Дан М. Вариации в технике когнитивно-аналитической терапии серьезно нарушенной пациентки

Введение

Лиза - тридцатилетняя женщина, которая была направлена на когнитивно-аналитическую терапию психиатром в связи с депрессией, гневом и суицидальными мыслями. Она была оценена как соответствующая критериям пограничной личностной организации и приняла участие в экспериментальном исследовательском проекте изучения эффективности КАТ в работе с такими пациентами. С ней было проведено 16 сессий КАТ, которые принесли некоторое облегчение, но в конце Лиза попросила о дальнейшей помощи, поскольку ее симптомы возобновились: она снова была в депрессии, чувствовала себя социально изолированной, злилась и думала о суициде. Было решено предложить ей дальнейшее лечение КАТ, и был согласован контракт на 12 сессий. Вторая терапия из двенадцати сессий описывается в этой статье.

Лиза родилась в белой семье рабочего класса в Южном Лондоне. Ее отец был служащим профсоюза, а мать - домохозяйкой. Лиза ощущала, что провела большую часть своего детства, прячась от отца, который был шумным, агрессивным, жестоким и часто дрался с матерью, которую Лиза считала слабой и неспособной справится с сложившейся ситуацией. Отец описывался как медведь, иногда ласковый, но склонный к вспышкам гнева. Мать оказывала Лизе минимум заботы и внимания и не могла ее защитить. Лиза стала неконтролируемым подростком, ведущим беспорядочную половую жизнь и употребляющим наркотики. Она помнила день, ей было 14 лет, когда ее мать неожиданно объявила, что уходит жить с другим мужчиной; Лиза бежала за такси, угрожая убить себя. Вскоре после этого Лиза переехала жить в пустующий дом без разрешения владельцев.

Ее жизнь в течение последующих 10 лет представляла собой повторяющийся паттерн смены одной незаконной жилплощади на другую, одной связи на другую, чрезмерного употребления алкоголя, наркотиков, езды на мотоциклах и вообще "обитания" и участия в культуре андеграунда. Один ее близкий парень (который не сказал ей, что болен) умер от лейкемии. Незадолго до этого они расстались после ссоры, и она узнала о его смерти позже от друзей. Вскоре она пристрастилась к героину и занималась его распространением, чтобы поддерживать свою привычку. Она познакомилась с другим парнем, Джоном, которого она идеализировала (рыцарь на сверкающем мотоцикле). Они были арестованы за распространение наркотиков и перед приговором приняли вместе одну последнюю "крутую дозу". Они не знали, что наркотик был разбавлен токсическим веществом и оба потеряли сознание, какой-то друг сумел ее разбудить, а Джон умер. Друг обвинил ее в том, что она убила его, и ушел. Лиза вызвала скорую и повезла Джона в больницу, где его унесли за занавеску, а ей велели идти домой. Во время похорон она чувствовала на себе полные обвинений взгляды членов его семьи. С тех пор как 7 лет назад Джон умер, Лиза завязала с героином и упорно работала уборщицей. После Джона у нее не было прочных отношений, и она уже 5 лет не занималась сексом.

Первый этап КАТ с Лизой

Первая часть терапии КАТ была довольно эффективной и привела к снижению депрессии и гнева Лизы. Терапия следовала типичным путем 1) совместное переформулирование в виде письма после четырех сессий, 2) разработка диаграммы последовательного переформулирования (ДПП) или "карты" ее неадаптивных ролей и процедур, очерченных в ее письменном переформулировании и 3) резюмирующее "Прощальное письмо" на последней сессии. Переформулирующее письмо первой терапии оказало небольшое влияние и вскоре было потеряно, но Лиза откликнулась на совместное создание и разработку ДПП. Она вела дневник и старалась вычислить, в каких ситуациях она приходила в замешательство из-за своих неустойчивых состояний, сверяя его с ДПП. Она неохотно изменяла ДПП и отнеслась к ней буквально, прожгя дырку сигаретой на месте "бросающего родителя". Ретроспективно можно сказать, что по-видимому, это было легче сделать, чем "сжечь" терапевта за то, что он бросает ее. Это, а также употребление героина впервые за 5 лет за день до последней сессии указало на необходимость дальнейшей терапии, чтобы постараться справиться с непрерывными чувствами ярости по отношению к тем, кто ее бросил в жизни. Первый терапевт перешел на другую работу, поэтому вторую терапию проводил другой терапевт (автор).

Вторая терапия Лизы

При анализе записей первой терапии, предпринятом для планирования стратегии во второй, бросались в глаза две вещи. Первое - то, что переформулирующее письмо оказалось неэффективным и быстро потерялось, и второе - то, что ДПП было принято и непрерывно использовалось. Казалось, что будет лучше сфокусировать вторую терапию на ДПП и не предлагать другого словесного переформулирования, которое неизбежно будет воспроизводить многое из предложенного в первой терапии. ДПП рассматривается в КАТ как дополнение к тому пониманию, которое было достигнуто вместе с пациентом, благодаря переформулирующему письму. ДПП служит поведенческой картой, которая позволяет пациенту предвидеть и предсказывать (1) поступки, которые дорого обходятся и их негативные и деструктивные последствия, и 2) паттерны обоюдных ролевых отношений. Она особенно полезна тогда, когда, как в случае с Лизой, пациент описывает множество разных аспектов Я, некоторые из которых отщеплены от других, но нет интегрированного представления о себе. ДПП может помочь в этом.

