Исаев М.А. Круглый стол «Психотерапия в условиях изоляции: возможности, ограничения и риски»

Год издания и номер журнала:

2020, №1

Автор:

Исаев М.А.

Спиркина Е.А.

Марушкевич Н.В.

Абуховская Л.В.

Меламед Е.А.

Исаева А.В.

Немировский К.Е.

3 апреля 2020

Михаил Исаев:

Здравствуйте! Я вижу, что все еще присоединяются люди, но нам надо начинать. Я хочу сказать, что это спонтанная идея, возникшая изначально в моей голове, но, я уверен, многим она тоже пришла. И ваш отклик, когда мы видим большую заинтересованность и даже вынуждены были вчера остановить регистрацию, потому что не уверены, что техника выдержала бы всех участников, – это говорит о том, что мы действительно вовремя и правильно организуем эту встречу. Надеюсь, если мероприятие удастся, мы сможем подготовить его стенограмму и таким образом дать возможность большему числу заинтересованных студентов, выпускников, просто людей со стороны ознакомиться с нашим обсуждением. Кто знает, может быть, мы будем вынуждены провести еще не одно подобное мероприятие, если режим изоляции будет затягиваться. Мы во внутренней переписке шутили, сколько таких встреч еще может быть, и там звучали довольно оптимистичные две-три, но были и цифры, которые я даже не рискну вам озвучивать, чтобы не усиливать вашу тревогу. Это отражает наше общее состояние неопределенности. Я не уверен, что сейчас другие институты и профессиональные сообщества так быстро проводят что-то подобное.

Большинство вопросов и откликов от вас, которые я получил на свою почту, так или иначе касались параметров сеттинга: как быть в новых обстоятельствах? Мой личный ответ: какую-то часть стабильного сеттинга, безусловно, соблюдать. Поэтому нам надо будет соблюсти сеттинг мероприятия, и я буду следить за временем, чтобы вовремя закончить.

Я сейчас хотел бы дать возможность Елене Александровне Спиркиной, основателю и директору Института, задать тон дискуссии. Может быть, вы поделитесь своим видением сложившейся непростой, как кажется многим, ситуации применительно к нашей повседневной работе.

Елена Спиркина:

Здравствуйте, дорогие коллеги, студенты, друзья, преподаватели! Впервые мне приходится выступать перед нашим сообществом в такой странной, непривычной форме, в онлайн режиме. Я думаю, что мы все попали с вами в очень непростую ситуацию. Форс-мажор, которого никто не ждал. Многими сейчас как шок воспринимаются ограничения свободы, свободы передвижения. Применительно к нашей профессии я знаю много терапевтов, которые сейчас отказались работать в онлайн режиме, переводить свою практику. В то же время, я знаю много терапевтов и аналитиков, которые, наоборот, работают. Кто-то из них имел опыт работы в онлайн режиме и почти ничего не почувствовал. Эта ситуация словно расколола наше сообщество на части, как и любое кризисное обстоятельство, которое проходит расколом между людьми, невзирая на возраст, пол, образование… Кто-то «за», кто-то «против». Я была на конференции IPA в Аргентине три года назад – там шло кипение вокруг идеи онлайн работы. Неделю шла конференция, и неделю шел семинар, исследовавший онлайн работу. И одновременно в соседних аудиториях были аналитики, которые говорили: «Нет, это все ненастоящее, это не то». Такое острое противостояние, которое осталось до сих пор. И то обстоятельство, которое нас всех вынудило сидеть по домам, коронавирус, оно обострило и усложнило эту конфронтацию. Я думаю, что, видимо, стоит склоняться к тому, чтобы принимать онлайн режим. Технология движется вперед, тут ничего не поделаешь. Другое дело, что по этому поводу тоже есть много сомнений и переживаний, потому что безусловно характер работы меняется. Переживания, отношения, сами процессы в консультировании, терапии и даже в анализе – они, конечно, иначе протекают, с этим ничего не поделаешь. Об этом можно и нужно говорить, это прекрасная тема для научных исследований. Я думаю, что когда режим карантина закончится, мы вернемся к прежней работе и сможем сделать интересную научную работу, что это было для разных специалистов, кому от этого стало легче, кому стало тяжелее. На собственном опыте за эту неделю, когда я перешла почти со всеми клиентами онлайн, я удивляюсь тем переменам, которые происходят. Кому-то стало легче, кому-то сложнее. Кто-то хочет работать с видео, кто-то просит его отключать. Обо всем этом можно много говорить и думать, насколько это повлияло на характер работы. Факт, что повлияло. И вопрос в том, как с этим быть и как об этом говорить с клиентами. Для нас для всех это новый опыт, с которым мы долго еще будем иметь дело. И сейчас, видимо, имеет смысл поговорить о том, как мы это все переживаем. Потому что еще одна специфика времени сейчас, насколько я это вижу, – это очень сплачивает людей. Тот факт, что мы собрались с вами, что нам хочется обменяться своим мнением – это очень хороший показатель. Без коронавируса мы, может быть, и не собирались. И я сегодня готова принимать участие в дискуссии.

