Бабин А.Г. Психоаналитически информированная комбинированная психотерапия пациентов, отягощенных психопатологией

Примечание: В форме доклада статья была представлена на VIII Межрегиональной психоаналитической конференции «Загадка Сфинкс(а). Практика и техника психоанализа и психотерапии в современных условиях», РО-Москва МОО РПиП ЕКПП, 1-2 июня 2019 г.

Аннотация

В статье рассматривается область интенсивного взаимодействия и совместного приложения усилий психолога и врача; предпринимается попытка разрешить дихотомию «психолог – врач» с помощью бионианского понятия «Учреждение». Признание ограничений профессии, разумный отказ и делегирование компетенций позволили предложить этически, этиологически и теоретико-практически взвешенную формулировку различных позиций специалистов Клиники в отношении к пациенту.

Ключевые слова: психопатология, психотерапия, комбинированное лечение, компетентность.

На прием приходит пациент и — наряду со своими текущими жалобами на эмоциональную неустойчивость, социальную неустроенность, бессмысленность существования, проблемы в отношениях с близкими или отсутствие таковых отношений — сообщает об эпизодах, в адрес которых психолог или врач, — столкнись он с ними в ходе лечения данного пациента, — может ощутить мощный импульс к немедленному действию, испытать страх за жизнь (свою или пациента), искать помощи непрофильных специалистов, социальных служб, медицинских учреждений и правоохранительных органов.

Фантазия психолога разыгралась бы, и он понял бы, что слишком далеко зашел… что не хочет для себя лишних проблем… что дело серьезное. Если у специалиста есть протокол и должностные обязанности, то он защищен инструкциями и, в целом, готов к подобному повороту.

Но что делать, если инструкций нет? В отличие от врача, ответственность которого регламентирована и входит в круг его профессиональных обязанностей, психолог или психоаналитик (для простоты и краткости мы будем называть психологом любого специалиста, работающего с внутренней психической реальностью) выпадает из своей профессиональной роли, становится «обычным» человеком и отношения, до сей поры терапевтические, превращаются в отношения совсем иного рода: они становятся не терапевтическими, не аналитическими, не профессиональными, но таковыми, в которых остается только действовать и принимать решения «по обстоятельствам».

С одной стороны, психолог настроен сам и настраивает пациента на работу с «внутренней» реальностью субъекта. Но «внутреннее» – это лишь качество реальности. Напротив, врач настроен сам и настраивает пациента на работу с «болезнью». Но «болезнь» – это лишь особое качество существования пациента, другое качество всё той же реальности. Мы всегда имеем дело с реальностью как таковой, со всеми ее аспектами одновременно, и условия, которые мы искусственно создаем и специально поддерживаем, создают у нас иллюзию «профессиональной» деятельности. Бион сказал бы, что профессия – это цезура (Bion, 1976), т.е. особый режим всех взаимодействий, какие только могут быть, взятых вместе в этих особых условиях.

Отягощенный болезнью пациент шокирует психолога и очаровывает врача. Реальность пациента врывается в рабочее пространство терапии, которое не в состоянии эту реальность вместить, ассимилировать и удержать. Катастрофические последствия неизбежны. Врач в этой ситуации выглядит более компетентным, умелым и эффективным. Но врач имеет дело с разрушительной болезнью, – всего лишь и только с болезнью. Овладевая тем, что только что разрушило психолога, он решительно отбрасывает всё остальное в пациенте, – всё то, с чем тот пришел к психологу. Катастрофичность последствий для личности пациента в этом случае также неизбежна.

Шок и очарование – явления одного порядка. Психолог тоже может быть очарован болезнью, а врач – шокирован чудесным исцелением пациента в анализе. Психолог, если он не врач, сталкивается с множеством соблазнов. Например, он может думать, что лекарства снижают эффект анализа, и что тогда пациент может вовсе уйти из терапии. Но, также как шок, очарование может быть чревато катастрофой; вариант одной лишь психологической работы хуже, если сам метод оказывается в конечном счете неэффективным для данного пациента. Пациент тогда становится жертвой ятрогении – контакт с психологом оказывается травматическим переживанием, не приводя к «настоящему» контакту и психотерапевтическому контракту, что, в свою очередь, приводит к ухудшению состояния, напрасной трате времени и средств. Патология и страдания могут оказаться слишком тяжелы и несообразны психоаналитическому методу.

