Милтон Д. Психоанализ и когнитивно-поведенческая терапия - конкурирующие парадигмы или общая почва?

Автор утверждает, что современный энтузиазм в отношении когнитивно-поведенческой терапии отражает наше стремление к быстрой, рациональной помощи психологическим страданиям. Конкуренция за финансирование угрожает психоаналитическому присутствию в общественном секторе. В статье сопоставляются психоаналитическая и когнитивно-поведенческая модели и подчеркивается относительно большее богатство психоаналитической парадигмы. Автор утверждает, что когнитивная модель согласуется с представлениями обычного здравого смысла, но является менее сложной и имеет меньшую потенциальную объяснительную и терапевтическую силу. Автор указывает, что аналитическая позиция всегда находится под давлением, подталкивающим к ее "коллапсу" в более простые модели, в том числе в когнитивную. Автор также утверждает, что подобный коллапс неизбежно происходит при попытке "интегрировать" две рассматриваемые модели. Когнитивная и "интегрированная" терапия, тем не менее, имеют свои преимущества: эти подходы менее интрузивны и, следовательно, более приемлемы для некоторых пациентов. В статье обсуждаются эмпирические исследования процесса и результатов когнитивной и психоаналитической терапии. Краткосрочная психотерапия обоих типов дает сходный, умеренно хороший результат, и имеются данные, подтверждающие, что этот результат может основываться в большей степени на "динамических", чем на "когнитивных" элементах лечения. Формальные исследования типичной психоаналитической психотерапии и самого психоанализа показывают, что это продолжительное и сложное лечение является эффективным в более объемлющем смысле, подразумеваемом психоаналитической моделью.

ВВЕДЕНИЕ

Когнитивно-поведенческая терапия является относительно новым подходом на психотерапевтической сцене, который приветствуется с огромной надеждой и энтузиазмом как средство быстрого облегчения душевного страдания. В ряде областей, например, в британском общественном секторе, данная практика воспринимается как более рациональная, быстрая и эффективная альтернатива психоаналитически ориентированной психотерапии, и ее результативность считается доказанной. Такое восприятие напоминает раннюю идеализацию психоанализа, и может оказаться относительно недолговременным. Однако психоаналитикам необходимо внимательно следить за этим явлением и быть готовыми к дебатам относительно него, поскольку оно связано с существенным обесцениванием и эрозией перспектив психоанализа в области здравоохранения во всем мире.

В этой статье я сравню и противопоставлю две клинические парадигмы, психоаналитическую и когнитивно-поведенческую, и покажу, что специалисты, практикующие когнитивно-поведенческую терапию, начинают заново открывать те же самые явления, с которым ранее сталкивался психоанализ, и вынуждены изменять и углублять свою теории и практику и модифицировать свои ожидания. Эти заново открываемые явления имеют отношение к бессознательным процессам, сложности внутреннего мира и неотъемлемым трудностям психического изменения. Аарон Бек (Aaron Beck), один их основоположников когнитивно-поведенческой терапии, в недавно опубликованной книге о работе с пациентами с нарушением личности в своеобразной манере повторяет идеи первых работ Фрейда. Ранний психоанализ сам был более "когнитивным", и должен был пройти определенный путь развития, чтобы ответить на вызов, который бросает сложность психической жизни. В то же время, мы видим, что техника когнитивно-поведенческой терапии со временем становится более "аналитической", и что сопутствующая этому процессу необходимость в более длительной и комплексной подготовке терапевтов, включая основательный личный анализ, будет открыта еще раз. По крайней мере, одна большая программа обучения когнитивно-поведенческой терапии в Великобритании фактически уже рекомендует, чтобы обучающиеся проходили личную психотерапию.

Позиция терапевта в когнитивно-поведенческой терапии соответствует социально приемлемому поведению и поэтому интуитивно понятна. Психоаналитическую позицию принять намного сложнее, и она поддерживается вопреки сопротивлению и аналитика, и пациента. Я покажу, что в аналитической работе существует постоянная тенденция к "декомпозиции" или коллапсу в нечто более простое. Аналитик постоянно подталкивается извне и изнутри к тому, чтобы быть либо более "когнитивным", либо - к некой более простой консультирующей позиции; таким образом, аналитическая позиция часто подвергается опасности оказаться утраченной и нуждающейся в восстановлении. Когда она достигается, преимущество заключается в том, что через дискомфорт и напряжение стремления к аналитической нейтральности и абстиненции большее количество нарушений становятся доступными для проработки и потенциальной трансформации внутри самих терапевтических отношений, в кабинете аналитика. Когнитивно-поведенческая терапия является значительно менее тревожащей и интрузивной. Следует отметить, что хотя это и лишает ее потенциальной терапевтической силы, когнитивно-поведенческая терапия может быть приемлемой для некоторых пациентов в том смысле, что оберегает границы личности (privacy) и защиты, которые пациенты вполне резонно хотят сохранить, не принимая поэтому психоаналитическую терапию.

Второй важный момент, связанный с первым, состоит в том, что "интеграция" аналитического и когнитивного методов, на мой взгляд, неизбежно порождает нечто более когнитивное, чем аналитическое. Я утверждаю, что когда терапевт вводит когнитивные или поведенческие параметры, аналитическая позиция по существу перестает существовать, аналитическая парадигма и методология превращается в когнитивную, с соответствующей утратой потенциальной терапевтической силы. Данная ситуация достойна исследования, особенно в свете того огромного энтузиазма, который вызывают сегодня так называемые "интегрированные" терапии, например, "когнитивная аналитическая терапия".

Один из часто употребляемых аргументов в пользу применения в общественном секторе когнитивно-поведенческой терапии, а не психоаналитического лечения, состоит в том, что существует намного больше результатов эмпирических исследований, подтверждающих ее эффективность. Также, на первый взгляд, когнитивно-поведенческая терапия выглядит более дешевой, поскольку является краткой и требует меньшего обучения для своего применения. Следует заметить, прежде всего, что там, где пациенты в общественном секторе имеют возможность выбора, только меньшинство склоняются к когнитивно-поведенческой терапии, большинство предпочитает динамическую терапию. Большая результативность когнитивно-поведенческой терапии, на которую обычно ссылаются, также эмпирически сомнительна, и в связи с этим я приведу краткий обзор данных из области исследования результатов терапии.

СРАВНЕНИЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ И КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

История отделения от психоанализа

Биографический контекст идей Фрейда хорошо известен, включая важные связи между идеями Фрейда, его личным опытом и самоанализом. Аналогичный контекст идей Бека менее знаком и заслуживает рассмотрения. Аарон Бек начал свою карьеру как психоаналитик, окончив Филадельфийский психоаналитический институт в 1956 году. На протяжении последующих десятилетий он стал разочаровываться в существовавшей вокруг него психоаналитической культуре, к которой Бек относился все более нетерпимо. На его взгляд, эта культура была несфокусирована, основана на сомнительном теоретическом фундаменте и недостаточно связана с текущей реальностью пациента. В то время психоанализ представлял собой доминирующую и авторитарную культуру в психиатрии США (ситуация, радикально отличающая от положения в Великобритании тогда и сейчас). В противоположность этой господствующей модели Бек выдвинул сначала "когнитивную теорию" депрессии, а затем разработал краткосрочный терапевтический метод. Вероятно, как это происходит довольно часто, инновация возникла посредством комбинации в одном месте и времени особой личности и довольно ригидного или слишком комфортного состояния дел в психоанализе.

Биограф Бека (Weishaar, 1993) отмечает, что создатель когнитивной терапии не скрывал, что разработал свою теорию и технику не только на основе своей клинической работы, но, также как и Фрейд, на основе интроспекции и анализа своих собственных невротических проблем. Он родился в 1921 году и был самым младшим из пяти детей. Согласно семейной мифологии, он "вылечил" мать своим рождением. Элизабет Бек впала в депрессию после смерти своего первого ребенка, сына, который умер младенцем, вслед за которым в 1919 году она потеряла дочь во время эпидемии гриппа. Ее описывали как властную матриархальную фигуру, которая затмевала более тихого отца; она отличалась взрывным характером, и ее непредсказуемость и нерациональное поведение пугали маленького Арона. О ней говорили, что она была "сверхопекающей" по отношению к младшему сыну, который провел в возрасте 8 лет несколько месяцев в больнице из-за болезни, угрожающей его жизни.

