Автономов Д.А. Место импульсивности в клинике наркологии

Комментарий: Первоначально эта статья была опубликована в журнале Наркология № 1. 2018. С. 48-53 Печатается с разрешения автора.

Аннотация

Представлено описание феномена импульсивности. Рассмотрены особенности моторной и когнитивной импульсивности. Показано место импульсивности в клинике наркологии. Описаны типичные трудности, с которыми сталкиваются пациенты при попытке регулировать собственное проблемное поведение.

Ключевые слова: импульсивность, химическая зависимость, игровая зависимость, психопатология.

Импульсивность представляет собой многогранный феномен, в основе которого лежит снижение контроля и интенсивное побуждение к осуществлению действий нацеленных на получение вознаграждения. Импульсивность во многом генетически обусловлена и является относительно стабильной динамической характеристикой индивида (Niv, Tuvblad, Raine, Wang, Baker, 2012, Verdejo-Garcia, 2007).

Под импульсивными поступками понимаются формы поведения (не обязательно психопатологические), имеющие много различных аспектов. Импульсивными считаются те действия, которые были плохо предварительно обдуманы и были совершены преждевременно и поспешно. Эти действия были стремительными, быстрыми и/или излишне рискованными. Импульсивное поведение как таковое лабильно, спонтанно, неорганизованно и осуществляется без внимания к деталям. Импульсивные поступки часто ставят под угрозу безопасность, не соответствуют ситуации, что может привести к нежелательным последствиям для самого индивида и для окружающих его людей. Импульсивность рассматривается как антипод рефлексивности, самоконтроля и терпения. Импульсивность предполагает неупорядоченность, безотлагательность в следовании своим побуждениям, сиюминутным прихотям и желаниям, стремление к разрядке и к получению острых ощущений. Импульсивность может определяться и как невозможность отложить желание «на потом», слабость поведенческого компонента самоконтроля и неспособность сменить направление ранее инициированной деятельности. Импульсивность также предполагает интенцию делать выбор в пользу немедленного получения удовлетворения даже в ущерб отдаленным выгодам и отсроченным перспективам (Фенихель, 2004, Amlung, Vedelago, Acker, Balodis, MacKillop, 2017, Antonelli, Ray, Strafella, 2011, Dalley, Everitt, Robbins, 2011, Niv, Tuvblad, Raine, Wang, Baker, 2012, Verdejo-Garcia, 2007).

Импульсивность может выступать как ключевой фактор риска для некоторых форм антисоциального поведения у подростков и у взрослых индивидуумов. Импульсивность традиционно ассоциируется с различными аспектами аддиктивного поведения. Психоаналитики еще в первой половине XX века связывали наркотическую зависимость с импульсивностью. Более того, некоторые психоаналитически ориентированные авторы полагали, что все болезни зависимости как таковые суть разновидности (частные формы) импульсивного невроза. Отто Фенихель (1945) полагал, что самые разнообразные аддикции – это варианты одной и той же болезни. «В основе нарушения влечений при наркомании лежат те же факторы, что и при других импульсивных неврозах. Наркоманы наиболее яркие представители импульсивного типа… это те, кто склонен реагировать специфически на воздействие алкоголя, морфина и других наркотических средств, а именно, пытается использовать их воздействие в удовлетворении архаического орального влечения, которое одновременно сексуальное вожделение, потребность в безопасности и потребность в поддержании самоуважения. Таким образом, происхождение и природа наркомании определяются не химическим эффектом препарата, а психологической структурой пациента» (Фенихель, 2004). Ряд современных исследователей полагают, что импульсивность доминирует в начале аддиктивного расстройства, однако по мере развития и прогрессирования наркологического заболевания возрастает роль компульсивности (Koob, Le Moal, 2001). Это объясняется тем, что происходит изменение мотивации: уменьшение выраженности гедонистических ответов, сдвиг от положительного подкрепления к постепенному усилению отрицательного подкрепления и мотивации избегания негативных состояний синдрома отмены.