Учитывая некоторые соображения относительно того, насколько буквально Лиза обращалась с ДПП в первой терапии и впечатленный использованием Лизой образов, я решил предложить ее другой вариант типичной ДПП. Вместо того, чтобы описывать процедуры и роли словами и указательными стрелками, в предложенной ДПП использовались маленькие картинки иллюстрирующие ее главные обоюдные роли. (см. рис.1. Терапевт не является профессиональным художником!) Лиза отнеслась к этой новой диаграмме в более эмоциональном ключе и эта диаграмма снабдила терапию общим сокращенным языком знаков, который служил различным целям: во-первых как проводник одновременно для пациента и терапевта в ее психические состояния (или состояния Я), во-вторых для предсказывания возможных паттернов проективной идентификации обоюдных ролей с другими, и в третьих как средство, позволяющее представить и описать решение ее проблем.

 
Рис.1.

К концу терапии Лиза попросила и получила словесное переформулирование (см. ниже), которое, как и диаграмма, описанная выше, отличалось от типичного переформулирования попыткой, давая обратную связь ее же словами большей части того, что она говорила, сделать переживание чувств относительно ее жизни более глубоким, тех чувств, которых она так долго избегала. Обратная связь и процесс углубления в контексте холдинга (holding) терапии позволил проработать болезненные чувства ее ключевого репертуара обоюдных ролей и предоставил некоторую свободу в планах на будущее.

Сессия 1.

Лиза - очень худая изможденная женщина, одетая в черную кожаную одежду мотоциклиста и тяжелые ботинки, с большим черным кожаным мешком и черным шлемом на все лицо с козырьком. На сессии она заплакала и сказала, что чувствует злость и безнадежность. Она сказала, что с малых лет ощущала страх и опасность, страдая от ночных кошмаров о медведях у себя в саду, чувствуя себя незащищенной, брошенной и с "недостающим слоем кожи". Она рассказала о том, как мать бросила ее, как они наговорили друг другу непростительных вещей и как теперь они избегают друг друга, ощущая вину и неудобство.

Она говорила о своей работе по спасению брошенных и больных кошек, о которых она заботиться, находит им хороший приют и которые получают гораздо лучшее лечение, чем она в программе терапии КАТ. Она была разочарована в своем предыдущем терапевте и чувствовала, что он бросил ее и ужасно разозлилась, когда почувствовала, что начинает воспринимать клинику как свой дом. Я поддержал ее чувства и спросил, каковы были ее ожидания от терапии. Я сказал, что терапия не должна быть подобна бензоколонке в пустыне, где человек заправляется эмоционально приятными вещами, а что она должна превратить пустыню в более гостеприимное место для жизни. Я предложил ей интерпретацию ее опыта в виде дилеммы: в ее опыте мир с самого начала был враждебным и незащищенным местом и кажется переполненным какими-то зверями, которые грубо обращаются с ней как ее отец или теми, кто должен заботиться, но бросают ее как мать, и возможно ее прошлый терапевт каким-то образом попал во вторую категорию. Я предположил, что ее работа по спасению больных и брошенных кошек была попыткой исправить эту ситуацию.

Сессия 2.

Лиза снова предстала одетой в черное, утирая потоки слез салфетками, доставаемыми из черной сумки.

Она рассказала сон, о том, что теряет своего кота. В этом сне кот все время находится на расстоянии, избегает ее, его невозможно погладить или подержать. Друг говорит ей, что ее кот умер, и она просыпается в слезах.

Она описала свою рано начавшуюся взрослую жизнь как "похожую на вихрь"; она сделала все и теперь все что ей осталось - это медленное умирание. Ей казалось, что вихрь был связан с взаимоотношениями ее родителей, от которых нигде нельзя было спрятаться и в которые она неизбежно была втянута. Она выразила опасение, что ее "Я" было разрушено и что "вихрь", который каким-то образом внедрился в нее, может исчезнуть и разрушить ее. Она сказала, что на другом краю были беспомощные раздавленные коты, жертвы "всемирного вихря".

В связи со сном она рассказала, как проводит все свое свободное время, вылавливая бездомных больных кошек. Она ощущала, что находится "на линии фронта" в войне, изнуряя себя все больше и больше и не оставляя времени на отдых и расслабление. Расслабление только усилило бы ее чувство вины. Если бы она не ловила кошек, она сидела бы дома и чувствовала себя опустошенной. Она сказала, что ее собственный кот очень болен и может умереть и что она в отчаянии, когда думает об этой возможной потере, которая подтвердит ее ужасную картину мира. Ее домашний кот был единственным источником нежности и заботы, но эти хорошие вещи казались всегда ускользающими сквозь пальцы. Это привело к обсуждению ее идентификации с кошками и тех их качеств, которые она всегда игнорировала, а именно того, что кошки могут быть сильными, чувствительными, расслабленными и хорошо выживают. Как она могла бы приобрести эти качества? За этим последовало обсуждение того, как она кастрировала бездомных котов, которых находила, чтобы спасти их от дальнейших несчастий. Могла ли она позволить кошке иметь котят, быть продуктивной и живой, а не кастрированной или мертвой? Она согласилась, что ей нужно проводить больше времени со здоровыми котами! Мы также отметили, что она кастрировала себя, чтобы избежать дальнейших несчастий, отказываясь от мужчин и секса в течение 5 лет.