Михаил Исаев:

Спасибо большое! Я думаю, это важный первый шаг. Вы говорите, что когда-нибудь можно будет заняться научными исследованиями, но это то, что мы можем пробовать делать уже сейчас. Возможно, следующее мероприятие в таком формате стоит сделать уже если не с докладами, то с некими черновиками докладов. Это важный момент осмысления случившегося, как и любой травмы в широком смысле – через рефлексию, что помогло бы нам всем. Я хочу напомнить, что мы, конечно, всегда не впервые сталкиваемся с чем-либо. И сейчас удивительным образом можем попытаться понять чувства Фрейда, который в годы Первой мировой войны потерял практически всю практику, а от эпидемии «испанки» потерял дочь. И эти потери во многом спровоцировали его на еще более интенсивную внутреннюю работу и повлияли на его формулировки о влечении к смерти и введение структурной модели психического аппарата. Я сейчас не про ужасы и страшные потери, скорее про новые возможности. В этом смысле это важное слово, вынесенное в заглавие нашего Круглого стола. Мы сегодня попробуем обменяться свежими впечатлениями, я предлагаю с них начать. Как вам кажется, что это за обстоятельства, и какое они оказали влияние на вашу практику?

Наталья Марушкевич:

Давайте я начну. Я написала несколько тезисов, чтобы поделиться опытом, с которым я столкнулась во время перехода и ведения онлайн трансляции. Наверное, студентов волнует практическая часть, что можно взять на вооружение. Мы все сталкиваемся с одними и теми же проблемами. Сейчас идентичность психолога подвергается пересмотру. Какие-то установки сеттинга, которые считались незыблемыми, сейчас пересматриваются. Не сказать, что рушатся основы, но это важная вещь. Сейчас все развивалось стремительно, у нас у всех были колебания от отрицания, что я буду ходить в кабинет пока не выгонят, до того, что уже срочно надо всех перевести в дистанционный формат. Из моего опыта я вижу, что нет корреляции. С теми, с кем я начинала готовиться к переходу заранее – кому-то не удалось перейти, организовать для себя этот формат. А с кем-то, с кем буквально пришлось обменяться сообщениями, – с ними работа продолжается. Основное, что сыграло роль при переходе, как мне кажется, это фантазия о качестве контакта, который уже был и который сложится в новом формате. Насколько эти фантазии переносимы для клиента – это сыграло решающую роль, а не сама подготовка предварительная.

Людмила Абуховская:

Я согласна с Натальей, что сейчас сложно думать о том, какие клиенты как переносят переход на онлайн режим. Очень много вводных параметров. Нет корреляции, по моей практике, между тем временем, которое ушло на переход, и качеством контакта, характером тем и переноса-контрпереноса при такой работе. Я обратила внимание на статью израильского терапевта, который пишет, что израильтяне очень привычны к тому, что режимы могут меняться очень быстро, вплоть до изоляции. Я подумала, что тот терапевт, который сам испытывал опыт, когда нужно быстро менять формат работы и уклад жизни, – он сможет иначе реагировать в нынешней ситуации, в отличие от того терапевта, для которого это совсем новый опыт. Могу поделиться личным опытом, потому что мне приходилось и раньше работать удаленно и теперь мне, возможно, было чуть проще перестроиться внутри себя.

Елена Меламед:

Я рада, что это мероприятие оказалось возможным, оно было задумано и организовано в очень сжатые сроки. Я надеюсь, у нас получится сегодня здесь создать пространство для размышления об этом непростом периоде, который мы все сейчас переживаем.

