Бастиаанс Ян Вклад психоанализа в психосоматическую медицину

ВВЕДЕНИЕ

Психосоматическая медицина является направлением в медицине, которое систематическим способом рассматривает взаимосвязи между психическим событием и физической болезнью. Хотя уже несколько столетий назад признавалось существование психосоматических связей, психосоматическая медицина как научная дисциплина стала развиваться, по сути, только в последние годы перед Второй мировой войной, причем не в последнюю очередь под влиянием психоанализа.

Как следствие возникновения психосоматических реакций на вызванный войной стресс повысился интерес врачей к основным вопросам психосоматической медицины. После Второй мировой войны психосоматические исследовательские группы создали как в Америке, так и в Европе новые направления в общей медицине.

Хотя некоторые аналитики проявляют интерес к психосоматической медицине, нельзя сказать, что последняя представляет собой раздел психоанализа. В узком значении психосоматическая медицина ограничивается прежде всего систематическим исследованием психосоматических коррелятов хорошо известных болезней в области внутренней медицины. Астма, гипертония, спастический колит, определенные болезни кожи, а также болезни систем органов исследовались междисциплинарными рабочими группами, состоявшими из психиатров, психологов, биологов и других специалистов в области патологии органов. Так, в мультикондициональном значении исследовалась роль, которую играют в этиологии и патогенезе упомянутых заболеваний социальные, психические и органические факторы. Монокаузальные теории, например монокаузальная психогенетическая теория, вскоре были отвергнуты, хотя по-прежнему еще не достигнуто согласия во мнениях относительно роли определенных стрессогенных и личностных факторов. Поскольку многие врачи, интересующиеся психосоматической медициной, не имеют психоаналитической подготовки, по-прежнему существуют различные представления относительно вклада психодинамических и психогенетических факторов в возникновение определенных болезней. Некоторые психиатры и психологи ограничились феноменологическим описанием “астматиков”, “коронарных” или “язвенных больных”.

Другие исследователи описывали в аспекте эпидемиологии то, при каких социокультурных условиях преобладают определенные психосоматические болезни. Аналитиками прежде всего был прояснен динамический аспект заболевания с точки зрения психосоматики.

Чтобы детально разобраться, в чем состоит значение психоанализа для психосоматической медицины, вначале следует рассмотреть отношение между психиатрическими и психосоматическими болезнями. Современную психосоматическую медицину нельзя сравнивать с исследовательской психосоматической медициной первых послевоенных лет. Ее едва ли возможно отграничить от психобиологии и биологической психиатрии. Современная клиническая психиатрия уже не может уклониться от мультидисциплинарного рассмотрения и лечения психиатрических болезней. Ее методы фактически не отличаются от тех, что используются в психосоматической медицине. Пожалуй, существует одно различие, относящееся к сфере деятельности, поскольку психосоматические пациенты главным образом и прежде всего обращаются к врачам-специалистам. По поводу язвы желудка или. определенной формы гипертонии пациента не будут первоначально исследовать в психотерапевтическом институте или в психиатрической клинике. Если при таких заболеваниях выявляются психогенные факторы, то тогда обращаются за помощью к психиатру или аналитику в качестве консультанта. И наоборот, можно обратиться за консультацией к терапевту или хирургу, если психиатрический пациент заболел физически.

Однако такие рабочие отношения еще не означают действительно оптимального, интегрального лечения психосоматических болезней. Тем не менее необходимо, чтобы медицина развивалась в этом направлении. Для содействия этому нужно, чтобы специалисты, работающие в социопсихосоматических группах, выработали общий язык, с помощью которого они без труда могли бы общаться на темы типа: болезнь как конфликт, болезнь как психическое событие, болезнь как симптом неадекватного решения проблемы или болезнь как проявление напряжения, существующего в семье, в профессиональной сфере и в более крупных группах общества.

Чтобы перейти к психоаналитическому и психобиологическому обсуждению, где, впрочем, важны также и исторические аспекты, в качестве исходного пункта мы примем положение, что психосоматические реакции или болезни чаще всего встречаются у невротиков, структура личности которых предрасполагает к сомати-зации сложных для разрешения конфликтов.

ОБЩИЕ РЕАКЦИИ НА СТРЕСС

Когда нарушается психическое равновесие, то, как известно, первыми признаками отказа стратегий приспособления являются: общий и неспецифический синдром повышенной чувствительности, раздражительности, переутомления и тревоги. Такие синдромы являются манифестациями повышенного уровня возбуждения и симптомом того, что индивид пытается восстановить равновесие. Организм, так сказать, побуждается к адаптации или к поиску правильной стратегии решения проблемы. Если такая адаптация удается, то тогда неспецифическая нервозность исчезает, а организм спустя короткое время возвращается к состоянию равновесия. Но если быстро восстановить равновесие не удается, то возможны четыре варианта патологических форм поведения, реакций или стратегий приспособления:

1) психотические реакции;

2) психопатические реакции;

3) психоневротические реакции;

4) психосоматические реакции.

Взаимоотношение этих реакций представлено на рисунке 1. Хотя психодинамическая связь между этими формами реагирования пока еще не является общепризнанной, я полагаю, что эта модель может оказаться весьма полезной, в частности в целях обучения, а также при обсуждении того, в какой мере психосоматические симптомы можно рассматривать как симптомы конверсии.

На психическом или психосоматическом уровне нарушение равновесия означает, что человек или организм временно лишается адекватной экстрапсихической или ин-трапсихической опоры и безопасности. Если маленький ребенок никогда не получал необходимой защиты или утратил ее, то в соответствующих ситуациях он реагирует менее адаптированно или даже неадекватно, иногда неуместным зовом о помощи. В этой статье будет показано, почему истерические формы реагирования и истерические конверсии можно рассматривать как клинические проявления сохраняющегося раннедетского зова о помощи и каким образом развитие в направлении истерии, то есть истерия в стадии становления, может стать исходным пунктом для последующего развития реакций в направлении психоневрозов, психосоматозов, психопатий и некоторых психозов.

Взаимосвязь между различными формами реакций проще всего можно продемонстрировать с помощью психоаналитической теории.

К сожалению, большинство психоаналитиков лишь изредка имели возможность систематическим образом проводить серии исследований в области психосоматической медицины. Поэтому легко можно понять — особенно при историческом рассмотрении, — что взаимодействие между психоанализом и психосоматической медициной порой оказывается весьма хаотичным.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС

Хорошие обзоры, знакомящие с психосоматической медициной, снабженные ценными историческими ссылками, недавно были опубликованы на немецком языке Бройтигамом и Христианом (Br'autigam, Christian 1973), Любаном-Плоццой и Пёльдингером (Luban-Plozza, Poldinger 1973), Йоресом (Jores 1973), Айке (Eicke 1973) и Аммоном (Ammon 1974). В этих работах упоминаются также психоаналитические положения. Касаясь вклада психоанализа, в частности Фрейда, Риманн пишет (Riemann 1956): “Когда кто-нибудь спрашивает, в чем, собственно, состоят совершившие переворот открытия психоанализа, то я бы ответил так: в том, что психоанализ во всей широте понял, исследовал и приобщил к терапевтическому процессу становление человека. По существу, лишь после Фрейда истории болезней действительно стали заслуживать своего названия”.

В той же книге Кремериус (Cremerius 1956) говорит об эпохальном открытии Фрейдом значения раннедетского развития, в частности влияния побуждений и потребностей на формирование характера человека. Первые годы жизни являются фундаментом для последующего развития. Одним из важнейших открытий Фрейда является осознание чрезвычайной пластичности и уязвимости нашего раннего детства, важности ранних впечатлений, которые формируют базисную структуру нашей личности. С самой ранней юности человек находится в постоянном процессе обучения. Органы и функции органов также задействованы в этом процессе, и, собственно говоря, все первичные потребности и реакции глубочайшим образом укоренены в биологической сфере. Различие между психическими и биологическими аспектами реагирования в раннем детском возрасте пока еще не является четко выраженным. Если маленький ребенок переживает аффект, то его эмоциональное поведение представляет собой тотальное явление. И только позднее происходит десоматизация эмоциональной жизни и аффективности. Это теснейшим образом связано с развитием интеллекта и регуляторных способностей Я и личности, которые позволяют человеку дистанцироваться от своего эмоционального поведения.

Если этот процесс десоматизации подробно описан в психологии развития, то психосоматической медициной и психоанализом подчеркивается роль ресомати-зации, особенно при психосоматических синдромах. Вслед за Шуром это подробно было проанализировано А. Мичерлихом и его сотрудниками, которые после Второй мировой войны провели столь важную новаторскую работу в области психосоматической медицины. В превосходном обзоре, в котором рассматривается вклад психоанализа в психосоматическую медицину, де Бур пишет: Мичерлих отстаивает Точку зрения, что целостной психосоматической теории до сих пор не существует. Общее патогенетическое представление о психосоматической болезни можно охарактеризовать следующим образом: “Под воздействием остающегося неразрешенным переживания конфликта мобилизуются влечения-желания, которые,-однако, ведут к возникновению неприятного напряжения. Поскольку нормальный или непосредственный путь к удовлетворению прегражден Я, Оно вынуждает к парциальной разрядке в компромиссном решении. Ареной компромисса является собственное тело... Физический симптом является для психоаналитика выражением болезни, его системой координат — история жизни” (de Boor 1965, 76). Мичерлих развил свои представления в работе “Болезнь как конфликт” (Mitscherlich 1970b). Особое внимание он уделил фактору времени при возникновении психосоматического синдрома. В этом он опирается на теорию Виктора фон Вайцзеккера. Широкую известность получили его представления о “хронификации” психосоматического события.

В своем обзоре де Бур обсуждает работы первых аналитиков, которые занимались психосоматическими проблемами, например Гроддека, Дойча и Фенихеля, и аналитиков следующего поколения — Александера, Гринкера, Марголина, Куби, Шура, Уиздома и др. Гроддек проанализировал сходство динамики физических симптомов и симптомогенеза с явлением сновидения; он полагал, что органические симптомы развиваются точно так же, как при работе сновидения и работе невроза. Для него не существовало принципиального различия между психическим событием и органическим.

Но на вопрос, почему в одном случае возникает психоневроз, а в другом — психосо-матоз, он пока еще не мог ответить. Франц Александер и его ученики опубликовали в 30-е годы важные статьи о психосоматическом развитии личности. В дальнейшем они разработали технику, позволяющую независимо от диагноза, на основе психологического тестирования и интервью с пациентом предсказать, каким соматическим недугом скорее всего будет страдать больной (см. также Schmale 1972).

Тем самым они внесли важный вклад в решение проблематики так называемой психосоматической специфичности. уиздом попытался объяснить эту специфичность с помощью интроективной теории Кляйн (см. статьи И. Шторка и Р. Ризенберг в т. III). Он считает, что психосоматический пациент реагирует на “злые” интроекты (например, на интроект злой матери). В случае же истерии “злые” интроекты находят телесное выражение в истерической симптоматике (см. статью А. Грина в т. I). Бастиаанс развивал эту теорию с помощью концепции так называемого репрезентируемого мира, разработанной Дж. Сандлером (Sandler 1962). Он ввел модель трех секторов репрезентируемого мира (мир объектов, мир Самости и мир тела), которая позволяет точно описать различие между разными психиатрическими и психосоматическими синдромами. С помощью этой модели можно определить, что в данном синдроме является типичным или специфическим.

Хотя концепция психосоматической специфичности и психосоматической диагностики личности в течение многих лет критиковалась разными учеными, представление о том, что существуют своего рода типичные или специфические ядра личности и защитные установки, придающие личности психосоматических пациентов определенный колорит и обусловливающие заболевание, так и не была опровергнута.

С помощью психодинамически ориентированной диагностики профиля личности Гроен, Бастиаанс и их коллеги начиная с 1947 года провели ряд систематических исследований. Гроен рассматривает поведение как результат взаимодействия между тенденциями индивида и влияниями со стороны социального окружения. Психопатическому и психоневротическому поведению он противопоставляет психосоматическое нарушение: “Когда психопатические или психоневротические ответы на фрустрации подавляются в поведении и не находят разрядки, то тогда они замещаются телесными реакциями, которые из-за своей интенсивности и продолжительности могут называться болезнями. Человеческое окружение отвечает на них заботой и сочувствием, тогда как первые формы поведения воспринимаются с моральным негодованием или эмоциональным раздражением” (de Boor 1965). Во фрустрациях, усилившихся в результате культурных изменений, с одной стороны, и в социально вынуждаемом подавлении вербального и нейромышечного отвода соответствующих аффектов — с другой, с их последствиями для нервной и эндокринной систем Гроен усматривает основную причину возникновения психосоматических расстройств.

Важным в этом воззрении является акцент на определенных социокультурно обусловленных моделях воспитания. Так, Гроен и его коллеги постоянно подчеркивали, что психосоматические пациенты пытаются вести себя по отношению к окружению в соответствии с общепринятыми нормами и бесконфликтно. К сожалению, интрапсихически такое поведение вызывает огромное напряжение, которое влечет за собой дисфункцию органов и систем органов, особенно если напряжение не может быть отведено или выражено посредством вербализации, мимики, жестикуляции и психомоторики. Подавленная экспрессия и заблокированная коммуникация предрасполагают к соматизации.