Несмотря на наличие явных положительных корреляций, установление однозначной причинно-следственной связи между импульсивностью и зависимым поведением представляет некоторые сложности. С одной стороны импульсивность часто предшествует развитию проблемного употребления алкоголя и злоупотребления наркотиками. Выраженные импульсивные черты, наблюдаемые у детей и подростков, ассоциируются более ранним и интенсивным употреблением спиртных напитков, а также с более ранним возрастом начала экспериментов с нелегальными психоактивными веществами (ПАВ) (Niv, Tuvblad, Raine, Wang, Baker, 2012, Verdejo-Garcia, 2007). Но с другой стороны, само по себе употребление ПАВ также приводит к появлению или нарастанию выраженности импульсивных реакций. Назначение психостимуляторов способствует уменьшению импульсивности как у экспериментальных животных, так у пациентов, страдающих от СДВГ. Эти данные могут свидетельствовать о том, что эта группа препаратов регулирует и непосредственно воздействует на нейрональный субстрат, который отвечает за импульсивность. Тот факт, что высокие исходные показатели импульсивности предсказывают последующий повышенный риск начала употребления психостимуляторов, также согласуется с гипотезой, что аддиктивное поведение представляет собой попытку самолечения, которое, однако, в долгосрочной перспективе может усугубить исходную проблему (Dalley, Everitt, Robbins, 2011).

Импульсивность это сложная, многогранная и не унитарная конструкция, она может быть врожденной личностной чертой (склонностью), симптомом расстройства (например, СДВГ), а может быть и приобретенной характеристикой, появившейся, например, в результате определенных негативных влияний, вмешательств или травм. Импульсивность может актуализироваться вследствие повторяющихся форм поведения (например, азартных игр) и по причине хронического фармакологического воздействия ПАВ на мозг уязвимого к этому воздействию человека. Традиционно принято выделять моторную импульсивность и импульсивность когнитивную (Antoine, Damasio, Damasio, 2000).

Рисунок 1. Моторная и когнитивная импульсивность

Моторную импульсивность можно описывать в терминах растормаживания реакций и быстроты ответа на предъявляемый ключевой стимул. То есть, индивид находится в состоянии сверхготовности к осуществлению той или иной, как правило, привычной и ранее уже осуществляемой им деятельности. Эта сверхготовность проявляется в скорости реакции и снижении реакции торможения (Antonelli, Ray, Strafella, 2011) Так, например, патологический азартный игрок «готов» к игре, а человек зависимый от употребления алкоголя «готов» к выпивке. Алкогольная зависимость выступает как потеря способности воздерживаться от употребления алкоголя, даже несмотря на сознательное намерение оставаться трезвым. Индивид может не хотеть пить на сознательном уровне, отрицать влечение к алкоголю, но при этом может безотлагательно выпить, когда ему кто-либо предложит спиртное. Он не может сказать «нет» алкоголю, когда видит спиртные напитки, даже если вчера он принял сознательное решение окончательно бросить пить. В этом контексте импульсивное поведение инициируется через сверхчувствительность к триггеру ассоциируемому со спиртным. Под триггерами в клинике наркологии понимаются любые эмоциональные состояния и/или событийные факторы, которые способствуют активации у пациентов влечения к ПАВ (Автономов, Дегтярева, 2016).

Рисунок 2. Моторная импульсивность. «Модель гонки»

Моторная импульсивность может быть оценена и по способности субъекта брать под волевой контроль действие уже инициированное (феномен «отмены уже совершаемого действия» или возможность остановки), реагируя на «стоп-стимул» (Antonelli, Ray, Strafella, 2011). Моторная импульсивность проявляется в том, что субъект в какой-то момент времени утрачивает контроль над отдельными аспектами своего поведения и продолжает совершать избыточные действия, о которых впоследствии часто сожалеет. Однако в момент реализации этого типа поведения индивид обычно не находит свои действия чрезмерными, испытывая желание как синтонное эго и осуществляя активность с расчетом получить удовольствие. Осознание «избыточности» зачатую возможно только ретроспективно, «задним числом».