Бек рассказывает, как он систематически десенсибилизировал себя в отношении серьезной "фобии крови/раны" в период своего медицинского обучения, а также применял такого же типа поведенческие и когнитивные стратегии к своим страхам высоты, туннелей, публичных выступлений и "оставления". Он кроме того описывает, как вылечил себя от "умеренной депрессии". Бек прохладно относился к результатам своего обучающего анализа. Вейшар приводил слова коллеги, Рут Гринберг, которая говорит о своенравном и мятежном отношении Бека к психоаналитическому эстаблишменту. Гринберг считает, что Беку очень важно было чувствовать себя своим собственным авторитетом и подчиняться только самому себе, что делало его психоаналитическое обучение крайне проблематичным.

В течение десяти лет после получения квалификации психоаналитика, как пишет Вейшар, Бек проводил эмпирическое исследование депрессии. Исследуя сновидения своих депрессивных пациентов, он пришел к выводу, что гипотеза об исполнении желания и скрытой мотивации не обязательна, и, в конце концов, со временем Бек вовсе отказался от идеи бессознательного в ее фрейдовском понимании. В своем исследовании Бек использовал процедуры более стандартной экспериментальной психологии. Один эксперимент включал в себя тест на сортировку карточек. Факт, что депрессивные люди не реагируют негативно на успех во время выполнения этого задания, как считал Бек, показывает, что они не имеют потребности в страдании. Таким образом, он пришел к отрицанию психоаналитической теории о том, что депрессия имеет место в силу "обращенной на себя агрессии". Многие психоаналитики могут возразить против применения этой исследовательской парадигмы для проверки психоаналитических концепций, поскольку она изолирована от контекста близких межличностных отношений. Однако я думаю, что этот пример иллюстрирует огромные концептуальные различия, которые иногда существуют между представителями двух терапевтических школ и могут привести к значительным трудностям в коммуникации.

Бек начал развивать когнитивную теорию и на ее основе когнитивную терапию депрессии. На него оказала влияние теория личных конструктов (personal constructive theory) Келли (1955) и идея, что пациент может стать для себя "ученым", исследующим свой собственный разум, а также идеи Адлера, Хорни и Салливана. Бек общался с Альбертом Эллисом, который независимо от него развивал рационально-эмотивную терапию (Ellis, 1980). Бека, вместе с Эллисом и Дональном Мейхенбаумом (смотри, например, Meichenbaum, 1985), считают одним из "отцов-основателей" когнитивно-поведенческой терапии - зонтичного термина, которые охватывает этот широкий терапевтический подход и который в Великобритании, по крайней мере сейчас, используется в большей или меньшей степени как синоним когнитивной терапии. Слово "поведенческий" подчеркивает вклад теории обучения и классической поведенческой терапии. В этой статье я буду использовать термин "когнитивно-поведенческая терапия".

Первые теории, лежащие в основе когнитивно-поведенческой терапии, были относительно простыми, с небольшим акцентом на точном механизме образования симптома и его причине: просто в детском опыте пациента произошло "неправильное обучение" некоторым вещам. Акцент делался на текущем способе поддержания симптомов и "негативных познаниях" ("negative cognitions"), которые в свою очередь генерировались неадекватными внутренними "схемами" - глубокими когнитивными структурами, организующими переживания и поведение. (В последнее время представление о "схемах" постоянно усложняется.) Бек считал, что обнаружение и работа с негативными познаниями является более простым и коротким способом изменения по сравнению с психоанализом, и имеет больше теоретического смысла. Он считал, что отходит от "мотивационной" психоаналитической модели к модели "обработки информации", и в связи с этим смещал внимание с вопроса "почему" на то, "как" действует нарушенное психическое функционирование.

Когнитивно-поведенческая парадигма

В своей классической форме (Beck, 1979; Hawton et al., 1989; Moorey, 1991), когнитивно-поведенческая терапия представляет собой краткосрочный, структурированный, нацеленный на решение проблемы метод, в котором пациент обучается распознавать и модифицировать неадекватные сознательные мысли и убеждения, которые, как утверждается, поддерживают его проблемы и несчастья. Это лечение/обучение сначала осуществляется посредством обучения пациента когнитивной модели эмоций, часто с помощью печатных материалов. Затем пациенту помогают увидеть негативные автоматические мысли, и после этого поощряют его к использованию логического испытания своих мыслей и их проверки реальностью, как во время сессий, так и в форме межсессионной домашней работы.

Существенной чертой когнитивно-поведенческой терапии является сочувствующее, сотрудничающее терапевтическое отношение, в котором терапевт старается быть вдохновляющим и творческим тренером по навыкам самопомощи. Пациента поощряют стать научным наблюдателем за собой и своими мыслями, и начать проверять логическую основу своих убеждений, - например, убеждения, что его не любят, или что он неудачник. Сессии проводятся в структурированной и директивной манере. Пациент и терапевт находят фокус жалоб общего характера в специфических негативных когнитивных представлений, что ведет к определенным экспериментальным задачам, которые надо выполнить и результаты которых контролируются. Таким образом, например, обнаруживается, что депрессивная пациентка имеет центральные убеждения: никто не интересуется ею, и у всех людей жизнь лучше, чем у нее. Далее обнаруживается, что эти центральные убеждения генерируют повседневные мысли типа "никто не говорит со мной на вечеринках" и "у других людей работа намного интереснее". Такие убеждения могут быть проверены во время дискуссии на сессиях (часто посредством некоего рода сократического диалога) и затем посредством тщательно спланированной домашней работы, включающей наблюдения и, возможно, поведенческие задачи. Мы вернемся к этой гипотетической пациентке позже.

Обычная практика состоит в предоставлении от десяти до двадцати сессий терапии, с последующими подкрепляющими сессиями. Обучение терапевта сравнительно короткое и не требует, например, личной терапии. Бек, однако, подчеркивает, что терапевту далеко не достаточно просто выучить набор техник, - он должен иметь общую "когнитивную концептуализацию", а также иметь хорошо развитые навыки межличностного общения и чувствительность. Вейшар отмечает, что написанное Беком руководство по лечению депрессии не смогло выразить сущность его собственного эмпатического терапевтического стиля, который хорошо виден на видеокассетах. Мы вернемся к этому наблюдению позже, когда будем обсуждать факторы, которые могут быть реально терапевтичными в когнитивно-поведенческой терапии.

Сравнение с психоаналитической парадигмой

Современная психоаналитическая концептуализация и клиническая техника сильно отличаются от тех, что были распространены в 1950-е годы в Филадельфии. Возможно, Бек, скептически относившийся к классической теории влечений и тому преувеличенному значению, которое его коллеги придавали реконструкциям событий детства, нашел бы относительно более активный психоаналитический подход, основанный на работе "здесь-и-сейчас" и исследовании объектных отношений, более подходящим своему вкусу (хотя может быть этого бы и не случилось). Несмотря на то, что большинству читателей они должно быть известны, я постараюсь кратко изложить здесь основы современной психоаналитической клинической парадигмы, для того чтобы сопоставить ее с парадигмой когнитивной. Следует отметить, что мой подход будет основан скорее на традиционной "позитивистской", нежели на "конструктивистской" парадигме: я считаю, что первичным объектом изучения и открытий является внутренний мир пациента. Признавая предвзятость, обусловленную нашей "нередуцируемой субъективностью" (irreducible subjectivity) (Renik, 1998), я соглашаюсь с Данном (Dunn, 1995) в том, что это ни в коем случае не "редуцирует" нас до состояния тотального невежества. Таким образом, я считаю, что в своем стремлении к пониманию внутреннего мира другого человека аналитик делает наилучшее из возможного, с учетом несовершенного и предвзятого наблюдающего инструмента,

Позиция когнитивно-поведенческой терапии приемлема интуитивно и социально - она является специализированной формой обычного наставнического отношения. Психоаналитическую позицию намного сложнее принять как аналитику, так и пациенту. Терапевт предлагает сочувствующее внимание, но оставляет повестку дня открытой для свободных ассоциаций пациента, присутствуя при этом как участник-наблюдатель разворачивающихся отношений. Аналитик часто имеет сильное желание ответить пациенту естественным образом, объяснить и утешить. Если аналитик уступает таким импульсам, это приносит ему облегчение: он чувствует себя лучше и добрее. В частности, это освобождает его от моральных укоров, которые неизбежно возникают, когда он является негативной фигурой переноса (Milton, 2000). Парадокс заключается в том, что хотя аналитик внешне становится более "реальным", на самом деле это иллюзия. Поддаваясь давлению пациента, он продолжает быть объектом переноса, и именно с этой знакомой и относительно слабой фигурой пациент остается внешне и внутренне (Feldman, 1993). Коллапс аналитической позиции лишает аналитика потенциальной возможности стать поистине неожиданным новым объектом (Baker, 1993). Это новый объект для интернализации, который может выдержать и осмыслить проекции пациента, а не постараться поскорее отказаться от них.

