детском анализе; чрезмерная стимуляция детской потребности в зависимости. Рассматривался также вопрос о контрпереносе терапевта, который начинает развиваться непосредственно с первого контакта. Было выдвинуто предположение о том, что промедление в решении вопроса о прекращении лечения могло также быть следствием контрпереноса и, в частности, контрпереноса в форме зависти терапевтов-мужчин по отношению к матерям. Отмечалось и то, что функционирование детского терапевта как реального объекта в процессе лечения может вызвать определенные проблемы контрпереноса. Например, терапевту трудно осуществлять аналитическое наблюдение, когда он участвует в игре с ребенком дошкольного возраста.
Одним из факторов, который, очевидно, связан с появлением проблем контрпереноса, является мотивация психотерапевта в работе с детьми и подростками. Было выдвинуто предположение: некоторые специалисты становятся детскими терапевтами, чтобы доказать, что они лучше справляются с исполнением родительских ролей, нежели их собственные родители (Schowalter, 1985). В данном случае возникают чувства сильного контрпереноса, являющегося следствием вступления терапевта в контакт с теми аспектами его личности, которые игнорировали его родители, когда он сам был ребенком. Тогда терапевт развивает позитивный родительский контрперенос.

В других случаях терапевт, чьей мотивацией к работе с маленькими пациентами было формирование реакции против того, что лежит в основе враждебного отношения, может рационально объяснить проявление строгости в отношении своих пациентов. Или же он, желая доказать себе, что лучше справляется с ролью родителя, может стать чересчур либеральным и услужливым, считая, что устанавливать границы очень не просто (Hammer and Kaplan, 1967).

Рассматривая другие примеры, можно обнаружить, что корни этой мотивации лежат в неудовлетворенной потребности терапевта в зависимости. Сделав свой выбор в пользу работы с детьми и подростками, лишенными родительского внимания, терапевт отчасти удовлетворяет собственные потребности в зависимости. Однако в результате возникают реакции контрпереноса, усиливающие зависимость детей и подростков от терапии, которая не дает положительного эффекта.

Терапевт может иметь неразрешенные эдиповы потребности и желания, объединяющиеся в одно желание - быть любимым и нужным. Дети с эмоциональными и психическими нарушениями ощущают сильные эмоциональные потребности терапевта и цепляются за него, надеясь любой ценой удовлетворить свою потребность в заботе и любви.

Психотерапевт, решивший специализироваться на работе с подростками, может обладать чертами характера, свидетельствующими о потребности в определенном нарциссическом удовлетворении. Ни для кого из нас не секрет, что подростки способны провоцировать сильные чувства беспомощности, неполноценности, никчемности, а также вызывать нерешительность. И у терапевта, ожидающего на бессознательном уровне одобрения со стороны подростков, отношения к себе как к объекту восхищения и идентификации, легко может развиться негативный контрперенос или, напротив, он будет обвинять себя в том, что не является для них идеальной фигурой. Одной из основных особенностей терапевтов, выбравших работу с подростками, является стремление к всемогуществу, а потребность подростка в идеальном Эго и его направленность на личностные изыскания могут быть очень привлекательными факторами (Malmquist, 1978). Многие терапевты предпочитают не работать с пациентами в раннем подростковом возрасте, поскольку им приходится сталкиваться с самыми разными типами развития этих пациентов и резкими колебаниями в их эмоциональной сфере (Gartner, 1985).

Другим фактором, связанным иногда с развитием реакций контрпереноса, является образ «замещающего родителя», приписываемый детскими психотерапевтами самим себе или своим коллегам. Также принято считать, что детские психотерапевты, по определению, проявляют больше материнских чувств, они более благосклонны к ребенку и настроены на его волну: в них больше детскости. Считается, что они ближе к первичным процессам или им легче получить доступ к этим процессам (Kohrman et al., 1971). Отсюда следует: даже установки коллег, основанные на подобных убеждениях, могут играть определенную роль в развитии чувств контрпереноса у детских психотерапевтов.

