|
|
Голдсмит Г.Н. Терапевтический сеттинг в психоанализе и психотерапииРоль терапевтического сеттинга в истории психоанализа и психотерапии на протяжении долгого времени считалась сама собой разумеющейся. Не трудно увидеть, почему это было так. С тех пор, как сеттинг описывает базовую договоренность, необходимую для проведения лечения, он рассматривался, как всего лишь структурная или физическая предпосылка, плюс контракт о лечении и кодекс поведения для пациента и терапевта, без дальнейшего его уточнения. То есть он, казалось, не нуждается в дальнейшем обсуждении – сеттинг присутствует везде, в разных сферах и ситуациях. Фрейд был первым, кто описал роль психоаналитического сеттинга, как базовую платформу для лечения; в серии статей по технике психоанализа он сосредоточился на этом в некоторых моментах. Но функция сеттинга и его психодинамическое значение не исследовались до гораздо более позднего времени, когда другие мыслители смогли обратить на него свое внимание. Им помогали годы накопленного клинического опыта, которые указывали на невозможность игнорирования того, что сеттинг имеет свое собственное динамическое значение – опыт работы с пациентами, которые бросали вызов договоренностям сеттинга или нарушали его, требовал, чтобы сеттинг стал объектом повышенного клинического внимания и интереса. Более глубокий смысл его динамической функции стал понятным, когда развитие психоаналитической теории (особенно теории объектных отношений) помогло пролить свет на различные аспекты психологического развития в детстве, и когда увеличился наш диапазон клинической работы с разными категорями пациентами. Для целей этого доклада, я буду ссылаться на терапевтический сеттинг, как на нечто схожее в психоанализе и психотерапии, а также во всех направлениях психодинамического лечения, которые оно включает. Причина этого в том, что сеттинг, даже если он отличается в некоторых важных особенностях таких, как использование кушетки, частота визитов, относительная активность аналитика является, несмотря на это, фундаментальной чертой в любом лечении, и везде играет схожую роль. Здесь меня больше интересует не различия в терапиях, а роль, которую сеттинг играет в терапии. Несмотря на это, думаю, что сеттинг не является чем-то, что находится «за пределами теории». Хотя, он и является общим для любой формы лечения, сеттинг, тем не менее, может пониматься по-разному, в соответствии с определенным теоретическим подходом. Некоторые из этих подходов несомненно будут обсуждаться во время докладов на этой неделе. Было сказано, что «основа психоаналитического лечения, на которой держится все остальное - это психоаналитический сеттинг» (1). Из этого следует, что концепция терапевтического сеттинга может быть величайшим вкладом Фрейда в теорию техники психоанализа (2). Без специальных критериев сеттинга, свободные ассоциации невозможны и, конечно, само лечение невозможно. До сих пор Фрейд уделял гораздо больше внимания другим аспектам техники психоанализа, таким как: свободные ассоциации, абстиненция, анализ переноса, поскольку они необычны и уникальны для психодинамической психотерапии. Его рекомендации касательно сеттинга в какой-то мере заимствованы у природы сеттинга гипноза, от которого психоанализ отошел, когда Фрейд открыл ценность свободных ассоциаций. В гипнозе, как и в отношениях с врачами вообще, согласие (compliance) пациента с терапевтическим сеттингом предполагается и не исследуется. Позитивное отношение к врачу ожидается, как само собой разумеющееся. Но в “Динамике переноса” (1912) Фрейд предположил, что гладкое лечение не является чем-то неизбежным, скорее оно исходит из не вызывающего возражения позитивного переноса”. Помните, что в этой работе Фрейд разделяет перенос на три различных типа: эротический перенос, не вызывающий возражений перенос и негативный перенос. Второй вид, не вызывающий возражений перенос, рассматривался им как сублимированный, имеющий эротическое происхождение, и являющийся более сознательным, чем другие виды, которые он считал проблемными формами переноса (3). Фрейд чувствовал, что не вызывающий возражений перенос необходим для успешного анализа, так как он является основой для отношений сотрудничества с аналитиком (позже мы назовем это терапевтическим альянсом.) Однако, несмотря на то, что он описывал оптимальные условия установления сеттинга, необходимого для проведения лечения, он не разрабатывал эту тему так, как делал это с переносом или описанием отношения между установлением сеттинга и развитием не вызывающего возражений переноса. Он не пошел дальше в описании его интрапcихических и интерперсональных функций с теоретической точки зрения и таким образом, также и с потенциально технической точки зрения. Он был больше заинтересован в описании теории и технического подхода к негативному переносу, который возникает в ходе лечения. Таков наш опыт, вообще в истории психоанализа, как напоминает нам Моделл: “Легче идентифицировать силы, которые мешают продвижению анализа, чем понять, что вносит вклад в его терапевтический успех” (4). Причина, по которой Фрейд мог освободить сеттинг от дальнейшего теоретизирования, состояла в том, что он думал только о тех пациентах (теперь называемых "классическими" пациентами) для кого, по его мнению, сеттинг сам по себе не должен быть фокусом лечения. В общем, невротические пациенты принимают условия лечения без особого конфликта, как спокойный фон, дающий возможность проявиться другим, более ярко выраженным, конфликтным в своей основе, аспектам лечения. Вы вспомните, что в таких случаях, как Человек-Крыса, он не видел никакого нарушения или даже противоречия в отступлении от обычного сеттинга, когда он давал своему пациенту еду. Для него сеттинг не распространялся за пределы офиса в той ситуации. Другими словами, он видел сеттинг, как своего рода