Дикова Н.Л. О сеттинге работы с пограничным пациентом

Друзья, приятели и коллеги, также работающие в области психического здоровья, но в рамках других направлений психотерапии не раз спрашивали меня: "Почему тебе все нельзя?" Они имели в виду множество правил и ограничений, которые вынужден соблюдать психоаналитически-ориентированный терапевт. Слушая о том, как мой друг психиатр ездит на море к родителям своего пациента, а приятель - NLP-терапевт обсуждает со своей клиенткой трудности воспитания подростков, я не раз задумывалась о том, почему столь неформальное общение не мешает моим коллегам быть эффективными? Почему так разительно различаются представления о том, что можно и что нельзя в психоаналитическом и во всех других направлениях? Может быть, такая жесткость рамок в психоанализе просто некоторый перебор? Ответ на этот, многократно задаваемый себе и окружающим вопрос, однажды я получила от своего более опытного коллеги: "Мы лечим переносом и именно поэтому для нас и наших клиентов рамки, разделяющие реальную жизнь и терапию, имеют особое значение". А вскоре я поняла это и в ходе собственной работы.

Я хотела бы привести клинический пример того, как нарушение сеттинга может привести к разрушению изначально продуктивно складывавшейся работы.

Итак, моей клиентке около 50, пятеро детей, из них четверо - мальчики. Назовем ее Вера. Небольшого роста, кругленькая женщина с добрым и уставшим лицом. Очень просто, "по-бабьи" одетая, ни тени косметики на лице. У одного из ее сыновей - серьезное психическое заболевание. С мужем не разведены, но около пяти лет живут отдельно друг от друга. Много лет проработала медсестрой в больнице, но была вынуждена уйти из-за соматических проблем и депрессии. Последнее время зарабатывает низко квалифицированным трудом. Жалобы: ухудшение самочувствия, плохое настроение, ощущение, что сил осталось очень мало. Другими словами, подступающая депрессия.

Назвать

На нашей первой встрече она не знала, как и о чем говорить. Собственно, именно это и было ее первой жалобой: "Я не знаю, как разговаривать с врачами. Они меня не слышат". Это было действительно так. Она была переполнена переживаниями, но не могла, не умела назвать их. И поэтому они переполняли, захлестывая ее.

Она рассказывала мне о своей жизни, о своих проблемах, а я просто называла ее чувства, говорила о ее переживаниях, «давала им имена». И видела, что это работает. Практически после каждой моей фразы ее лицо и тело расслаблялись, а одна болезненная, проблемная для нее тема, сменялась другой. Мамой, дающей имена тому, что переживает сейчас малыш, чувствовала себя я в ходе этих сессий. Подобный способ взаимодействия с пациентом Тэхке (2001) называет "эмпатическим описанием" и считает одним из основных инструментов при работе с пациентами пограничного уровня патологии.

Так началась наша работа. Последующие сессии показали, что во внутреннем мире моей пациентки появился смутный контур "хорошей фигуры" - кого-то, кто будет достаточно прочен, чтобы выдержать хаос, одиночество, отчаянье и агрессию, переполнявшие ее.