Моторная импульсивность выражается в том, что начав участие в определенном типе активности, индивид (в пределе) утрачивает контроль над своими действиями и не может остановиться до тех пор, пока дальнейшее осуществление этих действий станет невозможным по внешним, независимым для него причинам или обстоятельствам. Так, например, патологический азартный игрок, начав играть, испытывает возбуждение, играет интенсивнее, максимально быстро с точки зрения темпа игры. Игрок повышает ставки, выставляя на кон большую сумму, чем он это может себе позволить. Импульсивность проявляется в том, что он не только играет более интенсивно, но и в том, что игрок сталкивается с трудностями волевой регуляции своего поведения. Патологический игрок зачастую оказывается уже не в состоянии остановиться и выйти из игры, в тот момент, когда он выигрывает и находится «в плюсе». То есть активация «стоп-стимула» в виде объективной оценки затраченного на игру времени, выигранных сумм денег (ожидаемого, запланированного результата игры) не приводит к инициализации программы торможения, остановке и прекращению игровой активности. В качестве «стоп-стимула» выступают внутренние сигналы: соматические (усталость от игры, сигналы от внутренних органов, включая переполненный мочевой пузырь) эмоциональные и когнитивные (представление о том, когда следует выходить из игры, основанные на своем или чужом опыте, первоначальная стратегия игры, оценка рисков и т.п.). Внешние сигналы «остановиться» могут быть представлены телефонными звонками, словами наблюдателей, других игроков и даже предупреждениями сотрудников казино. Однако, несмотря на получение «стоп-стимула» у патологического игрока не происходит администрирование отмены, замедления, завершения уже совершаемого действия. По этой причине игрок сначала проигрывает то, что выиграл раньше, а затем и те деньги, с которыми он приступил к игре. Проигрыш денег, отсутствие средств на продолжение финансирования азарта и является для игрока финалом текущего раунда азартной игры. То есть, волевая регуляция произвольного поведения может быть сильно нарушена, даже в том случае, если человек получает убедительные предупредительные сигналы о нежелательности продолжения данных действий. Такими сигналами могут выступать разнообразные внешние и внутренние стимулы, оповещающие о вредоносности дальнейшей активности. Чувство вины может впоследствии помогать индивиду противодействовать своим пагубным побуждениям, но только до тех пор, пока память о неприятном событии является для него актуальной. Таким образом, моторная импульсивность связана не с выбором, оценкой или решением, а с быстротой реакции и со способностью к торможению активности («модель гонки»).

Импульсивность может быть связана и с изменением (нарушением) когнитивных функций: тенденция действовать преждевременно и без предвидения возможных негативных последствий типична для различных форм аддиктивного поведения. Когнитивная импульсивность представляет собой более сложный и многоуровневый процесс, она ассоциируется с готовностью совершить быстрый, плохо обдуманный выбор и предполагает низкую способностью терпеть задержку в реализации желания. Когнитивная импульсивность предполагает наличие трудностей, связанных с контролем своего поведения в ситуации выбора из двух и более альтернатив. Ее можно проиллюстрировать на простом, хотя и не совсем точном примере, связанном с временным откладыванием желания – знаменитый «эксперимент с зефиркой». Ребенок, который видит конфеты (зефир), получает инструкцию подождать 15 минут, прежде чем их есть. В качестве награды за терпение ему предлагают увеличение награды вдвое. Ребенок, верно поняв инструкцию, тем не менее, зачастую, не может отложить свое желание и хватает конфеты (Bechara, 2000). Он не может сопротивляться искушению и долго подавлять свое желание взять сладкое. (Antoine, Damasio, Damasio, 2000). Он не может сопротивляться искушению и долго подавлять свое желание взять сладкое. Таким образом, он совершает выбор в пользу немедленного вознаграждения, даже если этот поступок может стоить неприятностей, наказания, неудачи или больших потерь в будущем.

Рисунок 3. Когнитивная импульсивность. «Модель выбора»