Аналитические принципы нейтральности и абстиненции имеют в виду не холодность, но личную ненавязчивость, к которой следует стремиться и которая позволяет аналитику облекаться в то, что приносит пациент. Уменьшая посторонний "шум", исходящий от своей личности, аналитик обеспечивает более чистое поле для того, что приносит пациент. Появляется возможность для возникновения "живых" эмоциональных переживаний, временами чреватых опасностью, провоцирующих тревогу и болезненных для аналитика или пациента или для них обоих. Однако активизация и оживление искаженных внутренних объектных отношений дает потенциальную возможность для их исследования и постепенного изменения в процессе переживания. В отличие от когнитивно-поведенческой терапии, изменение, которому способствует аналитическая работа, относительно независимо от сознательных аспектов инсайта.

Аналитическая позиция будет часто утрачиваться, и должна устанавливаться заново, поскольку аналитик утонченно подталкивается пациентом к выполнению его бессознательных сценариев (Sandler, 1976; Joseph, 1985). Постоянно будут возникать приглашения, которые аналитик будет частично принимать, стать более предписывающим, обучающим, пристрастным, эмоционально отзывчивым и так далее. Можно сказать, что пациент все время старается заставить аналитика быть терапевтом другого рода - ближе к гуманистическому консультанту, гештальт-терапевту, гуру, учителю или, что, на мой взгляд, происходит довольно часто, пациент бессознательно подталкивает аналитика к предоставлению слабой версии когнитивной терапии. Все эти виды терапии, включая когнитивную, используют терапевтические позиции, которые принимаются более естественно, потому что являются специализированными формами обычного социального контакта. Единственным исключением является психоаналитическая терапия. Здесь всегда приходится выполнять тяжелую работу, идущую вразрез с природной предрасположенностью, наблюдая коллапс аналитической позиции, прорабатывая его в контрпереносе и вновь восстанавливая эту позицию во всей ее сложности и контринтуитивности.

В когнитивно-поведенческой терапии пациент и терапевт говорят вместе о нарушенном пациенте. В основном они слышат рассказы, и терапевт вместе с рассудительным пациентом, присутствующим в его кабинете, пытаются придумать способы сделать нарушенного пациента более разумным. Рациональная часть самости пациента усиливается, чтобы одолеть нарушение. Это поддерживает, и даже усиливает, внутреннее разделение личности на рациональное и нерациональное, сознательное и бессознательное. Аналитические условия, напротив, позволяют нарушенным аспектам пациента проявиться прямо в кабинете, со всеми их страстями и иррациональностью, любовью, ненавистью, разрушением и так далее. Пациент поощряется проецировать, подвергать сомнению, прерывать, жаловаться, вовлекая аналитика бесчисленным множеством способов в психическую драму. Создается возможность для выхода на свет примитивных и тревожащих фантазий, охватывающих тело и душу.

Аналитик, в таком случае, получает по сравнению с когнитивным терапевтом преимущество значительно более широкого диапазона ориентаций по отношению к пациенту и его различным аспектам. С этим связана важная, но особенно интрузивная черта психоанализа, состоящая в том, что часто аналитик наблюдает за происходящим в терапевтических отношениях с "третьей позиции". Эта триангулярность может вызвать примитивные чувства эдиповой исключенности, описанные Бриттоном (Britton, 1989). Рефлективный, независимый разум аналитика может вызывать ярость своей приватностью и недоступностью, как место, в котором происходит своего рода исключающий "ментальный половой акт". Проще и намного комфортнее выравнивать такой треугольник и обсуждать вещи, которые уже видны, исходя из некой общей позиции, или же обсуждать вместе кого-то другого. Позиция "сотрудничающего коллеги", принятая в когнитивно-поведенческой терапии, вместе с сеттингом, который не способствует живым манифестациям нарушений, помогает избежать триангулярности практически полностью. Я думаю, это ключевое отличие. Психоаналитик намеренно берет на себя риск вызвать нарциссическое недовольство или даже ярость, говоря открыто о вещах, которые пациент не может видеть, или видит только наполовину и хочет сохранить в тайне. Хотя такая ситуация некомфортна для обоих участников, в ней происходит активизация нарциссических частей личности, которые могут затем постепенно модифицироваться и интегрироваться.

Рассмотрим случай упоминаемой выше гипотетической депрессивной пациентки, которая обратилась за помощью, чувствуя, что она никому не интересна, и что у других людей жизнь лучше. Психоаналитик не будет активно поощрять ее к исследованию и проверке своих убеждений вне стен кабинета. Напротив, он предложит пациентке нейтральный, неструктурированный сеттинг, в котором та сможет быстро почувствовать, что аналитик не интересуется ею, занят своими мыслями и говорит с ней с позиции превосходства и привилегированности. Аналитик, как и другие люди, которых пациентка встречает в своей жизни, по ее мнению, проводит время с другими людьми намного лучше и увлекательнее, тогда как она оставлена в одиночестве со своей низкосортной жизнью. Не ободряя и не утешая, аналитик может быстро оказаться мишенью для негодования такой пациентки. Природа и источник этого негодования постепенно будут становиться яснее, позволяя понять и исследовать его на значительно более глубоком уровне. Завистливое несчастье пациентки может оказаться связанным с детскими чувствами исключенности из отношений между родителями и отношений матери с братьями и сестрами. "Другая комната", из которой человек по определению всегда исключен (Britton, 1998), для многих людей может стать идеализированной, так что их собственная жизнь опустошается и лишается смысла, а процесс развития сепарации и независимости приостанавливается. Это глубокое чувство "эдиповой исключенности" может быть связано с детскими депривациями и особыми трудностями в выдерживании раздельности и различия. Маловероятно, что когнитивно-поведенческая терапия сможет обнаружить такую сложную динамику или будет способна работать с ней.

Разумеется, психоаналитики рассуждают со своими пациентами, объясняют им, дают практические советы и так далее. Я думаю, это часто происходит в конце некоторого этапа болезненной или бурной работы в переносе. Например, когда нарциссическая сторона пациента наконец становится понятой и интегрированной (выражаясь в кляйнианских терминах, происходит движение в направлении депрессивной позиции), и пациент становится сотрудничающим, он начинает мыслить и проявлять любопытство относительно того, что произошло и как это связано с текущими и прошлыми отношениями. Я думаю, что довольно часто организующая и контекстуализирующая фаза некоторой части работы в определенном смысле является финальной "когнитивной" фазой. В другое время, однако, аналитики становятся "когнитивными" как бы коротким замыканием, то есть принимают эту позицию, чтобы избежать болезненного, но необходимого эмоционального переживания. Таким образом, аналитик нуждается в самонаблюдающем взгляде, чтобы исследовать, не начинает ли он выражаться слишком рационально и благоразумно, не старается ли убедить пациента принять некую часть реальности и не подталкивает ли его к определенному действию. Можно спросить себя в этот момент, не является ли это желанием выглядеть хорошим, безупречным объектом - и в таком случае есть смысл задуматься, какую форму в данный момент может принять плохой объект, если он ощущается настолько невыносимым. Вероятно также, что в переносе и контрпереносе можно увидеть более широкую картину, которая обычно упускается из виду. Я проиллюстрирую эту возможность случаем м-ра А.