Сессия 3.

Лиза снова была одета в черную кожу и вся в слезах. Она сказала, что чувствует безнадежность и что она скрывала, что чувствует злость на меня и ее предыдущего терапевта.

Большую часть сессии заняло обсуждение связи ее чувства вины выжившего по отношению к Джону, ее друга, который умер. Она чувствовала, что все хорошее у нее всегда исчезает. Она говорила о том, как она хотела убить себя и пробовала это сделать, как она хотела быть мертвой, чтобы быть рядом с ним. Я предположил, что она как будто бы хотела похоронить себя заживо, быть эмоционально мертвой. Она согласилась, что была зла на него за то, что он умер и оставил ее продолжать жить. Она сказала, что теперь она хочет продолжать жить, но как будто не может себе это позволить. Она сказала, что когда она видит мужчину на таком же мотоцикле, ей до сих пор всякий раз кажется, что это он, как если бы он только что вышел и мог вернуться в любое время. Это было определено в терминах КАТ как "препятствие", в котором ее чувства вины заставляли ее отказываться от желания жить.

Она объявила, что внезапно ощутила непреодолимое желание заняться сексом, и что ей нравится ее начальник, с которым она флиртует, и что он такого же телосложения как Джон и тоже ездит на мотоцикле. Но она чувствует себя уродливой и сама внушает себе отвращение, чтобы приблизиться к нему. К тому же отказ с его стороны был бы слишком унизителен.

Мы договорились в качестве домашнего задания написать письмо ее умершему другу и спланировать поездку в крематорий, чтобы попрощаться с ним, пытаясь преодолеть "препятствие".

Сессия 4.

Лиза не пришла.

Сессия 5.

Лиза снова выглядела очень подавленной и все еще целиком была одета в черное. Она написала прощальное письмо Джону, но не хотела его читать.

Она рассказала сон, про то, что она видит себя по телевизору в центре конфликта, и разные люди говорят ей, что ей необходима помощь. Это привело к совместному созданию образа пациентки как маленького ребенка, который находится на боксерском ринге с медведем (ее отец) и должен с ним драться, но знает, что он не достаточно силен и он будет растерзан. Она видела меня на своей стороне в качестве ее тренера, но на ринге не было арбитра, который бы остановил борьбу, когда тот неизбежно уложит ее и возможно начнет убивать.

Она сказала, что не пришла в прошлый раз, потому что сердилась на меня, из-за того, что я не был тем, кем она хотела - "прекрасным рыцарем", который спасет ее от медведей (ее внутренних демонов и тех, которые во внешнем мире). Выражаясь метафорически, она хотела, чтобы я взошел на боксерский ринг и сражался бы на ее стороне, а она бы в это время уехала бы на своем мотоцикле. Она призналась, что ищет спасителя, и что для нее стало привычкой сильно эмоционально выкладываться в отношениях с любым нравящимся ей человеком - сначала с Джоном, потом с ее начальником, ее прежним терапевтом, мной, героином и т.д. Отказ или неумение того, кто назначен "спасителем", были невыносимыми и напоминали ей ее мать, убегающую и бросающую ее. Мы обсудили, каким образом такое чрезмерное выкладывание в отношениях делало их тяжелой ношей и, по-видимому, могло разрушить их, либо потому что люди начинают избегать ее, либо потому что она бросает других, разочаровываясь в них, и это может случиться и в наших отношениях в терапии.

После этого она сказала, что она хочет прекратить терапию, уйти и не возвращаться, потому что я не помогаю ей. Я сказал ей, что не могу помочь ей тем способом, каким она хочет, и что даже если бы я попытался сделать то, что она хочет, это не помогло бы, поскольку я только бы включился в разрушительные паттерны взаимоотношений, которым она научилась в своей семье. Я объяснил ей, что терапия должна помочь ей понять эти паттерны, а не приводить их в действие снова и снова. Я сказал, что запишу некоторые мысли для нее к следующему разу.

Сессия 6.

Лиза снова в отчаянии и одета в черное.

Она объявила, что не хочет больше меня видеть. Она сказала, что у нее были сексуальные фантазии обо мне, что она всю неделю была возбуждена, и что это слишком для нее, чтобы вынести. Она сказала, что поскольку это слишком фрустрирует - знать что она не может сексуально обладать мной, то она хочет встречаться с женщиной-терапевтом. Она сказала, что она к тому же очень зла из-за того, что снова погрузилась в это ужасное состояние. Я ответил ей, что то, чего она хочет - иметь близкие теплые интимные отношения с кем-либо - было совершенно естественным желанием чувствовать себя живой, ощущать комфорт, удовлетворять свои потребности. Она сказала, что ей трудно выражать такие свои чувства другим из-за боязни отвержения, страх топит ее желания. Она сказала, что обычно преодолевала эти страхи с помощью алкоголя и наркотиков. Она приняла идею, что это было способом обезвредить медведя. Она сказала, что ощущает безнадежность, беспомощность, отчаяние и думает о суициде., что она не может вынести свою неудовлетворенность..