Мы говорим о граничных феноменах, поэтому, очевидно, что лечение должно включать обе стороны. Бион использует термин «Учреждение» для обозначения всех тех, кто олицетворяет силу и ответственность в различных институтах (например, в медико-психологическом центре — Клинике), и кто реализует эти функции внутри личности или группы. В Клинику пациент может попасть не только через парадный вход, но также через амбулаторию, через лабораторию, через отделение «скорой» помощи и т.д.

Мы говорим о врачебном и психологическом «входах». Пациент приходит в клинику либо через дверь врача, либо через дверь психолога/психоаналитика. В первом случае специалисту с самого начала доступен широкий арсенал средств объективизации состояния пациента. Помимо непосредственного клинического обследования, сбора анамнеза и свидетельств родственников, врач использует инструментарий тестирования, а также доступные результаты медицинских обследований.

Наличие явной психопатологии врач обнаруживает достаточно надежно. Скрытая психопатология проявляется в ходе динамического наблюдения за пациентом.

Первичная диагностическая консультация психиатра, включающая психологическое тестирование, позволяет оценить личностную структуру и тяжесть состояния пациента. Если врач видит явные показания к назначению препаратов, тогда он делает эти назначения. Параллельно он рекомендует психотерапию, при этом желательно не совмещать в одном лице две эти очень различные роли. Дальнейшее лечение будет связано с перипетиями взаимодействия специалистов, с мотивированием пациента и разделением ответственности.

Конечно, с препаратами связаны риски — например, побочные эффекты (вплоть до суицида), но, тем не менее, назначение препаратов является адекватной мерой. В противном случае пациенты не смогут получить помощь психолога, потому что их клинический статус не позволит им это сделать.

Психоанализ – не панацея, психоаналитик и врач должны сохранять диалог. Клиника позволяет преодолеть неизбежную (в противном случае) дихотомию «психолог — врач», которая обнаруживает все признаки диалектического противоречия, диалектического единства и борьбы противоположностей.

В разрешении этой борьбы — суть лечения. Клиника как учреждение помещает в рамки крайние, почти «волшебные», позиции своих специалистов. Бион говорит (Bion, 1970), что «мистик нуждается в Учреждении». Психологические и поведенческие феномены психического расстройства подразумевают медицинское сопровождение, которое не всегда и не навсегда удается заменить психоаналитическими интервенциями. Врач-мистик должен вовсе отрицать подобную замену, а психоаналитик-мистик — осуществлять эту замену, не считаясь с реальностью психопатологии; учреждение же создает условия, чтобы эта замена произошла в наиболее благоприятный момент и максимально эффективным для пациента образом. Учреждение нуждается в мистиках, а Клиника – в специалистах.

Врачи-психотерапевты используют медикаменты, психотехники и прочие средства целенаправленного и непосредственного воздействия на психику: релаксация, внушение, убеждение, обучение, поощрение и т.д. – всё, что позволяет смягчать или даже устранять актуальную симптоматику или таковую угрозу.

Психолог-психоаналитик имеет дело исключительно с ментальной продукцией и аспектами актуальной переносно-контрпереносной ситуации, в рефлексии и осмыслении которых видится главная задача психологической работы. Действия психолога всегда опосредствованы субъектностью пациента, ресурсы которого — даже вкупе с ресурсами аналитической пары — могут быть недостаточными для предотвращения психиатрических эксцессов и их последствий. При наличии психопатологии врач обязан назначать лекарства и пытаться отменить их — лишь по достижении ремиссии, когда статус пациента делает возможной психологическую (психоаналитическую) работу.

В условиях Учреждения разрешаются противоречия в каждой из трех плоскостей: (1) Этиология: Клиника устраняет ложную дихотомию биохимии и ментального. (2) Теории и практики: Клиника устраняет ложную дихотомию исследования и курации. (3) Этики: Клиника снимает с психолога ответственность за то, за что ее должен нести врач и/или Учреждение.

Этиология

 «Мы поклялись подтвердить ту истину, что в организме не действуют никакие другие силы, кроме общих физико-химических; что там, где до сих пор объяснение оказывалось недостаточным, должен физико-математическими методами вестись поиск их природы и действия в каждом конкретном случае, или же следует предположить существование новых сил того же порядка, что и физико-химические, присущих материи, которые всегда сводимы лишь к притягивающимся или отталкивающимся компонентам.»   (Bernfeld, 1944)

Столь крайнее выражение врачебной установки звучит категорично, даже антипсихологично, но только так, отсекая — подобно Бритве Оккама — в каждом конкретном клиническом случае все аспекты иного (психологического) рода, материалистическое решение психофизической проблемы может осваивать территорию неизвестного.

