Чепмен А. Специальные техники в проблемно-ориентированной психотерапии

В этой главе будут рассмотрены пять видов специальных техник, используемых в проблемно-ориентированной психотерапии. К ним относятся: 1) невербальная коммуникация; 2) восстановление нарушенной коммуникации; 3) работа со сновидениями; 4) психотерапевтическое использование юмора; 5) разговоры о будущем пациента.

Невербальная коммуникация

Невербальная коммуникация, важность которой уже была отмечена в этой книге, является двусторонним процессом. Психотерапевт передает пациенту определенные установки, навыки и представления и при этом должен быть уверен в том, что пациент воспринимает эту информацию. Пациент также непрерывно сообщает психотерапевту разнообразную информацию, хотя зачастую не осознает, какую именно. Наиболее важные процессы, происходящие в ходе общения пациента и психотерапевта, часто имеют невербальный характер.

Пациентка. Думаю, нам нужно поговорить о том серьезном чувстве, которое я испытываю к вам как к мужчине, а не только как к психотерапевту.
Психотерапевт (откидывается на спинку стула, кладет ногу на ногу и складывает на груди руки). Здесь мы можем говорить о любых ваших чувствах. Это является частью нашей совместной работы.
В этом обмене репликами психотерапевт сообщил пациентке о том, что затронутая ею тема вполне может стать предметом обсуждения. Однако в то же время, невербально он дал ей понять, что обсуждение подобных чувств было бы неприемлемо. Осознавал ли психотерапевт, что его слова противоречат его действиям?

В следующем отрывке диалога уже пациентка на невербальном уровне противоречит тому, что она говорит психотерапевту.

Психотерапевт. Не находите ли вы эту тему слишком щекотливой для обсуждения?
Пациентка (кладет ладони на подлокотники стула и буквально впивается в них ногтями; быстро и плотно сжимает губы перед тем как начать говорить). Нет, разговор на эту тему меня нисколько не смущает.

Удалось ли психотерапевту уловить то, что пациентка сообщила ему невербально, или он принял ее слова за чистую монету? А если он уловил невербальную информацию, почувствовал ли он, что обсуждение этой темы пока слишком болезненно, или решил все же осторожно коснуться ее, даже если это будет сопряжено для пациентки с определенными трудностями? Важно, чтобы психотерапевт понимал и осознавал, что делает.

В другой ситуации невербальная коммуникация позволяет психотерапевту сделать комментарий, с которым пациент может согласиться или не согласиться в зависимости от его готовности к этому.

Пациент. Я всегда восхищался своим отцом. Он в любой ситуации добивался своего, чего бы это ему ни стоило. И это объясняет, почему он столь многого достиг в своей жизни. Я бы хотел быть на него похожим.
Психотерапевт (слегка наклоняет голову назад и в сторону, опускает уголки рта, сжимает губы и слегка приподнимает брови).

Большинство людей расценило бы мимику психотерапевта следующим образом: «Сомневаюсь, что это у вас получится, и удивлен, если вы хотели сказать именно это. Ваш отец  жесткий, стремящийся к превосходству над другими человек, готовый перешагнуть через любого, в том числе и через Вас». Если бы психотерапевт все это облек в слова, а пациент был бы еще не готов принять этого, терапия могла бы зайти в тупик: «Доктор, я не думаю, что вы понимаете, кто такой мой отец. За его суровой внешностью кроется...»

Невербальная коммуникация также позволяет психотерапевту сообщить о том, что он готов разделить переживаемые пациентом чувства ужаса и растерянности тогда, когда слова были бы неуместны.

Пациентка. Когда я спустилась в подвал, то в полумраке увидела его... висящего на веревке, перекинутой через трубу... его ноги еще дергались... язык и глаза... О Господи!... Я закричала... Салли прибежала на крик и как-то смогла его снять... Он умер прежде, чем приехала «скорая помощь». Откуда же я знала, что мои слова о том, что я собираюсь от него уйти, так на него подействуют?
Психотерапевт (Немного прищуривает глаза. Выражение боли возникает на его лице. Брови сдвигаются, кожа на щеках слегка натягивается. Он молча смотрит на пациентку, при этом его корпус слегка наклонен вперед.)

По нашему мнению, это лучше, чем слова: «Как это ужасно!» Или: «Понимаю, как это на вас подействовало!»