Де Бур цитирует Ф. Дойча (Deutsch 1926): телесные симптомы надежно предохраняют от появления вытесненных содержаний, неприятных бессознательных представлений. Тем самым Дойч подчеркивал свя.;ь между бессознательным представлением, функциями органов и их либидинизацией.

Неаналитикам не всегда было легко понять аналитические концепции и термины. Так, например, им не всегда было ясно, что подразумевалось под либидинозным или агрессивным катексисом органа или функции органа. Проще всего это можно пояснить на примере истерической конверсии. Уже давно было показано, что истерический паралич руки или ноги часто бывает обусловлен тем, что пациент постоянно вынужден вытеснять свою склонность осуществлять этой частью тела определенные эротические, сексуальные или агрессивные действия. В этом случае вытеснение в основном было детерминировано структурой и содержанием Сверх-Я. Некоторые психиатры считали, что психосоматические симптомы по сути являются последствиями катексиса органа и конверсионных процессов. Однако никем из аналитиков не было доказано, что язва желудка аналогична истерической конверсии.

Удалось доказать, что изъязвления желудка и аналогичные физические заболевания могут возникать в результате хронического и слишком интенсивного интрапси-хического напряжения, которое не смогло найти выражения через обычные формы экспрессии. То есть конверсионный характер имело заторможенное моторное напряжение, а не органическое проявление хронического расстройства тех или иных психологических функций, которые были затронуты в симптомогенезе.

Пример: сама по себе язва желудка не имеет характера экспрессии, во всяком случае в первых фазах развития болезни, однако связанная с ней установка “озлобленности” такой характер может иметь. Поэтому у язвенных больных нередко можно увидеть гипертрофированную челюсть, которая чуть ли не конкретно выражает психомоторную озлобленность.

Точно так же у гипертоников напряженная психомоторика может означать заторможенную гиперактивность. Голландские исследователи описывали гипертоника как “тигра в клетке”, то есть как человека, которому прутья клетки мешают наброситься на свою “жертву”. Основываясь на таких наблюдениях, фон уэкскюль говорил о гипертонии как о болезни “изготовки”. У больных мигренью общеизвестны психомоторные напряжения в области головы и шеи. Эти защемления, несомненно, имеют характер экспрессии, но сам по себе приступ мигрени не является конверсией в смысле истерического конверсионного поведения. В свою очередь истерические головные боли могут иметь характер экспрессии. Провести дифференциальный диагноз между психосоматическими и истерическими головными болями не всегда просто. Но тот, кто знает основное различие между психосоматическими и истерическими формами поведения, вряд ли здесь ошибется. Инфаркт сердца не является истерическим конверсионным симптомом. Тем не менее психомоторная форма поведения коронарных больных или лиц, предрасположенных к этой болезни, имеет специфический или, по меньшей мере, типичный колорит. Так, например, при описании этой группы больных у них отмечалась беспокойная и ускоренная психомоторика, которая в значительной степени соотносится с внутренним намерением как можно быстрее совершить что-то великое (Bastiaans 1968, Groen et al. 1964, Hahn 1971). Точно так же и при описании других психосоматических болезней можно точно сказать, в чем состоят экспрессивные особенности психомоторного поведения. Таким способом почти всегда можно провести дифференциацию между психосоматическим поведением, имеющим характер экспрессии, и психосоматическим отклонением или нарушением, которое такого характера экспрессии не имеет. Однако следует подчеркнуть, что также и психосоматический симптом в узком смысле может ассимилировать психологическое значение, особенно в рамках вторичной выгоды от болезни; в таком случае симптом становится атрибутом или достоянием в том смысле, что он может обеспечить власть, любовь, заботу и безопасность.

Касаясь развития конверсионных процессов, Хирш (Hirsch 1974) в продолжение исследований А. Мичерлиха недавно высказал мысль, что Фрейдом, по сути, были разработаны два основных теоретических подхода к психосоматике: 1) концепция конверсии и 2) концепция эквивалентности.

Хирш полагает, что обе концепции и по сей день оказывают влияние на психоаналитические школы в психосоматической медицине и, соответственно, эти школы можно разделить на две группы. Концепция конверсии означает, что не доступные осознанию психические содержания “обручаются” с сомой. Понятие эквивалентности, особенно если речь идет о неврозе страха, подразумевает, что диффузные вегетативные симптомы, которые всегда связаны с чувством страха, выступают в качестве телесных эквивалентов страха. В таком случае телесные симптомы не имеют доступного пониманию смысла, который можно раскрыть.

Хирш указывает на то, что Александер первым четко отделил конверсионно-невротические проявления симптомов, которые возникают в произвольной мускулатуре и органах чувств, от вегетативных неврозов. Он считал, что эмоциональные процессы всегда сопровождаются изменениями в вегетативной нервной системе. Однако классическая, ориентированная на глубинную психологию модель неврозов смогла объяснить только часть психосоматических заболеваний. Тем не менее Бастиаанс придерживается мнения, что с помощью динамической модели личности в достаточной степени можно дать такое объяснение.

В целом дискуссии по поводу конверсионных процессов сделали очевидным, что функции органов не только могут быть полезны в биологическом смысле и, следовательно, иметь позитивное биологическое значение, но и приобретать психологическое значение в субъективном мире переживаний.

Так, например, в отношении психосоматических болезней желудочно-кишечного тракта иногда отмечалась теснейшая психологическая связь между едой и любовью. Если человек хорошо питается, это самым тесным образом может ассоциироваться с заботливым отношением. Подобная связь, например, была подробно описана в отношении синдромов нервной анорексии и нервной гиперорексии. Хильде Брух (Brach 1961,1971) и другие авторы отмечали, что все беспокойство матери компенсируется едой и кормлением и что это может приниматься или отвергаться маленьким ребенком. Согласно Ф. Александеру (Alexander 1934), к язвенным больным относится принцип: сначала работа и только затем еда, к тем же, кто страдает гиперорексией, наоборот: сначала еда. и только затем работа.

Таким образом, постепенно становилось очевидным, что обычные физиологические функции могут приобретать в высшей степени личный смысл. В таком случае легко также понять, почему в антропологической психиатрии и психосоматической медицине подчеркивалось различие между нутром и телом. Тело есть сома, совокупность интегрированных систем органов. Нутро же — это одушевленное тело. Телесный мир и мир символов теснейшим образом связаны между собой. Чем больше человек осознает эту связь, тем больше он может быть хозяином в собственном доме. Однако долгое время оставалось неясным то, каким образом телесное функционирование проникает в мир переживаний и в мир сознания, а также то, как психическое функционирование отражается в функциях тела.

Шильдер (Schilder 1923) был первым, кто использовал концепцию схемы тела, концепцию, которая в дальнейшем систематически использовалась Дж. Сандлером (Sandler 1962) в его исследованиях “репрезентируемого мира”. Его воззрения вместе с замечаниями Уиздома (Wisdom 1959) позднее были развиты Бастиаансом, и они также будут рассмотрены в этой статье. При разделении репрезентации различных переживаний (восприятия объектов, восприятия себя и восприятия тела) Бастиаанс использовал понятия сенсомоторной репрезентации и идео-эмоцио-мо-торных репрезентантов. В этом смысле он следует Пиаже, показавшему, что научение в первичном процессе фактически представляет собой последовательное соединение сенсомоторных представлений, то есть представлений, которые связаны с первыми переживаниями на сенсорном и моторном уровнях функционирования. Это описание в дальнейшем было переработано в том в смысле, что почти все переживания имеют не только сенсорные и моторные компоненты, но также идеационные и эмоциональные компоненты (соответственно идео- и эмоцио-компоненты). Поэтому и говорят об идео-эмоцио-моторной репрезентации опыта. Другая классификация принадлежит Мэрфи (Murphy 1965), согласно ей репрезентанты опыта, проникающего в мир переживаний, подразделяются на:

1) проприоцептивные репрезентанты (репрезентация первых ощущений);

2) иконические репрезентанты (репрезентация в образах);

3) символические репрезентанты (репрезентация в символах).

Такая классификация позволяет в виде системы осмыслить постепенное, поначалу скорее эмоциональное, а затем уже рациональное осознание опыта. Эта классификация отражает также этапы в процессах дистанцирования и рефлексии, происходящих на заключительных стадиях формирования абстрактного и логического мышления, благодаря которому человек способен овладевать собой и миром в формулах. Переход от диффузного проприоцептивного переживания к переживанию в образах и символах является необычайно важным для понимания психосоматических процессов, поскольку в этом переходе могут возникать торможения и блокировки, способствующие возникновению болезни. Здесь следует упомянуть монографию А. Лоренцера (Lorenzer 1970), в которой проясняется значение понятия символа в психоанализе. Вместе с Фрейдом и другими исследователями он указал на то, что в бессознательное могут вытесняться и отщепляться неприемлемые для сознания символы, мысли, идеи и образные представления и что в результате несоответствия могут возникать сознательно-бессознательные угрожающие жизни напряжения, которые приводят к соматизации (см. статью П. Орбана в т. I).

Де Бур отмечал, что такая соматизация связана с явлениями регрессии. А. Ми-черлих (Mitscherlich 1970) говорит о ресоматизации опыта. Это означает, что психосоматические больные настолько вытесняют и расщепляют свои нормальные чувства тревоги и с ними связанные представления, что те продолжают автаркически и автономно функционировать на бессознательном уровне. Вторичным образом такой процесс вытеснения побуждает к регрессии в поведении, особенно в отношении паттернов взаимодействия, которые в раннем развитии означали наибольшую надежность или наибольшую безопасность. То, как соматизация и связанные с нею процессы регрессии проявляются на поведенческом уровне, собственно говоря, уже было показано на примере вегетативно-сосудистой дистонии. Под вегетативно-сосудистой дистонией мы понимаем огромное множество вегетативных симптомов, отчасти связанных с истощением, отчасти со страхами, отчасти с истерическими и депрессивными нарушениями (Eicke 1973). Однако такое понятие вегетативно-сосудистой дистонии не объясняет динамической связи между миром переживаний и органическими явлениями.

Во французской психоаналитической школе проблема вытеснения и соматизации была проанализирована иначе. Так, например, Марти и де М'Юзан (Marty, de M'llzan 1963), а также Марти, де М'Юзан и Давид (Marty, deM'Uzan, David 1963) отмечали, что психосоматические больные практически неспособны продуцировать фантазии. По их мнению, психосоматические пациенты, по существу, не имеют мира фантазий с образными представлениями. Жизнь в фантазии, если говорить с позиции теории репрезентируемого мира, недостаточно представлена в секторе Самости этого мира. В своем мире идей эти пациенты ригидно и почти при полном отсутствии фантазии сконцентрированы на внешнем мире и реальности. Такая внутренняя установка получила название “pensee operatoire” (“оперативное мышление”).

Сифнеос (Sifneos 1967, 1972) указал на то, что эти пациенты совсем или почти совсем не понимают слова “чувство”, а Немиа и Сифнеос (Nemiah, Sifneos 1970) не так давно ввели понятие “алекситимия”, то есть неспособность адекватным образом связывать эмоции, чувства и аффекты со словами.

Остается вопрос: являются ли под воздействием Сверх-Я развитие фантазии и словообразование вообще невозможными или же они оказались заторможенными или заблокированными только функционально. Тот же вопрос можно поставить и в отношении недостаточной физической способности переживать, которая была детально описана Айке. Эти вопросы являются еще одной интересной областью исследования. Однако ответ на них имеет большое значение и с точки зрения терапии. В заключение этого исторического обзора следует указать на то, что при обсуждении роли психоанализа основная трудность заключается в том, что мало кто из аналитиков пытался систематическим образом связать данные, полученные ими при лечении психосоматических больных, с приемлемой для всех моделью. Так, например, есть аналитики, которые подробно обсуждают роль Сверх-Я, тогда как другие подчеркивают роль Оно либо Я или занимаются исключительно проблемой наличия либо отсутствия вытесненных либо невытесненных фантазий.

Собственно говоря, необходимо точно описывать все аспекты: поведение в процессе общения, речь, мышление, фантазии, ощущения и чувства, равно как и преобладающие защитные механизмы, а также слияния и расслоения в развитии влечений, характерные для определенных групп психосоматических больных. Для этого необходимы определенные модели, которые позволяют провести систематическое сравнение между различными группами.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ

И здоровый человек, и больной, представляя собой психофизический организм, исследует мир и пытается в той или иной степени приспособиться к “борьбе за жизнь”. В процессе исследования этого мира и в конфронтации с ним накапливается опыт. Этот накопленный опыт отчасти становится основой процесса научения, который может происходить как без рефлексии, то есть без осознания того, как этот процесс идет, так и с рефлексией.

У человека почти всегда мы сталкиваемся с обеими формами накопления опыта, и этот факт важен также тогда, когда заходит речь о лечении психосоматическихсимптомов.