Противоположная — столь же радикальная и, в то же время, более взвешенная — позиция Фрейда проникнута духом диалектики:

«кроме убежденности [в органической основе психических процессов] у меня нет ничего ни теоретически, ни терапевтически, и я поэтому вынужден вести себя так, как если бы перед мной было лишь психическое.» (Freud, 1898)

Биология уходит в тень, выдвигая на передний план надстройку, — в качестве таковой выступают смыслы и психологические «содержания»:

«Кто признаёт, что перенос и сопротивление являются центральными осями лечения, тот окончательно относится к нашей [психоаналитиков] армии» (Freud, 1917).

(Позже добавились еще две оси: регрессия и контрперенос.) Кажется, психоанализ порывает с материальной природой, гипостазирует психику и придает ей статус субстанции. Это не так. Продвигаясь в сферу духа, мы сохраняем убежденность в органической основе психических процессов. И чем дальше мы удаляемся в эти сферы, тем тверже должна быть наша убежденность в этом.

«Здание учения о психоанализе – это надстройка, которая когда-нибудь будет водружена на свой органический фундамент.» (Freud, 1916-1917).

Всё многообразие реализаций содержаний психики удерживает параметры гомеостаза в допустимых пределах. Все эти содержания перманентно (но не детерминированно) обеспечиваются материальным субстратом.

Врач дает пациенту необходимое на базовом, биохимическом уровне, – дает извне то, что пациент не способен (или пока не в состоянии) себе обеспечить сам из себя.

Психокоррекционные техники, навыки и знания — наряду с лекарствами — позволяют уменьшить остроту и тяжесть актуальных состояний. Организуемые внешним образом или при мощной сознательной самодисциплине, эти техники искусно обходят субъекта, отчуждают симптом, поддерживают диссоциацию и особым образом организуют «искусственное» жизненное пространство пациента.

Вопрос «хорошо» это или «плохо» решается без участия субъекта или, в лучшем случае, в сотрудничестве с его сознательной частью. Тема комплаенса обширна и вкратце будет затронута ниже…

В работе с пациентами с выраженной психопатологией психолог должен учитывать характерный для них фактор зависимости, проявления которой могут не соответствовать ни субъективной оценке самого пациента, ни впечатлению специалиста. Лекарственная зависимость пациента в период лечения представляется наиболее контролируемой альтернативой любой другой деструктивной форме зависимости, будь то наркотики, алкоголь, еда, азартная игра и т.д. Лекарства очевидно лучше всего этого. Пациент, «анализирующий» социальные, материальные, личностные и пр. последствия разнообразных форм зависимости, обнаружит гораздо большие потери, чем при анализе своей зависимости от лекарств. Потери здоровья, состояния, семьи и т.д. несоизмеримы с потерями от побочных эффектов медикаментов.

Ситуация врачебного вмешательства сродни химической зависимости. Суть зависимости в том, что организм «открывает» для себя возможность «супер»-регуляции своих биохимических процессов. В филогенезе такая возможность всегда оставалась закрытой и «запрещенной». Природа создает барьеры против «взлома» своих внутренних механизмов. Но чем система сложнее, тем больше возможностей для ее взлома...

Например, как только клетки узнают о никотине, все системы, обеспечивающие опосредованное поступление этого вещества в организм, раз и навсегда получают постоянное мощное внутреннее подкрепление.

Врач, назначая психотропные лекарственные средства, всегда учитывает риск химической зависимости.

Разрешая (посредством рефлексии и — с помощью контакта — поощрения спонтанных проявлений) дезадаптивные стереотипы пациента, психолог создает условия для нормализации у пациента его биохимических процессов самообеспечения.

Уместно ли здесь задаться вопросом, чем «аналитическая» нормализация отличается от «терапевтической»? У них разная биохимия?… Ответ: по-видимому, да, у них разная биохимия. На биохимическом уровне всё еще пока трудно дифференцировать это различие. Но мы удерживаем его на психологическом уровне как субъектность, спонтанность, интенциональность, аутентичность и конгруэнтность.