Иногда в процессе невербальной коммуникации могут быть использованы предметы. Если бы в приведенном выше случае пациентка продолжала рыдать в течение нескольких минут, психотерапевт мог бы выразить свое сочувствие и понимание, достав из ящика стола гигиенические салфетки и подвинув их пациентке. Этим жестом он бы мог сказать все, что требовалось в данной ситуации.

А теперь мы хотели бы завершить обсуждение темы, которая была лишь затронута, но не раскрыта в достаточной степени в первой главе. Невербальная коммуникация может происходить даже тогда, когда пациент не видит психотерапевта (например, когда психотерапевт сидит в изголовье кушетки, на которой лежит пациент). При этом пациент может слышать, как психотерапевт меняет положение тела. Кроме того, он может слышать легкий шорох, появляющийся при изменении давления на сиденье, спинку и подлокотники мягкого стула, а также звуки, появляющиеся, когда психотерапевт берет или кладет блокнот и ручку. Пациент может слышать и многие другие звуки. Важную информацию несет интонация, тон голоса и ритм речи психотерапевта, так же как и его покашливание, вздохи и другие звуки. У пациентов, работающих с психотерапевтом продолжительное время, формируется способность к восприятию невербальной экспрессии психотерапевта даже тогда, когда он находится вне поля зрения. Один из авторов этой книги помнит пациента, который часто в ходе сессии находился в положении, когда не мог видеть психотерапевта. Однажды он спросил: «Доктор, вы простудились?» Психотерапевт вполне искренне ответил, что нет. В конце дня он почувствовал первые признаки ларингита. Таким образом, пациент оказался более чутким к невербальным знакам, указывающим на изменение в состоянии психотерапевта, чем он сам.

Посредством невербальной экспрессии психотерапевт постепенно может оказывать на пациента и обсуждаемый материал все большее воздействие. Он словно говорит: «То, о чем вы сейчас рассказываете, чрезвычайно важно для лечения». Или: «Это не имеет никакого отношения к вашим проблемам». Если психотерапевт видит, что обсуждение неосознаваемого материала имеет для пациента определенную значимость, он может в течение более-менее продолжительного времени уделять внимание этой теме. Если он замечает, что для пациента был бы очень значим разговор о его отношениях с родителями в первые годы его жизни, то используя невербальную экспрессию, может дать пациенту понять, что подобный разговор вполне уместен. Психотерапевт может не осознавать того, в какой мере он влияет на состояние пациента и обсуждаемые им темы. Мы считаем, что невербальная коммуникация имеет огромное значение также для подтверждения тех или иных психических теорий и моделей психотерапевтической работы.

Понимание и использование невербальной коммуникации должно являться важной частью программы подготовки психотерапевта. С этой целью можно использовать видеосъемку с последующим подробным обсуждением.

Восстановление нормальной коммуникации

Для психотерапевтической работы является вполне естественным то, что в определенные ее моменты качество коммуникации между пациентом и психотерапевтом значительно ухудшается. Некоторые сессии, например, могут быть посвящены обсуждению ничего не значащих для процесса лечения эпизодов в жизни пациента. В таких случаях психотерапевт должен задать себе ряд вопросов: «Что такого я сказал или сделал или, наоборот, не сказал или не сделал, что психотерапия стала для пациента столь неприятной и мучительной процедурой? Являются ли переживаемые пациентом чувства тревоги и вины препятствием для дальнейшей продуктивной работы? Какие моменты в моих отношениях с пациентом могли затруднить дальнейшую работу?»

Психотерапевт. На последних сессиях мы с вами обсуждали темы, которые не имеют прямого отношения к переживаемым вами проблемам. Может быть, наша работа стала для вас слишком тяжелой или вызывающей дискомфорт?
Пациентка. Нет, я так не думаю.
Психотерапевт. Я думал о том, что происходило на наших предыдущих встречах, и мне показалось, что это началось, когда мы говорили о вашем женихе.
Пациентка. Разве я вам не сказала?
Психотерапевт. О чем?
Пациентка. Четыре недели назад мы расстались.
Психотерапевт. Это серьезно?
Пациентка. Да, очень.
Психотерапевт. Если это для вас не слишком больно, может быть, мы попытаемся поговорить о том, что случилось?

Психотерапевт не смог вовремя уловить того, что чрезвычайно значимые отношения в жизни пациентки были нарушены. Пациентка, болезненно переживая случившееся и испытывая неудовлетворенность от психотерапевтической работы, замкнулась. Поскольку она не рассказывала психотерапевту о проблемах в своих отношениях с женихом, он решил, что эти отношения развиваются нормально. Заметив, что его отношения с пациенткой в последнее время заметно ухудшились, психотерапевт попытался вернуть их к прежнему уровню.