Как только процесс научения становится связанным с процессами сознания, он может быть объектом психоаналитического исследования. Голландский психолог де Гроот (Groot 1969) не раз утверждал, что к анализу процессов приобретения опыта человеком необходимо приступать, используя самую общую модель. В этой связи он описал следующие две модели:

Модель эмпирического цикла без рефлексии (рис. 2)

Этот цикл представляет собой известный цикл S—О—R (стимул, организм, реакция). Его можно также представить в виде формулы:

восприятие — попытка — переработка — оценка

Эти процессы протекают практически бессознательно. Научение без рефлексии можно рассматривать как процесс, основывающийся на поочередном включении следующих друг за другом циклов S-O-R, причем процесс научения, в сущности, протекает по спирали, то есть S и R все плотнее примыкают друг к другу. Реакция на аналогичные ситуации осуществляется все быстрее, стабильнее и эффективнее. Реакция оттачивается, может стать привычкой и не способна исчезнуть без внешнего воздействия.

Модель эмпирического цикла с рефлексией (рис. 3)

В процессе научения без рефлексии у животного можно варьировать стимулы и при этом влиять на реакцию посредством поощрения или наказания. Эту реакцию можно измерить. Что происходит в “О”, то, как животное воспринимает эмпирический процесс, неизвестно или почти неизвестно. Терапевт, меняющий поведение животного, фактически имеет дело лишь с S и с R.

У человека рефлексию переживаний едва ли можно исключить. Экстравертиро-ванный человек, как его описал К. Г. Юнг, своим позиционным сознанием сконцентрирован главным образом на S и R. Интровертированный человек, согласно Юнгу, направляет свое рефлексивное сознание преимущественно на внутренние процессы. Как правило, он лучше, чем экстраверт, дает себе отчет в том, что происходит в его “черном ящике”. Редко бывает так, чтобы не приученный к этому человек систематически давал себе подобный отчет относительно переживаний. Такой рефлексии можно научиться с помощью определенных техник.

Стрелки на диаграмме 3 показывают, в какой мере осознание О позиционально или рефлексивно влияет на разные фазы эмпирического цикла. Этот цикл можно также обобщить в формуле: восприятие — предположение — ожидание — попытка — переработка — оценка

Это требует более детального объяснения. На уровне восприятия (1) человек может осознавать тот факт (а), что он воспринимает и что он занят перцептивной деятельностью. Эта перцептивная деятельность заключается в том, что усваивается поступающая информация, то есть осуществляется первая интерпретация. Усвоение или интроекция внешнего мира происходит по критериям восприятия “чужой — свой”, “неприятный — приятный”, “опасный — безопасный”. Раздражители с качествами “свой”, “приятный” или “безопасный” скорее будут допущены во внутренний мир для выбора известной или заранее выработанной схемы действия, чем раздражители, которые расцениваются как чужие, неприятные, небезопасные или угрожающие. Поступление информации, работа восприятия и возникающая в результате работа мышления, которая включает в себя, в частности, процессы антиципации, ожидания, проверки и планирования, могут осуществиться по перечисленным выше критериям только в том случае, если уже накоплены, то есть находятся в памяти, первые переживания, оцениваемые в терминах “чужой — свой”, “неприятный — приятный”, “опасный — безопасный”, “угрожающий — неугрожающий”.

Психоаналитический подход в психосоматической медицине означает, что психосоматические симптомы рассматриваются как реакции (R), обусловленные внешней и внутренней ситуацией, в которые свой вклад вносят сознательные, предсозна-тельные и полностью бессознательные процессы переработки и научения. Поэтому аналитик должен оценить, в какой мере образование симптомов обусловлено внешней или внутренней ситуацией. Если внешняя ситуация в этом смысле должна расцениваться как наиболее важная детерминанта, то положительного результата от психотерапевтического лечения следует ожидать, по сути, только при изменении внешней ситуации (социотерапия). Но если в развитии симптома более важную роль, по-видимому, играют внутренняя, или интрапсихическая, ситуация и с нею связанное решение проблемы, то тогда может оказаться полезен психоаналитический метод, имеющий дело прежде всего с интрапсихическими процессами.

Психоаналитическое лечение психосоматических синдромов предполагает, что аналитик не только воссоздает точную картину динамических взаимосвязей между ситуациями (S), организмом (О) и реакцией (R), но и детально исследует то, как осуществляются процессы осознания сигналов, интроспекции, селекции, ожидания реакции, а также проверки и оценки опыта. Уже известно, что у психосоматических пациентов не происходит грубых изменений в функции восприятия, хотя и отмечается повышенная или пониженная чувствительность к определенным сигналам и ситуациям во внешнем мире.

Способность к интроспекции может быть существенно снижена. Поэтому, принимая решение о том, в какой мере пациенту показана психоаналитическая терапия, помимо прочего, необходимо учитывать степень интроспекции. Относительно возможности интрапсихически находить здоровое или нездоровое решение проблемы или конфликта можно сказать, что выбор (например, выбор невроза) у психосоматических пациентов, как и у невротиков, в основном происходит бессознательно. Тем не менее, если человек в процессе своего развития уже имел опыт специфического решения проблем или определенных реакций, то и в новых жизненных ситуациях он будет осознано предвосхищать, какое решение проблемы или какая реакция должна стать конечным результатом его усилий. При этом мотивация к ожиданию зависит от степени возбуждения, в котором в данный момент находится организм.

Далее, с точки зрения терапевтических целей является важным, в какой мере пациент способен оценивать эффект от своих решений проблемы, реакций или поведения во внешнем мире и учиться на опыте. Если пациент совершенно не подозревает, что его поведение может вести к болезни, то он и не будет мотивирован менять свое поведение. Поэтому в диагностических и особенно в терапевтических целях важно знать, каким образом — осознанно или бессознательно — накапливается опыт, и это накопление опыта достаточно хорошо можно объяснить с помощью модели репрезентируемого мира.

Модель репрезентируемого мира (рис. 4)

В 1962 году Дж. Сандлер для объяснения внутреннего процесса переживания ввел понятие “репрезентируемый мир”.

Репрезентируемый мир определяется как целостный комплекс психических репрезентантов внутренних желаний, чувств, воспоминаний, восприятий и символов.

В репрезентируемом мире можно выделить периферические и центральные области. Центральные области включают основные программы управления, нормы и ценности. Так, например, образ отца и матери может войти в репрезентируемый мир, то есть в Сверх-Я, в качестве центрального репрезентанта, в результате чего управление и контроль вначале воспринимаются, словно исходящие извне, а затем благодаря имитации и идентификации управляет жизнью индивида изнутри. В репрезентируемом мире выделяют три сектора:

1) часть, включающую в себя репрезентанты внешнего мира, — репрезентанты объекта;

2) часть, включающую в себя репрезентанты собственного психического внутреннего мира, интрапсихических процессов, — репрезентанты Самости;

3) часть, включающую в себя репрезентанты собственного телесного опыта, — репрезентанты органа или репрезентанты тела (ранняя схема тела по Шильдеру).

Поступающая информация фактически подвергается проверке: организм сравнивает эти проникающие раздражители непосредственно с репрезентантами в различных секторах. На основе этой проверки, которая происходит почти автоматически и, как правило, бессознательно, затем определяется, может ли эта информация считаться приятной, релевантной, надежной или важной, то есть значимой для индивида. Чем более осознанно живет человек, тем более важным будет сознательный выбор при оценке информации “на входе”.

Маленькому ребенку часто бывает трудно определить, из какого сектора опыта исходит информация: из внешнего мира, из психического внутреннего мира или из телесного внутреннего мира.

Только благодаря приобретенному в процессе развития опыту это различие станет отчетливым. Для этого необходима комплексная внутренняя система регуляции. В психоаналитической теории эту систему называют “Я”.

Если первая проверка, о которой говорилось выше, состоялась в репрезентируемом мире, то тогда с помощью системы норм и ценностей, иначе говоря, Сверх-Я, происходит выбор реакции. Репрезентанты Сверх-Я занимают на диаграмме репрезентируемого мира центральное положение. Для психического здоровья важно, чтобы репрезентируемый мир более или менее гармонично был заполнен значительным количеством центральных и периферических репрезентантов в трех секторах опыта и бытия. Психическое здоровье и здоровая адаптационная способность включают в себя как стабильность, так и гибкость функций. Стабильность определяется количеством стабильных центральных репрезентантов; гибкость — возможностью время от времени перемещать определенные центральные репрезентанты (роли) на периферию репрезентируемого мира, чем обеспечивается тонкое взаимодействие репрезентантов между различными секторами и периферическими и центральными частями.

В качестве примера укажем на то, что с образом или репрезентантом любимого человека, представленным в секторе объекта, можно идентифицироваться в секторе репрезентантов Самости. В таком случае благодаря механизму удвоения репрезентант объекта становится репрезентантом Самости. Тогда говорят об интроектив-ной идентификации. Другой пример: при истерии вследствие смещения в центр периферические репрезентанты фаллического органа приобретают слишком большое значение в регуляции (фаллический аспект истерии), в результате чего идентификация с фаллосом происходит как в секторе центральных репрезентантов объекта, так и в секторе центральных репрезентантов Самости. В таком случае жизнь человека проходит целиком под знаком того, что интрапсихически репрезентирует фаллос или его отсутствие.

Из такого понимания репрезентируемого мира, пожалуй, становится ясным, что переработка поступающего стимула в значительной степени зависит от сферы чувств (удовольствия, неудовольствия и т.д.), в которую он попадает. Точно так же в процессе сенсорной проверки важную роль играют эффективность и мотивация. Поскольку с возрастом человек имеет наготове в отношении многих стимульных ситуаций более или менее адекватный ответ в форме схем, программ или стратегий поведения, выступающих по мере приобретения опыта в качестве продукта научения, закрепленного в репрезентируемом мире и в соответствующих следах памяти, во многих ситуациях раздражители едва ли будут затрагивать аффекты или мотивацию.

У психосоматических пациентов психиатр должен выяснить, каким образом у них реально происходит репрезентация мира. Каковы важнейшие репрезентанты объекта? В какой мере в репрезентируемом мире представлено тело или в какой мере оно не представлено, если, например, пациент не способен осознать свое физическое функционирование?

Не менее важен вопрос, в какой мере репрезентанты Самости развиты на уровне мышления, речи, фантазирования и чувствования. Некоторые психосоматические пациенты не способны чувствовать себя в контакте со своей телесностью. Их организм, если говорить о нормальных функциях, недостаточно представлен в схеме тела, в мире переживаний и в репрезентируемом мире. Мичерлих (Mitscherlich 1970) говорит здесь о недостаточной способности к телесным переживаниям; Айке подробно рассмотрел эту проблему в книге “Тело как партнер” (Eicke 1973).

В области психиатрии с помощью модели репрезентируемого мира можно показать различие, например, между истерическими, обсессивно-невротическими или психосоматическими больными. Тем самым появляется основа для разграничения отдельных нарушений идентичности. В результате возникает вопрос: насколько репрезентируемый мир, например истерических или обсессивно-невротических пациентов, выглядит иначе, чем репрезентируемый мир психосоматических больных?

Сумму репрезентантов называют идентичностью человека, поскольку речь здесь прежде всего идет о действительно важных ролях и схемах реакции.

Как уже отмечалось, Пиаже указал на то, что первые сознательные переживания связаны с сенсомоторными представлениями. Во всяком случае почти все репрезентанты, которые следует рассматривать как кодировки опыта, имеют этот двойной аспект. Бастиаанс (Bastiaans 1971) показал, что практически весь опыт представлен в идео-эмоцио-моторных репрезентантах, что можно проиллюстрировать с помощью модели организмической структуры функционирования человека.

Иерархическая организмическая модель личности (рис. 5)

Эта модель, основанная на работе П. Б. Вайсса, облегчает интегративный анализ психиатрических, невротических и психосоматических синдромов. Она состоит из иерархически связанных единиц и кластеров поведения. Самые нижние единицы относятся уже к уровню молекулярной активности. Такие единицы являются менее гибкими, чем те, что расположены выше. Для психиатров, аналитиков и психологов важны в первую очередь те единицы поведения, которые можно наблюдать с помощью разработанных ими техник.

Высшая ступень в модели включает в себя функциональные единицы человеческого интеллекта, которые могут рассматриваться как инструмент процессов психической интеграции. Здесь является важным, какие идеи, мысли и представления ассоциированы с осознанными в той или иной степени чувствами. В данной модели чувства рассматриваются как интрапсихические репрезентанты эмоционального поведения. Они выполняют функцию обратной связи. Идеи и чувства являются важнейшим интрапсихическим аппаратом управления поведением.

Эта модель позволяет более четко разграничить психоневротические и психосоматические синдромы. В случае развития психосоматического синдрома чувства боли, страха, вины и стыда полностью вытесняются.