Оценка

Легкая, умеренная и тяжелая степени психопатологии имеют четкие клинические критерии. Нозологические критерии шизофрении, биполярных расстройств, шизоаффективных психозов, грубых форм зависимостей требуют особого внимания, когда пациент приходит к врачу или психологу в светлый промежуток. Есть состояния, обусловленные биологически и недоступные (возможно, пока) никаким психологическим инструментам. Психотропные средства достоверно смягчают или нейтрализуют биологическую патологию. Психическое развитие пациента, возобновленное в анализе, возможно, с некоторого момента сможет взять под контроль биологию, но до тех пор биология должна и будет контролироваться внешним образом.

Тяжелые, т.е. явно биологические, психические заболевания всегда коморбидны личностным расстройствам. Поэтому пациент, например, уходит в запой не только потому, что ему просто хочется или зачем-то нужно пить: существует биологическая предиспозиция к алкоголю. Психологическое понимание алкоголизма может долгое время не затрагивать биологический процесс. В течение этого времени биологическая предрасположенность будет продолжать реализовываться независимо — пока пациент не созреет и не перестроится личностно. В острые моменты врач оказывает помощь и затем только отправляет пациента к психологу. Помочь и направить — два шага одного полноценного действия врача. Аналитическая работа может быть не показана в острые моменты, но она всегда показана в масштабе жизни.

То же касается и психолога, который, как нам представляется, должен ориентироваться в клинике. В то время, как позиция психолога предполагает во всех случаях допустимость и даже желательность регресса пациента для проявления и осмысления его внутреннего психического содержания, терапевту также необходимо понимать, в каких пределах этот регресс будет безопасен, а материал действительно будет отражать ментальное содержание, а не болезненную продукцию.

Тяжелые состояния понятны психологу интуитивно. Но если на момент обращения человек приходит в легком статусе, а в анамнезе имеет, например, биполярное расстройство, психоз, тяжелую форму зависимости (включая азартное расстройство, булимию или анорексию), инвалидизирующее паническое расстройство или тяжелую диссоциативную и конверсионную симптоматику, тогда работа также должна сопровождаться регулярным наблюдением врача.

Врач не обязательно назначает лечение, но нормой Учреждения должно быть (систематическое) динамическое наблюдение за пациентом: квалификация синдрома и оценка степени тяжести на длительном промежутке времени позволяет предупредить негативные терапевтические реакции в аналитической работе.

Этика

Лекарства радикально снижают импульсивную тягу к грубым формам девиантного социального поведения, самоповреждению и т.д. При приеме лекарств пациенту становится не только труднее, к примеру, пить и употреблять наркотики, но и легче справляться с влечениями к хроническим отыгрываниям (правонарушения, промискуитет, развод, компьютерные игры и пр.).

Является ли эта линия жизни «личным выбором» или «судьбой» человека, которую пациент анализирует в своем анализе? — Ответ: нет, потому что болезнь лишает человека выбора, лишает свободы и вариативности. «Пути, который нужно пройти», можно избежать, устранив, напр., маниакальный эпизод. Мы согласны с тем, что это крайне дискуссионная тема. Но если некоторые коллеги радикальны в альтернативной позиции, то мы предлагаем им на минуту поставить себя на место пациента в актуальном (напр., маниакальном) состоянии.

«Путь» ведущих симптомов — это путь, которым формируется перенос, контрперенос и все психоаналитические феномены. Этот процесс очень важен. Но он не должен приводить к социо- и само-деструкции. Рамки существуют, и каждый из нас это признает. Метод не всегда бывает в состоянии эти рамки сохранить.

Влечение к смерти важно, в анализе его нельзя упускать из виду. Но сам анализ должен быть защищен от грубых и конкретных форм реализации этого влечения: распад семьи, крах карьеры, разрушение тела, распад психики.

Отказ психолога-аналитика анализировать пациента и назначение врачом-психотерапевтом лечения (госпитализация) — это конкретные решения одного порядка.

Психолог должен позаботиться о снятии с себя и передаче ответственности за любые социальные и само-деструктивные последствия. Еще раз процитируем Биона: «Мистик нуждается в Учреждении».

Все серьезные психопатологические состояния, о которых идет речь, крайне эффективно купируются лекарствами. В результате, облегчается жизнь не только обществу, но также и — в некоторых значимых аспектах  — жизнь самого пациента. Пара врач—психоаналитик является оптимальной, поэтому, врачебная и психологическая оценки крайне желательны, хотя и не всегда возможны для большинства пациентов. Психолог-аналитик, решая вопрос возможности анализа с конкретным пациентом, конечно, осуществляет некоторую клиническую оценку. И психоаналитик не должен соблазниться доверием и своей исключительностью для пациента, имеющего объективные, анамнестические и динамические показания к участию врача.

