Робертс Дж. Вмешательства в групп-аналитической психотерапии

Эта книга посвящена вмешательствам. В данной главе рассматриваются вопросы, что такое вмешательство и как его применять. В наиболее общем смысле вмешательство - это способ взаимодействия людей с окружающей средой и друг с другом, направленный на создание или переустройство мира, в котором они живут.

Вмешательство в обыденном понимании

Для того чтобы понять смысл использования слова, часто необходимо дать ему четкое определение. В Оксфордском словаре английского языка (в редакции 1971 года) предлагается как указание на все сферы использования слова, так и подробное описание его происхождения. Далее мы приводим значения слова intervention (вмешательство), данные в этом словаре:

1. Действие по вмешательству, вторжению, проникновению внутрь чего-либо с целью повлиять на его процесс или исход. Сейчас часто применяется в отношении вмешательства государства или правительства во внутренние дела или внешнюю политику другого государства.
2. Интермедиация: факт посредничества или опосредования [как между (а) людьми, так и между (б) предметами].
3. Факт принятия промежуточного положения в отношении места, времени или порядка или нахождение в этом состоянии. Это, например, может относиться к промежуточному предмету, событию или периоду времени.

Слово intervention заимствовано из латинского языка и означает приобретение положения между¹⁾. Вмешательство неизбежно является значительным компонентом человеческого поведения. Оно совершается теми, кто желает и стремится воздействовать на часть окружающего мира и на то, что в нем находится²⁾.

В привычном мире физических вещей можно наблюдать следующие процессы³⁾:

1) способствующее стабильному состоянию (рис. 1.1 Б);
2) способствующее нестабильному состоянию (рис. 1.1 А), имеющее тенденцию в любой момент перейти в другое положение;
3) способствующее нейтральному состоянию, в котором возможны перемещения, не приводящие к какому-либо значительному изменению положения (рис. 1.1 В);
4) способствующее переходу из одного состояния в другое (рис. 1.2).

Вмешательство в психотерапии

Люди, работающие в области психиатрии и психотерапии, имеют дело с широким спектром психологических и психических процессов и состояний. Эти состояния, как и в простом схематическом примере на рис. 1.1, варьируют от крайне стабильных до очень нестабильных. Они знакомы многим наблюдателям, которые интерпретируют эти состояния в соответствии с наиболее близкой себе системой взглядов. Так, поведение члена семьи, совершившего попытку самоубийства, может быть по-разному интерпретировано как результат тех или иных процессов - в зависимости от модели психологической каузации, которой придерживается эксперт (см. табл. 1.1).

Наши пациенты/клиенты, их родственники, работники правоохранительных и судебных органов и даже мы сами иногда считаем те или иные состояния или процессы "нездоровыми" или нуждающимися в коррекции. Практики, занимающиеся лечением людей с различными психическими расстройствами, разработали ряд вмешательств, посредством которых можно направить развитие таких состояний или процессов в благоприятное русло.

В табл. 1.2 сделана попытка проследить цепочку соображений, обычно предваряющих вмешательство. Средством психотерапевтического вмешательства чаще всего является язык. Существует много видов психотерапии, и в любом из них практикующие этот вид терапевты стремятся использовать различные модели понимания междичностных и внутриличностных процессов, чтобы добиться "желаемых изменений" в жизни человека, пары, семьи или незнакомых друг другу участников группы. Лежащие в основе того или иного вида терапии теории имеют разную степень точности и приводят к ряду определенных типов вмешательства. Одним из примеров вмешательства в психотерапии является "интерпретация". Основная задача интерпретации - обратить внимание пациента/ клиента на те или иные аспекты его психического опыта, которые до того были бессознательными. Интерпретация является основным компонентом психоаналитического процесса и, в сущности, главным видом деятельности психоаналитика (см. главу 12). Она соответственно является важнейшей составляющей различных видов терапии, созданных на основе психоанализа. К этим видам можно отнести психоаналитическую или психодинамическую терапию, а также отчасти и групповой анализ.