Развитие контрпереноса в большей или меньшей степени имеет отношение к структуре личности и внутреннему миру детского психотерапевта (Waksman, 1986). Ваксман утверждает, что, работая детским психотерапевтом, она вынуждена компенсировать по меньшей мере два внутренних объекта, и поэтому развитие контрпереноса неизбежно. Один внутренний объект представляет детскую сторону самого терапевта, он не был в достаточной степени компенсирован в процессе самоанализа; другой или другие объекты представляют образы идеальных родителей из раннего детства терапевта, на которые совершаются фантазийные нападения.

Детскому психотерапевту приходится справляться с собственными сильными инфантильными желаниями, помимо тех, которые проецируются на него пациентами. Когда конфликты, проекции или реакции переноса ребенка затрагивают нереализованные в детстве желания терапевта, у него отмечается тенденция занимать оборонительную позицию и подавлять свои чувства. Терапевта начинают беспокоить формальности и установление границ, и он может стать чрезмерно требовательным и ригидным.

В своем обширном исследовании Бик ссылается на сложности контрпереноса, возникающего ввиду проекций пациента:

...нагрузка, которой подвергается психика аналитика, является следствием и содержания детского материала, и способа его выражения. Сила зависимости ребенка, его положительный и отрицательный перенос, примитивный характер его фантазий - все это, как правило, возбуждает неосознаваемые тревоги самого аналитика. Интенсивные и конкретные проекции на аналитика со стороны ребенка бывает трудно сдерживать. К тому же страдания ребенка, как правило, вызывают у аналитика родительские чувства. Он может идентифицировать себя с ребенком против родителей или с родителями против ребенка (Bick, 1962, р. 330).
Поэтому терапевт должен быть способен к тому, чтобы идентифицировать себя с ребенком и в то же самое время сохранять профессиональную позицию и объективное отношение к ребенку, что равнозначно его способности к установлению эмпатии. Однако проекции ребенка могут оказывать влияние на способность терапевта к развитию эмпатии, поскольку психотерапевт способен относить проекции на свой личный счет, когда он погружен в примитивное содержание ранних фаз развития пациента (Glovacchini, 1974). В таком случае терапевт неизбежно оказывается в тисках реакций контрпереноса.

Довольно распространена форма реакций контрпереноса, когда детский терапевт идентифицирует себя не только со своим пациентом, но и с родителями пациента, реагируя на них так, как если бы они были его собственными родителями. Подобное можно наблюдать у терапевта, искусно поощряющего сопротивление подростка его родителям или какой-то иной авторитетной фигуре, или у терапевта, выступающего сторонником ребенка в конфликте с родителями, чтобы удовлетворить потребности своей самости. Действия такого рода сводят на нет все положительное, что может получить от терапии ребенок.

Психотерапевтам, работающим с детьми и подростками, хорошо известен «комплекс спасителя». Социальная и психологическая установка, когда детей с нарушениями рассматривают как жертв, способствует «высвобождению фантазии» терапевтов. Терапевты могут идентифицировать себя со своими пациентами, фантазируя о том, что могут позаботиться о детях лучше, чем их настоящие родители, и подарить им тепло и любовь, которых эти дети всегда были лишены. Также отмечалось, что некоторые детские и работающие с подростками психотерапевты ощущают себя более комфортно с маленькими и молодыми пациентами, потому что не способны превозмочь свои собственные ранние страхи столкновения с незнакомыми взрослыми (Gartner, 1985). Такие высвобожденные фантазии могут привести терапевта к идентификации с идеальной родительской фигурой, он начинает верить в собственное всемогущество и способность справляться с отчаянием и безысходностью, испытываемыми детьми и подростками, имеющими серьезные нарушения психики и лишенными родительского внимания, и отказывается признавать свои неудачи или поражения. С другой стороны, чрезмерная идентификация с ролью родителя может привести к разочарованию, раздражению, соперничеству и проекциям на ребенка и его родителей (Gartner, 1985). Терапевт, который идентифицировал себя с идеальным родителем, не может избежать напряжения в отношениях с реальными родителями пациента. Часто это приводит к появлению чувства вины и неуместному исключению родителей из терапевтического процесса. Такие терапевты могут иметь проблемы на стадии завершения лечения.