Люди, предрасположенные к развитию психосоматического синдрома, как правило, уже в детстве научились подавлять чувства, которые расценивались окружением как инфантильные или высмеивались. Поэтому они не способны оптимально использовать свои чувства в борьбе за адаптацию, даже если внешняя ситуация требует эмоциональной адаптации. У психоневротических пациентов также редко можно встретить оптимальное использование чувств. Чаще всего такие пациенты испытывают либо слишком сильные, либо слишком слабые эмоции, и лишь в редких случаях полезные чувства оказываются полностью пригодными для мышления и планирования. В модели это отмечено. Само собой разумеется, модель — всего лишь схематическое изображение без указания на количественные аспекты вытеснения чувств при определенных синдромах.

При лечении психосоматических болезней чрезвычайно важно то, в какой степени аналитик способен мобилизовать вытесненные чувства. До тех пор пока пациент понимает проблематику своей болезни исключительно рационально и не может пережить ее или переработать эмоционально, едва ли следует ожидать существенного изменения в функционировании и в поведении. Существуют пациенты, у которых развитие психосоматического синдрома, без сомнения, психогенно обусловлено, но эта психогенная детерминация не может быть переработана психотерапевтически именно потому, что подобная переработка требует мобилизации чувств. В таких случаях большего можно ожидать от систематической поведенческой терапии, чем от психоаналитической переработки внутренних процессов. Тем не менее позитивные результаты поведенческой терапии у этих пациентов также весьма ограничены. В связи с этим следует указать на то, что психоаналитики в первую очередь пытаются повлиять на интрапсихические репрезентанты, которые вызывают нарушение, и тем самым на сознательно или бессознательно ассоциированные чувства. Как и при научении в целом, в случае психоаналитической терапии речь идет о прогрессивном структурном преобразовании, то есть об изменении связей между интрапсихическими репрезентантами. При этом могут возникать также и новые иерархические схемы мышления, чувствования и поведения. В психоанализе работают прежде всего с идеаторными компонентами идео-эмоцио-мо-торных репрезентантов. Терапевт предполагает, что правильное “представление о поведении” вместе со связанными с ним чувствами будет способствовать правильному поведению в реальности. Здесь, однако, существует одно важное отличие от поведенческой терапии, где акцент делается на изменении поведения, то есть прежде всего на моторных компонентах идеомоторных репрезентантов, и ожидается, что при этом изменится и представление о поведении. Если психоаналитик хочет изменить поведение психосоматического больного, то тогда он должен выяснить для себя, в какой мере такое поведение можно изменить с помощью автохтонной техники. Считается, что психосоматические синдромы могут быть результатом патологических интрапсихических процессов переработки, но если этот результат ассоциирован с психической жесткостью и ригидностью, то аналитических техник не всегда бывает достаточно, чтобы уменьшить эту жесткость. То, каким образом психосоматические синдромы могут возникать вследствие односторонних попыток адаптации в ситуациях кризиса и в результате травма-тизации, показано в следующей модели.

Модель симптоматического реактивного образования после травматизирующего стресса (табл. 1)

В этой модели психиатрические и психосоматические синдромы и симптомы упорядочены в соответствии с принципами общего адаптационного синдрома по Селье. По существу, эти принципы заимствованы из области донаучного опыта. Селье транспонировал их в область “фундаментальных наук”. Так, например, в отношении воспалительных процессов в определенных тканях были подробно описаны четыре хорошо известные фазы: шока, сигнала тревоги, адаптации и истощения. Эти фазы по-новому были использованы автором (Bastiaans 1957) для классификации психобиологических форм реакции.

Шок является результатом интенсивного травматизирующего стресса. Если сознание не исключается, то организм может оказаться в состоянии повышенной тревоги или возбуждения. Чувства тревоги, возбуждения, общей нервозности, раздражительности, беспокойства, боли, страха, вины и стыда побуждают индивида защищаться и выбирать адаптационные реакции, которые, если это возможно, обеспечивают возвращение равновесия. Страх как сигнал тревоги был описан еще Фрейдом.

Тревога означает также, что организм на какое-то время останавливается. В момент страха или испуга пациент может оказаться “парализованным”, временно становясь неспособным решиться на борьбу или бегство. Но если тревога адекватна ситуации и реактивным возможностям индивида, то через какое-то время проявления тревожного поведения могут постепенно исчезнуть, в частности благодаря активации адаптационных реакций.

С помощью этой модели, которая характеризует различие между синдромами шока, тревоги, адаптации и истощения, можно точно описать, в каком направлении и в какой степени может быть достигнута или уже имеется — здоровая или болезненная — адаптация. Психосоматические синдромы большинства психосоматических заболеваний в этой модели в основном следует искать под рубрикой “адаптация с акцентом на борьбе”. Интенсивные усилия, направленные на достижение активного приспособления, иногда могут выражаться в гиперактивности. Если эта гиперактивность характеризуется значительным напряжением, связанным со стремлением контролировать и сдерживать агрессивные тенденции, то в результате создающегося напряжения могут возникать психосоматические синдромы. Если такой контроль отсутствует, то клиническим результатом иногда является девиантное психопатическое поведение с акцентом на агрессивности. Стратегии борьбы используются при адаптации прежде всего тогда, когда активная борьба в той или иной форме поощрялась в юности. Если такого поощрения или подкрепления активно-агрессивной борьбы при адаптации не было, то скорее вырабатывалось и подкреплялось поведение, связанное со стратегиями избегания, в результате чего могли развиться такие синдромы, как депрессия, нарциссические способы поведения или апатия, а иногда также аутистические синдромы.

Модель последствий травматизирующего стресса полезна также для понимания смещений синдромов. Невроз страха является, по существу, болезнью, протекающей под знаком тревоги. Чистая депрессия без страха является результатом адаптации с акцентом на борьбе и бегстве. Тревожная депрессия является фактически сочетанием синдромов тревоги и адаптации. Это важно иметь в виду при лечении депрессивных состояний, поскольку терапевтическое смещение депрессивного синдрома в направлении реакций тревоги может означать усиление суицидальных тенденций. Другим примером является хорошо известное смещение гипертонии в направлении депрессивного синдрома. При гипертонии основной акцент приходится на подавленную борьбу, тогда как при депрессии преобладает момент избегания. Такие смещения имеют большое прогностическое значение. Если человек более не способен преследовать определенную цель с помощью хорошо регулируемых форм поведения или психосоматических симптомов, то прогноз иногда является менее благоприятным, чем в том случае, когда пациент по-прежнему может целенаправленно бороться.

Если речь идет о депрессивном состоянии, то это означает, что индивид патологическим способом борется с интроектами утраченных ключевых фигур и в состоянии апатии уже больше не может реагировать активно.

Психодинамическая модель личности (рис. 6)

Эта модель включает в себя не только традиционную модель личности, но и психобиологическую модель борьбы и бегства. В этой модели присутствуют традиционные психоаналитические структуры, такие, как Я и Сверх-Я. Сверх-Я включает в себя как аспекты строгой совести, так и структуры Я-идеала. Со структурой Я связаны функции Я и защитные механизмы. От влечений взяты не только либидинозные и агрессивные побуждения, относящиеся к Оно, но и тенденции к бегству, которые в аналитической теории чуть ли не целиком связывают с понятием регрессии. Расширенная аналитическая модель позволяет, как и предыдущие модели, дескриптивно сравнить развитие психосоматических синдромов. Вклад амстердамской психосоматической рабочей группы (Гроен и его сотрудники) выражается прежде всего в новом освещении проблемы агрессивности. В дальнейшем на основе этой модели будут представлены типичные признаки развития психосоматических синдромов, связанные с динамическими изменениями в личности. Особый акцент при этом делается на развитии Сверх-Я, Я и влечений.

ПОНИМАНИЕ БОЛЕЗНИ НА ОСНОВЕ СТРУКТУРЫ СВЕРХ-Я

Структуры и содержания Сверх-Я в значительной степени определяют развитие психосоматических синдромов. В целом совесть у больных данной группы является ригидной, и она нацелена на “правильное” приспособление в процессе воспитания к реальности. Собственно говоря, это является характерным для всех психосоматозов. Различия в Сверх-Я, которые могут определять специфический выбор невроза или пси-хосоматоза, скорее связаны с развитием идеалов. Большинство психосоматических пациентов ассимилировали в свою структуру личности идеал активности. При язвенном колите сформированный идеал является достаточно гибким и лишь частично ин-троецированным. Сверх-Я также во многом определяется позицией окружения, и поэтому в таких случаях говорят о ситуативном Сверх-Я или ситуативном идеале.

Так, например, у язвенных больных язвенный колит может возникнуть в окружении или в семье, которая характеризуется мещанскими ценностями и нормами, тогда как в другом, более свободном окружении эти пациенты меньше страдают от гнета таких экзогенных влияний Сверх-Я. То есть, если такие больные оказываются в менее строгом окружении, это может означать для них излечение. Я таких пациентов в целом является весьма слабым, в частности из-за того, что окружение слишком часто выступает в роли вспомогательных Я. Идеалы, выработанные у язвенных, гипертонических и коронарных больных, являются, так сказать, более взрослыми. Язвенный больной обладает интроецированным идеалом упорной гиперактивности. Гипертоник характеризуется выраженным идеалом права, власти и долга. Такого больного можно описать как “тигра в клетке”, постоянно готового наброситься на свою добычу или врага, но при этом всегда сдерживающего свое поведение вследствие тормозящих влияний со стороны строгого Сверх-Я. Коронарные больные, в определенном смысле напоминающие язвенных и гипертонических больных, отличаются от этих типов своей внезапной и быстро набирающей обороты активностью. Они много и обсессивно работают, любят непосредственно реализовывать свои идеи. Это предполагает резкое ускорение и резкое торможение психомоторной активности; в психобиологическом отношении эта внутренняя установка приводит к тому, что система кровообращения постоянно подвергается неожиданным чрезмерным нагрузкам. Такое развитие идеала самым тесным образом связано с нормами и идеалами семьи, рабочей среды, затем социальных групп или социального окружения, а также с развитием фантазий, непосредственно обусловленных влечениями. Пациент, характеризующийся анальным характером, функционирует медленнее и ригиднее, чем пациент, который остановился скорее на уровне оральности или фаллической фиксации. Это означает, что развитие психосоматических больных можно правильно понять только в том случае, если будут учтены также и другие аспекты развития личности.

В ряде работ (Bastiaans 1957,1965, 1969), где я основывался отчасти на клинических наблюдениях, отчасти на опыте продолжительного психоаналитического лечения психосоматических больных, мною описаны специфические или типичные аспекты психосоматического развития личности.

СТРУКТУРА Я И ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

Я психосоматических пациентов нельзя безоговорочно описывать как слабое, хотя это и утверждается отдельными авторами (Ammon 1974). В целом можно сказать, что Я психосоматических пациентов является вполне развитым, во всяком случае в определенных направлениях. Нормальные функции Я редко бывают грубо нарушены. Защитные механизмы достаточно разработаны, однако защитные функции совладания, контроля, подавления, вытеснения и изоляции иногда находятся под слишком сильным давлением со стороны строгого и идеалистического Сверх-Я. Как сила, так и слабость Я выражается в аутизме, нарциссизме или в эгоцентризме психосоматических больных. В определенной степени все психосоматические больные являются заторможенными и испытывают трудности в контактах; им недостает способности к полной самоотдаче, особенно к удовлетворению пассивных любовных потребностей. Пассивно-рецептивные тенденции наталкиваются на защиту в гиперактивности и ограждаются от сознательного переживания. С точки зрения современной теории нарциссизма можно сказать, что личность зафиксировалась в своем развитии на абсолютных идеалах самостоятельности (“сделай сам”), самоконтроля и независимости. При этом граница между Я и Сверх-Я не везде является четкой. Я частично идентифицировано со Сверх-Я, и поэтому можно сказать, что в антропологическом смысле психосоматический пациент не только имеет свои идеалы и совесть, но и сам чуть ли не является идеалом и совестью. Эта центрированная на себе установка предполагает ограничение Я. Обязательно должны подчеркиваться собственная позиция и собственные поступки. Если такие пациенты испытывают фрустрацию, связанную с функциями совести или с идеалом, у них резко возникает тревога, а затем под давлением Сверх-Я развивается неправильная адаптация в вышеупомянутом психосоматическом направлении. Здоровый человек способен отдавать себя своему окружению и потребностям собственной личности. Нарциссичес-кие, эгоцентрические и альтруистические тенденции достигают у здорового человека оптимального равновесия. У психосоматических больных нарциссические и эгоцентрические аспекты остаются гипертрофированными, а их альтруизм служит самозащите или самоутверждению.

Из этих выявленных фактов вытекает, что при психоаналитическом лечении психосоматических больных особое внимание следует уделять тщательной переработке нарциссических или эгоцентрических аспектов ядер Я и Сверх-Я. Иногда психосоматические симптомы у психосоматических больных исчезают уже при соотнесении ими своих ригидных величественных идеалов, отказе от своих тайных мегаломаниакальных фантазий, а также при избавлении от детского чувства вины перед родителями, в значительной степени повлиявших на формирование Сверх-Я. Соотнесение нарциссичес-кой позиции непосредственно связано с изменением Сверх-Я, когда пациенты избавляются от своих чувств вины и стыда, возникших как в детском, так и в зрелом возрасте. Если такие чувства не очень выражены, психоаналитическая переработка интрапси-хических конфликтов и структур может подкрепляться целенаправленными техниками научения в рамках поведенческой терапии.