М-р А

М-р А, 45-летний мужчина, все еще жил со своими родителями и работал на должности клерка, которая была намного ниже его способностей, обратился к анализу за помощью в личностном продвижении. Он периодически приходил на сессию в особом, думающем и конструктивном, настроении и хотел помощи относительно некоторого плана изменения: например, он собирался научиться водить машину, устроиться на новую работу, купить свою собственную квартиру и так далее. В таких ситуациях я обычно воодушевлялась и радовалась за него, потому что до того он действительно казался застрявшим в своем жалком состоянии. Я пыталась вместе с ним проанализировать его трудности в решении поставленных задач, связывая это, когда открывалась такая возможность, с отношениями в переносе и некоторыми проблемными отношениями из прошлого, как я делаю обычно. На последующих сессиях м-р А начинал тревожиться и сомневаться относительно этих изменений. Он начинал их оттягивать: например, он должен был заполнить форму, но оставил ее на работе, или потерял; он сообщал мне о необходимом телефонном звонке, который был отложен, и так далее, удостоверяясь, что я знаю каждую стадию отсрочки. Дело все еще выглядело так, что он хочет помощи по поводу своих страхов. Природа сцен в анализе, следующих за этими задержками, оставляла во мне сильное ощущение желания противоречить.

Сперва я оказывалась исполненной разумных и практических идей и стратегий помощи м-ру А по преодолению его страхов и (с виноватой оглядкой в сторону своего аналитического Супер-Эго) я обычно соскальзывала к интерпретациям, которые в действительности были замаскированными практическими советами, типа "интересно, что вы не чувствуете, что можете…". В это время мы обычно входили, как я сейчас вижу, в некую "когнитивную" стадию, которая, в конечном счете, оказалась непродуктивной. М-р А пассивно принимал мои когнитивные и поведенческие советы, но снова и снова позволял своим планам распадаться. Он становился все безразличнее и пассивнее, тогда как я оказывалась все более и более энергичной. Тогда я начинала анализировать его сопротивление в терминах бунтарского отношения ко мне, или отвергнутых и спроецированных в меня частей психики, или, возможно, в терминах внутреннего конфликта. Ничего не происходило - то есть, м-р А продолжал докладывать мне равнодушно и безнадежно, а иногда с оттенком триумфа, что он все еще ничего не сделал относительно очередного своего плана, и в эти моменты я чувствовала, что моему терпению приходит конец. Если я не могла сдержать свой контрперенос, я слышала, как делаю довольно резкую и нетерпеливую интерпретацию пассивности м-ра А. В ответ он становился либо очень слабым и деморализованным, либо скрыто восторженным и насмешливым. В это время он обычно сообщал сновидения, в которых кого-то преследовали или запугивали гангстеры или заключенные - часто было неясно, на чьей стороне в этих сновидения находился он сам.

Несколько раз проработав эти ситуации с м-ром А, я начала понимать его сложную внутреннюю ситуацию. Он удерживался в ловушке внутренней фигурой "монстра", которая отчасти представляла собой версию его крайне жестокой (abusive) мачехи, и одновременно брал реванш над ней. Я увидела свои "когнитивные" импульсы как часть более широкой картины, в которой мы как аналитическая пара отыгрывали садомазохистический сценарий. В нем м-р А одновременно удерживался в западне и удовлетворял свое желание, потребность в бесконечной инфантильной зависимости от архаического объекта. В фантазии он, по-видимому, помещал себя внутрь меня, практически полностью проецируя в меня свое активное мышление. Только временами возникали моменты, когда я могла стать вовне этой ситуации, увидеть картину в целом и интерпретировать ее без оттенка мстительности, и тогда м-р А начинал проявлять реальный интерес. Наша работа в полной мере стала испытанием моих аналитических возможностей, но, в конечном счете, позволила м-ру А ощутить свое собственное мышление более полно. Это означало, что он должен был посмотреть в лицо своей собственной ситуации, оплакать ее внутренне и внешне, ощутить свой гнев, вину, печаль и, наконец, свою собственную немалую силу.

В моей работе с м-ром А я периодически чувствовала себя подталкиваемой к исполнению фрагментов слабой версии когнитивно-поведенческой терапии. Такая ситуация иллюстрирует, что я имею в виду под "коллапсом" аналитической позиции в нечто более простое и одновременно более привычное с точки зрения обычного здравого смысла. Время от времени она неизбежно будет возникать в нашей практике, и требуется тяжелая работа в контрпереносе, чтобы эту ситуацию заметить и восстановить напряжение и сложность, присущие продуктивной аналитической работе.

Сравнение способов обучения в психоаналитической и когнитивно-поведенческой парадигмах

Мы знаем, что и психоанализ, и когнитивно-поведенческая терапия включают в себя обучение. Главный тип обучения, на который возлагают надежды в психоанализе, это обучение через эмоциональный опыт. Например, человек обнаруживает, что его самые худшие опасения не оправдались, или, если они оправдались, это не смертельно и об этом можно думать. Когнитивно-поведенческие терапевты также надеются, что их пациенты будут учиться на опыте. Цель экспериментов, проводимых в качестве домашней работы, состоит в том, чтобы пациент смог проверить свои искаженные представления вне сессии. Сегодня некоторые когнитивные терапевты даже говорят своим пациентам: "Разве вы не видите, что поступаете также и со мной?". Аналитический пациент, однако, может научиться неким довольно тонким и сложным вещам через понимание, контейнирование, повторяющийся эксперимент и переживание, которое удалось выдержать внутри терапевтического отношения. Например, как в случае м-ра А, то, что отказ от зависимого, садомазохистического способа отношений приводит одновременно к некой утрате и одиночеству нового типа, но также к новой свободе и независимости мышления и действий.

Косвенно в когнитивно-поведенческой терапии подразумевается, что если в течение некоторого непродолжительного периода времени уделять внимание модификации сознательного искаженного представления пациента о реальности, или "дисфункциональных представлений", более глубокие структуры, генерирующие эти представления, будут рассеиваться или станут намного слабее. Психоаналитики менее оптимистичны. Пациентка миссис В может получить облегчение и ободрение, узнав в результате смелого домашнего задания, что ее семья радуется тому, что она подала заявление о своем повышении по службе. Однако после короткого благополучного периода ее опять начинает мучить и серьезно мешать ее жизни карикатурно кошмарная внутренняя материнская фигура, которая становится слабой, больной и упрекающей, когда дочь оставляет свою депрессию и сомнения - на глубинном уровне это ощущается как "оставление" матери. Другой пациент, м-р С, который боится (он знает, что иррационально), что половой акт каким-то образом нанесет вред ему или женщине, имеет возможность протестировать свои страхи на опыте только в очень ограниченной степени. Бессознательно его детская ярость из-за того, что ему приходилось оставаться вне спальни родителей и их самодовольных исключительных отношений, ведущая к фантазии о жестоком внедрении в тело матери, означала, что он суеверно боится нанести вред женщине и/или спровоцировать атаку со стороны внутренней кошмарно мстительной пары из его фантазии.

Далее, когнитивные терапевты приводят убедительные доводы в пользу эффективности когнитивно-поведенческой терапии в борьбе с порочным кругом в образовании симптомов. Например, человек, страдающий от приступов паники, причиной которых служат его пугающие бессознательные фантазии, часто в дальнейшем подвержен усиливающемуся спиралеобразно ипохондрическому страху, связанному с ощущением остановки дыхания и дрожи. Когнитивно-поведенческая терапия может быть очень полезной в модификации таких циклов с положительной обратной связью в образовании симптомов. Однако можно предположить менее радикальный и менее стабильный эффект от когнитивно-поведенческой терапии по сравнению с психоаналитической работой, которая нацелена в подобных ситуациях на работу со структурами, относящимися к более раннему этапу причинной цепочки.