Самый первый вопрос сегодня в отношении наших пациентов стоит так: «А продолжать ли вообще работу, переводя ее в дистанционную форму или приостановить?» Другого выбора уже, похоже, у нас нет. А следующий вопрос, как организовать эту дистанционную работу, если мы делаем выбор в ее пользу. Моя позиция тут такова, что я не против категорически онлайн работы, но в то же время какого-то существенного опыта, на который я могла бы опираться, у меня в этом формате не было, как я думаю и у многих здесь присутствующих. Поэтому сейчас, когда я для себя принимаю решение о полном переводе практики в онлайн – это новая и тревожная для меня ситуация. Главный аргумент для меня тут был в том, что прерываться с пациентами пришлось бы на неопределенно долгий срок и терапевтический процесс от такой паузы неизбежно бы сильно пострадал или был бы разрушен вовсе. Таким образом, продолжение работы онлайн – это некое компромиссное решение.

Один из важных травматических факторов этой ситуации ее внезапность. В моем случае в силу некоторых обстоятельств мне пришлось действовать и переводить работу в дистанционный режим даже чуть раньше, чем моим коллегам вокруг, с которыми я это обсуждала. У меня не было совсем времени и возможности подготовиться к этому и подготовить пациентов. Все, что я могу – это обсуждать перемены сейчас, уже постфактум.

Если попытаться обобщить мой опыт этих пары недель, могу сказать следующее. Терапия рискует прерваться от перехода в онлайн с новыми пациентами, совсем недавно пришедшими. Возможно, это про то, что непонятно пока, на что опираться в плане качества контакта и связи, чтобы пережить разочарование и неминуемые ограничения. С остальными пациентами работа продолжается, с каждым в отдельности мы пытаемся построить что-то немного заново в этом новом формате, как-то это осмыслить и найти друг друга. Мне тут очень помогла метафора, которую привел экс-президент IPA Стефано Болонини в ходе вебинара Международной психоаналитической ассоциации, посвященного короновирусу. Его сравнение помогло мне дать название каким-то похожим моим собственным смутным размышлениям. Он сказал, что об этом новом для всех нас опыте дистанционной психоаналитической работы с пациентами можно думать, как о необходимости построения некого временного жилища, «палатки» для каждого отдельного пациента в отсутствии сейчас привычного капитального жилища. Я это ощущаю очень похоже. Что с каждым пациентом надо пытаться сейчас выстраивать отдельное пространство, какой-то отдельный новый сеттинг, чутко реагируя на различные уникальные актуализирующиеся тревоги.

Анна Исаева:

Я тоже хотела сказать, что это здорово, что есть возможность встретиться и обсудить эти темы. Я хотела пару слов добавить о том, что помимо важной темы перехода с пациентами на онлайн формат, которую сейчас все озвучивают, есть вопрос вынужденного перерыва в терапии. И еще более широкий символический уровень, что сейчас само содержание терапевтического процесса между терапевтом и пациентом существенно меняется. Мне кажется, что помимо физической дистанции, увеличившейся, мы с нашими пациентами оказались в общей реальности, у нас сейчас одинаковые проблемы. Процитирую шутку Михаила: он сказал, что когда речь идет о коронавирусе – личное становится общественным. Мы все имеем сейчас дело с очень похожими тревогами и фантазиями, переживаем очень похожие этапы принятия реальности и ее проработки. Как можно, сталкиваясь с этим в материале пациентов, символизировать и думать об этом как о материале пациента, а не как об общей реальности? Мне кажется, тут прямо сейчас очень много парадоксов в наших онлайн кабинетах.

Михаил Исаев:

Короткий отклик. Речь идет про расщепление, с которым мы сталкиваемся сейчас – то, о чем Елена Александровна говорила. Я думаю, мы его обнаруживаем, но оно уходит корнями глубоко в нашу идентичность при этом, это не что-то новое само по себе. Вот у нас комментарий в чате, что нет особых проблем для тех, кто привык работать онлайн, вроде как ничего не поменялось принципиально. Но я боюсь, что все-таки это только «вроде». Это расщепление сейчас действительно обнаруживается. По ассоциации: Людмила говорит про опыт израильского коллеги. И я тоже вспомнил, как один израильский коллега тоже говорит сейчас, что для Израиля это некая норма, когда в любой момент любого сеанса может раздаться воздушная сирена, и пациент с аналитиком должны прерваться и спуститься в бомбоубежище. И это тоже словно про «а какая, собственно, проблема?» – про то, что кто-то к таким стрессовым ситуациям более адаптирован. Есть те, кто находится в большей растерянности. И это про гибкость. Два аналитика оказываются в некой конфронтации, когда один делает паузу в аналитической практике, мотивируя это тем, что сама аналитическая работа теперь невозможна, ее нельзя чем-то иным подменить. А другой возражает, что невозможно оставить сейчас пациентов со всеми тревогами один на один, что это некий долг, если угодно, что именно сейчас аналитик пациентам особенно нужен. Это такой спор между нами, но и внутри каждого из нас, наверное.