Как уже отмечалось, развитие Я во многом обусловливается возможностью и способностью связывать внутренние побуждения с образами, символами и словами. У лиц с тяжелыми аутистическими расстройствами такая способность почти полностью отсутствует. Фрейлинг-Схредер (Frijling-Schreuder 1973) подчеркивал, что эта способность не может развиться, если маленькие дети, так сказать, захлестываются архаическими, исполненными страхом представлениями. Способность выражать себя с помощью речи в условиях стресса предполагает наличие в опыте маленького ребенка укрепляющих чувство безопасности переживаний при контакте с реальностью. Психосоматические пациенты, без сомнения, не являются аутистами в классическом понимании с резко выраженным расщеплением Я. Тем не менее слабость Я выдает себя в неспособности в ситуациях стресса гибко выражать словами представления (иконические репрезентанты), связанные с импульсами влечений. В таких случаях они скорее молчат и порой ощущают свою беспомощность, поскольку не находят нужных слов, чтобы разрешить конфликтную ситуацию.

Здесь возникает вопрос, действительно ли жизнь в фантазии у этих психосоматических пациентов является недостаточной. Как отмечалось, Марта и де М'Юзан отстаивают точку зрения, что в своей адаптации предрасположенные к развитию психосоматических синдромов люди настолько ориентированы на реальность, что они вряд ли когда имели возможность развивать внутреннюю жизнь в фантазии. Тем не менее я считаю, что это мнение можно подтвердить лишь отчасти.

Действительно, при первом контакте с психосоматическими больными кажется, что они чуть ли не полностью лишены жизни в фантазии. Но если удается облегчить давление Сверх-Я, то с удивлением обнаруживаешь, что и они тоже живут фантазиями, могут выражать их и что содержание их фантазий отражает травматические переживания раннего и позднего детства или более поздние фазы травматизации.

Так, например, Бастиаанс и Гроен указывали на то, что жизнь в грезах у ревматических больных является маловыраженной, особенно если ревматические синдромы обусловлены психогенно. Эти пациенты живут, так сказать, в двух мирах, что может служить симптомом определенного расщепления Я. Иногда для таких пациентов особенно фрустрирующим фактором являлось детство. Некоторые ревматики сталкивались с противостоянием родителей, с мучениями или нищетой, и угрожающая реальность была поэтому настолько для них неприемлемой, что они интрапсихически избегали ее в грезах, где царило прекрасное, доброе и справедливое.

После нескольких бесед с гипертониками у них не составляет труда обнаружить фантазии с агрессивным содержанием. Внешне кажется, что такие фантазии полностью отсутствуют в открытом поведении, однако напряженное психомоторное поведение гипертоника и легкое покраснение уже являются признаками того, что с напряжением могут быть связаны также и агрессивные представления. Внутренне же активизируются фантазии, в которых гипертоники полностью уничтожают фруст-рирующих их людей.

Томе (Thoma 1961), Бастиаанс (Bastiaans 1961) и др. описали мир фантазий у больных анорексией. Эти больные, чаще всего молодые девушки, характеризуются идеалами платонической асексуальности и неагрессивности.

Проще всего мир фантазий психосоматических пациентов можно наблюдать во время психоаналитического лечения. Только тогда становится возможным определить объем и интенсивность этого мира фантазий, увидеть, как фантазии отражают различные этапы развития, фиксации и травматические переживания, а также выявить области позитивного опыта Как правило, тогда становится ясным, что цели, которых не удается достичь в реальности, компенсаторным образом достигаются в фантазии.

Но если расхождение между реальностью и миром фантазий чересчур велико, это может стать причиной напряжения, способствующего образованию симптомов.

Неспособность связывать внутренние переживания или побуждения с образами, фантазиями и речью встречается также у пациентов, Я которых повреждено тяжелыми переживаниями военного времени. Так, Бастиаансом (Bastiaans 1957,1973) было показано, что для людей, возвратившихся с фронта, из тюрем и концлагерей, в первые послевоенные годы были характерны симптомы и синдромы тревоги или истощения. Через несколько лет вновь наступала адаптация, которая, как правило, проходила под знаком образования психосоматических симптомов. Особенно ярко это проявлялось у тех людей, которые наиболее глубоко вытесняли свои переживания военного времени и связанные с ними фантазии. Сегодня у таких бывших узников можно наблюдать, как происходит смещение синдрома — отчасти под влиянием возраста, отчасти из-за разочаровывающего и угрожающего послевоенного мира — в направлении синдромов истощения (таких, как депрессия, астения и апатия). Когда такие пациенты подвергаются психоаналитическому лечению, поражаешься интенсивности вытесненных аффектов, чувств, фантазий (в том числе фантазий, связанных с виной и местью), которые нарушают повседневную жизнь. Чтобы выразить свои травматические переживания, зачастую им не хватает слов, и люди, которые перед войной, как правило, были здоровы, при гибкой терапевтической переработке травматического события становятся алекситимиками. Для понимания развития психосоматических синдромов такой терапевтический опыт не менее важен, чем опыт терапевтической работы с так называемыми психосоматозами мирного времени.

Нетрудно понять, что суждения о силе или слабости Я у психосоматических пациентов имеют ценность только в том случае, если Я рассматривается в связи с реальным стрессом или реальной травматизацией со стороны внешнего мира. Существуют психосоматические пациенты, которые при относительно слабом развитии

Я декомпенсируются в результате возникновения психосоматических синдромов даже при незначительном давлении реальности. Но существуют также психосоматические пациенты, Я которых до стресса можно было считать абсолютно сохранным и сильным. В таких случаях речь идет о чрезмерной травматизации (подобной той, что обусловлена, например, реалиями войны), которая может настолько подорвать даже самое сильное Я, что в драматической борьбе за приспособление все же происходит развитие психосоматозов. Это означает, что при рассмотрении развития психосоматических синдромов необходимо учитывать едва ли не все аспекты развития личности.

Поэтому в заключении нашего обсуждения должное внимание будет уделено влечениям.

ВЛЕЧЕНИЯ И ПРОЯВЛЕНИЯ ВЛЕЧЕНИЙ У ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В психобиологии и в психосоматической медицине исследователи придают большое значение учету этиологических данных для понимания развития психосоматических синдромов.

Такие исследования прежде всего предполагают, что инстинктивное поведение у психосоматических больных заторможено. Здесь следует обсудить, какое поведение следует считать инстинктивным. В рамках данной статьи невозможно рассмотреть различные теории инстинктов и соответствующие этологические данные. Следует указать лишь на то, что в психоаналитической теории существует фундаментальное различие между влечением и инстинктом. Влечение есть, по сути, побуждение, которое благодаря инстинктивному функционированию проявляется на психическом уровне. В психоанализе в течение многих десятилетий основными влечениями считались эрос и агрессия (см. статью П. Цизе в т. I). В рамках психобиологического подхода и в соответствии с психоаналитической теорией было бы более правильно свести в единую модель три наиболее важных влечения — либидо, агрессию и бегство. Человек будет тем лучше подготовлен к борьбе и бегству, чем более позитивный, либидинозно окрашенный контакт со значимыми людьми и своим окружением установился у него еще в раннем детстве. Такой контакт мотивирует к борьбе за позитивную цель, а также, если это необходимо, к бегству, но в этом случае по принципу “reculer pour mieux sauter”. Эта мысль важна для понимания как прогрессивного, так и регрессивного развития на разных стадиях жизни.

Фазы развития либидо исчерпывающе описаны Фрейдом. Следует лишь подчеркнуть, что типы характера, то есть оральный, анальный, фаллический и генитальный, фактически являются не только кристаллизацией сугубо либидинозных фиксаций, но и компромиссными образованиями упомянутого слияния влечений, возникшими под влиянием регулирующей способности Я. Следовательно, существуют оральные черты и свойства, которые действительно отражают лишь удовлетворение на уровне орального переживания удовольствия. Однако активный оральный характер является уже выражением либидинозных и агрессивных импульсов.

Люди с преобладающими оральными чертами характера фактически мотивированы к тому, чтобы позитивно противостоять миру, а также инкорпорировать этот мир в значении оральности. Люди с преобладающими анальными чертами характера — это не только те, кто, как при анальной эротике в чистом виде, испытывают определенное чувство удовольствия от функций удержания и выделения, но и те, которые испытывают чувство власти при контакте со своим окружением, особенно в связи с тем, чем они владеют. Точно так же есть люди, которые, будучи фиксированными на фаллическом уровне, испытывают позитивное переживание удовольствия благодаря фаллической стимуляции, наряду с фаллически-агрессивно акцентуированными людьми, которые получают удовольствия только от демонстрации себя, своей власти или того, чем они владеют. Наконец есть люди, которым присущи ге-нитальные черты или генитальный характер, — так называемые здоровые люди, которые в подходящем месте и в подходящее время способны адаптироваться, ориентируясь на реальность, и достигать удовлетворения своих влечений, исполненного чувствами удовольствия и безопасности.

Это краткое описание должно пояснить тезис, что правильное понимание развития человеческого характера возможно только тогда, когда наряду с развитием либидо учитывается также развитие других влечений, то есть агрессии и бегства.

Именно потому, что у психосоматических пациентов существуют — иногда уже с раннего детства — нарушения или торможения либидинозно акцентуированного развития контактов, это нередко приводит к чрезмерной активизации других основных влечений: борьбы и бегства.

Удивительно, как мало внимания в психоаналитической литературе уделялось модальности принципа бегства. Создается впечатление, будто аналитики, которые десятилетиями были вынуждены утверждать себя в борьбе за существование, вытеснили принцип бегства. Фактически принцип бегства появился в психоаналитической теории только в рамках концепции регрессии, предполагающей, что в условиях стресса человек может регрессировать к фазам раннего развития, которые были частично акцентуированы чувствами удовольствия и власти или которые фактически связаны с переживаниями наибольшего неудовольствия, небезопасности и бессилия.

Именно на этом уровне по-прежнему существует разрыв между психоаналитической теорией и психобиологической теорией, в которой выделяются биологические принципы борьбы и бегства. В этом отношении очень важные замечания были сделаны Айке в его книге “Об обучении агрессии” (Eicke 1972). Стадии развития агрессии также до сих пор не были подробно изучены в психоаналитической литературе. В результате систематических наблюдений над поведением психосоматических больных по аналогии с фиксациями в развитии либидо точки фиксации агрессии были детально описаны Бастиаансом (Bastiaans 1969,1970,1971).

Бегство от собственных побуждений и агрессивности

Эта форма поведения чаще всего встречается у маленького ребенка, у которого еще нет целесообразных способов разрешения первых проявлений агрессивности. Существуют люди, которые всегда остаются фиксированными на таком поведении.

Чисто деструктивное поведение

Когда в первых фазах детского развития ребенок начинает проявлять агрессивные импульсы, его поведение является деструктивным, поскольку он еще не располагает возможностями регулировать или сублимировать эти импульсы.

Протестующее поведение

В протестующем поведении проявляются первые возможности регуляции агрессивных побуждений. Фактически речь здесь идет о слиянии либидинозных

и агрессивных импульсов. Чем сильнее такое слияние, тем активнее протестующее поведение может использоваться в действительно позитивных целях. Поэтому можно выделить негативное и позитивное протестующее поведение. Если протестующее поведение сохраняется в последующем развитии, всегда необходимо учитывать это различие.

Садомазохистское поведение

Когда под регулирующим влиянием Я происходит дальнейшее слияние либидинозных, агрессивных тенденций и тенденций к бегству, такое слияние может выражаться в садистском или мазохистском поведении. У психосоматических пациентов оно почти никогда не принимает явную форму. Однако у некоторых психосоматических больных садистские или мазохистские тенденции можно обнаружить в завуалированной форме. Если в слиянии влечений преобладает принцип борьбы, то тогда акцент приходится на садистское поведение. Если же преобладает принцип бегства, то тогда мы сталкиваемся с мазохистским поведением, иногда непосредственно в форме самоистязания.

Предпочтение количественной продукции

Здесь речь идет о склонности производить нечто прекрасное или великое. На этом уровне слияние влечений используется для сублимации влечений, в частности агрессивных тенденций, в продуктивной деятельности. Уже в детском саду можно наблюдать, как происходит переход от садомазохистского поведения, когда перед ребенком ставятся цели и предоставляются инструменты, обеспечивающие инвестирование энергии влечений в труд или в продуктивную деятельность. Вначале ребенок работает над заданием всецело эгоцентрически, но позже, когда он сравнивает сделанное им с тем, что сделали другие дети или взрослые, он достигает уже следующих фаз или возможностей поведения.