Я показал ей свои рисунки тех вербальных образов, с помощью которых она обычно описывала себя, которые я назвал ее "состояниями Я" (рис.1), и их письменные описания, приведенные ниже. Эти образы были предложены Лизе в целях терапии, как сущности ее внутреннего мира, и у нее не возникло трудностей в принятии этой идеи. В результате эти образы описывают полюсы двух пар обоюдных ролей (определения 1 и 2). Она может играть каждую из этих ролей, а многие из них она замечает или вызывает в других.

Кроме этого, я также описал ей два собственных состояния (определения 3 и 4), которые она также время от времени вызывала во мне.

1) "Тиран-медведь" и "маленькая девочка под столом"; непредсказуемое, грубое, сокрушающее Я по отношению к напуганному и сокрушенному другому.

2) "Уезжающий мотоциклист" и "шприц"; покидающее Я по отношению к покинутому, сердящемуся, восстающему и саморазрушительному другому.

3) "Хороший, добрый, спаситель"; самое заботливое Я по отношению к окруженному наилучшей заботой другому.

4) "Гроб"; суицидальное и отчаявшееся Я (включая мысль о смерти) в невыносимом мире.

"Ребенок под столом" представляет собой ее чувство раздавленности и связано с "тираном-медведем", которого мы идентифицировали как репрезентацию ее грубого и пугающего отца. "Добрый и заботящийся о котах спаситель" выражает идеализируемую ею роль того, кто оказывает совершенную заботу. "Мотоциклист в кожаных доспехах, уезжающий прочь" отражает ее попытки защитного избегания других состояний, а также роль покидающей матери и бегство как решение проблем. "Шприц" представляет собой две вещи, в первую очередь ее протестное и саморазрушительное употребление наркотиков, а также совершенную заботу по отношению к ней в героиновом блаженстве, и во-вторых, ее жажду слияния с Джоном ее "рыцарем-спасителем", воссоединиться с которым она может только "в гробу" (слияние в смерти). Гроб представляет ее желание смерти. Спасители всегда разочаровывают ее, бросая ее, оставляя ее в бешенстве, боли и в желании умереть или защитном порыве бросить их первой.

Мы обсудили то, что "медведь" доминирует в ее внутреннем мире и не дает ей быть кем-либо еще, кроме напуганного ребенка под столом. Похоже, что медведь имеет веский голос в ее психике, критикуя и высмеивая все, что она пытается делать, и заставляя ее чувствовать себя виноватой даже за попытки быть доброй.

Лиза согласилась, что эти образы раскрывают сущность ее внутреннего мира и определяют ее поведение во внешнем мире, и она хочет подумать о том, как они взаимодействуют между собой. Она почувствовала, что поняла свое сексуальное влечение в контексте желания быть спасенной, той о которой заботятся и как результат этого согласилась продолжать терапию со мной.

По мере продвижения в терапии Лиза потребовала переформулирующее письмо и оно было написано для нее от первого лица, с целью дать максимально полную обратную связь, с использованием ее собственных выражений, там где это возможно, тем вещам, которые мы обсуждали на сессиях. Было также написано прощальное письмо, оно обсуждалось на последней сессии, на которую Лиза принесла цветной коллаж в качестве ее прощального "заявления", в котором она продолжает использовать визуальную образность для объяснения своих чувств относительно самой себя.

Перенос и обоюдные роли

Лиза указывала на то, что прошлая терапия была неуспешной, потому что она чувствовала себя не спасенной, а покинутой терапевтом. То же самое случилось и во второй терапии и достигло критической точки на 6-ой сессии. Перенос развился в паттерн приглашения меня отреагировать различные роли, упомянутые выше. Стало понятно, что она хочет, чтобы я спас ее, был ее "рыцарем в сверкающих доспехах", делал бы всю терапевтическую работу, блаженно соединялся с ней в сексе, т.е. отыгрывал все элементы обоюдных ролей совершенной заботы по отношению к окруженному совершенной заботой другому (в образных терминах "хороший, добрый, спаситель"). Если я не играю эту назначенную мне роль, я становлюсь тем, кто бросает ("уезжающим мотоциклистом"), а она - брошенным ребенком, (тянущимся к "шприцу"). Эта роль была для нее невыносимой, поскольку она знала, что это обычно приводит к чувствам суицидальной безнадежности и отчаяния ("гроба"). Она будет избегать их, занимаясь вылавливанием бездомных больных кошек, будучи в своей роли "хорошего, доброго спасителя" ("С ними обращаются лучше, чем со мной в КАТ" - сказала она). Эта роль была изнуряющей и не отвечала ее эмоциональным потребностям, и тогда она начинает искать кого-нибудь нового для идеализации, с которым можно будет отыграть роль "спасителя". Эти поиски будут постоянно сводиться на нет внутренним давящим голосом "тирана-медведя", который старается держать ее "под столом".

После того как были выявлены ее попытки вовлечь меня принять эти роли они были проинтерпретированы. То есть я старался избежать какого-либо разыгрывания этих ролей, отказывая настолько мягко, насколько это возможно, и вместо этого, стараясь действовать как опознаватель этих приглашений и помогать ей понимать ее ожидания. В течение 6-ой сессии, к которой относится диаграмма, я прямо сказал ей, что не смогу спасти ее, становясь ее любовником или всегда доступным терапевтом, но я и не собираюсь ни бросать ее и убегать от нее, как это сделала ее мать, ни критиковать и давить ее, как отец. Успешность моих действий подтвердилась ее согласием продолжать терапию и перейти к большему сотрудничеству в рабочем альянсе.