Импульсивный выбор предполагает предпочтение немедленному, но меньшему вознаграждению в ущерб большему, но отсроченному удовольствию (Dalley, Everitt, Robbins, 2011). То есть актуальное удовольствие «покупается» за счет серьезных отдаленных негативных последствий. Это напоминает ситуацию получения кредита. Другим аспектом импульсивного выбора является уменьшение шансов и возможностей получения удовольствия в будущем. Импульсивный выбор, вероятно, регулирует целый ряд факторов, включающий предварительную оценку стоимости возможного вознаграждения, оценку затрат, времени и усилий. Данные самого последнего метаанализа за 2017 год подтвердили, что данная тенденция широко распространена и типична для пациентов с разными зависимостями (от алкоголя, табака, марихуаны, психостимуляторов, опиоидов), включая нехимическую зависимость (зависимость от азартных игр) (Amlung, Vedelago, Acker, Balodis, MacKillop, 2017) Зависимые индивиды как бы следуют логике: «Лучше синица в руках, чем журавль в небе», они «близоруки» при своем взгляде в будущее. Пациенты склонны обесценивать будущие вознаграждения в значительно большей степени, чем это делают условно здоровые люди, и, соответственно, переоценивают актуальную выгоду. В клинике наркологии хорошо известны примеры того, что многие наркозависимые пациенты, не могут отказаться и выбирают те удовольствия, которые находятся на расстоянии вытянутой руки (легко доступы), но при этом они не мотивированы на то, чтобы прилагать усилия для достижения некой отдаленной цели. Зависимые пациенты испытывают трудности, при попытке представить себе будущее и/или ценность отдаленных результатов, которые выглядят для них иллюзорными и нереальными, отдавая свое предпочтение в пользу более непосредственного, пускай и меньшего, но «гарантированного» удовольствия в настоящем. Свои проблемы они скорее минимизируют и отрицают, объясняя их наличие случайностью, стечением обстоятельств, внешними причинами и «трудными временами».

«Склонность к риску» – это еще один аспект когнитивной импульсивности. Риск может рассматриваться как потенциал приобретения – потери ценности. Риск предполагает возможность, как выиграть, так и проиграть, опасность, отсутствие уверенности в достижении цели, непредсказуемость результата деятельности. Рискованными обычно называют действия, которые совершаются в ситуации неопределенности. Когнитивная импульсивность имеет отношение к оценке и к восприятию риска. Когнитивная оценка риска может выражаться в намеренном выборе и даже осознанном предпочтении более рискованной стратегии менее рискованной (явные для субъекта рискованные поступки). В этом случае более рискованный метод представляется индивидам не только как более быстрый, но и как более вознаграждающий (высокий аппетит к риску). Другим аспектом когнитивной оценки риска является неспособность индивида вообще оценить риск (степень риска). Рискованная ситуация представляется в его глазах как не рискованная (неявный для субъекта риск) (Antonelli, Ray, Strafella, 2011). Эта неспособность оценить риск в рамках когнитивной импульсивности выражается в его отрицании и в невозможности представить, предсказать возможное наступление непредвиденных событий и обстоятельств. То есть, по факту, человек сильно рискует, не понимая того, что он рискует.

Рисунок 4. Когнитивная импульсивность. Нарушение оценки времени и обучения 

Восприятие продолжительности времени между совершением действия и получением вознаграждения связано с принятием решения в пользу той или иной альтернативы. Когнитивная импульсивность связана с восприятием и оценкой времени (оценка продолжительности задержки между действием и результатом). Задержка резко уменьшает субъективную ценность вознаграждения. Когнитивная импульсивность связана и с реверсивным обучением (т.е. невозможностью воспроизвести те модели поведения, которые приводят к положительному результату), и нейтрализовать те поведенческие шаблоны, которые приводят к негативным последствиям (Antonelli, Ray, Strafella, 2011). Этот вид когнитивной импульсивности связан с трудностями приобретения новых навыков и обучения на собственных ошибках. Сюда же относится затруднение пациентов сделать вывод о том, что текущая неблагоприятная ситуация это последствие и результат принятых ими раннее решений. Игнорирование причинно-следственной связи означает то, что им будет тяжело уберечься от совершения тех же самых промахов в дальнейшем. Эти сложности понимания и оценки присутствуют, несмотря на то, что у пациентов зачастую не нарушена память и не снижены когнитивные функции. Когнитивная импульсивность проявляется в том, что человек, образно говоря, постоянно наступает на одни и те же «старые грабли», не может прекратить это делать, всякий раз убеждая самого себя «что эти грабли новые, а ситуация иная».