Деструктивно-соперничающее поведение

Здесь речь идет об уничтожении лиц или ключевых фигур в непосредственном социальном окружении, воспринимаемых ребенком или взрослым как соперников в борьбе за лидерство. В мире должен доминировать сам субъект или то, что им было произведено. Фактически многие взрослые люди в нашем современном обществе фиксированы на этом уровне регулирования агрессии.

Позитивно-соперничающее поведение

Это поведение характеризуется высокой степенью интеграции либидинозных и агрессивных тенденций. Стремление к власти и господству фактически сохраняется, однако человек, фиксированный на таком поведении, все же способен признавать право на жизнь соперника, если только он чувствует свое превосходство в одном из секторов деятельности.

Креативное и конструктивное поведение

Это поведение становится возможным и достигается только тогда, когда человек действительно способен преобразовывать свои агрессивные импульсы в креативные действия. Сюда же относится способность принимать других людей, а не рассматривать их просто в качестве инструментов или атрибутов, которые могут усилить собственную власть. Это может быть достигнуто только тем индивидом, который способен оставаться пассивным в здоровом значении слова, то есть следовать своим потребностям и отдавать себя окружению.

В развитии ребенка упомянутые здесь формы поведения нередко можно наблюдать в виде “фаз” поведения. В дальнейшем развитии появляется предпочтение определенных форм поведения, но может быть и так, что формы поведения, о которых здесь идет речь, активизируются практически в одно и то же время. В этих рамках психосоматические синдромы могут рассматриваться как конечный результат психофизиологического процесса кристаллизации, причем в условиях стресса для импульсов влечений, их компромиссов или слияний имеются определенные возможности стабилизации.

Так, например, коронарный больной в своем поведении фиксирован в основном на стадии фаллически-агрессивного развития влечений. Во всяком случае, испытывая слишком большое давление со стороны своего окружения, он регрессирует к формам поведения именно этой фазы развития. Чем более усиливается давление, тем вероятней возможность того, что процессы регрессии реализуются в направлении пассивно-мазохистского поведения, что соответствует более ранней возможной фиксации в детском развитии.

Гипертоник, который может вести себя вполне адаптивно в обычной жизни, в условиях стресса характеризуется поведением, колеблющимся между сдержанно-конструктивным и сдержанно-деструктивным. Это подразумевает определенную предрасположенность к регрессии к чисто деструктивной фазе развития агрессии, причем регрессия к промежуточным фазам слияния влечений невозможна.

Астматик в условиях стресса характеризуется в основном скрытым садомазохист-ским поведением. Он ощущает себя угнетенным, но не знает, что это чувство угнетения или притеснения по существу вызвано его собственными садомазохистски окрашенными страхами. В реальности он может чувствовать себя не угнетенным, то есть свободным, только тогда, когда является, так сказать, хозяином в собственном доме.

Язвенный больной в своем развитии влечений характеризуется склонностью регрессировать к фазе количественной продукции. В условиях стресса он стремится своим упорством добиться еще большего.

Некоторые психосоматические больные не способны реализовать все свои возможности креативной и конструктивной регуляции агрессивности. Большинство из них остаются фиксированными на обсессивной гиперактивности. Эта активность почти всегда характеризуется защитой от пассивных тенденций.

В сущности, психосоматические пациенты никогда полностью не перерабатывают раннедетские и ассоциируемые с ними ситуации одиночества в дальнейшей жизни. То, что такие ситуации могут вести к предпсихосоматическим реакциям, недавно было показано Бастиаансом (Bastiaans 1974), который в этом отношении является последователем Дж. Боулби (Bowlby 1958,1969). В частности, Боулби проанализировал отношения привязанности ребенка к матери в раннем детстве, а также последствия ситуации, когда мать оставляет ребенка. Если ребенок в этой фазе внешне хорошо адаптирован, но, по существу, не может получать удовлетворение от контактов с другими людьми и если по возвращении матери он продолжаетоставаться в такой позиции, то эта псевдонормальная адаптация становится одной из важнейших детерминант последующего “психосоматического” приспособления. Поэтому наряду с психодинамическими и психогенетическими объяснениями поведения необходимо точно определить, как психосоматические пациенты, будучи детьми, вели себя в ситуациях стресса, особенно когда оставались одни. Эта ранняя адаптация является результатом регуляции со стороны Я импульсов влечений, осуществлявшейся под влиянием формирования совести и идеалов в раннем детстве, фантазии о величии, в том виде, как они инкорпорированы в Сверх-Я, могут при этом защищать пациента в ситуации одиночества от связанных с нею эмоций. Идеалы величия проявляются не только в желании быть великим, но и в желании совершить нечто великое. Развитие взрослости почти всегда предполагает, что человек способен соотносить свои идеалы величия с реальностью. Желание совершить нечто великое у ребенка, у подростка и даже у взрослого еще не является чем-то опасным, но если цель желания действительно недостижима, то это может вести к серьезным фрустрациям. Если у мальчика развивается фантазия, что он сам, подобно матери, может родить ребенка и если он понимает, что этого никогда не случится, но что его сестра, повзрослев, станет способной иметь детей, то тогда такое вытесненное желание может подкреплять чувства бессилия и импотенции. В процессе психоаналитического лечения некоторых психосоматических больных Бас-тиаанс обнаружил, что психосоматические синдромы могут существенно редуцироваться благодаря проработке вытесненных фантазий о беременности и родах. Как уже отмечалось, психосоматические больные активны и порой гиперактивны; они хотят всего добиться. Во время анализа есть фазы, когда интрапсихическое напряжение возрастает в необычайной степени, поскольку эти фантазии пробиваются на поверхность. В таком случае правильная интерпретация может подействовать как своеобразное родовспомогательное средство.

Желание совершить нечто великое связано с развитием характера на анальном уровне. Различия между разными психосоматическими ядрами личности обусловлены главным образом смешением с реликтами других фаз развития влечений. Аналъ-но-эротический или анально-фиксированный человек является, так сказать, центрированным на продукте. Он поглощен продуктом, которому нужно дать выражение. Если с этим продуктом ассоциирована фантазия о беременности и если уже есть уверенность в том, что этой беременности и связанных с нею родов в реальности никогда не будет, то в результате может произойти торможение активности в повседневной жизни. Вполне возможно, что у некоторых психосоматических больных обсессивная гиперактивность частично обусловлена такими глубокими “модельными фантазиями”. Это развитие можно сопоставить с образами, спроецированными в мифологии. Классическим примером является рождение Афины Паллады, богини мудрости. Однажды у ее отца, верховного божества Зевса, разболелась голова, а Посейдон в качестве акушера своим трезубцем должен был осуществить акт разрешения. Как иронически прокомментировал один французский психиатр, Ракамье: “Toutefois nos psychotherapies sont plus doux”, то есть современная психотерапия гораздо мягче и приемлемее, чем подобная хирургия черепа.

Касаясь проблемы регуляции влечений, следует далее пояснить, что практически ни один психоневроз или психосоматоз нельзя устранить, если не будет проработан лежащий в его основе эдипов конфликт. К психосоматическому неврозу добавляется еще и то, что до нормальных пропорций релятивируется не только эдипова ревность, но и продукционная ревность, которая в конечном счете включает зависть к родам. Анализ так называемой догенитальной или генитальной регуляции влечении у психосоматических пациентов показал, что различные аспекты личностного развития невозможно отделить друг от друга. Речь идет не столько о ядрах влечений или ядрах Я, сколько об определенного вида взаимодействиях между ядрами Я и Оно. Одно из важнейших ядер личности, облегчающее понимание психосоматических синдромов, можно обнаружить в истерическом поведении маленького ребенка.

СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ИСТЕРИЧЕСКИМИ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ

Недавно Бастиаансом (Bastiaans 1974) было показано, что в нашей культуре некоторые психиатрические и психосоматические синдромы можно рассматривать как результат попытки индивида не вести себя истерически в условиях стресса. Однако воспитание в направлении истерии является едва ли не повсеместным явлением. Истерия рассматривается автором как упорно сохраняющееся поведение, связанное с призывом к помощи. Если призыв к помощи в ситуации, когда окружающие люди оставляют ребенка, оказывается непонятым, то это поведение может зафиксироваться и в завуалированной или в незавуалированной форме стать ядром и исходным пунктом различных психопатологических синдромов. Сам по себе упорный зов о помощи необязательно должен вести к истерии, однако в истерогенных семьях такое поведение может перерасти в истерическое. В истерогенных семьях чрезмерно подчеркивается полярность “большого” и “маленького”, по существу в значении “двойного зажима”: ты должен быть большим (в качестве нарциссического атрибута родителей) и ты должен оставаться маленьким (как соперник родителей). Эта полярность поведения подкрепляется и частично конкретизируется в фантазиях детей в фазе фаллического интереса (большие гениталии, маленькие или отсутствие гениталий). Сочетание семейного поведения и фаллической фиксации в конечном счете определяет развитие истерии. Но хотя в некоторых семьях можно наблюдать истерогенное воспитание, последующая регрессия, характерная для истерии, окружением уже не принимается. В таком случае говорят только одно: “Ты должен быть большим, ты должен приспосабливаться, ты не должен быть маленьким, ты не должен жаловаться и требовать к себе внимания, то есть ты не должен регрессировать и вести себя инфантильно”. Таким образом, чрезмерный акцент на нормальном приспособлении становится защитой от истерии. В этом смысле психосоматические заболевания могут рассматриваться также как результат постоянных попыток вести себя как раз неистерически. Это утверждение согласуется с клиническими наблюдениями. Если психосоматический больной декомпен-сируется в психиатрическом направлении, то часто наблюдается смещение синдромов в сторону истерии. Во время психоаналитического лечения психосоматических больных иногда можно наблюдать, что чем больше устраняется психосоматическая защита, тем более явными становятся истерические симптомы, и наоборот. Поэтому такие симптомы должны рассматриваться здесь как переходные явления, то есть как смещения симптоматики на пути к полному выздоровлению.

Кроме того, такая “переходная симптоматика” теснейшим образом связана с осознанием чувств, которые были подавлены и вытеснены в раннем детском возрасте. Именно эти чувства проявляются вначале гипертрофированно, но на последних стадиях лечения они имеют нормальную интенсивность и способны выполнять свою функцию в адаптации и коммуникации. Как бы ни реализовалось развитие личности — в направлении здоровья, истерии или психосоматики, — остается фактом, что невротические или психосоматические пациенты не обладают настоящей внутренней свободой. Поэтому в заключение следует обсудить, в каком смысле таких пациентов нужно рассматривать как слишком “ограниченных”.

СВОБОДА И ОГРАНИЧЕНИЯ В РАЗВИТИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

Человек может быть по-настоящему свободен в контактах и креативен в своей деятельности только тогда, когда он в достаточной степени свободен от желаний абсолютного доминирования и чрезмерных требований в работе. Поэтому также и психосоматических пациентов с их нарциссическими, аутистическими и эгоцентрическими чертами характера можно рассматривать как людей, которые остановились в своем развитии на пути к полной креативности и самоотдаче. Это означает, что терапия должна центрироваться на устранении с этим связанных торможений и на высвобождении из индивидуальных для каждого человека личностных “тюрем фиксации”. Это требование согласуется также с антропологическим представлением о том, что человек в своем развитии к свободе всегда сталкивается с границами реальности и своих внутренних возможностей. Трансценденция таких границ в смысле человеческой открытости возможна только тогда, когда эти границы известны, когда их можно принять и когда их нарушение не сопровождается больше страхом. В ран-недетском развитии восприятия имеющихся границ почти не существует. В так называемой симбиотической фазе ребенок и окружающий мир, можно сказать, едины. Чем больше развивается Я, тем в большей степени становление Я определяется восприятием границ. Если ощущение границ запечатляется слишком сильно, развитие характера может пойти по пути, предполагающему прежде всего чрезмерное самоограничение. В клиническом отношении могут развиваться паранойяльные, депрессивные, нарциссические и прочие черты характера, причем можно констатировать только то, что у человека произошла фиксация в той или иной форме чрезмерного ограничения, изоляции. Очевидно, что психосоматический панцирь характера является достаточно нормальным средством защиты также и у практически здоровой в психологическом отношении личности. Но если такие стратегии защиты и изоляции фактически требуют заплатить высокую цену в телесной сфере, то тогда задача терапевта состоит в том, чтобы изменить слишком жесткие стратегии ограничения. В таком случае единственный путь — это развитие в направлении самораскрытия без страха, которое в конечном счете и приведет к подлинному переживанию свободы.

ПСИХОАНАЛИЗ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Хотя психоанализ способен прояснить некоторые аспекты психосоматического синдромогенеза, это не означает, что любому психосоматическому пациенту показана в той или иной форме психоаналитическая терапия. В рамках вышеупомянутых аспектов развития психосоматической личности важен вопрос, в какой мере в данном конкретном случае симптоматика обусловлена конфликтом и в какой мере первичные конфликты доступны психотерапевтическому вмешательству.