молчаливое присутствие, ограниченное пределами офиса, и не привлекающее к себе особого внимания (5). Так, что измененилось не только наше понимание сеттинга, но и сам сеттинг развился в более обширную концепцию, чем он был для Фрейда. Почему теперь мы говорим, что сеттинг - не только пассивная опора для лечения, но и нечто, что имеет свое собственное динамическое значение? Возможно потому, что сеттинг неизбежно приобретает значение, становится частью межличностных отношений между врачом и пациентом. Приведу краткий пример. На сессию, спустя пять месяцев после начала лечения, пришла 25-летняя женщина с тревогой, фобическим расстройством и единичными паническими эпизодами. Она пришла на сессеию на 5-10 минут позже, запыхавшись. Прежде она никогда не опаздывала. Она была "хорошей" пациенткой в смысле ее вежливости, соблюдения правил, надежности, и ее попытках понять причины своей социальной тревоги. Однако, несмотря на то, что у нее возрастало ощущение комфорта при данном сеттинге и увеличивалась способность свободно говорить о смущающих моментах и запретах большая часть этого казалась мне поверхностным и вынужденным; я чувствовал себя так, как будто бы я был в большей степени педагогом, чем терапевтом, с внутренним импульсом слишком усердно стараться, чтобы заставить ее признать значение ее прошлого опыта. На сессии часто присутствовали факты, но не аффект. Ее мать - контролирующая женщина, склонная срываться на пациентке, если та переставляла принадлежащие матери вещи или оставляла что-либо на тарелках, и т.д. В тот конкретный день пациентка объяснила свое опоздание и поспешное появление в кабинете тем фактом, что она поняла, что забыла взять деньги для оплаты сессии, а значит, она вынуждена была либо не оплатить мне тот день, либо задержаться дома, чтобы взять деньги и, возможно, опоздать. Она была бледна и явно расстроена тем, что попала в такую ловушку - независимо от того, какой бы выбор она сделала, она оказывалась перед необходимостью делать что-то не так. Я спросил ее об этом “что-то не так” и она сказала, что конечно это плохо - опаздывать или приходить без оплаты. (Фактически сооплаты - она плачивала 10%, а страховая компания платила приблизительно 90 %). Она ожидала, что в наказание я буду на нее сердиться, и эта мысль была для нее невыносимой. Я спросил ее, на основании чего она чувствовала, что я буду сердиться, и она сказала, что это очевидно - она нарушала соглашение. Она не могла указать ни на что в опыте наших предыдущих взаимоотношениях, что могло бы свидетельствовать, что я буду реагировать таким образом. Фактически, у нее был противоположный опыт, который мне казался уместно гибким (например, изменение времени встречи, когда она должна была работать). Даже в этом случае, она не просила об изменении времени, скорее она просила разрешения просить о разрешении. Тем не менее, она чувствовала себя, в некотором смысле, пойманной в ловушку правилами сеттинга, ощущение подобное тому, которое она испытывала во время своих панических эпизодов (“пойманной в трамвае”). В ситуации с ней я принял наблюдательную позицию, и признавал, насколько сложно было ей находиться в таком затруднительном положении. Я пытался исследовать с нею возможные источники ее, теперь более выраженных, чувств переноса, которые безмолвствовали ранее в лечении. Я не разубеждал ее, что не буду мстить или злиться. Ее тревога до некоторой степени уменьшилась, но все еще оставалось на протяжении большинства оставшегося на сессии времени, как будто бы пациентка сомневалась, что может расслабиться и не волноваться о том, что я буду злиться. Однако, ее сильный аффект указал путь к воспоминаниям о страхе, который она испытывала при вспышках раздражения матери, когда пациентка плохо себя вела даже в таких незначительных проступках, когда, к примеру, она проливала стакан воды: “ Я не могу Вам передать, как это было плохо, доктор Голдсмит! Я жила со страхом, что она всегда будет считать, что я все делаю не так, и была вынуждена ходить вокруг нее на цыпочках. А потом она и в этом находила недостатки”. В конечном счете, она стала верить, что мой интерес заключается в исследовании ее дискомфорта, а не в возмездии за "нарушение" ею согласованных правил лечения (сеттинг), но это понимание росло очень медленно, и требовало проработки на многих последующих сессиях. Это - довольно типичный путь, которым проблемы проявляются в терапии - я использую это здесь не для того, чтобы пересматривать все лечение, а скорее чтобы проиллюстрировать объединение отношения пациента ко мне и к сеттингу, который, как она думала, она нарушала. Это демонстрирует, как трудно отделить сеттинг от восприятия аналитика - для пациента они сплавлены, тем более, что пациентка видит аналитика как человека, который объясняет и следит за соблюдением сеттинга. И действительно, в этом есть некоторая правда, ведь именно аналитик устанавливает правила вначале, даже если позже мы занимаем позицию неосуждения и абстиненции. Для некоторых пациентов эта двусмысленность - источник сомнения относительно нашего нейтралитета. (Если бы это было более поздней стадией лечения, я мог бы рассмотреть с пациенткой возможные мотивы того, почему она "забыла" деньги для оплаты, и также задался бы вопросом, разыгрывала ли она нечто, вызванное моими предыдущими, возможно слишком усердными попытками добиться ее аффекта, связанного с событиях детства. Однако, на данной стадии лечения мне казалось, что это будет чрезмерным и неподходящим. Я также сделал предположение из ассоциаций пациентки, что это было материнской реакцией переноса, но я также задался бы вопросом об отеческих аспектах переноса). Здесь я должен был сделать что-то, чтобы поддержать сеттинг. Для этой пациентки было верно противоположное - она уже чувствовала сеттинг, как контроль и наказание, и точное “ролевое соответствие” требовало