Выдержать

Выдержать. Именно это слово постоянно приходило мне в голову на протяжении следующего этапа нашей работы. Почти непрерывно я чувствовала, что "выдерживать" и не разрушаться - моя главная задача сейчас. И еще одна мысль постоянно приходила мне в голову: "А как, как это все можно выдержать?". Потому что передо мной открывалась жизнь, полная потерь, полная утраченных объектов. Отец, умерший от рака в течение несколько месяцев, когда она была ребенком. Мать, «сгоревшая» от лейкоза, когда у Веры только что родился первый ребенок. Старшая сестра, скончавшаяся от тяжелейшей болезни на руках у моей пациентки за несколько месяцев до нашей первой встречи. Смерть буквально «косила» близких ей людей. Она дважды переносила сессии, потому что присутствовала на поминках. А еще сын-шизофреник и муж, который сначала стал алкоголиком, а потом и вовсе ушел, сказав: "это твои проблемы". "Как это все можно выдержать?", - снова и снова совершенно не аналитично спрашивала я себя, когда Вера уходила. И еще я думала о том, что в моей тихой пациентке должно быть невероятно много гнева, злости, агрессии, ненависти. На тех, кто был любим, но ушел, оставив ее. И на детей, которые требовали столько сил и заботы, но сейчас, взрослея, покидают ее. И как же страшно, должно быть ей проявлять эту ненависть. Ведь почти наверняка, в ее фантазии, именно ее ненависть разрушила и убила столько близких ей людей. Я должна выдержать. Не утешать. Не ужасаться. Не отмахиваться. Не сочувствовать. Выдерживать. Говоря словами Кейсмента (1995) "переживать чувства пациента как невыносимые и, в то же время, как выносимые - так, что находить способ продолжать жить".

Вера явно очень беспокоилась о том, насколько меня разрушают ее рассказы. Она волновалась о моем здоровье и спрашивала, не проголодалась ли я. Но, убеждаясь в том, что я являюсь достаточно надежным контейнером для ее чувств, она говорила и о том, что в ней становится все больше и больше надежды.

Кульминацией этой части нашей работы стала сессия, на которой она призналась в самом большом своем страхе. О котором никому никогда не рассказывала, и до самого последней минуты думала, стоит ли рассказывать мне. Каждый раз, когда ее сын уходил из дома, она боялась, что он кого-нибудь убьет или изнасилует. На мое предложение подумать о том, почему ей так трудно рассказать о своем страхе она, после паузы, ответила: "Я не только говорить, я даже думать об этом боюсь". Я поняла, что ее агрессия и ненависть были настолько велики, что, даже будучи спроецированными на другого, были практически непереносимы.

Разрушить, чтобы спасти. И спастись

После сессии "с признанием" Вера начала чувствовать себя значительно лучше. Она смогла начать заботиться о себе и стала более настойчивой в отстаивании своих интересов и потребностей больного сына. У нее даже получилось побаловать себя: она сходила на концерты, о которых давно мечтала. И если раньше она испытывала огромное чувство вины, когда делала что-то для себя, сейчас это чувство проявляло себя значительно меньше.

А в нашей совместной работе все более явно начали проявляться ее агрессия, ревность и ненависть. Она говорила о своем раздражении на дочь, о своей усталости от непрерывной заботы о страдающем сыне, о ревности и злости по отношению к изменившему мужу. Эта работа давалась Вере очень и очень нелегко. Она начала опаздывала на сессии, чего никогда не делала раньше.

Все чаще начали проявляться ее жажда контроля и всемогущества. Вера говорила о детях, а я размышляла о том, что она пришла на терапию в тот момент, когда ее младшие сыновья оканчивали школу, а у больного сына наметились значительные улучшения. Старшие дети уже жили отдельно. Она оставалась одна, а ее потребность в контроле оставалась неудовлетворенной. Все чаще я думала о том, что ее всепоглощающее чувство вины есть оборотная сторона ее ощущения всемогущества.

И тут я совершила серию ошибок, разрушивших нашу работу. Приближался Новый год. И однажды Вера принесла мне подарок. И я приняла его. В тот момент, когда я говорила спасибо и улыбалась, я думала о том, что подарки, вообще-то принимать от клиентов нельзя, но в данном случае все-таки, пожалуй, можно. Ведь это не психоанализ, а всего лишь поддерживающая психотерапия.

Первые сессии с Верой проходили в рамках Программы и были бесплатными для нее. Затем, мы договорились о продолжении работы, которую она будет оплачивать сама. И в конце первой оплачиваемой сессии Вера заплатила мне в несколько раз больше оговоренной суммы.

На следующей сессии Вера объяснила, что сумма, о которой мы договорились, показалась ей слишком маленькой. Я заметила, что эта сумма - плод нашей общей, совместной договоренности. Но если она может платить больше: пусть будет так. Мы перешли к другим темам, а затем расстались на каникулы.