Вмешательство в групповом анализе

Важно принимать во внимание, что первым и наиболее важным вмешательством в психотерапии является своевременное решение предложить психотерапию. Второе существенное вмешательство - это решение о том, какой именно вид психотерапии следует рекомендовать. Для групповой психотерапии специфическим вмешательством также является включение в группу. Все это будет исследоваться далее в главе 11 в контексте создания долгосрочной терапевтической группы и работы с ней. Тем не менее и в настоящем разделе рассматриваются типы вмешательства, к которым может прибегнуть руководитель во время проведения групповой сессии. Это основная тема книги. В главе 2 описываются восемь групповых ситуаций. Они представляют собой типичные неприятные моменты, возникающие в практике группового психотерапевта. Читателю предлагается представить собственную реакцию в тех или иных ситуациях, а затем сравнить ее с действиями опытных групповых аналитиков, рассмотренными в последующих главах.

Затем авторы настоящей книги, которые совместно работали над исследовательским проектом, направленным на изучение психотерапевтического вмешательства (Kennard, Roberts and Winter, 1990), анализируют ситуации и комментируют разные типы вмешательства, осуществленные опытными практиками группового анализа. Если читатель обратится к этим главам, уже продумав свою собственную реакцию на эти ситуации, то, сопоставив свои действия с рядом предложенных, он сможет лучше оценить свое вмешательство и предшествовавшие ему мысли и чувства.

Чтобы исследовать стиль вмешательства психотерапевтов, участвовавших в исследовательском проекте, мы на основе их первоначальной реакции на предложенные групповые ситуации разработали классификацию типов вмешательства. Эта классификация продолжает уточняться; вы можете сравнить ее с системами, созданными другими исследователями в данной области (DiLoreto, 1971; Lieberman el al., 1973; Wile, 1973; Nichols and Taylor, 1975). В ходе работы оказалось, что некоторые типы вмешательства, обычные для других методов терапии, малоприменимы в групповом анализе. Они также включены в систему классификации, однако их вряд ли можно рассматривать как специфически характерные именно для групп-ана-литического вмешательства.

Концептуальной основой создания новой классификации стал детальный анализ составляющих терапевтической группы, проведенный Патриком де Маре (Patrick de Mare, 1972). Он предположил, что группа представляет собой сочетание следующих аспектов:

1) структура;
2) процесс;
3) содержание.

Естественным для руководителя группы было бы предположить, что его вмешательство должно быть направлено на: а) сохранение структуры группы; б) фасилитацию процесса и в) выявление латентного содержания высказываний и взаимоотношений в группе. С опорой на эту схему можно классифицировать очень многие, если не все, типы психотерапевтического вмешательства. В табл. 1.3 показана исходная система классификации, а в табл. 1.4 даны краткие определения типов вмешательства.

При проведении нашего исследования мы ориентировались не только на типы вмешательства, но и на те элементы группы, на которые направлено это вмешательство. Любое вмешательство направлено на какой-либо из следующих элементов либо на их сочетание и взаимосвязь:

o один или несколько отдельных участников;
o группа в целом;
o части группы, например пары, тройки, все женщины, все мужчины;
o руководитель.

Таблица 1.4. Определения типов вмешательства

1. Вмешательство с целью сохранения - это вмешательство, направленное на выявление или закрепление существующих границ дозволенного. Это могут быть ограничения места, времени, членства, задач или допустимого поведения; они могут распространяться как на группу в целом, так и на отдельных ее членов, включая руководителя.

2. Открытая фасилитация - это вмешательство, направленное на обеспечение дальнейшего развития группового процесса; такое вмешательство, однако, не базируется на конкретной интерпретирующей гипотезе руководителя и не апеллирует к уровням бессознательного.

3. Направленная фасилитация включает все вспомогательные замечания, которые не просто дают толчок чему-либо, но и свидетельствуют о том, что у руководителя есть гипотеза, которая определяет его вопросы, наводящие комментарии и сферы внимания.

4. Интерпретация подразумевает вербальное вмешательство руководителя, направленное на выявление чувств и смыслов, которые неочевидным образом присутствуют в высказываниях как группы в целом, так и отдельных ее участников.

5. Отсутствие непосредственного отклика - это сигнал, указывающий на то, что в процессе деятельности группы поведение руководителя по большей части состоит в молчаливом наблюдении за участниками. В качестве реакции руководителя на групповые ситуации в некоторых случаях выступает отсутствие с его стороны действий или высказываний, а право на вмешательство может реализовываться позднее в зависимости от развития ситуации.

6. Действие - это любой вид физической деятельности в группе, в которую может быть вовлечен ведущий и которая сопряжена с изменением положения в пространстве (например, вставание со стула, прикосновение к другому члену группы).

7. Самораскрытие - это любое, не подпадающее под 'определение другого типа вмешательства высказывание психотерапевта, раскрывающее содержание его собственного внутреннего или внешнего мира.