другой реакции с моей стороны. (Я использую термин в первоначальном смысле, как понимал его Сандлер: “В очевидных реакциях аналитика на пациента, так же как и в его мыслях и чувствах, что может быть названо его «ролевым соответствием» проявляется не только в его чувства, но также и его отношения и поведение, как решающий элемент в его «полезном» контрпереносе» (6). Здесь я хотел бы указать еще один момент, который логически вытекает из вышеизложенного. Способ, которым аналитик управляет сеттингом, является существенной частью его аналитической функции. Не только пациент воспринимает аналитика и сеттинг единым целым. Аналитик, со своей стороны, видит отношение пациента к сеттингу как часть его/ее характера, и работает, в значительной степени используя и управляя сеттингом, зная, что это ответ на проявление характера и переноса. И это не только из-за «правил» лечения, которые он выучил и интернализировал, но также и потому, что для аналитика это также выполняет важную психологическую функцию, помогая ему сохранять перспективу и баланс в лечении. Это источник ограничения его поведения, который помогает ему вести лечение по полезной тропинке и не отклоняться от нее. Моя точка зрения заключается в том, что способ, которым он это делает, демонстрирует его понимание аналитической задачи также, как аспектов его характера, и включает моменты контрпереноса, которые актуализированы в нем. Пространство между реакциями пациента на сеттинг и работой с сеттингом аналитика – и есть поле, где происходит анализ. Следовательно, при продвижении терапии отмечаются периодические нарушения сеттинга. Такие события неизбежно указывают на области сопротивления и конфликта, поэтому они становятся вопросами исследования и, в конечном счете, интерпретации. В эго-анализе мы стараемся анализировать сопротивление в оптимальной точке, и сеттинг обеспечивает сцену для этой аналитической драмы, чтобы развернуть курс лечения. Как только появляются периоды относительной тишины в переносе, которые прерываются кризисами, разыгрыванием или моментами нехватки эмпатии, так стрессы по поводу сеттинга будут обеспечивать очевидные сигналы этого движения. К этому времени вы уже могли бы задать себе вопрос о том, где заканчивается сеттинг и начинается перенос, потому что в определенные моменты я использую термин «сеттинг» или «отношение к сеттингу», когда казалось бы подразумевается «перенос». В общем, сеттинг отправляет к базовым правилам, к правилам игры, которые позволяют лечению произойти, чтобы обеспечить оптимальные условия для проявления переноса. Кто-то может сказать, что он «концентрирует» факторы, которые позволяют переносу расцвести. Однако, надо сказать, что существует нечто неполное или противоречивое в этом описании, как я предположил ранее, все, что происходит между пациентом и аналитиком является потенциальным материалом для переноса, включая сам сеттинг. Таким образом, в то время, как мы могли бы теоретически разделить эти аспекты лечения, в практической терапевтической работе может наблюдаться путаница в попытках различить их. Их взаимодействие является центральным в самой терапии, и ведет к возрастанию напряжения, и появлению продуктивных для аналитической рефлексии вопросов; противоречивость обогащает аналитический диалог. Это происходит частично из-за наложения между вербальными и невербальными аспектами лечения, которые появляются одновременно. Сеттинг в своей основе является невербальным, но обеспечивает образец для востановления вербальной памяти и эмоционального отклика. То есть, он ускоряет появление переноса. И перенос, в свою очередь, снова воздействует на условия сеттинга. В общем, однако, аналитик не думает о различиях между сетингом и переносом во время лечения пациента. Если он поймает себя на том, что он задает себе такой вопрос, значит уже происходит существенное отыгрывание и требует его внимания. В своей работе «Воспоминание, повторение и проработка» Фрейд прояснил, что пациент «делает» прежде чем «вспоминает». Его характер и конфликты так или иначе выражаются прежде, чем произойдет восстановление текстовой памяти. Многие из этих «действий» происходят посредством «тестирования» сеттинга, как признак сопротивления или как попытка выяснить, можно ли доверять аналитику. Это может проявиться такими способами, как молчание, избегание свободного ассоциациирования, путаница со временем встречи / оплаты и т.д. Эмпатия аналитика помогает ему решить, в чем смысл этого поведения или, по крайней мере, указывает ему направление, где искать этот смысл. В попытке это исследовать, его стиль работы должен быть любознательным и не авторитарным, с этих пор аналитик должен иметь уважение ко всему, что он уже знает, а также быть внимательным к качеству терапевтического альянса. Это приводит меня к следующему моменту. Я полагаю, что сеттинг является не только физической договоренностью, контрактом на лечение и правилами поведения. Сеттинг – это также нечто, что живет в уме у аналитика. Даже если он разрушен психологическими силами пациента, интернализированная аналитиком модель идеального сеттинга служит ему как своего рода гироскоп, помогая контролировать лечение, контролировать его понимание того, что происходит. Другими словами, это то, что является частью рабочего Эго аналитика, способствуя акклиматизации к аналитическому окружению – и это становится частью того, что в конечном итоге интернализирует пациент. В ситуации анализа, к примеру, с отыгрыванием у пограничного пациента, который испытывает терпение аналитика грубыми нарушениями сеттинга, возможно только интернализированная аналитиком концепция сеттинга поможет ему справиться с беспорядком и покажет, как далеко от идеальной ситуации ушло лечение. Представьте пациента (а я уверен, что вы все имеете схожий опыт), который пропускает встречи, просит о новой встрече, а