Байзер (Beiser, 1971) пришел к выводу, что у детских терапевтов в отличие от их коллег, работающих со взрослыми пациентами, отмечается тенденция идентифицировать себя именно с ролью матери. Некоторые могут вообразить, что они лучше исполняют роль матери. Терапевт начнет перестраховываться, стремясь не причинить вреда родителям ребенка, или станет с ними соревноваться (Schowalter, 1985). С другой стороны, сам ребенок, изначально продуцируя чувство доверия, веры и безопасности, часто подталкивает терапевта к принятию на себя родительской роли, что впоследствии может послужить причиной усиления зависимости и развития чувства неполноценности и непригодности (Zaslow, 1985). Иногда терапевты стремятся доказать себе, что они являются «суперродителями» или же что они могут занять такую позицию, согласно которой родители всегда неправы и несут полную ответственность за нарушения, имеющиеся у ребенка. Если терапевт отказывается встречаться с родителями или каким-либо образом вовлекать их в процесс терапии, а также проявляет нежелание замечать признаки переноса со стороны родителя противоположного пола, то это свидетельствует о наличии выраженного контрпереноса. Устойчивая амбивалентность родителей в отношении эмоциональных успехов ребенка при лечении может также способствовать развитию у терапевта контрпереноса (McCarthy, 1989).

Характер контрпереноса зачастую является результатом того, каким образом взаимодействует терапевт с ребенком в процессе лечения. Например, ребенка могут рассматривать как жертву, и тогда очень сильный акцент делается скорее на разъяснении установок и мотивов родителей, а не на чувствах и мотивах ребенка. Достаточно часто ребенок рассматривается как «невиновный», в таком случае терапевт, оценивая ребенка и его родителей, выступает в роли судьи. В результате вклад ребенка во взаимоотношения нередко игнорируется или недооценивается.

Явления контрпереноса могут быть связаны с чрезмерной идентификацией терапевта с ребенком, с отрицанием собственной агрессии терапевта и агрессии ребенка (Piene et al., 1983). Такой контрперенос может препятствовать интеграции отщепленных частей внутренних объектов ребенка, поскольку терапевт поддерживает ребенка, играя в терапии роль «хорошей матери», а «плохая мать» остается за пределами терапии (Piene et al., 1983). Иногда терапевты могут давать рациональное объяснение некоторым своим действиям из-за желания представить себя образцом для идентификации, в особенности, когда им приходится выполнять функцию «вспомогательного Эго», что может быть необходимо в работе с очень маленькими пациентами. Эти действия не имеют временного характера, а скорее направлены на то, чтобы удовлетворить либидинозные потребности пациента и контрперенос терапевт -«хороший родитель». Внимание ребенка легко переключать, манипулировать им, снижая возможность развития неприятных переживаний, с которыми может столкнуться психотерапевт. Соответственно, терапевт, сам испытывающий стресс и чувствующий, что он не готов реагировать на эмоциональные потребности ребенка, будет с большей вероятностью лишен защиты от проекций ребенка. Тогда у психотерапевта могут развиться реакции контрпереноса в отношении ребенка как человека, испытывающего лишения, и терапевт может идентифицировать себя с родителями ребенка.
Среди родителей детей, проходящих терапию, встречаются и те, кто вызывает у терапевта чувство соперничества или даже зависть. Есть и такие родители, которые представляют угрозу нарциссизму самого терапевта. Это могут быть очень состоятельные люди, весьма успешные в своих профессиях, или даже наши коллеги, приводящие на лечение своих детей. Трудности с контрпереносом, скорее всего, будут возникать, когда пациент принадлежит к возрастной категории детей самого терапевта или когда проблемы ребенка имеют много общего с проблемами, отмечающимися у детей терапевта, или с проблемами детства самого терапевта. В данном случае будет не так-то просто решить поставленные терапевтические задачи, поскольку ребенок хочет получить от терапевта больше любви, уважения или восхищения, нежели от родителя (Gabel and Bemporad, 1994).