Психоанализ пролил свет на некоторые преграды на нашем пути к обучению. Обучение некоторым фундаментальным истинам о себе и других представляет собой сложный процесс - одновременно желанный и вызывающий отчаянную ненависть и сопротивление (Money-Kyrle, 1968). Трудно отказаться от чувства всемогущества, ощущения себя центром вселенной, который независим от других, и полностью признать, что мы являемся продуктом пары, которая образовалась без нашего контроля, и что у людей, составляющих эту пару, свое мышление, отдельное и отличающееся от нашего. Здесь имеет место триангулярность, о которой я говорила выше. Психоаналитическое исследование показывает нашу очень активную роль в том, чему мы учимся и чему не можем выучиться в течение всей нашей жизни. А также, что обучение является продуктом одновременно окружающей среды и конституции. Косвенно многие статьи по когнитивно-поведенческой терапии (но не психоаналитические) говорят, что терапевт каким-то образом должен быть способен преодолеть и трансформировать неадекватные внутренние схемы пациента благодаря тому, что сам является хорошей разумной личностью. Этот взгляд на человеческую природу считает применение разума и правильных внешних условий достаточными для лечения. Предполагается, что пациент есть просто хорошая и разумная жертва непонимания и пренебрежения. Многие психоаналитики, напротив, считают, что человеку свойственны сложные внутренние конфликты и в нем имеются сильные тенденции к неблагоразумию - все они должны быть поняты и проработаны в деталях. Это различие в философии, часто несформулированное, имеет важные клинические следствия.

Факторы, которые психоанализ считает сильно усложняющими обучение, могут означать, что некоторые пациенты просто не способны выносить определенного рода знание и понимание, предоставляемое психоанализом. Они либо не хотят, либо не способны к ним. В таких случаях попытка применения психоанализа была бы проявлением высокомерия (равно как и бесполезной). Пациент должен иметь право выбора сотрудничающего, менее амбициозного и более прямого обучающего подхода, который не будет угрожать необходимым защитам. При правильной оценке можно достаточно точно определить, как много вмешательства пациент приветствует или готов вынести. Это означает, например, что психоаналитические психотерапевты, работающие в общественном секторе и получающие финансирование для работы с очень нарушенными пациентами только один раз в неделю, бывают вынуждены ввести более когнитивные параметры и, в результате, нарушить аналитическую позицию. Такой коллапс, по крайней мере частично, лишает пациента полной возможности работы в негативном переносе - возможности спроецировать в терапевтические отношения самое худшее в своем внутреннем мире. В результате ограничивается размах работы, которая может быть проделана. С некоторым конкретным пациентом терапевт может счесть такой подход разумным, поскольку все ужасные вещи просто невозможно будет контейнировать в рамках того ограниченного сеттинга, которых доступен. Однако я думаю, что терапевту всегда следует задаваться вопросом, действительно ли в этом случае он оберегает пациента или же самого себя? Не занижает ли он способности пациента и не избегает ли атаки, возможность для которой реально нужна пациенту?

Существуют клинические причины такого сознательного нарушения напряжения аналитической позиции с некоторыми пациентами. Однако такой коллапс также может быть частью продолжающихся дебатов и диалектики внутри психоанализа как профессии в разных местах и в различное время. Абстиненция и нейтральность, превратившись в ригидность и высокомерие, могут побудить некоторых аналитиков выражать "человеческое тепло" и вновь экспериментировать с удовлетворением инфантильных желаний пациентов.

Доведенные до предела ловушки, открывающиеся при таком подходе, могут в свою очередь спровоцировать движение в противоположном направлении. Частичные нарушения аналитического напряжения в одном или другом направлении могут стать частью некоторого особого подхода. То, что является коллапсом для одного аналитика, может быть гибким инновационным экспериментом для другого, и начавшиеся дебаты могут оказаться креативными для психоанализа в целом, обеспечивая необходимое противодействие стагнации. Движение в сторону более "разумных" и социально приемлемых подходов также может оказаться менее креативным и связанным с собственной неизбежной амбивалентностью аналитиков относительно медленности психоанализа и его несоответствия ранним, идеалистическим ожиданиям.

"ИНТЕГРАЦИЯ" ПСИХОАНАЛИЗА И КОГНИТИВНЫХ ТЕРАПИЙ

Некоторые терапевты считают, что можно комбинировать все преимущества различных техник без потери их силы. Например, "когнитивно-аналитическая терапия" (Ryle, 1990) представляет собой краткий, гибкий подход, при котором пациентов поощряют размышлять о себе и своих отношениях, формулировать и наблюдать вместе с терапевтом то, что по привычке происходит неправильно. Терапевт может использовать классические приемы когнитивно-поведенческой терапии, такие как поощрение пациента к ведению дневника симптомов и выполнению экспериментов в качестве домашней работы, и в то же самое время интерпретировать явления переноса по мере их возникновения. Сопротивление пациента ведению дневника и выполнению других задач, к примеру, часто дает материал для работы в переносе.

Сессии когнитивно-аналитической терапии менее структурированы, чем классические сессии когнитивно-поведенческой терапии и, несомненно, в них уделяется внимание бессознательным, а не только сознательным значениям, но когнитивно-аналитическая терапия имеет также определенные структурные особенности. Здесь, так же как в когнитивно-поведенческой терапии, имеет значение чтение пациентом специальной литературы и подчеркивается важность раннего сотрудничающего формулирования проблем в письменной форме. К этим формулировкам обращаются позже, когда возникают проблемы в переносе или когда происходит обсуждение трудностей вне сессий. Другая письменная работа состоит в том, что пациент и терапевт должны написать "прощальное письмо", в котором выражают свои взгляды относительно терапии, когда она подходит к концу. Райл (1995) описывает когнитивно-аналитическую терапию как очень полезную и безопасную первую терапию для пациентов, направляемых для амбулаторной психотерапии в британской службе здоровья.

Райл (1995) считает перенос "выносливым растением", способным расти, где только можно, и определенно не нуждающимся в пассивности терапевта. Он также считает, что сотрудничающая позиция когнитивно-аналитической терапии потенциально менее опасна, чем психоанализ, который он видит помещающим пациента в совершенно беспомощную позицию (Ryle, 1994). Я согласна с Райлом в том, что плохой психоанализ имеет больший потенциал для нанесения вреда, что плохая КАТ. Это происходит потому, что создаются условия, в которых "выносливое растение" переноса может процветать более полно, и часто более беспокоящим образом, точно также как комнатные растения холодного климата становятся кустами и деревьями в тропиках. Далее, многие растения даже не прорастают вне тропиков, и потому важные аспекты переноса и контрпереноса не смогут выйти на свет в сеттинге когнитивно-поведенческой терапии и когнитивно-аналитической терапии. Последние, несмотря на кажущуюся очевидность обратного, имеют фундаментальное сходство друг с другом и фундаментально отличаются от психоаналитического подхода. Активное утверждение терапевтом положительного отношения коллеги/учителя в когнитивно-аналитической терапии, как и в когнитивно-поведенческой терапии, и структурированный характер работы, помогают ограничить регрессию пациента, а также природу и интенсивность переноса. Это делает их в целом более безопасными терапевтическими подходами, которые могут осуществлять относительно неопытные терапевты.

Однако я думаю, что те же самые факторы, которые ограничивают потенциал для нанесения вреда и злоупотребления пациентом в когнитивно-аналитической терапии и когнитивно-поведенческой терапии, также ограничивают положительную потенциальную силу в терапии, именно потому, что они ограничивают природу и характер переноса и контрпереноса. В них обеих ставится предел силе и величине, как позитивной, так и негативной, которую терапевт может потенциально иметь в переносе. Динамики эдипова исключения можно легко избежать или быстро ее ослабить постоянной доступностью когнитивных путей отступления - то есть, триангулярность опять обходится стороной. Однако когнитивно-аналитическая терапия, также как когнитивно-поведенческая терапия, по этим причинам при первоначальном контакте будет восприниматься более доступной и дружелюбной, и может вовлекать более разнообразных пациентов.