затем пропускает и ее также. По телефону пациент обвиняет вас в отсутствии сочувствия тяжелым обстоятельствам его жизни, особенно после того, как он уже доверил вам так много для понимания. Теперь вы разочаровали его также, как и все другие в его жизни. Теперь он не знает, вернется ли он к вам. Если Вы попытаетесь напомнить пациенту о терапевтическом контракте, Вы будете обвинены в том, что ставите его (контракт) превыше потребностей пациента, в том, что Вы являетесь даже более бесчувственным, чем пациент думал о Вас и, возможно, Вы больше заинтересованы в зарабатывании денег, чем в оказании ему помощи. Если Вы выскажете пациенту предложение о том, что совместное обсуждение этого вопроса может оказаться полезным в понимании кризиса, в который вы попали, он скажет: "До сих пор это не помогало, почему это должно помочь сейчас? Возможно это полезно для Вас, но я не думаю, что это полезно для меня". Вот ситуация, которая проверяет мастерство любого терапевта. Сеттинг стал сценой для отыгрывания, отношения превратились в обвиняющие и озлобленные, и пациент лишает терапевта любой возможности найти решение, которое может пролить свет на источник проблем. Вдобавок, пациент, посредством проективной идентификации, догадывается о злости аналитика, и в отместку обвиняет его во всех смертных грехах, эгоизме и недостатке эмпатии. Я полагаю, что здесь терапевту необходимо пробудить свою интернализированную память о сеттинге, чтобы успокоить шторм, что поможет помочь ему, в конечном счете, найти свою дорогу. И он должен помнить, что он не единственный, кто устанавливает сеттинг, скорее он создается обоими членами диады - он создается ситуацией лечения. Мы не можем описать эту ситуацию, не ссылаясь на условия сеттинга, так он становится точкой отсчета для проработки проблем, которые представляет этот пациент. Именно такая ситуация, которая возникает в работе с пациентами, неспособными дифференцировать терапевтический сеттинг от внешней реальности, требует расширение нашего понимания сеттинга, изложенного в первых работах Фрейда. Позднее это могло звучать, как если бы сеттинг был ригидно фиксированным соглашением, и возникает вопрос, может ли он быть модифицирован или нет. Насколько он гибок? Ответ, конечно, зависит частично как от индивидуальности терапевта, так во многом и от вопросов техники. Однако, при первом приближении, можно было бы сказать, что уверенность в интернализированной идеи сеттинга, уверенность, что он может стать частью его анализирующего Эго, аналитик может затем модифицировать его(сеттинг) в соответствии с попытками отвечать потребностям пациента. Некоторые пациенты просто не могут работать с предлагаемым сеттингом. Так было в случае с моим пациентом Мр. Y. Когда он мне представился, он был школьным психологом 63 лет. В последние годы он много прочитал о психоанализе и хотел пройти анализ, чтобы понять свои хронические сложности в межличностных отношениях. Не взирая на знание стандартной частоты 4-5 раза в неделю, он попросил разрешения приходить 1 или 2 раза в неделю. Это первое, что меня удивило - он хотел для себя того, что в действительности не было психоанализом. После моего объяснения сеттинга для психоанализа, он согласился на 4 раза в неделю. Но вскоре он нашел причины сократить частоту сессий, такие как: самостоятельная продуктивная работа над своими инсайтами, без потребности приходить ко мне, большое количество поездок, или то, что у него слишком много семейных обязанностей. Мр.У сначала согласился с моими требованиями (напоминанием ему о том, что желание таких изменений должно быть аналитически исследовано, а не отыграно), но через 2-3 последующие недели он единоличным решением сократил посещения до 1 раза в неделю, и затем через 4 месяца он прекратил приходить. (Когда я говорю "единоличным", я имею в виду, что я решил принять его решение и понаблюдать за тем, как эта ситуация разыграется, и больше не настаивал сильно на этом вопросе и не конфронтировал). Несмотря на уход, он был очень признателен и старался убедиться в том, что я смогу принять его, если он захочет вернуться. И он всегда возвращался, но тот же паттерн повторялся опять. Если я предлагал психотерапию 1 раз в неделю, он чувствовал, что это не так хорошо, как аналитическое лечение, которое он хотел (но не получал). Мы исследовали, насколько это было возможно в то время, его идеализацию анализа, так же как и другие потенциальные источники его неспособности придерживаться сеттинга. Моя фрустрация росла, и я много думал о том, что возможно лучше закончить лечение, чем продолжать его, которое, по моему мнению, переходило в бесконечный, непродуктивный опыт. Другая характерная черта терапии состояла в том, что у меня часто было чувство, что мои простые вопросы или интерпритации были переполняющими для него, и ему было необходимо некоторое время и дистанция, чтобы систематизировать их. Он слишком остро реагировал на мои интервенции, которые вызывали у него «столбняк», такое, казалось, также происходило после лекции или чтения статьи – он комментировал ее в деталях, часто приносил книги ко мне в кабинет. Он читал о развитии детей и затем давал своей дочери длительные аналитические объяснения по поводу того, как она разрушает воспитание ее ребенка (его внучки). (Он попросил свою дочь высказывать свободные ассоциации по поводу его объяснений для того, чтобы он мог исследовать ее сопротивление, таким образом, неуместно пытаясь имитировать психоаналитическое лечение на встречах с ней!) Он презирал других, кто не достиг его уровня аналитической изощренности, и пытался учить их, путем указания на их невежество. У меня было ощущение хрупкого, нарциссически нарушенного мужчины, который был карикатурой на глубокого интеллектуала или аналитика-любителя. Я начал осознавать, каким необычайно осмотрительным я был, выбирая слова для моих интервенций. Фрейд заглядывал мне через плечо очень неодобрительно. Мне было интересно, помогал ли я Мр.