Следующий диалог отражает еще одну ситуацию, когда психотерапевт упустил из виду нечто очень важное, в результате чего его коммуникация с пациентом была существенно нарушена.

Психотерапевт. Мне кажется, что последние три недели мы с вами обсуждали то, что не имеет отношения к вашим проблемам.
Пациент. Может быть.
Психотерапевт. Вероятно, я сказал что-нибудь такое, что вас сильно расстроило, или, наоборот, забыл что-то сказать?
Пациент. Вы сказали, что Мэрилин поддерживала меня, когда у меня были проблемы на работе и в жизни.
Психотерапевт. Я что, был не прав?
Пациент. Слово «поддерживала» меньше всего подходит для описания поведения Мэрилин.
Психотерапевт. Может быть, я и неправильно его употребил. А если бы вас попросили в нескольких словах описать ее поведение, какие бы слова выбрали вы?

В приведенных случаях нарушение коммуникации между пациентом и психотерапевтом происходило достаточно быстро и было связано с конкретными моментами в их общении. В других случаях это может происходить более медленно и потому менее заметно для психотерапевта.

Психотерапевт. Может быть, у вас появилось ощущение, что психотерапевтическая работа утрачивает для вас смысл?
Пациентка. Да, возможно.
Психотерапевт. Как давно у вас появилось такое ощущение?
Пациентка. Не могу сказать. Должно быть, с начала праздников.
Психотерапевт. Мы в основном говорили о ваших проблемах на работе в последние два года. А что произошло на Рождество?
Пациентка. Моя мать и ее новый муж приехали погостить к нам на Рождество из Цинциннати. Они до сих пор у нас живут. Ее новый муж любит выпить и всех на это подбивает, даже меня и Паулу. К тому же у него нет работы. Мой муж хотел бы их выгнать из нашего дома, но ему жалко мою мать. Я переживаю в связи с этим смешанные чувства. Мои проблемы на работе отошли на второй план - теперь главные проблемы дома.
Психотерапевт. Наверное, поэтому терапия идет так вяло в последнее время. Как давно ваша мать вышла за него замуж?

На чем основывается впечатление о том, что терапия проходит достаточно успешно? Иногда эта успешность основана не на реальных изменениях, а на иллюзии психотерапевта, что такие изменения происходят. В какой-то момент он может понять, что проводимая им работа имеет для пациента не такую большую значимость, как казалось. Общение с пациентом превратилось в псевдокоммуникацию. В случае возникновения такого ощущения психотерапевту следует тщательно проанализировать разные стороны своей работы и, возможно, обсудить их с одним из своих коллег, который при этом может выступить в качестве неформального проверяющего. Коллега может взглянуть на ситуацию свежим взглядом и увидеть в ней то, что осталось незамеченным или было истолковано неверно. Иногда следует выяснить, не связано ли ухудшение качества психотерапевтической коммуникации с субъективным отношением психотерапевта к пациенту.

Психотерапевт. Не появилось ли у вас ощущения, что последнее время мы обсуждаем такие вещи, которые не имеют для вас большого значения, занимаемся пустой болтовней?
Пациент. Думаю, да.
Психотерапевт. Не могли ли бы вы сказать, с чем это может быть связано?
Пациент. У меня сложилось мнение, что вы недовольны тем, как идет лечение.
Психотерапевт. Не могли бы вы указать на мои слова или действия, которые заставили вас так думать?
Пациент. Нет.
Психотерапевт. Может быть, что-то изменилось том, как я себя веду или что и как я говорю?
Пациент. Нет... Если не считать того, что когда вы отменяете наши встречи из-за плохой погоды, или болезни моего ребенка, или какого-то неотложного дела, вы все равно как бы считаете, что сессия прошла, и назначаете очередную встречу на следующую неделю.
Психотерапевт. А до этого я обычно назначал вам дополнительную встречу на той же неделе?
Пациент. Обычно да. Я знаю, что мои страхи остаются такими же, как и прежде, и мне кажется, что вы предпочитаете лучше работать с такими пациентами, которым действительно можете помочь. Я это прекрасно понимаю, но это меня несколько огорчает.

Психотерапевт должен сам своевременно обращать внимание на то, когда и почему ухудшились отношения с пациентом, а не дожидаться, когда пациент ему об этом скажет.

Бывает, один или несколько близких пациенту людей пытаются отговорить его от продолжения психотерапевтической работы. Это происходит не так уж редко, и пациент никогда не скажет об этом до тех пор, пока его об этом не спросить.