Сессия 7.

Лиза пришла с опозданием, немного более веселая и без слез. Она все еще была одета в черное, но впервые сняла свою кожаную куртку, под которой обнаружилась белая футболка с надписью "BOY" (парень) спереди золотыми буквами.

Она объявила, что нашла в себе смелость поговорить со своим нанимателем, указывая на то, что она готова к сексуальным отношениям, и они договорились о свидании, на которое он не пришел. Она сказала, что ее смелость и уверенность доставляли ей приятные чувства, и она отметила, что не была отвергнута. Ее внутренний "медвежий" голос разрушал ее своим критицизмом, но она отбросила эти мысли.

Она рассказала о планах поехать в крематорий, где был похоронен Джон, что привело к обсуждению природы и смысла оплакивания, потребности в нем и поддержки, которой ей недоставало в прошлом, когда люди умирали. Она сказала, что поскольку чувствует себя более сильной, теперь она хочет сходить туда и хочет соединить это с походом к отцу. Мы обсудили это и решили, что это была бы плохая идея, поскольку, это запутало бы ее чувства, как визит одновременно к Джону и к "медведю".

Она кратко рассказала о своих отношениях с матерью и о том, как мать никогда, ни раньше, ни теперь, не удовлетворяла ее потребностей в любви и защите. И о том, как они так долго хорошо ладят, поскольку Лиза делает вид, что у нее все хорошо, не предъявляет никаких требований и не затрагивает больных тем.

Мы обсудили материал, который она принесла в связи с диаграммой. Я предложил ей попробовать подумать об ее "состояниях Я". Как может быть разрешена эта ситуация? Как всепроникающее присутствие и энергия "медведя" могут быть преобразованы во что-то более полезное и сбалансированное?

Сессия 8.

У Лизы спокойное настроение, она одета в голубые джинсы, розовую футболку и розовые кроссовки, но также в каске.

На вопрос о домашнем задании, она вынула рисунок того, какого будущего она хочет (рис.2). К тому же она написала очень яркий текст, объясняющий рисунок.

 
Рис.2.

"Рыцарь и хорошая добрая дама занимались любовью и слились воедино, став богиней на мотоцикле. С помощью их объединенной силы она победила большого гнусного тирана и спасла беспомощного брошенного ребенка. Как только тиран умер, она вынула его сердце - источник его бесконечной силы - и оно стало ее силой, направленной на добро! И она взяла беспомощную девочку и поместила ее внутрь этого теперь любящего сильного и нежного сердца, в котором ребенок сможет жить в безопасности и счастье навсегда, придавая женщине силы изнутри и снаружи. И она мчалась по дорогам земли, спасая нуждающихся животных, и вращаясь среди других вещей. И чудо! Это было здорово".

После обсуждения этого текста и рисунка, она сказала, что чувствует себя лучше, у нее больше надежд, она меньше злиться и не думает больше о суициде. Я отметил, что картинка является несомненным и ясным доказательством интеграции ее "состояний Я", которая отражала то, что она чувствовала меньшую фрагментацию внутри себя.

Она сказала, что договорилась о другом свидании со своим начальником, но он снова не появился. Позже она узнала, что он попал в аварию на своем мотоцикле по дороге к ней, и теперь лежал в больнице в тяжелом состоянии. Она чувствовала себя безумно виноватой и все это не было для нее неожиданностью - "такое случается с ней всегда, мир просто невыносим" (обоюдная роль 4). Чтобы искупить вину она почувствовала, что должна предложить заботиться о его жене и детях, роль, которую она отождествила с заботой о брошенных кошках (обоюдная роль 3). Мы обсудили то, каким образом это связано с ее матерью, которая поставила себя на первое место, уйдя к другому мужчине, и поэтому для Лизы поставить себя и свои потребности на первое место казалось аморальным и вызывало вину. Ей очень трудно бороться с голосом "медведя" внутри себя (обоюдная роль 1) и как борьба с ним заставляла ее водить совершенно безрассудно (обоюдная роль 2). Я предположил, что ее вина за своего шефа может привести ее к ответной саморазрушительной аварии и что ее предложение близости не должно рассматриваться как причина аварии. Она сказала, что выявление ролей ей помогло.

Она сказал, что пойдет в крематорий на следующий день и ушла на пять минут раньше в решительном настроении.

Сессия 9.

Она пришла на десять минут позже из-за пробок, по-прежнему ярко одетая.

Она объявила, что приглашена на семейную свадьбу, где может встретить своего отца, которого не видела уже около 10 лет. Она беспокоилась, как она это выдержит. Неожиданно, она сделала допущение, что ее отец иногда мог быть слабым, уязвимым и человечным, но чаще бывал большим плохим медведем. Ей всегда хотелось наброситься на него с обвинениями, но она понимала, что если сделает это, он просто начнет отвечать ей в своей раздавливающей тиранической манере (обоюдная роль 1) Я высказал предположение, что если она пойдет на свадьбу, ей нужно быть спокойной, что возможно позволит ее отцу оставаться человеком, чтобы услышать то, что она хочет ему сказать. Она ответила, что внутренний "медведь" все еще не дает ей покоя, особенно, когда она смотрится в зеркало.