У., позволяя ему так часто уходить и возвращаться. (Он был у многих аналитиков в Бостоне до меня и отверг их всех. Или они отвергли его? Он был в терапии со мной уже значительно дольше. Но, возможно, мне следовало бы поступить также, как это делали они). В тот момент, когда я был готов сильнее конфронтировать с неизменным сопротивлением пациента и напомнить ему о его провале в поддержании терапевтического контракта, который предполагает скорее исследование, чем отыгрывание, с его желанием уходить и возвращаться, ему приснился длинный сон. Суть сна была в том, что он был пассажиром в машине, едущим на психоаналитическую конференцию (по той же дороге, по которой он приходил ко мне в кабинет), сопровождаемый своими родителями, которые ехали в машине позади него, и затем его пенис отрезал очень сильный водитель, у которого были острые ножницы. Кто-то пытался приставить его обратно, но это было слишком сложная процедура, и его должны были выбросить. В своих свободных ассоциациях он описывал поездку на конференцию, которую он посещал несколько дней назад, когда он съехал с автобана, чтобы поехать домой («слишком устал, и я не хотел подвергать опасности мое здоровье»), а затем вернулся на автобан для того, чтобы поехать на конференцию, и так пять раз. Его аффект был неожиданно слабый по отношению ко сну. Однако, на меня это произвело огромный эффект. Слушая это, я был способен более эмпатично переживать глубину страха Мр.У, и более остро чувствовал глубокую трансферентную тревогу, которую он переживал. Это повлияло на мое отношение к сеттингу, так как я лучше понимал, что он был неспособен оставаться в терапии на любых других условиях, кроме тех, которые он мог контролировать, и я расслабился в своей внутренней потребности заставить его соблюдать рамки, которые были изначально оговорены. Возможно, это изменение во мне также имело воздействие и на него, с тех пор, с некоторой помощью, он смог понимать, что его приходы и уходы имеют психологические корни, а не являются только лишь результатом внешних факторов. Он также стал признавать маленького, напуганного и кастрированного мальчика, спрятанного внутри великого ученого-психоаналитика, которым он хотел быть. Я смог принять тот сеттинг для его терапии, который был единственно возможным для его чувства безопасности. Здесь я на полпути моего доклада, в котором от меня ожидается подготовить материал для дискуссии на этой неделе, и я должен сознаться, что у меня еще нет точных ответов на вопрос «что такое сеттинг?» Хотя, я уверен, у всех вас есть хорошая идея о том, что это такое, я предпочитаю оставить это необозначенным, позволить прирасти чувству этого значения, как я говорил, и сейчас сравнить вашу неопределенную формулировку сеттинга с высказываниями различных мыслителей психоанализа. Все, что я сказал вначале, сеттинг - это договоренность о месте и времени, и контракт о поведении между двумя участниками без дальнейших уточнений. Несмотря на это, я замечаю, что большинство из нас сегодня почитают сеттинг без чрезмерного отыгрывания. Наш сеттинг здесь – это договоренность о встрече в определенном месте, в определенное время, моя задача - говорить в течении долгого времени без перерыва, в то время, как вы, в большей своей части, остаетесь безмолвными и вероятно внимательными к моим словам. У нас есть контракт, который определяет вопросы физического пространства (и времени), и наше поведение. Нарушение этого невысказанного контракта часто приводит к беспокойству, агрессивным или раздражительным реакциям, например, если я решил поговорить о чем-то бесполезном для вашего образования, или если вы шумите (вспомните, какими сердитыми становятся некоторые люди в кинотеатре, когда кто-то рядом разговаривает или звонит мобильный телефон и нарушает магию момента). Эти реакции предполагают, что существует мощная динамика, подчеркивающая внутренние, присущие сеттингу договоренности. Если это так, все это более уместно в нашей профессиональной работе, где это намного важнее, чем в неклинических ситуациях. Винникотт в раннем периоде своей работы описывал сеттинг очень просто, как «сумму всех деталей управления» (7). Говоря о сеттинге Стоун предпочитал термин «психоаналитическая ситуация». Он описывал ее, как «общие и постоянные характеристики аналитического сеттинга [договоренность о времени и месте], процедура, личное отношение, как в сознательном, так и в бессознательном значениях, и функция» (8). Он понимал, что он не может отделить физическую договоренность от межличностных отношений. Позже Винникотт суммировал идеи Фрейда, добавляя дозу юмора в текст: «В определенное время, пять или шесть раз в неделю, там определенно будет аналитик, своевременно, живой, дышащий. В ограниченный, заранее оговоренный период времени (около часа), аналитик будет сохранять бодрствование и будет заботиться о пациенте. Аналитик выражает любовь посредствам поддержки позитивного интереса, и ненависть - в жестком начале и окончании (сессии), а также в вопросе оплаты. Любовь и ненависть выражаются честно, иначе говоря, не отрицаются аналитиком. Цель анализа состоит в том, чтобы быть в соприкосновении с процессами пациента, чтобы понимать предоставленный материал, проговаривать это понимание в словах. Сопротивление предполагает страдание и может быть облегчено интерпритацией. Методом аналитика является объективное наблюдение. Работа проводится в комнате … должна быть тишина, еще не мертвая тишина и не свободная от обычных домашних шумов. Аналитик … удерживается от моральных суждений в отношениях, не имеет желания вторгаться с подробностями своей личной жизни и собственными идеями. В аналитической ситуации аналитик намного более надежен, чем другие люди в обычной жизни; в целом пунктуальный, свободен от приступов гнева, свободен от компульсивной влюбчивости и т.