Психотерапевт. Может быть, кто-то из близких сказал по поводу нашей работы что-то, что заставило вас в последнее время относиться к ней с меньшим интересом?
Пациент. Мой дядя говорит, что я уже поправился, и хочет знать, почему вы продолжаете назначать мне все новые встречи.
Психотерапевт. Что еще он вам говорит?
Пациент. Он говорит, что теперь вы нуждаетесь во мне больше, чем я в вас.
Психотерапевт. А что вы думаете?
Пациент. Мой дядя почти ничего не знает о моих проблемах. Тем не менее к его мнению в нашей семье все прислушиваются.
А вот еще один пример из нашей практики.
Психотерапевт. Мне кажется, что наши отношения ухудшились и в конце каждой сессии вы никак не можете решить, стоит ли назначать следующую.
Пациент. У меня все еще есть несколько проблем, которые требуют продолжения лечения, и, похоже, в последнее время они даже усугубляются.
Психотерапевт. Можете ли вы назвать одну-две из них?
Пациент. Серьезная среди них только одна, но она настолько серьезна, что ставит под угрозу продолжение лечения. Мой отец против того, чтобы я продолжал с вами встречаться, и сказал, что он оплачивает ваши услуги последний месяц.
Психотерапевт. Вот ведь! Давайте поговорим об этом и решим, можно ли что-то сделать, а заодно разберемся в ваших отношениях с отцом.

Можно привести и иные примеры из того, как близкие пациенту люди пытаются отговорить его от продолжения психотерапевтической работы. Так, вполне возможно, что супруг пациентки, длительное время являвшийся лидером в их отношениях и манипулирующий ею, будет возражать против ее лечения, видя, что в результате терапии она становится более независимой. Аналогичным образом, родители, продолжающие во всем опекать своего 18-летнего сына, будут, возможно, настроены против продолжения его лечения, когда, почувствовав большую уверенность в своих силах, он впервые попытается начать жить самостоятельной жизнью. Жена пациента, который употреблял алкоголь или наркотики, может попытаться воспрепятствовать его дальнейшему лечению, когда он в результате психотерапевтической работы станет более активным, у него начнут появляться новые интересы и он перестанет выступать для нее партнером в нездоровых занятиях. Возможно, что она остановила на нем свой выбор, поскольку, имея болезненное пристрастие, он полностью от нее зависел.

Насколько эффект от терапии соответствует ожиданиям пациентов? Не исключено, что некоторые из них могут сказать психотерапевту: «Да, за время нашей работы я смог многое о себе узнать, но я по-прежнему употребляю героин, а это была главная причина моего обращения к вам». Или: «Мои отношения с близкими заметно улучшились, и я избавился от мотоцикла, который рано или поздно меня бы угробил, но я продолжаю убегать с уроков, мне трудно сконцентрироваться и взяться за ум. А ведь старики, да и я сам тоже, хотели, чтобы я мог учиться, как и все».

Можно ли расценивать затруднение коммуникации между пациентом и психотерапевтом как признак того, что в ходе лечения удалось достичь заметного прогресса и что лечение поэтому следует завершить? Психотерапевт должен время от времени оглядывать весь ход психотерапии как бы с высоты птичьего полета, для того чтобы понять, на каком ее этапе находится пациент и он сам. При этом не исключено, что, оценивая ход лечения и соотнося его с охлаждением интереса пациента к психотерапевтической работе, психотерапевт придет к выводу о том, что основные задачи лечения уже были решены или будут решены в ближайшее время и можно думать о завершении работы. И если это действительно так, психотерапевт может задать себе вопрос: «Может быть, нехватка клиентов заставляет меня слишком долго держаться за этого пациента?»

Работа со сновидениями

В проблемно-ориентированной психотерапии работа со сновидениями и их интерпретацией не играет сколько-либо заметной роли. Попытаемся объяснить, почему.