Я думаю, что другое общее и важное ограничение когнитивно-аналитической терапии и когнитивно-поведенческой терапии, по сравнению с аналитическим подходом, состоит в не-нейтральном отношении терапевтов когнитивно-аналитической терапии и когнитивно-поведенческой терапии к идеалу "прогресса". В силу введения явно сформулированных задач, с самого начала имеют место косвенное давление и ожидания подчинения и улучшения пациента, в какой бы вежливой и понимающей форме они не выражались. Я думаю, что это делает хорошую когнитивно-поведенческую терапию и когнитивно-аналитическую терапию более патерналистской, чем хороший анализ, и вводит неявные ограничения через разумность и дружелюбие.

Также поднимались вопросы (например, Scott, 1993) относительно довольно функционалистской и позитивной модели мышления и внутренних отношений, лежащей в основе когнитивно-аналитической терапии (и когнитивно-поведенческой, на мой взгляд). Кажется, что возможность настоящего установления и поддержания ориентированного на решение задачи терапевтического альянса с глубоко нарушенными и самодеструктивными пациентами предполагается слишком легко. Я думаю, терапевтам важно осознавать ограничения таких подходов, как когнитивно-аналитическая терапия, и быть чувствительными к желанию и потребности некоторых пациентов в чем-то большем и отличающемся. Также как, в сущности, и в психоанализе, существует опасность фанатичной идеализации собственного подхода без признания его ограничений, существующих наряду с достоинствами.

ПОВТОРНОЕ ОТКРЫТИЕ ПЕРЕНОСА И СОПРОТИВЛЕНИЯ В КОГНИТВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Я утверждала, что когнитивно-аналитическая терапия (и другие аналогичные "интегративные" подходы) могут быть намного ближе в своей концептуализации к современной когнитивно-поведенческой терапии, чем к психоанализу, несмотря на их внимание к бессознательному и использование переноса. Я думаю, что это становится более очевидным по мере того как когнитивно-поведенческая терапия начинает заниматься лечением нарушений личности, придает большее значение переживанию на опыте, становится более эмоциональной и больше концентрируется на терапевтическом отношении. Сам Бек недавно утверждал, что когнитивно-поведенческая терапия есть "интегративная терапия" par excellence (Beck, 1991).

Когнитивная теория развивается в нечто менее механистичное и более "конструктивистское", проявляющее интерес к тому, как пациент конструирует реальность. Происходит изменение образа терапевта, прикладывающего свою собственную рациональность к пациенту. Ряд авторов (например, Power, 1991) отмечает "психоаналитический дрейф" в практике когнитивной терапии, точно также как имела место "когнитивная тенденция" в практике поведенческой терапии. Нечто более объектно-ориентированное просачивается также в теорию схем благодаря расцвету интереса к идеям Боулби о привязанности среди когнитивных теоретиков (например, Liotti, 1991). Согласно Вейшару (1993), в настоящее время имеют место активные дебаты среди когнитивных теоретиков о том, является ли "клинический дефицит когнитивным или межличностным по своей природе" (с.125). Однако, несмотря на этот внешний "психоаналитический дрейф", я не согласна с Бэтменом (2000) и считаю, что когнитивная клиническая парадигма остается фундаментально отличной от психоаналитической, и что их сближение скорее внешнее, чем реальное. Исследование путей, которыми современная когнитивно-поведенческая терапия модифицирует свою технику, я надеюсь, проиллюстрирует это.

Наряду с развитием теории, терапевты (например, Beck et al., 1990) сейчас рекомендуют модификацию стандартной техники при работе с пациентами с нарушениями личности. Эта модификация включает в себя внимание к отношениям между пациентом и терапевтом, которые без этого могут привести к преждевременной потере пациента или к тупиковой ситуации в терапии. Например, нам говорят, что пациент не захочет упоминать свои беспокоящиеся негативные мысли о терапевте, и вместо этого будет становиться молчаливым или другими способами показывать какое-то сопротивление, например паузами, сжиманием кулаков, заиканием, сменой темы. Процитирую Бека: "Когда пациента спрашивают о чем-то, он может сказать, что "это неважно, это ничего не значит". Тем не менее, терапевту следует оказывать давление на пациента" (Beck et al., 1990, c.65). Это напоминает раннюю фрейдовскую "технику давления", когда он настаивал, чтобы пациент говорил ему, что приходит ему в голову, насколько бы сильно пациент ни предпочитал не делать этого. Фрейд описывает (Breuer & Freud, 1895), что часто именно наиболее значимые вещи удерживались от врача, хотя пациент настаивал на их незначительности. Я думаю, можно также видеть, как когнитивно-поведенческая терапия воспроизводит ранние формы в истории психоанализа другими способами. Более того, Фрейд пытался лечить пациентов, используя простой катарсический метод, и его первоначальные попытки работы с переносом состояли в объяснении его пациенту как архаического остатка.

Приводя множество клинических примеров, Бек показывает, что лечение должно продолжаться дольше и иногда проходить чаще, чем один раз в неделю. Его терапевтический оптимизм более сдержанный, чем раньше. Он говорит о трудности исследования этих продолжительных и более сложных курсов лечения с использованием формата контролируемой проверки, делая вывод, что следует намного больше ценить единичные исследования клинических случаев и клинический опыт. (Это может поразить психоаналитиков, которые часто подвергаются критике за то, что поступают именно таким образом; в этом есть некая ирония.) Он говорит о важности получения знаний обо всей жизни пациента и изучении его детства, а не простом фокусировании на когнициях и задачах слишком глубоко или слишком преждевременно. Он подчеркивает значение аффективного переживания здесь-и-сейчас и использования основанных на переживании техник.

Бек указывает, что для пациента переживание своих трудностей в отношении к терапевту может быть полезным и может "лить воду на его мельницу". Однако, в отличие от аналитического подхода, предполагается, что терапевт быстро подвергает сомнению эти негативные явления переноса, чтобы восстановить положительные рабочие отношения. Бек говорит, что следует "находиться в роли друга и советчика", "привлекать свой собственный жизненный опыт и жизненную мудрость", чтобы "предлагать решения" и "просвещать пациента относительно природы близких отношений" и становиться для него "ролевой моделью" (с.66). С психоаналитической точки зрения аналитик старается анализировать, а не принимать это жертвоприношение автономии пациента, хотя действительно временами пациент в переносе может видеть психоаналитика своей ролевой моделью. Аналитики могут рассматривать утверждение Бека как декларацию некоего необоснованного превосходства знаний терапевта о том, как надо жить. Следующая цитата из Бека, возможно, проясняет это предположение, иллюстрируя простую модель "дефицита", принятую в когнитивно-поведенческой терапии (последняя требует от терапевта быть своего рода учителем жизненных навыков): "Этот процесс переобучения особенно важен в лечении пациентов с пограничным расстройством личности, чей дефицит личности мог воспрепятствовать получению и закреплению ими многих базовых навыков самоконтроля и стабильных отношений с другими" (с.66).

Бек, в своей недавней работе, часто ссылается на разочарование, фрустрацию и другие негативные чувства, которые вызывают в терапевте эти трудные пациенты. Он подчеркивает значение супервизии в этих случаях, а также неоднократно обращается к идее ведения терапевтом своего собственного "дневника дисфункциональных мыслей", для того чтобы управлять своими негативными чувствами и мыслями в отношении пациента. Хотя Бек не упоминает этого, имеются данные, что сегодня обучающиеся когнитивно-поведенческой терапии терапевты проходят личную психотерапию намного чаще, хотя и в неинтенсивной форме, в качестве вспомогательного средства в своей работе. На мой взгляд, подобный процесс является логическим развитием этих новых (пере)открытий в когнитивно-поведенческой терапии. Без персонального анализа, например, большинство людей плохо подготовлены к тому, чтобы выдерживать и клинически использовать контрперенос, а не разыгрывать его.

ЭМПИРИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, СРАВНИВАЮЩИЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКУЮ И КОГНИТИВНУЮ ТЕРАПИЮ

К сожалению, профессиональное соперничество и политическое давление означают, что часто менталитет "скачек" может проникать в эмпирическое сравнение результатов когнитивного и психоаналитического лечения. Например, соревнование за ограниченные ресурсы в британском общественном секторе, может означать, что клиницисты, использующие различные методологии, будут стремиться доказать, что их терапевтический бренд более эффективен, чем другой. Есть данные, что клиницисты различных темпераментов будут склоняться к различным терапевтическим модальностям (Arthur, 2000), что затрудняет признание ценности чужого подхода и ограничений своего собственного.