д. Существует очень четкое различие в анализе между фактом и фантазией, так что агрессивный сон не причиняет аналитику боли. Можно рассчитывать на отсутствие мстительных реакций [наказание, как возмездие]. Аналитик выживает». Несмотря на то, что это является версией определения Фрейда, здесь можно увидеть влияние собственного вклада Винникотта и других мыслителей теории объектных отношений, с его акцентом на способе выражения любви и ненависти, и «выживании» аналитика при аффекте пациента. Для меня, однако, любопытно, что Винникотт кажется таким уверенным в том, что можно сделать четкое различие между фактом и фантазией, но сегодня это не является нашим основным вопросом. Я уверен, что он пытался выделить физические аспекты сеттинга как «реальность», и как противоположность проективным аспектам. Однако, как все мы хорошо знаем, субъективность этих аспектов не редуцируется до простого противопоставления «реальности и фантазии». Также это определение делает немного устаревшим идея о том, что аналитик полагается только на объективное наблюдение, с тех пор мы узнали достаточно хорошо, что субъективные реакции аналитика также являются ключевыми моментами в понимании пациента. Несмотря на это, Винникотт делал акцент на определенных существенных элементах поведения аналитика в сеттинге: попытках помочь выразить чувства и переживания в словах, удерживании только лишь переживаний пациента в фокусе своего внимания, сохранении нейтральной и безоценочной позиции, проявлении надежности в своем поведении, «выживании». Под «выживанием» он имеет в виду способность аналитика выдерживать (и не поддаваться на) полярные эмоций пациента, нежные, любовные (и иногда соблазняющие) чувства, выражения ярости и враждебности – и в то же время поддержание терапевтического сеттинга, в котором эти аффекты не отрицаются, а исследуются. Блегер предпочитал использовать термин «психоаналитическая ситуация», как до него это делал Стоун. Под этим он понимал «тотальность феноменов, включенных в терапевтические отношения между аналитиком и пациентом» (9). Он разделял эти феномены на две части. Он называл «процессом» ту часть материала лечения, которая изучалась, анализировалась и интерпритировалась, и он отделял ее от того, что он называл «не процессом», понимая эту часть, как «состоящую из констант, внутри границ, которых проходит процесс». Блегер также отмечает, что это было бы ошибкой оставлять сеттинг неанализируемым, только потому, что он может оставаться тихим или «вне процесса». Таким был случай с моей пациенткой: пока затруднения в оплате не вторгались в работу, это могло напоминать «тишину», но это было бы ошибкой оставить такой тихий сеттинг неисследованным навсегда. Иногда это сложно технически, часто бывает тяжело для пациента воспринимать это поведение, как динамически мотивированное. Только, когда мы смогли увидеть явное несопротивление, как «сопротивление спрятанное за согласием (compliance)», мы смогли стать более успешными в помещении его под микроскоп аналитического наблюдения. Рикрофт ссылался на сеттинг таким способом: «Аналитическое лечение является не столько вопросом преобразования бессознательного в сознательное или расширение и укрепление Эго, сколько обеспечения сеттинга, в котором может произойти исцеление и связь с предыдущими вытесненными, расщепленными и утерянными аспектами самости, которые могут быть восстановленными. А способность аналитика обеспечить такой сеттинг зависит не только от его умения делать «правильные» интерпритации, но также и от его возможности сохранять непрерывный интерес и отношения с пациентом» (10). вы можете слышать в описании Рикрофта идиоматическое выражение объектных отношений. Он противопоставляет раннюю топографическую теорию («преобразование бессознательного в сознательное») и структурную теорию («расширение и укрепление Эго») фокусу на отношения с пациентом и личные способности терапевта в контексте психологии двух личностей. Марион Милнер (1955) представила плодотворную идею о сеттинге, как о рамке (11). Ее вклад происходит от функции рамки для картины. И в психоанализе и в живописи рамка создает границу между внутренним содержанием и внешним миром. Моделл, следуя за Милнер, видит рамку «не только, как ограничение, но также и как [нечто-то], что…включает в себя отдельную реальность… «Рамка» психоаналитического сеттинга отделена от обычной жизни, так как она институализирует уникальную договорную, также как и коммуникативную договоренность между двумя участниками» (12). Способность перемещаться между двумя различными реальностями является диагностически важной и играет роль в принятии решения о лечебных альтернативах и техники (анализ или психотерапия), а также о степени, до которой пациент может выдержать абстиненцию аналитика. Человек-Крыса был инстинктивно способен распознать это различие; многие пограничные или тяжелые нарциссические пациенты на это не способны. Обсуждая далее метафору рамки, Моделл напоминает нам, что иллюзия переноса часто сравнивается с иллюзией театра: «В обоих случаях чувства, которые переживаются «реальны», но эмоциональный опыт происходит внутри обозначенной рамки» (13). И мы находимся в сходной позиции, когда указываем на аналогию с игрой, как сделал Винникотт, так как есть правила для проведения игры и защита места игры от «внешней реальности». Испытывается полная гамма чувств, но, безусловно, в другом «переносном пространстве», которое надежно закрыто. Как в театре, рамка позволяет проявиться фантазиям и иллюзиям, и таким образом, теряется связь с реальностью, которая могла бы препятствовать творческому воображению. В терапевтической ситуации установление безопасной рамки позволяет сразу же достичь бессознательных фантазий и материала первичных процессов. (Сеттинг или