В прочих случаях недовольные, циничные или агрессивные родители могут недооценивать детского психотерапевта. Здесь контрперенос может подтолкнуть терапевта к отвержению семьи ребенка. Психотерапевт будет приводить доводы, что в данном случае лечение не поможет, испытывая некоторое облегчение и восстанавливая собственную самооценку (Garber, 1992).

К причинам сопротивления опознанию контрпереноса в работе с детьми и подростками можно отнести потребности в том, чтобы нравиться ребенку или потакать ему, содействовать изменениям и не испытывать сексуальных или агрессивных чувств, не испытывать тревоги, связанной с контрпереносом, а также потребность ощущать себя хорошим родителем.

Мы также знаем, что терапевт отрицает наличие контрпереноса, когда это может угрожать его нарциссизму. Скорее всего, когда самооценка терапевта основана на идентификации с идеализированными родительскими фигурами, самой последней из коих был собственный аналитик терапевта. Возникновение реакций контрпереноса может быть спровоцировано мощными регрессивными механизмами, запускающимися пробными идентификациями, ведь психотерапевту необходимо при этом Функционировать в соответствии со своим действующим и наблюдающим Эго (Marcus, 1980).

Некоторые терапевты могут адаптироваться к определенным формам поведения и особенностям психики своих пациентов, в то время как для других это представляет сложность. Дети, особенно агрессивные в процессе лечения или не реагирующие на терапию, легко вызывают у терапевта ощущение бессилия, он чувствует, что под сомнение ставится его профессиональная компетенция. Вместо того чтобы быть готовым признать ограниченные возможности пациента и свои собственные фрустрации, терапевт может отрицать подобные трудности, перекладывая на родителей всю вину за то, что у них такой неуправляемый ребенок. Таким образом, терапевт оправдывает ребенка, поддерживает собственный образ объективного, внимательного и компетентного клинициста и избегает необходимости признать наличие контрпереноса (Gabel and Bemporad, 1994).

В других случаях (опять же в связи с контрпереносом) терапевт может избегать установления границ, когда сталкивается с отреагированием, и даже оправдывать или неверно толковать сексуальное отреагирование, потому что на бессознательном уровне хочет навсегда его сохранить. Завидуя ребенку или соревнуясь с ним, терапевт иногда может начать придерживаться строгих правил или навязывать свою моралистическую и чрезмерно сдерживающую позицию, препятствуя эмоциональному росту пациента. Даже диагностические интервью могут принимать (и действительно принимают) как позитивное, так и негативное течение под влиянием эмоционального заряда терапевта, являющегося следствием контрпереноса. Например, если терапевт не в состоянии справиться со своими реакциями контрпереноса ввиду сильных чувств, вызванных открытыми и враждебными реакциями ребенка, то вся диагностическая работа ставится под сомнение и ее продолжение, по-видимому, будет невозможно. В лучшем случае ребенок может быть направлен к другому терапевту. То же самое, безусловно, происходит во время терапии, когда развиваются аналогичные реакции контрпереноса.