1. Существуют слишком большие различия в том, как психотерапевты с одинаковой квалификацией и опытом трактуют содержание сновидений, и нет научного способа объяснить эту разницу. Так, например, познакомившись с описанием сновидения и услышав от самого пациента, какие ассоциации оно у него вызывает, фрейдист может сказать, что это определенное проявление эдипова комплекса; юнгианец может заключить, что оно связано с проявлением одного из архетипов коллективного бессознательного, например архетипа героя; адлерианец решит, что оно отражает комплекс неполноценности; ранкианец придет к выводу, что дело тут в родовой травме, а представитель какого-либо из новых направлений психотерапии выскажет совершенно иное мнение. Что в данной ситуации может сделать психотерапевт, который не имеет явных пристрастий ни к одному из названных подходов? Вполне возможно, что он спросит их представителей: «Какие научные доказательства вы можете привести в пользу справедливости своей точки зрения?» Скорее всего, он либо не получит ответа, либо этот ответ не сможет его удовлетворить.
2. Сновидение невозможно воспринять с помощью органов чувств, а для того, чтобы проводить научное исследование любого феномена, он должен быть, как известно, физически воспринимаем - органами зрения, слуха, осязания и т. д. Никто не способен ни увидеть, ни услышать, ни понюхать, ни как-либо еще воспринять сновидение. Оно является всего лишь субъективным внутренним переживанием. Именно поэтому изучение содержания и значения сновидений никогда не может быть задачей научного исследования. В то же время можно использовать научные методы для изучения аспектов сновидений, не связанных с их содержанием, таких как частота возникновения сновидений, длина периода глубокого сна и т. п. (что можно проверить, например, с помощью электроэнцефалографии). Если же речь идет о содержании и смысле сновидений, то следует признать, что единственным источником информации такого рода является сам человек, видевший сон. Однако, как будет показано в дальнейшем, существуют серьезные проблемы, связанные с оценкой того, что он сообщает.
3. Существуют серьезные проблемы относительно оценки достоверности сообщаемой об увиденном сне информации, и эти проблемы заставляют сомневаться в содержании описываемых сновидений. Иными словами, мы не можем проверить, насколько соответствует то, что рассказывает человек об увиденном сновидении, тому, что он действительно переживал в момент сна. Можно сравнить эту ситуацию с той, которая связана с изучением переживаний человека в состоянии бодрствования. Основная задача психотерапии заключается в том, чтобы помочь человеку воспринять то, что произошло или происходит в его жизни (одни специалисты могут сказать, что это утверждение отражает суть психотерапии, другие - что оно отражает одну из ее основных задач). А если людям так трудно воспринять то, что произошло или происходит с ними в повседневной жизни, насколько же им должно быть труднее воспринять и пересказать то, что они переживают во сне? Более того, подобные переживания не могут быть проверены никем, кроме самого рассказчика. В реальной же жизни для получения информации о том, что действительно происходило, могут быть привлечены свидетели. Если люди нередко искажают факты, находясь в бодрствующем состоянии, то с той же или даже большей вероятностью они будут искажать то, что они пережили в состоянии сна. 4. Следующая проблема, связанная с психотерапевтическим использованием анализа сновидений, будет более понятна на примере. Допустим, пациент рассказывает психотерапевту о том, что видел во сне, как лиса преследует кролика. Психотерапевт предлагает пациенту рассказать без пропусков и утаек обо всем, что придет ему на ум в связи с образами лисы и кролика, а также с данным сновидением в целом. Пациент говорит, что в связи с этим сновидением он думает о больших, злых хищниках, которые нападают на маленьких, беззащитных существ, о людях, обладающих деньгами и властью, которые эксплуатируют бедных, о самоуверенном взрослом мужчине, отчитывающем робкого юношу, а также о своем отце, грубо унижающем его собственное достоинство. После этого психотерапевт говорит (разумеется, только в этой краткой иллюстрации), что последние слова пациента отражают подлинный смысл сновидения и что благодаря проведенному анализу те чувства и мысли пациента, которые раньше им не осознавались, стали осознанны. Представим теперь, что некто третий, наблюдавший эту сцену, скажет психотерапевту: «Я с вами не согласен. Я думаю, что последние слова пациента отражают его новую позицию, сформировавшуюся в процессе общения с вами. Я не думаю, что это представление существовало у пациента ранее в какой-либо форме даже неосознаваемой. Кроме того, я не считаю, что оно как-то связано со сновидением - разве что самым случайным образом». Как психотерапевт может опровергнуть эти заявления? И с другой стороны, как данный свидетель может подтвердить справедливость своих слов? Никто из них не может доказать свою правоту и неправоту своего оппонента. Эта ситуация возможна, поскольку, как уже было сказано, сновидение является не более чем субъективным переживанием, которое не может быть подвергнуто научному исследованию.