рамка не означают безопасность автоматически. Задачей терапевта является не только установление сеттинга, но и работа в таком стиле, который убедительно и постоянно гарантировал бы его безопасность). Таким образом, парадокс заключается в том, что сам факт того, что существует свод правил, которые управляют игрой, позволяют ей, в то же время, проявляться свободно и безопасно. Сеттинг или рамка позволяют «отдельной реальности» трансферентных отношений достичь своего полного аффективного качества, защищая «воображаемое» поле от вторжений внешней реальности». Джон Кафка ярко написал о многоуровневой реальности, которая существует в терпевтической ситуации, с особенным вниманием к роли времени в ее создании (14). Работа Винникотта о феноменах переходного объекта (включая переходное пространство терапевтической ситуации) и их отношение к игре, стали решающими в понимании созидающего и способствующего развитию аспектам лечения: «Игра способствует развитию и, следовательно, здоровью; игра ведет к развитию групповых взаимоотношений; игра может быть формой коммуникации в психотерапии, и, в конце концов, психоанализ развился как высокоспециализированная форма игры на службе коммуникации с собой и другими» (15). И, «психотерапия происходит на пересечении двух игровых полей - пациента и терапевта. Если терапевт не может играть, он не подходит для этой работы. Если пациент не может играть, что-то должно быть сделано, чтобы пациент стал способным играть, после чего терапия может начаться» (16). (Здесь он не проводит никакого различия между психотерапией и психоанализом). Пациент, подходящий для психоаналитического лечения должен быть способен отличать переходное пространство аналитического сеттинга и внешнюю реальность. Другими словами, он должен быть способен ощущать и выдерживать условную природу лечения («как будто»), которая, при наличии защищающих правил сеттинга, позволяет сформироваться полю переноса. Огден отметил, что «способность к зрелому переносу (как противоположности бредовому переносу) содержит в себе способность порождать иллюзию, которая переживается одновременно как реальная, и как нереальная» (17). Вспомним наблюдение Фрейда о том, что любовь пациента к терапевту является одновременно «реальной» и «нереальной». Это соответствует определению Винникотта переходного объекта, перенесенного из сферы конкретных объектов в сферу «человеческих объектов». Концепция Винникотта о поддерживающем окружении добавила новое измерение. Он утверждает, что постоянство и надежность аналитика в том, как он слушает пациента, его аутентичность, то, что он уделяет внимание в первую очередь нуждам пациента, а не своим, повторяют аспекты ранних детских взаимоотношений с родителями. Он писал, что «это часто принимает форму вербального сопровождения, которое в подходящий момент показывает, что аналитик знает и понимает глубочайшую тревогу, которая была испытана, или которая еще будет переживаться». Эта аналитическая функция является аналогичной, но не идентичной оберегающему родительскому отношению, таким образом, анализанд может чувствовать, что он эмоционально «поддерживается» (holding) аналитическим сеттингом, так же как мать в действительности поддерживает (holding) ребенка в детстве (18). Это еще один пример другой, но одновременной «реальности». Пациент, который неспособен принять парадокс этой множественной реальности вне и внутри сеттинга, неспособен перемещаться среди реальностей переноса, терапевтического сеттинга, и реальности терапевта, как обычного человека. Отсутствие фантазийного измерения переноса ведет к тому, что он становится преимущественно буквальным и конкретным (19). Недалеко по смыслу от идеи «холдинга» находится понятие «безопасность» (safety), которое предложил Джозеф Сандлер. Успешным применением его различных функций (надежность, постоянство, исключительная сосредоточенность на проблемах пациента, и т.д.) в сеттинге, аналитик дает возможность пациенту испытать чувство безопасности в терапии, которое является необходимым условием для терапевтической регрессии. Сандлер считает это витальной функцией Эго: «чувство безопасности - это более чем просто отсутствие дискомфорта или тревоги, но очень определенное чувство качества внутри Эго; … мы можем … рассматривать многое из обычного ежедневного поведения, как средство сохранения минимального уровня чувства безопасности; и … многие формы нормального поведения, так же как и многие клинические феномены (такие как определенные типы психотического поведения и зависимостей) могут быть более полно поняты в терминах попыток Эго сохранить этот уровень безопасности» (20). Моделл рассматривал сеттинг как часть механизма терапевтического действия, а не как нечто, только облегчающее действие. «Мы убеждены, что элементы функции заботы существуют имплицитно в объектной связи пациента и аналитика, функции, которая есть частью обычной психоаналитической техники» (21). Он отмечает, что Левальд говорил о том, что аналитический сеттинг представляет собой новый тип объектной связи (22).