Елена Спиркина:

Я хотела еще сказать об одном аспекте этой тяжелой реальности. Многие клиенты потеряли работу. При том, что у них возросла тревога, и они могут нуждаться еще сильнее в терапии. Но беда в том, что они остались временно без заработка. И мы встаем перед новой проблемой, как быть с этим? Снижать цену? Уменьшать количество сессий? Работать в долг? Это очень большая проблема.

Михаил Исаев:

Один из конкретных вопросов, который мне пришел предварительно на почту: как быть с этим? Стоит ли резко снижать цену, как потом вернуться к пересмотру цены? Много конкретных вопросов вообще. Елена затронула, как быть с новыми клиентами, брать ли тех, кто вот сейчас будет обращаться в этом нашем временном формате? Я для себя решил, например, что с недавно начавшими терапию пациентами мы приняли решение прерваться, потому что недостаточно топлива личных впечатлений, чтобы продолжать. Но понятно, что есть риск обрыва и в таком случае. Естественным образом возникает вообще вопрос устройства сеттинга сейчас. Если продолжить эту линию расщепления, то есть соблазн делать вид, что ничего не произошло и не поменялось, а есть другой соблазн менять абсолютно все: оплата, время сеансов, раз уж поменялось место… Есть, например, вариант, что пациент находится не один в квартире, у него маленькие дети, и надо сдвинуть время, когда они чем-то заняты или спят. Кто-то хочет снизить частоту сеансов в высокочастотной работе. Кто-то наоборот хочет увеличить число сеансов, оказавшись в изоляции, – для него это чуть ли не единственная возможность коммуницировать с внешним миром в лице терапевта. Аннна говорит про дистанцию: с одной стороны, она огромная физически, а с другой стороны мы звучим у пациента в ухе, внутри головы буквально, он тоже находится очень близко к нам, если мы работаем с видео. Здесь могут актуализироваться самые разные тревоги, вплоть до паранойдных, или те же первертные фантазии. Можно обсудить аспекты сеттинга.

Наталья Марушкевич:

Я согласна со всеми коллегами, что мы сейчас более гибкие. Я сначала думала, где моя идентичность, за которую я так держалась всегда. Это тот же сеттинг. Сейчас я многим дала паузу, потому что первая неделя – она шоковая, все должны осмотреться. Клиенты не оплачивают теперь, если они не приходят. Это же важно для тех, кто ведет группы, потому что решение об оплате должна принять вся группа, а не так, что кто-то платит, а кто-то нет. Теперь действительно есть выбор: кто-то может работать с камерой, а кто-то из клиентов слишком тревожится и может попросить выключить камеру. Оплата тоже теперь проходит онлайн и мы должны быть внимательны с этим, с налоговой отчетностью. Мне, чтобы отправить чеки, пришлось узнать e-mail у клиентов и таким образом я узнала что-то про них дополнительное, что заставляет меня думать про конфиденциальность. Еще один факт – время звонка, начало сессии и ее конец. Клиент присоединяется ко мне сам, а вот в конце есть кнопка отключиться. И тут может теряться важный момент такого перехода, когда в кабинете клиент одевается, происходит та же оплата. Сейчас связь словно резко обрывается. это, мне кажется, тоже непросто переносится в переносе и контрпереносе. И важный момент, что клиент теперь сам отвечает за конфиденциальность и безопасность сеанса, если он не один находится в квартире. Теперь терапию надо рассекретить и договориться со своими домашними. Но есть те, кто не смог договориться, что привело к вынужденной паузе в работе.

Елена Меламед:

Это продолжение общей важной темы: поменялось что-то с переходом на онлайн формат или нет. И важно не отрицать, что действительно очень многое поменялось. Мое расписание сегодня выглядит совсем иначе, чем две недели назад. Приходится действительно индивидуально приспосабливаться с каждым пациентом. Терапевтам тоже приходится приспосабливаться, исходя из своей реальности в том числе, многое перестаивать. Вот в чате есть резонный очень вопрос о том, как быть терапевту, если у него самого маленький ребенок.