Она не пошла на могилу Джона, поскольку ощущала спутанность и волнение. Я похвалил ее за то, что она сначала обратила внимание на свои чувства вместо того, чтобы игнорировать их и погружаться в хаос. Она сказала, что она взяла в рамку и поместила на дисплей несколько фотографий Джона, которые прятала до этого, и что она также приготовилась сделать запись в памятной книге крематория.

Она признала, что у нее смешанные чувства по поводу предыдущей терапии, не желая больше преуменьшать ее значение, как она делала это раньше. Она попросила новое переформулирующее письмо.

Мы снова посмотрели ее диаграмму "состояний Я". Я спросил ее, знает ли она чего она хочет от медведей и кошек? Она сказала, что хочет прижаться к ним и ощутить тепло, но боится подвергнуться жестокой атаке. Я спросил ее, что она хотела бы получить от отца? Она сказала - любовь, заботу, поддержку и внимание, чтобы он вел себя как человек, а не как дикое животное.

Сессия 10.

Она приехала светящаяся и радостная, в ядовито красно-желтой футболке, полная энтузиазма купить новый более мощный мотоцикл.

Она рассказала, что ее первоначальный страх и волнение по поводу крематория развеялись, и все прошло очень хорошо. Она взяла с собой друзей для поддержки, но побыла с Джоном одна, прочитала ему свое письмо и оставила его там вместе с цветами. Она сказала, что теперь она позволила ему вернуться в ее жизнь уже как воспоминание, фактически она позволила ему уйти, что и произошло на самом деле. Она сказала, что несет в себе его "свет" и не смогла сдержать слез.

Она рассказала о свадебном торжестве и о встрече с отцом, который был очень рад ее видеть. Он "по-медвежьи" обнял ее. Неожиданно для себя она ощутила любовь к нему и смогла разглядеть его открытость и уязвимость и поэтому не стала с ним спорить. Она чувствовала смущение, и ненависть больше не охватывала ее как прежде. Тяжесть внутреннего "медвежьего" голоса ослабла, оставив ее в тяжелых чувствах. Она удивилась, как могла одновременно удерживать в душе любовь и ненависть.

Я спросил, что она чувствует в связи со скорым окончанием терапии. Она сказала, что у нее неприятное чувство льда, замораживающего ее потребность во мне. Она осознала, что ее личные потребности в близости и близких отношениях все еще не были удовлетворены. Она сказала, что новый мотоцикл - как любовник, она сидит верхом на этой вибрирующей машине, мощной и теплой, и она подконтрольна ей. С мужчинами все гораздо сложнее, с ними нужно договариваться, прежде чем оседлать их!

Я дал ей переформулирующее письмо, в котором сформулировал обратную связь ее важным мыслям и чувствам, обсуждаемым нами на сессиях. Оно было написано от первого лица, как будто это говорит она, для того чтобы усилить ее идентификацию и интернализацию материала. Она почувствовала, что оно было очень сильным, но на самом деле это было именно то, чего она хотела, и что ей было нужно, и оно позволило ей признать то, что она действительно чувствовала. Она заметила также, что написанный материал помогает ей ощутить, что ее чувства сконтейнированы.

Переформулирование

"Меня душат рыдания, я раздавлена, и у меня нет никаких надежд". С раннего возраста меня мучили страхи и незащищенность, когда мне снились кошмары про медведей у меня в саду. К тому же я была ранимой и боялась, что меня бросят. Так, как будто мне не хватало еще одного слоя кожи. Когда мать бросила меня, мы сказали друг другу непростительные вещи, и теперь обе чувствуем вину и неудобство.

Я люблю кошек. Так же, как и я, они никому не нужны, брошены, покалечены, больны и беспомощны; я забочусь о них и нахожу для них теплые дома - это больше, чем то, что когда-либо сделала для меня терапия КАТ! Я в бешенстве на Жана за то, что он бросил меня. Я начинаю чувствовать себя в клинике как дома. Мир - это жестокое место, в котором другие злоупотребляют мной и отвергают меня.

Раньше моя жизнь была подобна вихрю; она закончилась. Не осталось ничего, как только медленно умирать. Когда я была ребенком, мне было негде спрятаться, и меня захватил вихрь родительского брака. Я пыталась спрятаться под столом с украденной куклой для надежности. Иногда я чувствую, что распадаюсь на мелкие кусочки, и вихрь внутри меня исчезнет или разрушит меня.

Джон умер, я выжила. Я не должна была выжить, я виновата. Я хотела убить себя. Я похоронила себя заживо. Хочу ли я жить? Может быть. Мне кажется, я вижу его везде; любой мужчина на мотоцикле, в кожаной одежде - это он. Может быть, он не умер, а убежал - мерзавец! Я безумно хочу его вернуть, он так нужен мне. Он бы не хотел, чтобы я умерла. Он бы хотел, чтобы я продолжала жить. Как мне попрощаться с ним? Это безнадежно, я иду ко дну, я снова прячусь от себя. Я хочу жить, но не разрешаю себе этого. Я написала Джону прощальное письмо, но все еще не хочу признавать этого.

Я чувствую себя ребенком на боксерском ринге, дерущимся с ужасным монстром. Кто спасет меня? Мне нужен спаситель, я отдам себя любому, кто спасет меня, Джону, Жану, Вам, любовнику, которого я хочу, метадону, героину… Вы болеете за меня, но я зла на Вас, потому что Вы не хотите быть моим чудесным рыцарем, не хотите спасти меня, не хотите взойти на ринг и сражаться вместо меня. Сделайте это! Я хочу лишь ездить на моем мотоцикле.