«В дополнение к этим «реальным» элементам, существует фантазия, что аналитический сеттинг функционирует некоторым магическим образом, защищая пациента от опасностей окружающей среды, фантазия похожая на ту, в которой аналитик воспринимается как переходный объект» (23). Эти фантазии могут быть и должны быть интерпретированы. Как указывалось выше, в лечении большинства невротиков функция «поддерживающего окружения» безмолвствует. Но «когда наблюдается искажение Эго, аналитический сеттинг, как поддерживающее окружение, становится центральным терапевтическим действием» (24). Поразительно, как редко тема конфиденциальности упоминается при описании поведения аналитика в сеттинге. В моих исследованиях для этой статьи, я не встретил такого упоминания ни разу. Хотя конфиденциальность, характерная черта терапевтической позиции, является существенно важной для успешного лечения. «Конфиденциальность и доверие настолько глубоко внедрены в психоанализ, что представить себе успешное лечение без них нет возможности» (25). Концепция рамки помогает понять это: «Целью аналитической рамки является создание линии границы между миром социального взаимодействия и консультационной комнатой, в более чем географическом смысле. Конфиденциальность - главная особенность этой границы, она расширяет рамку за пределы понятия данного времени, места и сеттинга, к главному принципу отношений» (26). Посредством свободных ассоциаций сеттинг старается создать оптимальные условия для появления материала первичных процессов, иррационального, получить доступ к бессознательным источникам эмоций и поведения. «Это совместное создание смысла аналитической диадой, является частью добровольной приостановки реальности, для терапевтических целей. Все это требует защиты аналитического сеттинга, чтобы позволить его функции условности («как-бы») проявиться в полной мере в развивающемся переносе. Однажды мы пересекли границу социальной сферы [нарушив правила конфиденциальности] с их более традиционными ценностями языка, речи и смысла, где слова ближе к действиям [и] не исследуются в их бессознательных дериватах, … мы потеряли суть процесса» (27). Должно быть самоочевидным, что существует тесная связь между конфиденциальностью и доверием, надежностью и безопасностью. Я надеюсь, что показал, как заботливое отношение к сеттингу необходимо для успешной психотерапии и психоанализа. Время от времени появляется потребность в тонкой и внимательной работе внутри рамки, что является частью терапевтического ремесла. Итак, только представьте влияние на наши задачи эффекта вовлечения терапевта в разрушение терапевтического сеттинга, другими словами, вовлечение его в нарушение границ (физических, контрактных, поведенческих), установленных требованиями терапевтического сеттинга. В любом случае, действия вне рамки вредит не только индивидуальному лечению, но и профессии самой по себе, так как мы все заинтересованы в сохранении репутации и целостности нашего (профессионального) поля. Действия, которые отклоняются от терапевтических задач выразить действия и чувства словами, которые ставят потребности и желания терапевта выше потребностей и желаний пациента, которые рационализируют телесный контакт между терапевтом и пациентом, или которые нарушают разумные попытки установить атмосферу доверия, и являются способами нарушения границ. Глядя на ключевые функции сеттинга и его поддержание помощи, помещаем этот вопрос в перспективу. Заканчивая, я должен отметить, что с моей стороны было бы упущением не признать те вызовы в установлении терапевтического сеттинга, с которыми сталкиваются многие практикующие психотерапвты в странах Восточной Европы и бывшего Советского Союза. Есть пациенты, которых трудно лечить во всех культурах и обществах, но отсутствие психологической культуры и недостаточное знакомство населения с психодинамической терапией стали дополнительным бременем для практиков Восточной Европы. Также необходимо добавить, что вы являетесь начинающими терапевтами, которые еще учатся как работать, интернализирующие правила терапевтического ведения пациентов, старающиеся укрепить новую идентичность, и до сих пор вынуждены работать с тяжелыми пациентами, обычно не направляемых на этот вид лечения, - все это является вызовом вашим умениям. Исторический и культурный фон, экономические трудности, недостаток пространства, недостаток терапевтических традиций, накладывает дополнительное бремя на установление сеттинга в терапии. На протяжении долгого времени я находился под впечатлением от способности практиков на Востоке импровизировать в попытке привнести хорошие терапевтические ценности в профессию. Работая над этой статьей, мне неоднократно вспоминались слова Милана Кундера, которые всегда интриговали меня. В своем выступлении на награждении Иерусалимским призом в области литературы в 1985 году, он провозгласил, что «великие романы всегда немного более умны, чем их авторы» (28). Что это значит по отношению к сеттингу? Я думаю, что здесь должна быть проведена важная аналогия, которая послужит мне заключением. Так же как форма успешного романа привносит смысл и влияет помимо слов автора, и «мудрость» романа требует, чтобы автор следовал и уважал желания персонажей, так и успешно проведенное лечение всегда ощущается более мудрым или более терапевтичным, чем просто приложение собственной философии терапевта или его технических навыков к процедуре анализа. Я думаю, что из-за действия сеттинга, которое среди других, неотъемлемых элементов хорошего ведения терапии, несет свою собственную гениальность, и находится за пределами воли и интеллекта терапевта. Задача терапевта уважать, защищать и управлять изменениями в сеттинге, когда терапия продвинулась вперед. Результатом этой работы, подобно созреванию фермерского урожая или созданию писательского персонажа, становится появление функций помимо тех, которые существуют у самого аналитика. Если сеттингом правильно управляют, у пациента устанавливаются естественные процессы развития. Таким образом, терапевт должен сохранять сдержанность перед лицом мощных аффектов, которые высвобождает лечение, и принимать роль любознательного студента или исследователя, который применяет свою технику и наблюдает со cвоей помощью, как разворачивается лечение. Он также растет и развивается от этого и это является одной из допустимых благодарностей работы. Мы не заставляем пациента меняться к лучшему, скорее мы применяем процесс, с его вербальными и невербальными компонентами, со вложенными в него психодинамическими и терапевтическими функциями.
Категория: Психоанализ, Психология Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|