Часто используемый аргумент в пользу предложения когнитивно-поведенческой терапии, а не психоаналитического лечения пациентам общественного сектора состоит в том, что имеется намного больше свидетельств эмпирических исследований в пользу ее эффективности. Также утверждают, что она дешевле, поскольку короче и требует намного меньшей подготовки для ее проведения. Когнитивно-поведенческая терапия, будучи краткой, фокусной терапией, хорошо поддается популярному формату основанных на случайном выборе контролируемых проверок (randomised controlled trial), которые проводились неоднократно и с большим энтузиазмом, хотя часто и не с типичными внебольничными группами пациентов (Enright, 1999). Показатели результатов обычно представлялись в форме простых оценок симптомов, и периоды последующего наблюдения были короткими.

Сам психоанализ, конечно, требует четырех или пяти сессий в неделю на протяжении нескольких лет. В результате часто наблюдаются радикальные изменения в отношениях пациента, его способности к работе и творческой самореализации, что выходит за рамки и намного превосходит простое "облегчение симптомов". Такие критерии оценки результатов трудны и сложны для измерения, несмотря на определенный прогресс в области "объективного измерения субъективного" (Luborsky et al., 1986; Barber & Crits-Cristoph, 1993; Hobson & Patrick, 1998). Психоаналитическая психотерапия, с ее типичными ограничениями внутри общественного сектора, использует ту же самую методологию, обычно на базе частоты сессий один раз в неделю в течение одного или нескольких лет, и ожидает получения изменений того же типа, но в меньшей степени. На мой взгляд, стремление к напряжению аналитической позиции, о котором я говорила выше, характеризует психоаналитический подход, независимо от того, проводится ли он один или пять раз в неделю, в течение краткого или продолжительного периода времени. Существенный фактор, я думаю, заключается в необходимости для терапевта проходить очень интенсивное, основанное на личном опыте и продолжительное обучение, для того чтобы он мог устанавливать и сохранять аналитическую позицию.

Когда делаются попытки приспособить психоаналитическую работу к исключительно нетипичному формату шестнадцати сессий, подходящему когнитивно-поведенческой терапии, большинство аналитиков не предскажут ничего большего, чем симптоматическое изменение или временная смена поверхностных представлений, поскольку отсутствует возможность для существенной проработки. Таким образом, можно ожидать, что эффективность очень короткой психоаналитической психотерапии будет соответствовать эффективности когнитивно-поведенческой терапии. Это подтверждается в относительно немногочисленных случаях проведения высококачественных сравнительных исследований когнитивно-поведенческой терапии и краткосрочной психоаналитической психотерапии: обнаружено, что, в сущности, результаты не отличаются (Cris-Cristoph, 1992; Luborsky et al., 1999).

Интересно, что одно исследование, предпринявшее попытку связать процесс и результат в краткосрочной когнитивной и психоаналитической терапии, пришло к выводу, что важными являются более типичные "динамические" элементы психотерапии (Jones & Pubs, 1993). Эти авторы ожидали, что когнитивная терапия работает через когнитивные процедуры, а динамическая терапия - через динамические. Вместо этого они наблюдали, что "пробуждение аффекта", "принесение беспокоящих чувств в сознание" и "интеграция текущих трудностей с предыдущим жизненным опытом, используя отношение терапевт-пациент в качестве средства изменения" (c.315) давали улучшение в обоих типах терапии. Напротив, более типично "когнитивные" процедуры "контроля негативного аффекта посредством использования интеллекта и рациональности" и "поощрение, поддержка и утешение со стороны терапевта" не позволяли прогнозировать положительный результат.

Джонс и Пулос утверждают, что все эти виды терапии действуют благодаря обеспечению уникального безопасного контекста, внутри которого пациент может исследовать свои отношения с самим собой и с окружающим миром. Достижению результата способствует то, что предпочтение отдается эмоциональному переживанию по сравнению с рациональностью, и акцент делается на истории развития. Согласно этому исследованию терапия оказывается менее успешной, по крайней мере тогда, когда когнитивные терапевты действуют с позиции "рационалистического" подхода, при котором аффект понимается как выражение иррациональных и нереалистических убеждений и с ним обращаются соответственно этому пониманию, и когда они видят свою роль в применении технических инструкций и руководств. Другое исследование, сравнивающее процесс в "динамической-межличностной" и когнитивно-поведенческой терапии (Wiser & Goldfried, 1996), детально изучало все типы интервенций, сделанных в тех частях сессий, которые опытные терапевты сами считали способствующими изменению пациента. Эти исследователи опять отмечают неожиданную для себя тенденцию когнитивных терапевтов к использованию и высокой оценке более "динамических" техник, и утверждают, что это является частью недавнего смещения когнитивно-поведенческой терапии к межличностному фокусу.

Когда мы изучаем результаты в более типичном длительном психоаналитическом лечении, "золотой стандарт" формата контролируемых проверок, который работает достаточно хорошо для краткосрочной терапии, ставит огромные организационные проблемы и может оказаться совершенно непригодным (Galatzer-Levy, 1995; Gunderson & Gabbard, 1999). Здесь мы имеем дело со сложным межличностным процессом, зависящим от множества переменных. Там, где в сравнительных исследованиях пациенты демонстрируют выраженное предпочтение или склонность к определенным видам работы, контроль оказывается невозможным, а рандомизация становится сомнительной. Относительная нехватка данных с контролируемой проверкой эффективности психоаналитической работы есть функция огромных трудностей, присущих такому исследованию типичного психоаналитического лечения, и часто ложно приравнивается к "свидетельствам против" (Parry & Richardson, 1996).

Существует растущее количество эмпирических исследований более продолжительной психоаналитической психотерапии, проводимой со взрослыми и детьми в общественном секторе (например, Moran et al., 1991; Sandahl et al., 1998; Bateman & Fonagy, 1999; Guthrie et al., 1999). С учетом исследований самого психоанализа, наиболее сложного для изучения, начинают появляться данные, что это длительное, более амбициозное лечение в действительности может предоставить важные дополнительные преимущества. Фонаги и др. (1999) собрали и сделали критический обзор пятидесяти пяти исследований результатов психоаналитического лечения. Эти авторы, несмотря на то, что они признают многие методологические ограничения имеющихся данных, в целом на основе доступной информации относятся к психоаналитическим результатам, выражаясь их словами, "осторожно оптимистически". Ключевые текущие открытия (которые подробно описаны в самой работе) состоят в следующем. (1) Интенсивное психоаналитическое лечение в основном более эффективно, чем психоаналитическая психотерапия, причем различие иногда становится явным только через несколько лет после окончания лечения, и это особенно характерно для более тяжелых расстройств. (2) Продолжительное лечение дает лучшие результаты, также как и завершенный анализ. (3) Имеют место исследования, свидетельствующие о том, что психоанализ и психоаналитическая психотерапия более выгодны и, вероятно, более эффективны с точки зрения стоимости, и что психоанализ может привести к сокращению использования других видов лечения и расходов на них, хотя одно исследование говорит об их увеличении. (4) Психоаналитическое лечение улучшает способность к работе, уменьшает симптоматику пограничных расстройств личности и может быть эффективным лечением для тяжелых психосоматических расстройств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

Я попыталась показать, что рассматриваю когнитивно-поведенческую терапию парадигму как полезную, но менее сложную по сравнению с психоаналитической парадигмой, ограниченную в своей объяснительной силе и с точки зрения изменения, которого можно ожидать от ее терапевтического применения. Ее намного менее интрузивная и пугающая природа делает ее более приемлемой для ряда пациентов. Я также пыталась показать, что "когнитивный" способ работы очень притягателен как для психоаналитика, так и для пациента, и что присущие аналитической позиции напряжение и сложность постоянно находятся на грани декомпозиции или коллапса, результатом чего иногда бывает проведение слабой версии когнитивной терапии. Однако, если пациент и аналитик могут выдержать напряжение психоаналитической работы, они вознаграждаются основанным на личном опыте эмоциональном обучении пациента, которое, скорее всего, будет более глубоким и стойким, чем чисто когнитивное обучение.