Я вкладываю в людей слишком много эмоций, я слишком многого жду; когда это рушится, боль слишком велика. Это как учиться езде на мотоцикле; мне нужно ездить на маленькие расстояния и вовремя останавливаться, чтобы не покалечить себя; то же самое с любовью.

Я хочу уйти и не приходить. Вы не поможете мне и не будете моим спасителем, я не хочу вас видеть. Я хочу быть близка с вами. Я знаю, я не могу обладать Вами, и это невыносимо. Было бы легче с женщиной терапевтом. Я сержусь на себя за то, что снова погружаюсь в это ужасное состояние. Мне нужны теплые близкие отношения с кем-нибудь, чтобы чувствовать себя уверенно, быть живой и спокойной. Страх отвержения сводит на нет мое желание, мне нужны наркотики, чтобы заглушить мой страх, обезоружить "медведя". Я ощущаю безнадежность, беспомощность и изможденность. Я не могу выносить свое состояние нуждающейся.

Моя мать никогда не удовлетворяла моих потребностей в любви и защите. Так было всегда, потому что я ничего не просила и всегда делала вид, что все в порядке. Она отдавала предпочтение своим потребностям перед моими. Как она могла так поступать? Как я могу…

Я не могу ставить себя на первое место; моя мать ставила себя во главу угла и бросила меня и моего отца. Это аморально и эгоистично. Я чувствовала себя виноватой. Возможно, это мой отец всем причинил зло, настраивая всех против матери, прогоняя ее, когда она была нам больше всего нужна.

Как мне бороться с медведем? Когда я прогоняю его, он только смеется. Скоро я встречусь с ним на свадьбе. Возможно он тиранствует только для того, чтобы скрыть тот факт, что на самом деле он слабый, ранимый, напуганный и человечный так же, как и все мы… Если я нападу на него с обвинениями, он обязательно зарычит. Я постараюсь быть спокойной, растапливая лед так, чтобы он мог услышать то, что я хочу сказать. Я должна вести себя как укротитель львов, быть нежной и спокойной.

Я поместила в рамки некоторые фотографии Джона. Я больше не хочу быть с ним там, куда он ушел. Лучше вспоминать его и то хорошее, что у нас было. Я смотрю в будущее на то новое хорошее, что должно произойти.

Возможно, в конечном счете медведи похожи на кошек - они теплые и пушистые и ты хочешь погладить их, но должен следить за их клыками".

Сессия 11.

Она пришла с опозданием и в слезах.

Она сказала, что ее новый мотоцикл слишком тяжелый и ей пришлось просить какого-то мужчину отвести его домой. Она спросила, достаточно ли она сильная физически, чтобы справиться с этим. В ответ я спросил, достаточно ли она сильная эмоционально, чтобы жить без своего терапевта и терапии.

Она созналась, что на самом деле хотела ненавидеть меня большую часть времени, потому что я собирался бросить ее как ее мать. Если я отказался быть спасителем (обоюдная роль 3), значит я отвергающий мерзавец, с которым нужно сражаться (обоюдная роль 2). Это привело к обсуждению длительности терапии и того, что для нее никогда она не будет достаточной, и что она только приведет к разрушительной зависимости, и что ограничение во времени было наилучшим решением. Она ответила, что первой терапии было недостаточно, но этой, может быть, достаточно.

Она сказала, что гораздо меньше стала заниматься спасением кошек (обоюдная роль 3). В последний раз она почувствовала усталость и поставив себя на первое место, просто пошла домой спать. Мы стали обсуждать, какую бы карьеру она хотела сделать, и она серьезно заговорила о том, чтобы стать помощником ветеринара.

Она сказала, что у нее появилось внезапное желание встать и уйти, сесть на мотоцикл и исчезнуть (обоюдная роль 2). Я попросил ее не уезжать, и мы заговорили о том, что она хочет избежать болезненных чувств утраты и злости. Это привело к обсуждению завершения чего-либо вообще, и она сказала, что в прошлом это всегда было неуправляемым, например, когда умирают или бросают, люди исчезают в такси или их задергивают занавеской. Она справлялась с такими чувствами, стирая их алкоголем и наркотиками. Я предложил сделать это завершение управляемым, оставаясь с этими чувствами, уважая их, переживая их, какими бы болезненными они не были. Мы снова прибегли к образу пустыни; собиралась ли она идти по пустыне или изменить пустыню с помощью своих действий?

Сессия 12.

Мы обменялись прощальными письмами. Ее было в форме коллажа. Она решила сделать его, потому что хотела сделать что-нибудь творческое, поскольку теперь она снова ощущала в себе свои художественные возможности, что было для меня сюрпризом.

Прощальное письмо:

Дорогая Лиза,

Это было для Вас сложной терапией, нужно было привыкнуть к новому терапевту с другой манерой действий. Вы справились с тем, что было в этом плохого и хорошего и довели дело до конца.

Завершения всегда были для Вас травматичными и неуправляемыми, потому что Вы страдали от потери близких, которых Вы любили. Завершение наших отношений вызывают у Вас неуправляемые чувства, которые угрожают захватить Вас целиком, и Вы уже превращаете свои чувства ко мне в лед. На последней сессии Вам хотелось вскочить и выбежать из комнаты. Это похоже на то, как Ваша мать убежала от Вас, когда Вы были юной и нуждались в ней, насколько беспомощной Вы чувствовали себя тогда, и насколько неуправляемыми были эти чувства.