8. Моделирование - это любая деятельность руководителя, которая должна в соответствии с его неявным намерением ассоциироваться с настоящим и будущим поведением группы или ее членов и становиться частью их поведенческого репертуара, в котором она до тех пор отсутствовала. Этот репертуар включает навыки совладания с печальными событиями или с неприятными социальными ситуациями, а также моделирование аналитического, исследовательского и заинтересованного отношения к таким событиям и ситуациям.

Первоначальным желанием исследователей было выявить специфические черты, характерные для руководителя группы вообще и руководителей, представляющих различные школы психотерапии, в частности. Однако для тех, кто работает психотерапевтом или обучается психотерапии, может представлять интерес и идея классифицировать типы вмешательства и, попытаться приложить эту классификацию к тому или иному вмешательству и его целям. Эта идея отчасти нашла свое применение и в главах 3-10 в наших комментариях к вмешательствам, выбранным участвовавшими в опросе психотерапевтами.

Индивидуальное своеобразие психотерапевта

На то, как психотерапевт осуществляет вмешательство в группе, влияет множество факторов. Одним из них является структура личности психотерапевта, которая определяется частично конституциональными особенностями и-в значительной мере - жизненным опытом. Наиболее жесткие системы обучения психотерапии направлены на то, чтобы затронуть многие сферы и структуру внутреннего мира человека и воспитать более или менее преданного адепта той или иной школы, личные качества и мировоззрение которого в значительной степени были бы сформированы и модифицированы под влиянием опыта, приобретенного в процессе учебы. Тем не менее многие стороны личности психотерапевта и его индивидуальный стиль остаются относительно постоянными, несмотря на обучение и опыт психотерапевтической деятельности⁴⁾.

Наиболее часто в повседневной работе на психотерапевта при выборе вмешательства в группе оказывают влияние следующие факторы.

Конституциональные (наследственные) черты, характера и особенности темперамента. Так, некоторые психотерапевты оказываются не способными поставитьсебя на место своего клиента.

Жизненный опыт. Жизненный опыт каждого человека уникален. Этим обусловливается индивидуальное понимание критериев нормального и допустимого. От жизненного опыта того или иного психотерапевта отчасти зависит его потенциальная степень эмпатии; этим же объясняется особый интерес психотерапевта к пациентам, чей жизненный опыт сходен с его собственным.

Основные системы убеждений (религиозные или политические)⁵⁾. Социализм, христианство и иудаизм являются влиятельными системами убеждений, которые многие люди ставят в иерархии мотивационных стимулов достаточно высоко. Вполне вероятно, они влияют и на приоритеты в терапевтической деятельности. Иногда, например, недостаточно опытный терапевт, придерживающийся феминистских или антирасистских идей, может скорее обратить свое "терапевтическое" внимание на сексистский или расистский смысл высказываний своего клиента, чем заняться лечением психопатологии, вызывающей дискомфорт клиента.

События текущей жизни. Каждый отдельный психотерапевт живет своей собственной жизнью. События в этой жизни, безусловно, могут отвлекать, возбуждать его, влиять на его работу. Психотерапевт, испытывающий трудности в семейных отношениях, например, может относиться к пациенту, имеющему подобные проблемы, с излишней эмпатией.

Личный терапевтический опыт (как в прошлом, так и в настоящем). Успешный или неудачный опыт личного обращения к психотерапевтам, несомненно, существенно влияет на степень комфорта при собственной практической деятельности и на оценку своей компетентности и эффективности работы. Характерно также, что стиль работы психотерапевта обусловливается в значительной степени и стилем работы психоаналитика или психотерапевта, к услугам которого прибегает он сам.

Прошлый и настоящий опыт работы с супервизором. Супервизор также обладает влиянием на психотерапевта. Хороший супервизор разовьет своего ученика и исследует его слабые и сильные стороны. Он также сможет предложить конкретные варианты действий и, безусловно, их четкое теоретическое обоснование. Кроме того, у супервизора также могут быть свои "слепые пятна", равно как и сферы, в которых он знает исключительно много.

Практика и теоретическая основа. Большинство психотерапевтов относят себя к той или иной терапевтической школе и осуществляют вмешательство, опираясь на те теории, приверженцами которых они себя считают. Традиционные фрейдисты увидят эдипов комплекс там, где клейнианцы укажут на амбивалентность отношений с материнской грудью.