Послабления в сеттинге в плане оплаты переносов сессий, видимо, неминуемы и неизбежны. Приходится быть гибче, это большой вызов сейчас. Гораздо легче существовать, когда точно что-то знаешь и уверен в неких незыблемых постулатах сеттинга, в которых мы во многом чувствуем себя защищенными. Сейчас приходится действовать в большей неопределенности. Это и про наш собственный контакт с реальностью.

Мне кажется, это затрагивает еще одну важную тему сегодня: как говорить про внешнюю реальность с пациентами, но при этом не терять уникальной возможности говорить с пациентами про их внутреннюю реальность. Это то, что Анна немного обозначила. В любом случае глубинные тревоги наших пациентов и наши собственные и универсальные, и уникальные одновременно. Мне лично тут помогает такое размышление. С одной стороны, невозможно отрицать конкретную текущую реальность, необходимо ее как-то комментировать пациентам, я имею ввиду, что мы не можем в отрыве от реальности сейчас, например, интерпретировать тревогу пациента заразить терапевта, как просто его бессознательную тревогу или плод его воображения. Понятно, что сейчас мы все можем эту тревогу прочувствовать. А с другой стороны, нам необходимо сохранить способность думать символически о бессознательных тревогах и фантазиях наших пациентов и интерпретировать их в переносе, то есть продолжать делать нашу аналитическую работу, какая бы конкретная реальность в нее не вторгалась. Мне это понимание помогает.

Людмила Абуховская:

Я хотела вернуться к важной вещи, которую Михаил сказал, которую я разделяю. Что могут быть разные послабления сеттинга, могут быть разные ощущения, что кому-то легче перейти на онлайн режим, а кому-то сложнее, но это для меня никак не отменяет того, что сеттинг в онлайн режиме крайним образом отличается от сеттинга в кабинете. И не признавая этого мы часть реальности отрицаем, часть фантазий отрицаем и часть психического аппарата отрицаем. И своего, и клиентского. Реальность того, что мы вообще работаем на том фантазийном материале, когда не видим многого. И даже послабления в сеттинге в любом случае ограничивают. Если мы делаем послабления – это не значит, что это хорошо само по себе. И если мы переходим в онлайн режим, мы не можем делать вид, что ничего не происходит с сеттингом и с нашим контактом. Потому что он много теряет.

Я еще хотела сказать какие-то конкретные вещи. Например, с кем-то из пациентов можно включать видео в начале и в конце сеанса, а основная работа проходит без видео. С некоторыми пациентами это возможность приблизиться к аналитической работе в кабинете. В комментариях пишут, как же маленьких детей призывать к порядку? Есть случаи, когда кто-то из пациентов может выходить на связь даже из своего автомобиля, уединяясь таким образом и находя для себя приватное пространство. И у меня самой сейчас будет какое-то другое к этому отношение – именно как к временной палатке, мне тоже понравилась эта метафора, которую Елена привела. Понятно, что при усилении мер в дальнейшем, с кем-то теперь придется остановиться, хотя мы вроде и перешли в режим онлайн. Всякие изменения возможны.

Еще есть случаи, когда ребенок оказывается буквально на руках у мамы прямо на сессии. Это дает очень много материала сразу, который так вторгается. И так бы мы этого никогда не увидели. Приходится иметь с этим дело, в том числе с собственным контрпереносом. Мне помогает, например, знание семейного психоаналитического подхода, понимание множественных переносов.

Михаил Исаев:

Это ваш опыт и ваше видение. Мне понравились рекомендации IPA, где они предлагают такую памятку, информирующую пациента об особенностях перехода в онлайн режим. И там среди прочего указывается, что и сам пациент теперь оказывается ответственен за создание и поддержание той же конфиденциальности. Если раньше мы обеспечивали это буквально физически своим кабинетом, то теперь он должен взять многое на себя. И там, скажем, они пишут, что вот вы можете взять стакан с водой, но если вам захочется перекусить – это уже нет. Ну или постарайтесь одеться так, как если бы вы действительно ехали на свой сеанс, не надо сидеть в пижаме. И я думаю, что такое появление в кадре детей, котов, собак – к этому можно по-разному относиться. Для кого-то это возможность увидеть эти множественные переносы, но для кого-то скорее нет. Потому что это ведь тоже вопрос, должны ли мы что-то видеть непосредственно, или наша работа скорее в воображении через перенос и контрперенос иметь дело с объектными отношениями пациентов.