Если сохраняющиеся детские конфликты обусловливают возникающие впоследствии психосоматические синдромы и если психосоматические стратегии защиты не являются слишком жесткими, прекрасных результатов часто удается достичь благодаря анализу конфликтов. Разумеется, при назначении подобного лечения должны учитываться личность больного и актуальная жизненная ситуация, то есть здесь нельзя руководствоваться просто наличием психосоматического заболевания.

Как уже отмечалось, определенные, особенно моторные, психосоматические симптомы и синдромы могут основываться и целиком на привычке, и на процессе научения, исходно связанном с решением конфликта или проблемы. Иногда в таком случае лечение лучше начинать с релаксации, например с аутогенной тренировки или с гипноза. Терапия первоначально нацелена на то, чтобы научить расслабляться. Иногда соматические больные используют технику релаксации не только для того, чтобы суметь расслабиться, но и чтобы благодаря релаксации найти более оптимальное решение существующих актуальных конфликтов. Эти формы терапии я причисляю к поведенческой терапии.

К сожалению, не так-то просто уже в самом начале лечения решить, насколько актуальные психосоматические симптомы сводятся исключительно к привычке и насколько в таком случае может быть рекомендована поведенческая терапия. Тем не менее на практике поведенческая терапия часто оказывается более простой, чем психоаналитическая терапия, где должны учитываться разнообразные аспекты развития личности. Если принимается решение о проведении кратковременной психоаналитической терапии или более длительного психоаналитического лечения, то нельзя забывать, что психосоматические симптомы возникают только в том случае, если интрапсихическое напряжение достигло определенного порога, то есть является достаточно интенсивным и продолжительным. Психосоматические симптомы можно рассматривать как “симптомы-отдушины”, то есть как симптомы, которые могут исчезать или становиться менее выраженными, если терапевту удается настолько уменьшить провоцирующее их напряжение, что они снова оказываются ниже порогового уровня.

Иногда психоаналитическое лечение характеризуется тем, что психосоматическая симптоматика находится на переднем плане только в самом начале. После того как основное напряжение сходит на нет, на передний план, как правило, выступает обычная психоневротическая проблематика, а в следующих фазах такой психоанализ проходит как “обычный” анализ неврозов. Часто также проводится кратковременная психоаналитическая терапия, причем не только в форме фокальной терапии по Балинту (см. т. III), но и в прагматических формах, служащих скорее устранению или редукции симптомов. Здесь существует несколько принципов.

1. Можно попытаться заставить пациента выразить свои наиболее важные чувства, вызванные фрустрацией. Многие психосоматические больные не знают или не хотят знать, что они фрустрированы или травматизированы, поскольку их защитные стратегии осуществляются как раз под знаком вытеснения неприятных чувств. Существуют психосоматические пациенты, которые могут признаться лишь в том, что они раздражены самим фактом заболевания, особенно потому, что прежде они почти никогда не болели. Если уже в ходе первого интервью удается мобилизовать соответствующие чувства фрустрации, то тогда есть вероятность того, что психосоматическая симптоматика быстро исчезнет.

2. Если в ходе первых бесед не удается мобилизовать чувства фрустрации, то в соответствии с вышеупомянутым психосоматическим развитием личности можно попытаться обсудить с пациентом содержание его идеалов, в частности его идеалов величия и совести. Тем самым можно попытаться дать пациенту первое представление о роли его Сверх-Я и о том, как оно функционирует в стрессогенных жизненных ситуациях. Большинство психосоматических пациентов не могут признаться, что они стали тревожными или раздражительными вследствие стрессогенной ситуации, возникшей в их отношениях с другими людьми. Их нарциссическая защита как раз и характеризуется попыткой не вести себя тревожно или агрессивно. Редукция этой установки на самозащиту возможна только в терапевтической атмосфере, где выражение нормального чувства тревоги не связано с “потерей лица”. Поэтому в роли терапевта пациенту можно разъяснить, что ситуация терапевтической беседы является, так сказать, островком безопасности, где можно без страха выражать свои чувства, которые при других обстоятельствах казались опасными.

Если на этой стадии терапии, которую можно назвать “фазой Сверх-Я”, в какой-то степени удается ослабить нарциссические сопротивления, то тогда от своего пациента порой узнаешь, что психосоматическая симптоматика стала менее мучительной. Тем не менее необходимо иметь в виду, что не каждый психосоматический больной способен вынести ослабление нарциссической самозащиты. К упомянутой редукции определенных аспектов характера можно стремиться только тогда, когда есть достаточная уверенность, что пациент сумеет воспринять контакт с терапевтом как обогащение, которым вполне компенсируется потеря. Вместо психосоматического “Сделай сам” теперь появляется “Мы сделаем это вместе”. Это фактически является также первым опытом столь желанного, но вместе с тем подвергнутого защите контакта с отцом или с матерью, ролью которых при первом же переносе автоматически наделяется терапевт.

3. Если вышеупомянутая релятивация сил Сверх-Я действительно удается и если пациент способен выразить чувства, то в приоритете чувств тревоги, которые появляются на поверхности, существует одно различие. У более активных и стеничных психосоматических больных на передний план выдвигаются скорее агрессивные чувства, а не тревожные чувства или чувства, связанные с бегством или пассивностью.

Общее правило в кратковременной психоаналитической терапии психосоматических болезней гласит: психосоматические симптомы исчезают или, по меньшей мере, значительно ослабевают, если пациент способен предаваться пассивным, рецептивным и регрессивным чувствам. Это связано с общей психосоматической установкой защищаться активностью от угроз пассивности и бессилия. Наибольшая опасность для личности и для Я заключается в полном обессиливании. Поэтому важная терапевтическая задача состоит в том, чтобы пациент смог понять, что не каждая сдача означает капитуляцию. Эта стратегия прослеживается во многих предложениях, касающихся лечения психосоматических болезней, где терапевту предписывается роль защитника (Фрейбергер).

4. В фазе лечения, в которой пациент с определенной степенью интенсивности способен свободно выражать подавленные чувства и аффекты, можно попытаться также мобилизовать вытесненные фантазии, в частности те, что связаны с бессознательными идеалами величия. Это значит, что в ситуации, которой пациент больше всего боится из-за своего чувства бессилия, с ним обсуждают не только жизненные ситуации, в которых он действительно стал бессильным под воздействием экзогенных факторов, но также и то, насколько он чувствовал себя бессильным в таких стрессогенных ситуациях под влиянием своих фантазий. Здесь следует подумать о том, что уже говорилось о значении бессознательных фантазий о родах и соперничестве, зачастую играющих немаловажную роль во внутреннем мире фантазий, хотя взрослым пациентом или его терапевтом эти детские “генераторы помех” могут и не осознаваться.

Следует подчеркнуть, что для большинства психосоматических больных нет ничего хрке, чем признаться, что они тоже могут бояться в определенных ситуациях (а не только испытывать страх перед болезнью). Ибо страх означает слабость и трусость. Кто боится, должен стыдиться этого или чувствовать себя виновным. Предаваться своим страхам — самое неприятное для них переживание. Фактически пережитый в сознании страх означает у психосоматических пациентов активизацию всех подавленных и вытесненных чувств тревоги, а также прежде всего крайнюю нар-циссическую обиду. Поэтому слишком активно пытаться мобилизовать вытесненные чувства уже в первые часы или недели лечения будет серьезной ошибкой.

6. Отдаваться чувствам означает также отдаваться пассивным и рецептивным побуждениям. Если существует возможность проводить классическое психоаналитическое лечение, то тогда оно продолжается порой несколько месяцев, в течение которых пациенты учатся жить с этими побуждениями, принимать их и отводить им должное место в своем сознательном мире переживаний. При таком лечении было бы врачебной ошибкой пытаться тут же прорабатывать с пациентами и другие аспекты. Затронувшие телесную сферу конфликты создали привычки, которые можно устранить лишь постепенно. В этом отношении кратковременная терапия является кратковременной лишь с точки зрения количества терапевтических сеансов (один раз в неделю или нерегулярно), но не всегда кратковременной с точки зрения длительности лечения.

Автору известны случаи, когда основную психоневротическую проблематику удавалось в значительной степени преодолеть, но это не приводило к желанному устранению психосоматических симптомов. Здесь следовало еще раз оценить, не стал ли психосоматический симптом уже симптомом-привычкой, то есть укоренившимся условным рефлексом. В этом случае психоаналитическое лечение опять-таки необходимо сочетать с поведенческой терапией. Хорошие результаты дает здесь также дыхательная терапия.

В нескольких случаях автору удалось с помощью ЛСД-терапии проработать мультикондициональную детерминированность психосоматического симптома. В таких случаях становилось ясным, что большинство сопротивлений устранению психосоматического симптома обусловлено, с одной стороны, ригидностью нарцисси-ческих процессов защиты, с другой стороны — глубоко запечатлевшимися личными травматическими переживаниями. В последнем случае крайне неприятные ассоциированные чувства и аффекты вытеснялись или отщеплялись с такой интенсивностью, что исчезновение симптомов обеспечивалось только полным освобождением защемленных переживаний.

Развитие психосоматических симптомов детерминировано различными событиями и переживаниями. Настоящая каузальная терапия предполагает терапию всех детерминант, а не только тех, что, будучи проработанными, приводят к временному излечению.

ВОЗМОЖНОСТИ ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Опыт групповой терапии психосоматических больных описан Виттихом (Wittich 1974) и Аммоном (Ammon 1974). В группе, в частности в так называемой гомогенной группе, чуть ли не в чистом виде можно изучать все упомянутые аспекты психосоматической личности, а также так называемые пусковые ситуации.

Для группового процесса характерно то, что вопрос о симптоме “Что у меня?” заменяется вопросом об идентичности “Кто я?” В начале групповой терапии пациенты предъявляют свои симптомы и даже могут в этом соперничать. Если групповой процесс успешно развивается, физические симптомы становятся менее выраженными или исчезают. Терапевт должен сопровождать больного в его страхах, волнениях и конфликтах. В этом процессе группа выступает порой в качестве “островка безопасности”.

В данном контексте встает вопрос о показаниях к групповой терапии. Аммон также указывает на то, что всегда есть пациенты, которые из-за своего крайнего страха группы не способны извлечь пользу из ситуации групповой терапии. По мнению Бас-тиаанса, группа предоставляет наибольшие возможности для проработки проблематики пассивности и соперничества. Если где-то в процессе развития произошел, например, негативный перенос или возникла привязанность по отношению к родителям, то тогда группа вначале может обеспечить большую безопасность, чем лечение в контакте между двумя людьми, где терапевт порой слишком напоминает одного из родителей. Групповая ситуация имеет также преимущество в том, что пациент не может оставаться здесь исключительным человеком, как любимый или предпочитаемый ребенок. Однако есть пациенты, которые испытывают настолько сильную потребность в позитивных контактах с другими, что какое-то время им должна предоставляться и такая возможность. Разве что эти контакты не должны вести к установлению отношений соперничества в группе. Следовательно, они должны быть либо кратковременными, либо устанавливаться со вторым терапевтом.

Поскольку открытые межчеловеческие отношения у психосоматических больных чаще всего оказываются заторможенными или нарушенными, а принцип удовольствия вследствие этого не может реализоваться в реальном контакте, на передний план почти всегда выступают принципы власти и бегства. В начале групповой терапии самые активные пациенты своим симптоматическим поведением пытаются сделать остальных членов статистами своей симптомодрамы. Аммон отмечает, что такие пациенты требуют тогда от других, чтобы те подчинялись их потребностям. Они пытаются, так сказать, дирижировать группой и при этом брать на себя также роль терапевта.

Бастиаанс и Гроен описали подобное поведение у астматиков. Групповая терапия с астматиками отличается, например, от групповой терапии с диабетиками тем, что астматики в первые месяцы терапии ведут себя чуть ли не как анархические лидеры или руководители, тогда как диабетики демонстрируют скорее подчиненное поведение. Такая группа диабетиков производит впечатление группы, которая ведет себя выжидательно и отдает бразды правления терапевту. Совершенно иначе ведут себя в этом отношении группы язвенных больных, гипертоников или пациентов, страдающих язвенным колитом. В рамках данной статьи мы не можем, однако, более детально обсудить эти специфические различия.

Очень четко можно наблюдать и так называемый дефицит на уровне мечтания и фантазирования. У многих психосоматических больных, которые поначалу неспособны фантазировать или мечтать, в ходе процесса и в соперничестве с другими становится очевидным, что речь здесь идет не об абсолютном дефиците, а о блокировке интра-психических функций. В мечтах и фантазиях можно раскрыть значение языка органов. Разумеется, группа иногда предоставляет прекрасную возможность для развития способности общаться, которая не была активизирована родителями. Аммон указал также на то, что в групповой терапии речь идет не о простом катартическом отреагиро-вании и не о формализированной психодраме отдельных членов, а скорее о групповом событии, в котором на поверхности оказывается подвергшаяся защите первично-процессуальная динамика. В этом процессе пациенты могут обучаться как невербальной, так и вербальной коммуникации в аспекте, к сожалению, запоздалого развития Я.

Необходимо отметить, что в исследованиях так называемой специфичности предпочтение имеют гомогенные группы.