Если по мнению психолога, участие врача необходимо, тогда прежде обсуждения любых личностных и иных проблем (характерных для рутинной аналитической работы) встречи с пациентом будут посвящены именно вопросу привлечения врача. Психоанализ не начнется, пока не будет решен рамочный вопрос обеспечения безопасности и, следовательно, возможности психологической работы.

Модель

Теперь посмотрим, как работает пара психоаналитик—психиатр на примере конкретного расстройства. Пациенты с расстройствами пищевого поведения имеют две обязательные коморбидные патологии: личностную и аффективную (в основном, биполярную). Да, тяжелых проявлений может не быть во всех регистрах, но тем не менее, нередко при анорексии или континуальной булимии пациенты прерывают контакт с психологом в отсутствие конкретного результата. Врач же обеспечивает этот результат достаточно надежно, помогая пациенту удерживаться в анализе, результаты которого часто требуют длительного времени. Эффективность лекарств приближается сегодня к 100%, но преждевременная отмена препаратов, как правило, приводит к рецидиву. Психологическая работа меняет, пусть и очень медленно, биохимию процессов психического развития, ассимилирующих всё то, что в начале работы выступало как самостоятельная психопатология.

В сформировавшейся сложной динамической системе становится неважно, какое из ее состояний было причиной, а какое – следствием. Сформировавшийся дезадаптивный паттерн (поведенческий стереотип) представляет собой систему взаимных влияний причин и следствий. Это дорога с двусторонним движением – последствия в равной мере обуславливаются причинами и обусловливают их. Расстройство пищевого поведения обеспечивается патологическим паттерном активности соответствующих центров в мозгу. Нервные клетки «жаждут» определенных веществ, которые могут быть им даны непосредственно и/или опосредованно. Компульсивный прием пищи на некоторое время утоляет нейрональный голод, но поскольку возбуждение центра голода связано не с системой пищеварения, а с системой фрустрированных ранних объектных отношений, то подмена эта быстро обнаруживается. Симптом – это верхушка айсберга.

В период заботы о младенце мать между кормлениями может успокаивать ребенка объятиями или... бромом. В моменте, результат один и тот же, но какие, очевидно, разные судьбы ждут ребенка в том и другом случае! Врач с лекарством может быть более узнаваем пациентом как мать. Но этот образ матери, явленный только как химия, слишком размытый. Соответствовать этому образу может любой человек, но кто из них мать? С кем связано удовлетворение? Со всеми?

Не зная своей истории, пациент обречен оставаться в плену этого страстного вечного поиска матери, которая есть лишь еда, но не объятия, ласковый взор, теплое слово – всё то, что на какое-то время может «заменить» еду, дать отсрочку, чтобы еду найти, приготовить и спокойно восполнить этот необходимый, но... не определяющий аспект матери.

Кооперация врача и психолога не только ситуативная. На протяжении лечения степень вовлеченности психолога и врача меняется. С психопатологически отягощенным пациентом психолог сохраняет позицию: «Без врача ты можешь прийти, но я снова отправлю тебя к врачу. Мы можем говорить, но обсуждать мы будем обращение к врачу. Без врача мы не справимся с этим землетрясением и наводнением состояний».

Позиция врача: «Чтобы тебя спасти, спасти твою физическую жизнь, я сделаю всё необходимое. Но если ты хочешь жить, как человек разумный, тебе нужно уйти от меня. Спасти и сохранить я тебя смогу, но здесь нет жизни… закрытая палата, реанимация, капельница… да, ты будешь лежать, тебя никто не будет беспокоить, у тебя будет больничный, будет инвалидность… но жизни не будет. Поэтому ты должен идти к психоаналитику и работать. Я могу обеспечить условия, при которых ты сможешь выжить, но я не могу дать тебе жизнь». Этот этап исключительного доминирования врача в жизни пациента может продолжаться очень долго, но на всём его протяжении в представлении врача психоаналитик должен присутствовать постоянно. Отец присутствует в жизни младенца сначала как представления матери.