В эту сложную систему, которую представляет собой психотерапевт, идет информация от группы, а обратно поступает ответная реакция.

Научение вмешательству

Большинство психотерапевтов и консультантов признаются, что первоначально они испытывают интуитивное желание изменить в лучшую сторону психологические процессы, происходящие в других людях, и чувствуют в себе врожденные способности к этому. Они постепенно совершенствовали свои навыки вмешательства на практике. Обычно эти навыки включают способность к вербальному взаимодействию, а также к другим способам коммуникации, таким как музыка, искусство, танец и движение либо прямой физический контакт. Наконец консультант или психотерапевт может обратиться к аккредитованным психотерапевтическим институтам. Крупные образовательные учреждения предлагают своим тщательно отобранным студентам комплекс теоретических семинаров и практических занятий под руководством супервизоров, а институты психоаналитической и гуманистической направленности - систему продолжительной и интенсивной терапевтической практики по тому виду терапии, который студент намерен использовать далее в своей работе.

В результате такой подготовки выпускники получают более или менее ясное понимание того, какие типы вмешательства в рамках избранного вида терапии дают наибольший терапевтический эффект. Это понимание базируется по крайней мере на трех источниках. Первый источник кроется в теоретической основе того терапевтического метода, использованию которого обучали выпускника; эта теория может быть подкреплена оценочными исследованиями, проведенными будущим психотерапевтом. Второй - выводится из сознательной и бессознательной оценки психотерапевтом типов вмешательства, используемых его собственным психотерапевтом.⁶⁾ Третьим может быть не вполне осознаваемое интуитивное представление о таком типе вербального и невербального поведения, который приведет к положительному результату при работе психотерапевта с пациентом/клиентом. Эти предпосылки вмешательства могут иногда быть неравными по значимости и вызывать у самого психотерапевта внутренние противоречия. Удачное разрешение этих противоречий будет свидетельствовать о существенном развитии психотерапевта. Поэтому, прежде чем психотерапевт полностью освоит свой метод, ему потребуется несколько лет практической деятельности уже после получения образования.

Задача данной книги состоит в том, чтобы предоставить дополнительные средства обучения помимо других, доступных при подготовке к групповой терапии. Мы предлагаем способ, заключающийся в умозрительной оценке эффективности вмешательства в групповой психотерапии, и даем возможность получить полезный опыт сравнения своего вмешательства с серией вмешательств, осуществленных практикующими групп-аналитиками. Важно помнить, однако, что, хотя эта книга сосредоточивает свое внимание на вмешательстве психотерапевта, в действительности в групп-аналитической группе вмешательство может быть осуществлено и другими участниками группы, и даже самое существенное вмешательство психотерапевта может не иметь немедленных последствий.

Примечания

¹⁾ Inter - в переводе с латинского: между. Venire - в переводе с латинского: подходить.

²⁾ Этот факт сам по себе является интересным: известно, что некоторые люди гораздо чаще других склонны вмешиваться в процессы, происходящие в мире. Можно выявить степени интервенционизма, начиная с отстраненности и кончая настойчивым вмешательством. Но к какому бы типу ни относился человек, производящий вмешательство, с психологической и с других (например, с правовой) точек зрения он всегда сознательно должен брать на себя ответственность за это вмешательство (или невмешательство). Для психотерапии вполне обычны такие явления, когда психотерапевт любыми способами пытается не использовать вмешательство, надеясь, что таким образом он избежит ответственности за реальный или воображаемый вред, причиненный вмешательством.

³⁾ Процесс можно определить как ряд действий или событий.

⁴⁾ На это могут повлиять серьезная и скрытая общая психопатология, некоторые тяжелые дисфункции, а также убеждения, имеющие для человека большое значение и несовместимые с постулатами той школы, в рамках которой он обучался. Обычно в процессе обучения эти факторы являются более влиятельными, чем решение посвятить себя интенсивной практической деятельности.

⁵⁾ Эти системы обычно усваиваются из разнообразных источников и обретают иерархическую последовательность в результате сознательных и бессознательных процессов.

⁶⁾ Психотерапевт, недавно получивший сертификат, и даже опытный специалист склонны некритически соотносить свою деятельность со стилем вмешательства, присущим их собственным психотерапевтам. Поэтому, так или иначе, они перенимают как достоинства, так и недостатки метода работы своего учителя; изменить эти достоинства и недостатки впоследствии оказывается достаточно сложно.