С учетом всех этих обстоятельств, специалисты по проблемно-ориентированной психотерапии редко прибегают к анализу сновидений в качестве сколько-либо надежного источника информации о пациенте. Они предпочитают строить свою работу на основе анализа чувств и мыслей пациента и его взаимоотношений с другими людьми, и если мы хотим, чтобы психология, психиатрия и психотерапия стали подлинно научными дисциплинами, мы должны ориентироваться именно на такие источники информации и избегать пользоваться теми, которые навсегда останутся лишь областью непроверенных спекуляций.
Если пациент желает поделиться с психотерапевтом своими впечатлениями о сновидениях, психотерапевт не должен ему отказывать. Он вполне может позволить пациенту более или менее обстоятельно о них рассказать, так как сновидения также вырастают из субъективного опыта пациента. В то же время психотерапевт должен рассматривать это лишь как предлог для того, чтобы поговорить о том, что имеет для пациента определенную значимость. При этом он должен помнить - все, что пациент будет рассказывать о сновидении, вовсе не обязательно будет отражать его действительное содержание. В описанном выше случае психотерапевту имело бы смысл, руководствуясь психотерапевтическими соображениями, обсудить с пациентом его взаимоотношения с отцом, однако это не значит, что ему следует рассматривать их лишь сквозь призму сновидений.

Использование юмора в психотерапии

Некоторые психотерапевты с большим успехом используют юмор в своей работе. По нашему мнению, существуют три разновидности юмора, обладающие наибольшим психотерапевтическим потенциалом.

1. Первая разновидность юмора связана с представлением проблемы или недостатка как того, что очень легко преодолеть. Это, в частности, великолепно удавалось Марку Твену, который писал: «Бросить курить - одна из самых простых вещей в мире. Я это знаю, потому что бросал курить тысячу раз».
2. Второй тип юмора связан с ситуацией, когда несколькими хорошо выбранными словами разоблачается претенциозность или заносчивость властного и высокомерного человека. Американский юморист Уилл Роджерс однажды поспорил, что если его представят президенту Келвину Кулиджу, то он сможет его рассмешить. Кулидж славился своим флегматизмом, неразговорчивостью и суровостью. Когда Роджерса представили президенту, он, сделав вид, что не расслышал и поднеся руку к уху, спросил: «Как-как ваше имя?»
3. Третий тип связан с возможностью выражения накопившихся переживаний агрессивного и сексуального характера, которые не могут быть выражены иным способом. Дешевые комедии, в которых персонажи получают тортом по лицу или падают с лестницы, представляют собой типичный пример такого юмора.

Все названные разновидности юмора могут быть модифицированы, когда речь идет о психотерапевтической работе.

Другие разновидности юмора скорее вредны в терапии. Это особенно справедливо в отношении сарказма, иронии и едких ремарок в отношении третьих лиц, которые психотерапевт делает в присутствии пациента. Не исключено, что пациент примет их на свой счет и поэтому почувствует обиду и унижение.
Юмор особенно полезен в некоторых психотерапевтических ситуациях, например при общении с родителями, которые испытывают разочарование и депрессию в связи с проблемами своей дочери или сына-подростка. Психотерапевт порой может помочь им взглянуть на эти проблемы по-другому, процитировав старую, нередко используемую психиатрами поговорку: «Подросток - это не возраст, а диагноз». Этим психотерапевт подчеркивает, что проблемы определенного типа свойственны не только их ребенку, но и большинству подростков, и не являются основанием для плохого прогноза. В этой связи психотерапевт может вновь вспомнить одно из выражений Марка Твена: «Когда мне было восемнадцать лет, я думал, что мой отец - самый невежественный человек в мире; когда же мне исполнилось девятнадцать, я поразился тому, сколь многому он научился всего за год». А вот еще цитата из Марка Твена, которая иногда может быть вполне уместной в ситуациях, связанных с конфликтом между детьми и родителями: «Адам был всего лишь человеком - и это все объясняет. Ему не нужно было яблоко, как таковое. Оно было нужно только лишь потому, что было запретным».

Работая с подростками, психотерапевт порой может их рассмешить шутками по поводу родителей и других взрослых, называя их «сверхотец», «сверхмать» или «сверхначальник». Некоторые конфликты между подростками и родителями порой смешны, если посмотреть на них со стороны и попытаться объективно оценить ситуацию: «Какие звуки доносились бы из вашего дома, если бы вы целый день смотрели фильмы "Семья динозавров" или "Симпсоны"?».

Следующий диалог может иллюстрировать использование определенной разновидности юмора в работе с пациентами, склонными к переживанию тревоги и приступов страха. По крайней мере, в нашей практике это работало.