Я также говорила о том, что, поскольку психоаналитики и когнитивно-поведенческие терапевты разделяют общее поле исследования, они все больше и больше будут открывать одни и те же клинические явления, что и происходит в действительности, хотя их подход к этим явлениям может фундаментально отличаться. Важно, я думаю, признавать общее стремление к облегчению психических страданий, а также различия, сказывающиеся на том, какие пациенты проходят лечение, каким образом и с какими целями. Очень жаль, что клиницисты этих двух групп в настоящее время часто подталкиваются внешним экономическим давлением к конкуренции друг с другом в общественном секторе, что усугубляет внутреннее соперничество, неизбежное между представителями двух столь сильно отличающихся друг от друга методов лечения.

В избранных эмпирических исследованиях, которые я цитировала, содержатся интересные данные относительно общих терапевтических факторов в краткой психодинамической и когнитивной терапии. В относительно немногих случаях, когда проводились сравнительные исследования когнитивно-поведенческой терапии и краткой психодинамической терапии, было обнаружено, что, в сущности, результаты не отличаются. Это не должно удивлять психоаналитика, поскольку мы не стали бы предсказывать глубокое и продолжительное изменение в структурах внутреннего мира без значимой возможности для проработки. На самом деле, на нас может скорее произвести впечатление и удивить то, что психоаналитическая терапия работает в данных обстоятельствах также хорошо, как и когнитивно-поведенческая терапия. Утверждение, которое я делала ранее в этой статье относительно психоанализа как метода, способствующего глубокому и долговременному изменению, несомненно, требует эмпирического подтверждения, а не простой декларации, и я думаю, мы еще не способны сделать это с уверенностью и в деталях. Однако данные исследований, проделанных за последние десятилетия, начинают подтверждать ожидания аналитиков, что результаты интенсивного и продолжительного психоаналитического лечения более существенны, чем при кратком лечении, какова бы ни была его модальность.

Литература

ARTHUR, A. (2000). The personality and cognitive-epistemological traits of cognitive-behavioural and psychoanalytic psychotherapists. Brit, J. Med. Psychol., 73:243-57.

BAKER, R. (1993). The patient's discovery of the psychoanalyst as a new object. Int. J, Psycho-anal, 74:1223-33.

BARBER, J. P. & CRITS-CRISTOPH, P. (1993). Advances in measures of psychodynamic formulations. J. Consulting & Clin. Psychol, 61: 574-85.

BATEMAN, A. (2000). Integration in psychotherapy: an evolving reality in personality disorder. Brit. J. Psychother., 17:147-56.

BATEMAN, A. & FONAGY, P. (1999). The effectiveness of partial hospitalisation in the treatment of borderline personality disorder - a randomised controlled trial. Amer. J. Psychiat., 156:1563-69.

BECK, A. (1991). Cognitive therapy as the integrative therapy: comments on Alford and Nor-cross. J. Therapy Integration, 1:191-8.

BECK, A. et al. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Wiley.

BECK, A. et al. (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders, New York: Guilford.

BREUER, J. & BREUER, S. (1895). Studies on Hysteria. S.E, 2.

BRITTON, R. (1989). The missing link: parental sexuality in the Oedipus complex. In The Oedipus Complex Today: Clinical Implications. London: Karnac, pp. 83-101.

BRITTON, R. (1998). Belief and Imagination. London: Routledge.

CRITS-CRISTOPH, P. (1992). The efficacy of brief dynamic psychotherapy: a meta-analysis. Amer. J. Psychiat., 149:151-8.

DUNN, J. (1995). Intersubjectivity in psychoanalysis: a critical review. Int. J. PsychoanaL, 76:723-38.

ELLIS, A. (1980). Rational-emotive therapy and cognitive behaviour therapy: similarities and differences. Cognitive Therapy and Research, 4: 325-40.

ENRIGHT, S. (1999). Cognitive-behavioural therapy - an overview. CPD Bulln Psychiat., 1: 78-83.

FELDMAN, M. (1993). The dynamics of reassurance. Int. J. PsychoanaL, 74: 275-85.

FONAGY, P. et al. (1999). An open-door review of outcome studies in psychoanalysis. London: International Psychoanalytical Association. Also available at http://www.ipa.org.uk/R-out-come.htm.

GALATZER-LEVY, R. (1995). Discussion: The rewards of research. In Research in Psychoanalysis: Process, Development, Outcome, ed. T. Shapiro and R. Emde. Madison, CT: Int. Univ. Press.

GUNDERSON, J. & GABBARD, G. (1999). Making the case for psychoanalytic therapies. J. Amer. Psychoanal Assn, 47: 679-739.

GUTHRIE, E. et al. (1999). Cost-effectiveness of brief psychodynamic-interpersonal therapy in high utilizers of psychiatric services. Arch. Gen. Psychiat., 56: 519-26.

HAWTON, K. et al. (1989). Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems. New York: Oxford Univ. Press.

HOBSON, P. & PATRICK, M. (1998). Objectivity in psychoanalytic judgements. Brit J. Psychiat., 173:172-7.

JONES, E. & PULOS, S. (1993). Comparing the process in psychodynamic and cognitive-behavioural therapies. J. Consulting & Clin. Psychol, 61: 306-16.

JOSEPH, B. (1985). Transference: the total situation. Int. J. Psychoanal, 66: 447-54.

KELLY, G. (1955). The Psychology of Personal Constructs. New York: Norton.

LIOTTI, G. (1991). Patterns of attachments and the assessment of interpersonal schemata: Understanding and changing difficult patient-therapist relationships in cognitive psychotherapy. J. Cognitive Psychother.: An International Quarterly, 5: 105-14.

LUBORSKY, L. et al. (1986). The advent of objective measures of the transference concept. J. Consulting & Clin, Psychol, 54: 39-47.

LUBORSKY, L. et al. (1999). The efficacy of dynamic versus other psycho therapies: is it true that 'everyone has won and all must have prizes'? - An update. In Psychotherapy: Indications and Outcomes, ed. D. S. Janovsky. Washington, DC: American Psychiatric Press.

MEICHENBAUM, D. (1985). Stress Inoculation Training. New York: Pergamon.

MILTON, J. (2000). Psychoanalysis and the moral high ground. Int. J. Psychoanal, 81: 1101-15.

MONEY-KYRLE, R. (1968). Cognitive development. Int. J. Psychoanal, 49: 691-8.

MOOREY, S. (1991). Cognitive behaviour therapy. Hospital Update. September, 726-32.

MORAN, G. et al. (1991). A controlled study of the psychoanalytic treatment of brittle diabetes. /. Amer. Acad. Child Adolescent Psychiat., 30: 926-35.

PARRY, G. & RICHARDSON, A. (1996). NHS Psychotherapy Services in England: A Review of Strategic Policy. London: Department of Health.

POWER, M. (1991). Cognitive science and behavioural psychotherapy: where behaviour was, there shall cognition be? Behav. Psychother., 19: 20-41.

RENIK, O. (1998). The analyst's subjectivity and the analyst's objectivity. Int. J. Psychoanal, 79: 487-97.

RYLE, A. (1990). Cognitive Analytical Therapy. Chichester: Wiley.

RYLE, A. (1994). Psychoanalysis and cognitive analytic therapy. Brit. J. Psychother., 10:402-4.

RYLE, A. (1995). Psychoanalysis, cognitive-analytic therapy, mind and self. Brit. J. Psychother. ,11: 568-74.

SANDAHL, C. et al. (1998). Time-limited group therapy for moderately alcohol-dependent patients: a randomised controlled trial. Psychother. Research, 8: 361-78.

SANDLER, J. (1976). Countertransference and role-responsiveness. Int. Rev. Psychoanal, 3:43-7.

SCOTT, A. (1993). Response to Anthony Ryle. Brit. J.Psychother., 9:93-5.

WEISHAAR, M. (1993). Aaron T. Beck. London: Sage.

WISER, S. & GOLDFRIED, M. (1996). Verbal interventions in significant psychodynamic-interpersonal and cognitive-behavioural therapy sessions. Psychother. Research, 6: 309-19.