Ваше травматичное расставание с Джоном из-за его преждевременной смерти в течение 10 лет было для Вас неуправляемым. Чувства вины, гнева и одиночества все время заполоняют Вас и Вы хороните себя заживо, живя как живой мертвец.

Мы также увидели, как трудны для Вас всегда были близкие отношения. Когда Вы были ребенком, Вам хотелось близости, защищенности, прижаться к кому-то, но вы боялись, что Вас ударят. Единственным способом справиться с этим, было заглушить свой страх наркотиками.

Вы продемонстрировали большую смелость в нашей совместной работе; смелость смотреть в глаза своему страху и зависимости; смелость перед лицом своих страданий и ненависти к себе; смелость делиться своими чувствами ко мне; смелость перед лицом разочарования, когда я не мог дать Вам того, что Вы хотели или удовлетворить Ваши потребности; смелость смотреть в глаза медведю внутри Вас и во внешнем мире; смелость в расставании с Джоном, смелость в доведении дела до конца.

Мне кажется, Ваша мать покинула Вас, потому что она была уверена, что Вы выживите. Вы выжили, несмотря на нее. Вы почти не выжили. Вы выживите, если захотите. Ваша жизнь теперь зависит только от Вас.

Ваше естественное желание иметь теплые, заботливые, поддерживающие, уважительные, близкие, полные любви взаимоотношения с мужчиной до сих пор не удовлетворены. Это вызов будущему. У вас не было этого, когда Вы были ребенком. Теперь Вы знаете, что имеете право достичь счастья и удовлетворить свои потребности. Вы учитесь защищать себя в этом поиске. Вы обнаруживаете, что все еще можете взять что-то от своих родителей, даже если в настоящее время это кажется неудобным. Вкладывать свою нужду в животных теперь не достаточно, Ваши потребности вернулись домой на насест.

Сейчас открываются новые возможности, потому что у Вас есть смелость быть открытой для них. Мне кажется, что Ваш новый мотоцикл является мощным символическим примером чувства возросшей силы как физической, так и эмоциональной. Вы чувствуете себя достаточно сильной, чтобы управлять им, и он дает Вам больше свободы и возможностей. Вы чувствуете себя достаточно сильной, чтобы носить более ярко окрашенную одежду. Вам не нужен мужчина, чтобы направить Ваш мотоцикл домой, но может быть Вам нужен тот, кто направит Вас.

Вы хотели любить или ненавидеть меня; чтобы я был либо Вашим спасителем, либо врагом. Я отказался быть и тем, и другим, но в мире существует множество тех, кто с удовольствием согласится. Вы должны сами быть арбитром и переводчиком между "ребенком" и "медведем". Остановите их борьбу и помогите им познакомиться.

Терапия теперь закончена. Я забираю подпорки. Но вы не должны упасть. Держите равновесие. Не делайте поспешных шагов. Оставайтесь вместе со своими чувствами. Управляйте ими. Они не будут захватывать Вас целиком.

Вы чувствуете, что несете в себе частичку Джона, и его свет сияет в Ваших глазах. Вы также можете взять с собой частички тех людей, которые не умерли. Это письмо - частичка меня. Я надеюсь, оно поможет Вам прожить следующие три месяца, до заключительного интервью.

Заключение

Большая часть терапевтической работы фокусировалась на помощи Лизе проделать некоторую работу горя относительно утрат в ее жизни, особенно ее молодого человека Джона, и домашние задания были ограничены этим. Эта работа была проделана успешно после некоторых нерешительности и сопротивления. Доказательством этому было то, что она стала меньше плакать и сменила свой "наряд вдовы" на яркую одежду.

На заключительном интервью она сказала, что чувствует себя хорошо и оптимистична, отвечая на вызовы, которые бросает жизнь и не теряет почвы под ногами. Она развлекается, заводит новых друзей и справляется со своим новым мотоциклом. Она вступила в политическую партию и стала больше заниматься людьми и меньше котами. К тому же она успешно расширила свою работу уборщицы. Она все еще не нашла себе нового мужчину и не занималась сексом, связывая это со своим отталкивающим поведением. Его она описала как попытку выглядеть сильной и прятать свое нуждающееся Я. Мы обсудили то, что это было похоже на поведение ее отца, и то, как это могло отталкивать мужчин. Она сказала, что для нее любовь равнозначна несчастью, поэтому она искала только секс, избегая отношений, но теперь она признает, что ей нужна любовь в стабильных отношениях. Однако, это все еще связывалось с идеализацией спасителей и поэтому казалось слишком сложным в тот момент. Она заверила меня, что не бережет себя для меня. Я предложил ей еще одну встречу через 12 недель, но она отказалась.

Эта терапия была нетрадиционной в том, что касалось использования визуального, а не диаграммного переформулирования. Но она была традиционной (для КАТ) в том, что эти средства были разработаны и согласованы вместе, и служили орудиями общего понимания, которое позволило пациентке отказаться от того, что в течении длительного времени разрушало ее жизнь.

Литература

Ryle, A. (1990). Cognitive Analytic Therapy: Active Participation in Change. Chichester. John Wiley and Sons.