Психотерапевт. Мистер Мэдисон, думаю, что я могу сказать, в чем заключается ваша основная проблема. Думаю, вы сможете это выдержать.
Пациент. Говорите.
Психотерапевт. Надеюсь, я не запутаю вас сложной медицинской терминологией. Мистер Мэдисон (психотерапевт начинает говорить более медленно и многозначительно, делая хорошо выдержанные паузы)...ваш диагноз - это... вы страдаете от... врачи называют это... жуткопаническая страхозадница. Таков диагноз, и такова ваша главная проблема. Надеюсь, вы поняли мои слова.
Пациент (улыбается или смеется). Да, доктор, думаю, да.
Психотерапевт. Когда у вас будет очередной приступ страха, помните о том, что это лишь жуткопанический страхозад и что у вас всего-навсего болезнь, которая на медицинском языке называется жуткопаническая страхозадница. Многим людям это тут же помогает.
Пациент. Кажется, понимаю, почему.
Психотерапевт. Ваша жена очень за вас волнуется. Скажите ей о вашем диагнозе, а если она не поверит, что я мог вам это сказать, предложите ей позвонить мне и удостовериться. А когда я продиктую ей этот термин по буквам, она придет почти в такой же ужас, как вы. Скажите ей, что от этого еще никто не умирал и не сходил с ума. Это может случиться с каждым, да хотя бы со мной или моей секретаршей. Вот весело-то будет!

Когда пациент способен рассмеяться над тем, что его пугает или мучает, это свидетельство того, что он сделал важный шаг на пути к выздоровлению. Психотерапевт, испытывающий смущение при слове «задница», мог бы вспомнить о том, что многие классики литературы используют его в своих произведениях.

В некоторых случаях пациент может остро переживать чувство собственной неполноценности в различных ситуациях на работе, дома, в социальных контактах. Психотерапевт способен в определенной мере помочь ему, предложив посмотреть на людей, которые обычно внушают пациенту подобное чувство с иной точки зрения: «Как бы могли выглядеть все эти люди, если бы с них вдруг исчезла вся одежда? Только представьте себе все эти животы, обвисшие груди, дряблые задницы и худые ноги!» В такой ситуации психотерапевт также может напомнить пациенту фразу, которую сказал своему властному и суровому начальнику коллега одного из наших пациентов, после того как начальник резко отчитал его перед всеми сотрудниками: «Извините меня, мистер Христос, я не узнал вас без бороды». Пациент, скорее всего, никогда не скажет этого своему начальнику (а если бы сказал, его могли бы, наверное, уволить), но если в будущем он окажется в подобной ситуации, он может вспомнить эти слова, улыбнуться про себя и пережить головомойку, не чувствуя себя окончательно раздавленным. В других случаях, когда пациент столкнется с начальником-хамом, разгневанной учительницей или родителями, он может показать им их грубость с помощью сравнения: «Хорошо, мистер Максвелл, а вы помните, чем кончил Кинг-Конг?» Мы помним случай, когда члены одной семьи, страдавшие от отца-тирана, смогли заставить его изменить манеру поведения, назвав Гитлером.

Когда психотерапевт видит, что пациент слишком боязлив и скован из-за того, что боится его или превозносит сверх меры, он может ослабить эти чувства пациента, назвав себя «ученым мозговедом». Иногда пациенты могут сомневаться в искренности слов поддержки и сочувствия, которые говорит психотерапевт. Пациент считает, что психотерапевт лишь пытается его успокоить, скрывая «ужасную правду». В таких случаях психотерапевт может, немного склонив голову на бок, сказать: «Я обманываю пациентов по вторникам, а сегодня пятница». Когда психотерапевт замечает, что пациента, который сказал неправду, мучает совесть, он может напомнить ему слова Марка Твена, который, вспоминая свое детство, писал о том, как солгал в первый раз. Это случилось, писал он, когда ему было всего четыре дня: он завизжал, для того чтобы сообщить матери о том, что укололся булавкой, на самом же деле он хотел, чтобы она обратила на него свое внимание.