Импульсивность представляет собой большую проблему наркологической клиники, так как пациенты, декларируя рациональные намерения лечения, зачастую на практике поступают непоследовательно, опасно и вопреки собственным планам и интересам. Особая проблема в контакте с таким людьми возникает у их родственников, лиц заинтересованных в их выздоровлении, врачей, психологов и социальных работников. Широко известна иракская притча о лягушке и скорпионе, в которой скорпион умоляет лягушку переправить его на другой берег реки. На что лягушка отвечает ему, что она не будет это делать из опасения того, что скорпион ее укусит. Этот аргумент скорпион парирует тем, что говорит лягушке: «Ну что же я себе враг, тогда мы ведь оба погибнем, утонем». Лягушка соглашается с логикой скорпиона, сажает его себе на спину и плывет с ним через реку. Однако, находясь на середине реки, скорпион неожиданно кусает лягушку. «Что же ты наделал, скорпион, ты же тоже утонешь!» – кричит ему умирающая лягушка. «Ничего поделать с собой не мог, натура у меня такая!» – успел прошептать скорпион перед тем, как пойти на дно. Зачастую аддиктивные пациенты сами того не желая, ведут себя как этот скорпион из притчи; они поступают самодеструктивно, во вред себе и окружающим, не будучи способными совладать с собственными импульсами. По этой причине поведение пациентов часто выглядит иррационально, вызывает непонимание, осуждение и провоцирует крайне амбивалентные чувства у лиц, желающих им помочь. С одной стороны, пациенты побуждают в других людях сострадание и стремление им помочь, а с другой стороны, поступки пациентов вызывают ощущение того, что им нравятся их страдания, которые они вполне и заслужили. Отто Кернберг (1998) писал, что совершая самодеструктивные акты, некоторые пациенты с выраженным нарциссическим и пограничным радикалом испытывают чувство «торжества перед страхом или болью и смертью и в ощущении своего превосходства над теми, кто шокирован или огорчен его поведением» (Кернберг, 1998). Поступая под воздействием импульсов, пациенты задним числом рационализируют свои мотивы, избегая дестабилизации собственных убеждений, придумывают не только разумные объяснения с целью поддержания самооценки, но и утверждают через подобное поведение собственную уникальность. Эго-синтонная импульсивность как черта характера, особенность жизненного стиля может быть предметом гордости и знаком отличия индивида от других людей.

Итак, на наш взгляд, импульсивность занимает важное место в клинике наркологии. С одной стороны, импульсивность во многом наследственный признак, который у детей и подростков выступает как предиктор употребления ПАВ в будущем. В связи с этим видится целесообразным использование уже опробованных и адаптированных русскоязычных вариантов методик оценки, например «Шкалы Импульсивности Барратта» (BIS-11) с целью диагностики наличия импульсивности и определения степени ее выраженности (Ениколопов, Медведева, 2015). Комбинированный подход, сочетающий использование самоотчетов и генетического анализа, может позволить выделить из общей когорты подростков лиц, находящихся в группе риска (Niv, Tuvblad, Raine, Wang, Baker, 2012). Это может быть важно для последующего проведения мероприятий в рамках вторичной профилактики. С другой стороны, импульсивность предположительно прогнозирует более тяжелое течение наркологического расстройства в случае его возникновения (Dalley J., Everitt B., Robbins, 2011, (Niv, Tuvblad, Raine, Wang, Baker, 2012, Verdejo-Garcia, 2007). Тенденция действовать импульсивно в ответ на негативные эмоциональные состояния типична для пациентов наркологической клиники (Verdejo-Garcia, 2007). Импульсивность уменьшает шансы на завершение наркологического лечения в заранее согласованные сроки и повышает вероятность рецидива по его окончании. По этой причине важным представляется осознание и принятие пациентами собственных импульсивных паттернов и понимание роли импульсивности в возвращении к проблемному поведению. В качестве положительного момента можно отметить то, что многие клиницисты отмечают естественную тенденцию к редукции внутреннего призыва к действию при достижении пациентами среднего возраста, частично объясняемую гормональными снижениями (Кернберг, 1998). Развитие навыков самоорганизации, самоконтроля, планирования, самопоощрения, управления рисками и образом жизни, выглядит как долгосрочная стратегия изменения привычных паттернов. Психообразование, поддержка рефлексии, ретроспективный анализ прошлых рецидивов, обучение пациентов выявлению триггеров инициирующих импульсивные реакции, разработка стратегий управления своим поведением может рассматриваться как реабилитационная задача в рамках третичной профилактики у лиц с синдромом зависимости (Автономов, Дягтерева, 2016).

Impulsivity in Narcology

Description of the phenomenon of impulsivity. Features of motor and cognitive impulsivity. The place of impulsiveness in the study of narcology. The author describes typical difficulties faced by patients trying to regulate their own problem behavior.

Key words: impulsivity, drug dependence, compulsive gambling, psychopathology.