На следующих этапах лечения, в рамках регулярного взаимодействия психолог и врач сверяют свои оценки статуса пациента. В моменты возникновения угрозы здоровью и жизни врач берет на себя контроль за статусом пациента. В хронических и/или деградационных случаях врач остается при пациенте навсегда. В других случаях конкретные вмешательства врача могут так никогда и не потребоваться, — циклотимия не развернется в биполярное расстройство.

Пациент без грубой психопатологии может ограничиться участием психолога. Все его жалобы купируются психологической (аналитической) работой, и в поле зрения врача такой пациент, просто-напросто, не попадает.

Если такой пациент всё-таки попадает к врачу, например, медико-психологического центра, то медикаментозная коррекция психического состояния «по желанию» пациента, но не по объективной необходимости должна быть отложена до первых результатов психологической работы и/или психокоррекции.

Психолог в полной мере может выполнять свою аналитическую функцию, только если пациент с психопатологией будет находиться под наблюдением врача. При этом контакт врача и психолога может быть необходим для согласованной регуляции соотношения терапевтических вмешательств.

Вопрос формата взаимодействия врача и психолога очень важен. Сотрудничество специалистов дает врачу возможность удерживаться от медицинских вмешательств и назначений, полагаясь на психологический контроль ситуации со стороны аналитической пары. Если же пациент отказывается от психологической работы, то медицинские назначения становятся значимыми, прежде всего, в профилактических целях. Яркий пример — назначение нормотимиков для профилактики биполярного расстройства.

Контакт врача и психолога становится важным фактором, определяющим решения врача. Встречи в рамках динамического наблюдения пациента врачом, как правило, существенно более редкие, чем аналитические сессии. Регулярность встреч пациента с врачом обязательна, но может меняться ситуационно или сообразно фазам. Врач имеет возможность произвольно регулировать интенсивность своего контакта с пациентом. Он может свободно использовать диагностические инструменты. В особых случаях между врачом и психологом возможно нарушение конфиденциальности, касающейся клинической составляющей (возобновление злокачественного приема алкоголя, суицидальные планы, антисоциальные действия и т.д.). Эти проявления могут быть отражением течения жизни пациента, но могут также отражать динамику психопатологического процесса.

Регулярные краткие встречи врача и психолога позволяют поддерживать согласованность мнений специалистов друг о друге в отношении пациента. Характеризуя контакт врача и психолога, важно отметить отказ каждого углубляться в детали отношений с пациентом другого. Психолог находится в ментальном пространстве отношений с пациентом. У психоаналитика нет и не может быть клинического взгляда. Клинические феномены он продолжает осмыслять в аналитических рамках переносно-контрпереносных отношений. Возможность такого безопасного «самоослепления» психоаналитику обеспечивает врач, который, в свою очередь, сознательно отказывается от психоаналитических, метапсихологических, субъективных и пр. позиций.

Чтобы не оказаться «самоослепленным» на оба глаза, важно отказаться совмещать врачебную и аналитическую позиции в одном лице.

Для клиницистов (врачей и психоаналитиков) привычно рассматривать друг друга как коллег, вольно или невольно объединяющихся друг с другом в пару. Рефлексия клиницистом такого объединения позволяет преодолеть цезуру (Bion, 1976) чрезмерно конкретной, грубой, ригидной и не всегда верной модели, в рамках которой врач – это «мать», психоаналитик – «отец», а пациент – разумеется, их «дитя».

Психологу полезно рассматривать врача не только как коллегу, но и как «врача пациента», акцентируя качество врача как ответственного агента (Winnicott, 1966) самого пациента. Таким качеством в реальной жизни обладают отец, мать, супруг или супруга, начальник или подчиненный пациента. Оставляя врача пациенту, психолог возвращает себе свободу и сохраняет открытость для собственных регрессивных контрпереносных реакций на отношения с пациентом. Это может оказаться очень важным для пациентов, связанных с врачом пожизненно.

Psychoanalytically informed combination psychotherapy of patients with severe psychopathology

Annotation

The article explores the intensive interaction and mutual efforts of the psychologist and the doctor; an attempt is made to resolve the dichotomy "psychologist - doctor" with the help of the Bionian concept "Establishment". Recognition of the professional limits, reasonable refusal and delegation of competencies made it possible to offer ethically, etiologically and theoretically weighted formulations of the various positions of Clinic specialists in relation to the patient.

Кеуwords: psychopathology, psychotherapy, combined treatment, competence.