Некоторым психотерапевтам удается эффективно использовать юмор, а некоторым - нет. В руках последних юмор может быть даже вреден для пациента. У пациента складывается впечатление, что психотерапевт - циник и не воспринимает всерьез его проблем. Разница между тем психотерапевтом, которому удается эффективно использовать юмор, и тем, которому это не удается, возможно заключается в том, какими невербальными сигналами - интонацией и темпом речи - они сопровождают свои слова. По нашему мнению, обучить искусству использования юмора в терапии невозможно. Юмор теряет силу, становясь искусственным. Он эффективен лишь тогда, когда спонтанен и неожидан. Большое значение имеет то, насколько юмор своевременен. То, над чем только что смеялся весь дом, может не вызвать никакой реакции спустя минуту. Важны и паузы: небольшая пауза, чаще всего предшествующая наиболее сложному моменту рассказа, может значительно увеличить силу воздействия. Все эти вещи зависят от личности психотерапевта, его взглядов и жизненного опыта.

Разговоры о будущем пациента

Иногда в ходе психотерапевтической работы бывает полезно заглянуть в будущее пациента. Это позволяет ему увидеть вещи в новом свете и многое осознать.

Психотерапевт. Если бы мы могли заглянуть в будущее и увидеть, чем вы будете заниматься и как жить через десять лет, что бы вы могли увидеть?
Пациентка. Думаю, что многое бы осталось прежним. За исключением моего брака.
Психотерапевт. Что было бы по-другому в вашей семейной жизни?
Пациентка. Я бы вышла замуж за другого. Я это решила уже давно. Дети к тому времени уже будут вполне взрослые, и у меня появится возможность что-то изменить.
Психотерапевт. Всякий раз, когда мы говорили о вашем браке, вы отвечали, что в семье у вас все нормально и в этом отношении нет сколько-либо серьезных проблем.
Пациентка. Да, в определенном смысле это так. И именно поэтому я не вполне довольна своей семейной жизнью. Брак стал мне скучен, после того как дети выросли из пеленок.
Психотерапевт. Не думаю, что понимаю вас.
Пациентка. Макс не меняется, и один день похож на другой. Год за годом все одно и то же.
Психотерапевт. Скучно? Банально?
Пациентка. Да, я бы хотела чего-то большего.
Психотерапевт. Чего, например?
Пациентка. Я бы хотела, чтобы в моей семейной жизни временами происходило что-то неожиданное. Макс такой постоянный, такой предсказуемый, такой... основательный.
Психотерапевт. А вы бы хотели, чтобы в нем что-то изменилось?
Пациентка. Он не собирается меняться. Я пыталась и уже давно перестала надеяться.
Психотерапевт. И все же, вы бы хотели, чтобы он изменился и изменилась ваша семейная жизнь? И как?
Пациентка. Я бы хотела послать к черту все эти выходные с удочкой, все эти розы - непременно алые - на мой день рождения, букеты гиацинтов и хризантем на Пасху, черные сексуальные пеньюары на Рождество, и мне так хотелось бы, чтобы он меня называл как-то иначе, чем «милая». Все говорят мне. «Какая ты счастливая, что у тебя такой муж как Макс!» Если бы они только знали!
Психотерапевт. А вы уверены в том, что были бы счастливы, если бы все это вдруг изменилось?
Пациентка. Если нет, то я всегда смогу вернуться к Максу. Он будет ждать. Это его большой недостаток - я всегда знаю, каким будет его следующий шаг.
Психотерапевт. Нам удалось решить многие проблемы, послужившие причиной вашего обращения ко мне. Что бы вы сказали, если я предложил вам что-то вроде семейной консультации - приходить ко мне на прием вместе с Максом?
Пациентка. Ничего из этого не получится. Он согласится со всем и будет делать все, что вы предложите - в течение двух недель - а потом все вернется на прежнее место.
Психотерапевт. Может, да, а может, нет. Давайте попробуем.
В некоторых случаях, однако, пациенту страшно заглядывать в будущее, и может быть, лучше этого не делать.
Психотерапевт. Какой вы видите свою жизнь через десять лет?
Пациент. Думаю, что Марта будет совсем плоха...
Психотерапевт. Совсем плоха?
Пациент. Я кое-что читал про болезнь Паркинсона.
Психотерапевт. И что?
Пациент. Это ужасно. Годы идут, а лекарства действуют все хуже и хуже, а дрожь уступает место спазму всего тела. Они просто лежат - «узники своего тела», как написано в одной книге - не способные ничего делать ни для себя, ни для других, и это может продолжаться долгие годы. И они все прекрасно осознают. О Господи! Смогу ли я все это вынести? Я знаю, что эвтаназия запрещена, но...

Нам кажется, что в данном случае, предлагая пациенту заглянуть в будущее, психотерапевт вряд ли делает правильно. Этому пациенту можно помочь, методично прорабатывая с ним проблемы, связанные с болезнью супруги, однако только тогда, когда для этого наступит время.