Эта реальность, конечно, оживает и врывается сейчас, как и Константин Немировский врывается к нам. Константин, может быть, ты тоже скажешь о своем отношении к новой ситуации.

Константин Немировский:

Я честно признаюсь, что если бы мне кто-то сказал еще три недели назад, что я буду заниматься терапией и уже тем более анализом через Zoom или даже по телефону – я бы ответил, что точно никогда. Но жизнь поставила перед необходимостью это делать. И сейчас я замечаю, как меняется мое восприятие этого вынужденного формата. Сначала мне казалось, что это какая-то фикция, из которой ничего не получится. Но со временем… Михаил, ты сказал, что в этой памятке IPA есть ряд условий, и они как будто бы такие внешние. Но я думаю, они еще по сути своей про создание особого пространства, в котором можно думать. И если раньше казалось, что это пространство создавали мы, то теперь отчасти это переместилось на сторону пациентов. Мне кажется, создание этого пространства требует времени, и не только для нас. Есть специфика переноса-контрпереноса. Надо учиться теперь взаимодействовать в этих странных условиях, когда ты сидишь один в офисе перед ноутбуком, а в нем живые пациенты. Сейчас прошла неделя и я замечаю, что у меня появляется больше этого пространства, в котором можно думать, фантазировать, чувствовать что-то, становится меньше тревоги. И у пациентов тоже. Я не скажу, что это то же самое, как и живой сеанс – это была бы неправда. Есть своя специфика терапии дистанционной. Но со временем и там что-то устанавливается. Я тоже заметил, что чем дольше был контакт с пациентом до этого перехода, чем больше он или она внутри могут сохранять воспоминаний об отношениях – тем лучше они, как и мы сами, можем сохранять контакт в новых условиях.

Михаил Исаев:

Спасибо, я думаю это важно. Мы действительно и свое внутреннее рабочее пространство должны как-то иначе организовывать. Если раньше сам факт, что я сажусь в рабочее кресло, вижу перед собой интерьер своего рабочего кабинета – это помогало настроится на рабочий лад, то теперь надо делать что-то дополнительное, искать и физические, и психические ресурсы. Я от нескольких коллег слышал, что сейчас гораздо сильнее ощущается усталость от работы.

Анна Исаева:

Я хотела добавить, что, по-моему, мы так или иначе говорим о том, что нам сейчас приходится балансировать между реальностью, которая врывается и кажется очень присутствующей, о чем Людмила говорит с этими детьми в кадре, например, и нашей способностью и возможность про это все думать символически. Есть соблазн думать об этом как о некой неизбежной реальности: ну вот некуда девать ребенка, такие обстоятельства и так далее. Но с другой стороны тут открывается очень многое: что за этим стоит? Почему этот ребенок появился? Какие фантазии пациента об этом? Какие фантазии у нас? Сейчас Константин говорил, и у меня появилась фантазия, что как это пространство постепенно налаживается, есть и надежда, что постепенно восстанавливается и наша способность думать обо всем этом символически. Я думала о том, что это ведь обычная тема, возникающая в любой терапии: пациент приходит с мыслями о том, что вот не сделать ли ему перерыв? Не посмотреть ли, как он будет обходиться без терапии. Или давайте сократим количество встреч. Или у меня финансовые трудности… И так далее. И у нас есть привычка думать сначала об этом символически, а уж потом с точки зрения реальности. Сейчас словно приходится делать наоборот. Мой опыт сейчас, что я даже вынуждена привнести больше реальности в разговор с пациентом. Например, говорить о том, что, как мне кажется, пациент отрицает: реальность карантина, сроки карантина. Приходится форсировать привнесение этой реальности прежде, чем она появляется в сознании пациента. Но мне кажется очень важным, что оставить это в голове. И когда появится возможность и пространство – вернуться к этому и думать об этом символически. Это про парадоксы и про поиск баланса.