Нет сомнения в том, что терапевту следует осознавать свою уязвимость в контрпереносе и уметь разграничивать контрперенос и собственный перенос (Kohrman et al., 1971). Детский психотерапевт должен следить за тем, чтобы его контрперенос в отношении пациента и его родителей соответствовал ситуации и помогал в постановке диагноза, а не был его личным переносом в отношении ребенка и родителей (Wallace and Wallace, 1985). Если же такое происходит, то эмпатия терапевта может привести к чрезмерной идентификации с ребенком или родителями, и тогда не совсем понятно различие между ощущениями самости у пациента и терапевта. Вследствие этого возникают трудности с пониманием самого явления контрпереноса, а также реакций, имеющих отношение исключительно к невротическим конфликтам терапевта. Если терапевт не оказывает сопротивления, то вслед за процессом эмпатической идентификации, а следовательно, за реакциями на чувства, поведение и проекции пациента может развиваться контрперенос в отношении пациента (McCarthy, 1989).

Говоря о психотерапии подростков, Херман (Herman, 1949) предостерегает терапевтов, чтобы они опасались «белых пятен в психологии» в отношении проблем, с которыми они сами сталкивались в подростковом возрасте. Джиовачини отмечает, что те маленькие пациенты, которые имеют серьезные нарушения в результате травмы, т. е. были заброшены и отвергнуты собственными родителями и терпели оскорбления в свой адрес, воспринимают терапевта как человека, не проявляющего эмпатии и отталкивающего, что вызывает сильное напряжение в терапии (Giovacchini, 1985). Другой интересный момент: чувство вины терапевта за свою неспособность понять происходящее и представить необходимые интерпретации - это следствие того, что пациент-подросток не разговаривает во время сессий и отреагирует свои чувства за пределами кабинета терапевта. Очевидно, терапевту следует как-то разобраться в этом самостоятельно или с посторонней помощью.

В целом терапевтам бывает очень трудно смириться со страданием ребенка и с ощущением ребенка, что им пренебрегают. Очень нелегко бывает принять тот факт, что ребенок или подросток не счастлив, испытывает лишения; терапевт может относиться к этому терпимо, только если в состоянии справиться с собственной депрессией: в противном случае возникнет ситуация, когда детский психотерапевт не может допустить каких-либо проявлений сильной душевной боли. Здесь есть о чем поразмышлять. Например, вызывает интерес тот факт, что стресс, испытываемый терапевтом вследствие регрессивного напряжения и необходимости справляться с постоянными сексуальными и агрессивными провокациями детей, может быть причиной того, что с возрастом у многих терапевтов отмечается тенденция меньше работать с детьми и подростками (Schowalter, 1985). Если реакции терапевта идут вразрез с реакциями пациента, то контрперенос возникает ввиду неразрешенных конфликтов терапевта. Например, если бессознательно вызванные чувства в контрпереносе нельзя соотнести с данным этапом развития ребенка (как в случае с сексуальными реакциями контрпереноса, которые развиваются у терапевта в ответ на перенос, связанный с оральными фиксациями).

Ярко выраженный перенос может быть причиной возникновения у терапевта чувств, аналогичных чувствам родителей пациента; реакции терапевта могут воспроизводить для пациента то отношение, которое ему хотелось бы получать от родителей. Комплементарная позиция терапевта отражает ту атмосферу, в которой находился пациент и которую он воскресил в своей памяти посредством регрессии. Если терапевт в терапевтической ситуации совершает отреагирование на привносимый ребенком исходный опыт вместо того, чтобы испытывать чувства контрпереноса, то травма повторится. Такие сильные реакции контрпереноса описаны в литературе по детской психотерапии при лечении детей в психотическом и в пограничном состоянии (Palombo, 1985).

Наконец, Шувалтер (Schowalter, 1985) рассматривает явление контрпереноса и различные другие чувства, проявляющиеся в процессе терапии и возникающие в результате взаимодействия терапевта, пациента и родителей пациента. Он высказывает предположение, что чувства, имеющие отношение к привязанности, восхищению, идеализации или даже к латентному обольщению, обычно воспринимаются менее разрушительными, в меньшей степени вызывают тревогу, и поэтому существует вероятность, что они привлекут меньше внимания. Аналогичным образом часто остаются незамеченными соревновательные чувства по отношению к родителям или подросткам. Как правило, обращается внимание на такие проявления контрпереноса, как гнев, ненависть или страх, поскольку эти чувства, скорее всего, либо провоцируют возникновение у терапевта тревоги, либо приводят к внезапному прекращению терапии.