Вместе с тем лечение группы астматиков, гипертоников и та- связано порой с более высокими требованиями к терапевту, чем терапия смешанных групп. Гомогенная группа более склонна упорствовать в специфическом защитном поведении. Пациенты могут воспринимать себя как группу исключений или даже как группу героев, и эта нарциссическая выгода может вести к чрезмерному сопротивлению при про-ряботке переноса и контрпереноса. Но иногда такое сопротивление со временем может спонтанно редуцироваться, особенно если проблема соперничества заставляет членов группы вести себя по-другому.

Одно из основных преимуществ групповой терапии состоит в возможности работы с котерапевтом, благодаря чему облегчается объективизация терапевтического процесса. Терапевтическая группа предоставляет при этом прекрасную возможность для совершенствования терапевтов, особенно для тех, кто не может или не склонен проходить учебный анализ. Те же, которые заранее считают аналитические данные вздорными или “бездоказательными”, могут сами при работе в группе получить представление о возможностях и границах этого метода

ЛИТЕРАТУРА

Alexander, F.: Psychoanalyse der Gesamtpersonlich-keit. Leipzig, Wien, Zurich: Intern. Psychoanal. Verlag 1927

Alexander, F.: The influence of psychologic factors upon gastrointestinal disturbances: a symposium. The Psychoanalytic Quarterly, 3, 1934, 501-588

Alexander, F.: Psychosomatic Medicine. Its principles and applications. London 1952

Alexander, F.: Development of psychosomatic medicine. Psychosomatic Medicine, 24, 1962,13-24

Ammon, G.: Gruppenpsychotherapie. Hamburg: Hoff-mann und Campe 1973

Ammon, G.: Psychoanalyse und Psychosomatik. Miinchen: Piper 1974

Balint, M., hornstein, P. H., balint, E.: Focal Psychotherapy. London: Tavistock 1972

Bastiaans, J.: Psychosomatische gevolgen van onder-drukking en verzet. Amsterdam: N. V. Noord-Hol-landsche Uitgevers Mij. 1957

Bastiaans, J.: Psychiatrische Bemerkungen zu Problemen der Fett-sucht und Magersucht. Psyche, 16, 1963, 615-630

Bastiaans, J.: The Place of personality traits in specific syndromes: cause or effect ? In: J. O. Wisdom, H. Wolft (Eds.): The role of psychosomatic disorder in adult life. Oxford, Frankfurt/M. u. a.: Pergamon Press 1965

Bastiaans, J.: Psychoanalytic investigations on the psychic aspects of acute myocardial infarction. Psychother. Psychosom., 16, 1968, 202-209

Bastiaans, J.: The role of aggression in the genesis of psychosomatic disease. J. Psychosom. Res., 1969, 307-314

Bastiaans, J.: Remarks on cruelty. Paper presented at: Symposium of the British Psycho-analytical Society, London 1970

Bastiaans, J.: Lernprozesse in der Psychoanalyse. Praxis der Psychother., 16, 1971. 221-239

Bastiaans, J.: General comments on the role of aggression in human psychopathology. In: J. Ruesch, A. H. Schmale, Th. Spoerri (Eds.): Psychotherapy and Psychosoma-tics. Basel: Karger 1972

Bastiaans, J.: Fixation points in the regulation of aggression and their meaning for syndrome formation. In: Psychiatry, Proceedings of the 5. World Congress of Psychiatry, Mexico D. F., 25. Nov. — 4. Dec. 1971. Ed. by: Ramonde la Fuente and Maxwell N. Weis-man. Amsterdam: Excerpta Medica; New York: American Elsevier 1973

Bastiaans, J.: Vom Menschen im KZ und vom KZ im Menschen. In: Essays uber Naziverbrechen, Simon Wiesemhal gewidmet. Amsterdam 1973

Bastiaans, J.: Neue psychodynamische und psychobiologische Aspekte der Hysterie. Praxis der Psycholher., 50, 1974, 59-167

Bastiaans, J.: Het KZ-syndrom en de menselijke vrijheid. Ned. 5 Geneesk., 118, 1974

Bastiaans, J.: Psychiatric aspects of migrainous headaches. In: Migraine and related headaches, Sandoz, Holland 1975

Bastiaans, J.: Isolement en bevrijding in de psychiatric. Voor-dracht gehouden ter gelegenheid van het Eeuwfeest, April 1975

Bastiaans, J., Groen, J.: Psychotherapy of internal diseases. In: The Affective Contact. Leiden 1951,368

Bastiaans, J., Groen, J.: Psychogenesis and psychotherapy of bronchial asthma. In: Modern trends in Psychosomatic Medicine. London: Butterworth & Co. 1954, 242

Bastiaans, J., Groen, J.: Psychogenesis and psychotherapy of colitis ulcero-sa. In: Modern trends in Psychosomatic Medicine. London: Butterworth & Co. 1955

Bastiaans, J., Groen, J.: Psychosomatic aspects of rheumatic disease. In: J. Bastiaans: Thesis, Ch. X, 1957

Boor, C. de: Allgemeine Psychosomatik. In: Zur Psychosomatik der Allergic insbesondere des Asthma bronchiale. Bern/Stuttgart: Huber/Klett 1965

Bowlby, J.: The nature of the child's tie to his mother. Int. J. Psycho-Anal., 391 1955 355-373

Bowlby, J.: Attachment and loss. Vol. 1. London: Hogarth Press 1969

Brautigam, W., christian, P.: Psychosomatische Medizin. Stuttgart: Thieme 1975

Bruch, H.: Transformation of oral Impulses in eating disorders. The Psychiatric Quarterly, 35, 1961, 458-481

Bruch, H.: Obesity and orality. Dyn. Psychiatry, 4, 1971, 241-257

Cremerius, J.: Freuds Bedeutung fur die psychosoma-tische Medizin. In: F. Riemann (Hg.): Lebendige Psychoanalyse. Miinchen: Beck 1956

Deutsch, F.: The psychosomatic concept in psychoanalysis. New York: Intern. Univ. Press 1953

Deutsch, F.: Symbolization as a formative stage of the conversion process. In: F. Deutsch (Ed.): On the mysterious leap from the mind to the body. New York: Intern. Univ. Press 1959

Deutsch, F.: Der gesunde und der kranke Korper in psychoanaly-tischer Betrachmng. Int. Z. Psa., 12, 1926, 493

Eicke, D.: Vom Einuben der Aggression. Reihe “Geist und Psyche”, Bd. 2093. Munchen: Kindler 1972

Eicke, D.: Der Korper als Partner. Reihe “Geist und Psyche”, Bd. 2150. Munchen: Kindler 1973

Fenichel, O.: Uber organlibidinose Erscheinungen der Triebabwehr. Int. Z. Psa., 14, 1928, 45

Fenichel, O.: The psychoanalytic theory of neurosis. New York: Norton 1945

Freyberger, H.: Depressive Syndrome bei chronisch-internistischen Erkrankungen — dargestellt am Bei-spiel der Adipositas und der Colitis ulcerosa. Arzt-liche Forschung, 20, 1969

Frijling-schreuder, E. C. M.: De preventieve beteke-nis van de behandeling van angstig gestoorde kinde-ren. Amsterdam: Wetenschappelijke Uitgeverij 1973

Groen, J.: Enkele psychosomatische aspecten van het chronische rheuma (rheumatoide arthritis). Utrecht: Verslag ronde tafel Conf. over fundamentele rheu-ma-problemen, gehouden door het Jan v. Bremen Fonds 1952, 34

Groen, J.: Psychosomatics, psychiatry and medicine. Folia Psychiatrica, Neurologica et Neurochirurgica Neerlandica, 56, 1953

Groen, J., Bastiaans, J.: Psychotherapie van inwen-dige ziekten. Ned. T. Geneesk., 95. 1951, 2831

Groen, J., Bastiaans, J.: Psychotherapy of ulcerative colitis. Gastroentero-logy, 17, 1951,344-352

Groen, J., Bastiaans, J.: Studies on ulcerative colitis: personality structure, emotional conflict situations and effects of psychotherapy. In: Modern trends in Psychosomatic Medicine. London: Butterworth & Co. 1954/55

Groen, J., Bastiaans, J.: Psychosocial stress, interhuman communication, and psychosomatic disease. In: Spielberger, Sarason (Eds.): Stress and Anxiety. Vol. 1. Halsted Press 1975

Groen, J., et al.: Psychosomatic research. Oxford: Pergamon Press 1964

Grinker, R. R.: Psychosomatic research. New York: Norton 1953

Groddeck, G.: Psychische Bedingtheit und psycho-analytische Behandlung organischer Leiden. Leipzig: Hirzel 1917

Groot, A. D. de: Methodology. Den Haag: Moutin 1969

Hahn, P.: Der Herzinfarkt in psychoanalytischer Sicht. Gottingen: Vandenhoeck & Ruprecht 1971

Hill, O. W.: Modern trends in psychosomatic medicine 2. London: Butterworth & Co. 1970

Jores, A.: Der Kranke mit psychovegetativen Sto-rungen. Gdttingen: Verlag f. med. Psychologie 1973

Klein, M.: Development in psycho-analysis. London: Hogarth 1952

Kubie, L. S.: The problem of specificity in the psychosomatic process. In: F. Deutsch (Ed.): The psychosomatic concept in psychoanalysis. New York: Intern. Univ. Press 1953

Lorenzer, A.: Kritik des psychoanalytischen Symbol-begriffs. Frankfurt/M.: Suhrkamp 1970

Luban-plozza, В., Poldinger, W.: Der psychosomatisch Kranke in der Praxis. Munchen: Lehmarms 1973

Margoun, S.: The behavior of the stomach during psychoanalysis. The Psychoanalytic Quarterly, 20,1951,349-373

Margoun, S.: Genetic and dynamic psychophysiological determinants of patho-physiological processes. In: F. Deutscn (Ed.): The psychosomatic concept in psychoanalysis. New York: Intern. Univ. Press 1953

Marty, P., David, C.: L'investigation psychosomatique. Paris: Presses Universitaires de France 1963, а также в: Modern trends in Psychosomatic Medicine, 2. London: Butterworth & Co. 1970

Marty, P., M'UZAN, M. de: La “pensee operatoire”. Rev. Franc. Psychanal, 27, Suppl., 1963, 345-356, а также в: Modern trends in Psychosomatic Medicine, 2. London: Butterworth & Co. 1970

Mitscherlich, A.: Der Kranke in der modernen Gesell-schaft. Koln, Berlin: Kiepenheuer & Witsch 1970a

Mitscherlich, A.: Krankheit als Konflikt. Frankfurt/M.: Suhrkamp 1970b

Murphy, G., in: Penguin Modern Psychology. Harmondsworth: Penguin Books 1965

Nemiah, J. C.: Psychology and psychosomatic illness: reflections on theory and research methodology. In: Topics of psychosomatic research. Proceedings of the 9th Europ. Conf. on Psychosom. Res., Vienna 1972, 1973

Piaget, J.: La construction du reel chez 1'enfant. Paris: Delachaux & Niestle 1924

Riemann, F.: Lebendige Psychoanalyse. Munchen: Beck 1956

Sandler, J.: The background of safety. Intern. J. Psycho-Anal., 41, 1960, 352

Sandler, J.: The concept of the representational world. Psycho-anal. Study Child, 17, 1962, 128

Tchmale, A. H.: Giving up as a final common pathway to changes in health. Adv. Psychosom. Med. Vol. Vin. Basel: Karger 1972, 20-240

Schur, M.: Basic problems of psychosomatic medicine. In: H. Herma, G. M. Kurth (Eds.): Elements of psychoanalysis. New York: World Publ. & Co. 1950

Sifneos, P. E.: Clinical observations on some patients suffering from a variety of psychosomatic diseases. Acta med. Psychosom. (Proceedings of the 7th Europ. Conf. on Psychosomatic Research, Rome, September 1967, 11-16). Также к Modern trends in Psychosomatic Medicine, 2. London: Butterworth & Co. 1970

Sifneos, P. E.: The prevalence of “alexithymic” characteristics in psychosomatic patients. In: Topics of Psychosoma-lic Research. Proceedings of the 9th Europ. Conf. on Psychosom. Res., Vienna 1972; Psychother. Psychosom., 22, 1973, 255-262

Thoma, H.: Anorexia nervosa. Stuttgart: Klett 1961

Valk, J. M. van der: Blood-pressure changes under emotional influences in patients with essential hypertension, and control subjects. J. Psychosom. Res., 2, 1957, 134-146

Wisdom, J. O.: On a differentiating mechanism of psychosomatic disorder. Intern. J. Psychoanal., 40, 1959,134

Ein methodologischer Versuch zum Hysteriepro-blem. Psyche, 15, 1961

Wisdom, J. O., wolff, H. H.: The role of psychosomatic disorder in adult life. London: Pergamon Press 1965

Wittich, G. H.: Der hysterische Patient im sozialen Feld und in der therapeutischen Gruppe. Praxis d. Psychother., 19, 1974, 274-280