Елена Спиркина:

Я хотела добавить, что какое-то время назад мне и коллегам пришло письмо от нашей преподавательницы Светланы Бимбат, которая изучает сейчас с группой студентов актуализацию трансгенерационных тревог в связи с карантином. Я сама подумала, что с некоторыми клиентами сейчас я наблюдаю, что их тревога выросла в разы. И вот ее список, я зачитаю: «Чего сейчас стали бояться люди? Закрытие границ, изоляция, железный занавес. Страх голода и нехватки еды. Опыт эпидемии. Тема про разрыв с семьей – часть оказалась по одну сторону, а вторая по другую. Паранойя. Интересная тема эпидемий 20-х годов: брюшной тиф, «испанка». Смерть под забором, в коробке, на улице. Смерть на этапе, у дороги, не погребенные. Страх что упекут в больницу, не выпустят. Страх исчезновения людей. Где выздоровевшие? Страх мародерства – все сойдут с ума и начнут грабить и разбойничать. Тема про насильственное переселение. (Куда-то вывезут и оставят умирать. Лечить не будут). Если поднялась температура – кому сказать, а кому нет, кто сдаст, а кто нет? Страх что в эту систему попадет кто-то из семьи. Отсутствие доверия системе…»

Я думаю, эти увеличившиеся тревоги наших пациентов – еще одна реальность работы сейчас. И вопрос, насколько они реальны, а насколько нет. Но то что их много – это факт. И мы сами не знаем, до какой степени мы можем это разделять.

Наталья Марушкевич:

Я хотела бы откликнуться, потому что как будто это перечисление сплошь внешних тревог. Когда что-то государство или вирус с нами сделает. И как Анна Исаева сказала, что мы будто в одной спасательной шлюпке, и тогда вроде как должны испытывать одинаковые тревоги. Меня это отсылает к статье Стайнера «Месть и возмущение в эдиповой ситуации», когда пациенты не могут принести нам в переносе сильные чувства. Они решились на терапию с нами и очень многим жертвовали: финансами, временем… И сейчас они оказались исключены из наших кабинетов и словно не могут жаловаться на это. Потому что некому. И тут есть риск ухода в пассивную агрессию. Но это мы их не пускаем вообще-то. И мне кажется, что качественно сейчас поменялась не терапия, а скорее к другим терапевтам приходят другие пациенты. Это как опыт анализа у разных аналитиков, когда можно видеть, что перенос меняется сильно. Разные его аспекты проецируются, хотя что-то остается схожим. Мне кажется, что те пациенты, которые сейчас не смогли перейти в онлайн формат – они, возможно, не смогли смириться с потерей того кабинетного психотерапевта. Встречаться с новым они не хотят. А у тех, кто перешел, может быть крайность другая: вы теперь всегда со мной и мы никогда не расстанемся. И мне кажется, невозможность выразить горечь потери кабинета и слова многих пациентов, что терапия стала другой, – к этому предстоит подходить еще после первого шока. И Круглый стол сейчас пробует это делать, мне кажется.

Анна Исаева:

Два слова добавлю, что есть даже в чем-то забавный момент, что сейчас словосочетание «качество связи» приобрело новое значение. То, насколько хорошо мы друг друга слышим и видим, какие-то обрывы связи – новый онлайн терапевтический третий, но которого может быть смещена часть негативного переноса и контрпереноса. Это заставляет злиться.

Константин Немировский:

Я тоже пару слов добавлю. Наталья вот предложила подумать про сущностные изменения в терапии или анализе. Мне кажется, что одно из них – это то, что ранние страхи и тревоги, которые прежде были недоступны с пациентами, ходящими нечасто и недолго, они вдруг могут сейчас проявляться. То, что было раньше вытеснено и скрыто, – теперь во внешней изменившейся ситуации выплыло на поверхность. В этом есть плюсы и минусы. Их стало больше, люди стали больше тревожиться и бояться. Но в этом и есть шанс для нас всех.

Михаил Исаев:

Спасибо. Я думаю, мы можем подключить аудиторию к дискуссии. Вы можете задавать вопросы и делиться своими мыслями.

Вопрос 1:

Многие люди вообще в последнее время проходят терапию дистанционно. Для студентов из других городов это, например, что-то привычное. Например, сеттинг два раза в неделю, терапия с очными встречами несколько раз в год. И сейчас эти люди никаких глобальных изменений не ощущают. Но вы сейчас все говорили, что многое теряется, это какие-то другие отношения. И у меня возникло ощущение, будто онлайн терапия – что-то очень сомнительное. Вопрос тогда возникает о правомерности этого формата, потому что вообще-то клиенты ощущают, что и такой формат работает, есть прогресс.