Для терапевта может оказаться серьезным испытанием момент завершения терапии, когда происходит регрессивное усиление переноса, возобновление симптомов и возникают разного рода сожаления по поводу расставания с терапевтом как объектом переноса. Терапевты обычно чувствуют себя более комфортно, принимая решение прекратить терапию с маленькими детьми, и в меньше степени комфортно - с детьми постарше и подростками, потому что в последнем случае терапевты обычно подвергают сомнению те структурные изменения, которые имели место. Терапевту следует осознавать собственную тревогу, связанную с сепарацией, и придерживаться своих терапевтических установок (Marcus, 1980).

Таким образом, чувства контрпереноса у психотерапевта, работающего с детьми и подростками, возникают под влиянием «внутреннего ребенка» терапевта, отношений с родителями в его собственной семье, а также его детского опыта. Об этом свидетельствует практика в области детской и подростковой психотерапии, учитывающая также психопатологию пациента, установки родителей пациента и их участие в психотерапевтическом процессе. Мы должны учитывать факторы, имеющие отношение к окружению терапевта, равно как и мотивы, приводящие его к выбору этой профессии. Все вышеуказанное может влиять на слабые места терапевта, на реакции контрпереноса. Чувства контрпереноса способны оказывать положительное или отрицательное воздействие на каждом этапе терапии начиная с постановки диагноза и вплоть до завершения терапии.

Заключительные положения

Краткий обзор литературы показывает, что достаточно долгое время существовали разного рода преграды, препятствовавшие пониманию важности контрпереноса в психотерапии детей и подростков. Однако сегодня контрперенос занимает центральное место в проблематике психотерапии детей и подростков, помогает терапевту ориентироваться в клинической ситуации и эффективно проводить интервенции.

Контрперенос представляется естественной и неизбежной частью терапевтического процесса, а в случае психотерапии детей и подростков он повсеместно признается полезным инструментом, помогающим понять пациента. Он не только способствует лучшему пониманию, но и влияет на развитие процесса терапии.

Чувства контрпереноса можно дифференцировать в соответствии с причинами их возникновения:

различные чувства контрпереноса, которые вызывает ребенок (или подросток) и которые соответствуют этапу его развития и конкретной психопатологии;
чувства контрпереноса, вызываемые родителями детей, исходящие из взаимоотношений родителей со своим ребенком и с терапевтом;
чувства контрпереноса, являющиеся результатом взаимодействия внутренних объектов самого терапевта, зарождающиеся под влиянием интернализированных родителей терапевта, «внутреннего ребенка» терапевта или неразрешенных конфликтов и неосуществленных фантазий, которые терапевт старается так или иначе компенсировать.

Личность и внутренний мир терапевта вне всякого сомнения всегда вовлечены в процесс контрпереноса. Этот процесс представляет собой реакции (запускаемые определенными обстоятельствами, пациентами и их окружением), способные, возможно, возникать у любого психотерапевта.

Психоаналитическую психотерапию можно назвать путешествием пациента в мир фантазий в сопровождении здравомыслящего и помогающего терапевта, путешествием, позволяющим встретиться духовным началам двух людей. Уже неоднократно отмечалось, что инструментами терапевта являются Эго, чувствительность и интуиция, открывающие ему путь во внутренний мир пациента. Из этого следует, что всегда будут возникать чувства, открывающие путь во внутренний мир самого терапевта, а также всегда будет существовать потребность в более глубоком понимании механизмов, посредством которых порождаются и взаимодействуют чувства переноса и контрпереноса. Познание души человека - бесконечный процесс, и, вероятно, то же самое можно сказать и о контрпереносе.