На следующую сессию Вера пришла в очень расстроенных чувствах. И призналась, что идти ей не хотелось. Все это время она думала о том, что оскорбила меня, самостоятельно назначив мне размер вознаграждения за работу. Не спала ночами, хотела позвонить и извиниться. Но не смогла.

Я вновь обратила ее внимание на то, что мы вместе договаривались о том, как будет оплачена моя работа. А, значит, она ни в чем не виновата.

Вера несколько раз звонила мне домой и разговаривала с моим ребенком. Однажды, в конце сессии она спросила, кто у меня мальчик или девочка и сколько моему ребенку лет. И, вновь подумав о том, что ведь это не психоанализ, я ответила ей.

И вновь Вера пришла на очередную сессию очень расстроенной. Она чувствовала себя очень виноватой, потому что спросила меня о моей семье. Она считала, что не имела на это право. И вновь я начала говорить о том, что в моей воле было ответить или не ответить ей. Это было ошибкой: вместо исследования я предложила ей утешение.

В конце этой сессии Вера вновь заплатила мне больше, и оказалось, что у меня нет сдачи. "Вот видите, - сказала она, - все опять по-моему". В голосе ее звучал неподдельный триумф. Она закрыла за собой дверь, оставив меня в совершенной растерянности. Больше она не пришла.

Осознать

Как отмечает Паоло Фонда «взгляды психоаналитиков на сеттинг условно можно разместить между двумя полюсами. На одном полюсе сеттинг принимает значение рамки, достаточно нейтральной, в которой аналитик может наблюдать, что происходит внутри пациента с целью интерпретирования наблюдений. На другом полюсе, предполагается, что аналитическому процессу и его результатам благоприятствует в основном установление и развитие отношений между пациентом и аналитиком. В этом случае, сеттинг является продолжение отношений между пациентом и терапевтом».

Подход, делающий акцент на отношения, приобретает особое значение, когда речь идет о работе с довербальными стадиями развития, то есть с пограничной и даже психотической патологией.

Кроме того, при работе с клиентами пограничного уровня особенно большое значение приобретает создание в отношениях с клиентом ощущений надежности, безопасности и постоянства. Тех качеств отношений, которые не была способна обеспечить мать клиента в ходе его развития. С одной стороны, созданию подобной среды способствует терапевт, обеспечивая надежное контейнирование тех чувств клиента, которые самим клиентом воспринимаются как чрезмерные и непереносимые. С другой – ту же функцию будет выполнять сеттинг в том случае, если пациент и терапевт будут способны его удерживать. Сеттинг в этом случае переживается клиентов как часть отношений с терапевтом. Условно говоря, «достаточно надежные материнские руки». Но, по мере возрастания доверия, переживание «достаточно надежных материнских рук» или, говоря другими словами, «надежности контейнера», становится все более проблематичным. В первую очередь потому, что переживание устойчивых и «крепких» рамок «контейнера» переживается клиентом как угроза ощущению собственного всемогущества.

Винникотт (2002), в своей работе "Игра и реальность", так описывает последовательность создания внешней реальности:

Субъект устанавливает отношение к объекту;
Объект обнаруживается субъектом в окружающем мире;
Субъект разрушает объект;
Объект выживает после этого разрушения;
Субъект может использовать этот объект.

У нас пройти эту последовательность не получилось. Я оказалась достаточно надежным контейнером для чувств моей клиентки, но не смогла выдержать ее жажду разрушения. Разорвав наши отношения, Вера решила сразу две, отчаянно значимых для нее задачи. Она спасла свое ощущение всемогущества, и так находящееся под серьезной угрозой из-за взросления детей и вынужденного отказа от работы. И спасла меня от своей ненависти, а значит и смерти. Ведь в ее опыте испытываемая ненависть всегда приводила к разрушению значимого объекта.

Я не выжила. Вера осталась всемогущей, виноватой и одинокой.