Михаил Исаев:

Я думаю этот вопрос у многих есть. Мы сейчас дискутируя исходим из того, что никто из нас не является специалистом в онлайн терапии. Но мне кажется, как и в любых других аналитически-ориентированных дискуссиях, мы можем затронуть что-то важное, что для тех же онлайн терапевтов выпадает из фокуса внимания. Наверное, это отдельная дискуссия про онлайн терапию. И, возможно, мы ее организуем и проведем как-нибудь. Мне не показалось, что мы говорили уничижительно про онлайн формат. Сейчас речь скорее о том, что это безусловно работающий формат, просто как-то иначе работающий и в каких-то моментах особо устроенный.

Елена Спиркина:

Я сразу подумала про свой опыт и про опыт моих коллег, кто свой анализ проходил в форме шатловых поездок к зарубежным аналитикам. И тогда нам помогли организовать наш шатловый анализ наши учителя, но часть той же IPA была категорически против, потому что это совсем не то качество. С их точки зрения надо было буквально переезжать в страну, жить там и ходить на регулярный анализ. Но этот формат был одобрен в какой-то момент. Другое дело, что у всех были разные договоренности и разные условия. Кто-то в более щадящем режиме ездил на пару недель раз в два месяца, а кто-то полмесяца здесь – полмесяца там. И Марина Арутюнян с Анной Казанской делали исследование, в котором описали два типа переживания этого формата. Первая категория – это условные «бродяги», для которых это было чем-то вдохновляющим, такой новый опыт. А другая категория очень тяжело это переживала, много времени уходило на адаптацию. Я думаю, многое зависит от индивидуальных особенностей человека. Саму работу можно приспособить. Анализ в неклассическом сеттинге тоже многое нам всем дал и многое поменял в нас. Я думаю, можно приспособиться к разным форматам, содержание и суть работы остается той же.

Елена Меламед:

Тоже хочу сказать пару слов. У меня тоже не сложилось впечатление, что мы что-то оцениваем сейчас в категориях хорошо или плохо. Скорее пытаемся нащупать разницу. Все-таки для многих это что-то новое – перевод всей практики в новый формат в сжатые сроки. Могу сказать, например, что с кем-то из пациентов я почувствовала даже углубление контакта в этом новом режиме. Это было чем-то неожиданным для меня. Так что совсем нет речи о чем-то однозначно неэффективном.

Константин Немировский:

Это похоже на давний спор про чистый метод и нечистый. Поддерживающий формат или формат глубинного анализа. Мне самому пока кажется, что это больше все-таки похоже на поддерживающую психотерапию сейчас. Возможно, ваш вопрос про «правильное» и «неправильное». Но из нашей дискуссии не складывается впечатления, что это какой-то второстепенный или второсортный формат. Сейчас есть все шансы, что он станет таким же ценным, как и очная терапия.

Михаил Исаев:

Ты говоришь про поддерживающий формат. Я от коллеги слышал, что сейчас это формат, сочетающий кризисные и аналитические интервенции. С одной стороны, признание факта реальности, признание потери ряда базовых параметров безопасности. А с другой стороны, сохраняется пространство для интерпретаций переноса. И я по своему опыту могу сказать, что они сейчас точно работают и резонируют. Я слышу отклик с той стороны, пусть это и немного другой отклик сам по себе.

Людмила Абуховская:

Тоже скажу пару слов. У меня есть опыт длительной терапии онлайн с несколькими клиентами. И я супервизировала такие случаи многолетние. И всегда есть возможность в такой работе не только для поддерживающих вмешательств, но и для экспрессивных интерпретаций переноса. Конечно, это другой формат, отрицать реальность не стоит. Но эта работа возможна.

Михаил Исаев:

Мне нравится комментарий в чате, что сейчас все-таки мы сфокусировались на вынужденности такого перехода. Это не вопрос выбора работы онлайн или офлайн терапии. Это то, что давит на нас со стороны внешней реальности.

Вопрос 2:

У меня было несколько запросов на работу онлайн. И из опыта супервизий возникают вопросы: почему человек хочет работать именно так? Что это за отношения для него онлайн? Иногда оказывается, что человеку просто легче заводить отношения онлайн, а не лично. И словно есть мнение, что это вообще-то не отношения по интернету. И тогда скорее не вопрос, а повод подумать, что у нас тогда за отношения могут быть с клиентом?

Михаил Исаев:

Это важный повод подумать, что вообще такое терапевтические отношения? Роман ли это? Дружба? Клуб по интересам? Что это вообще за формат, уже независимо от самого формата работы. Это про качество отношений, а уже следующий вопрос, как оно реализуется в офлайн и онлайн форматах. Я согласен, что в этом есть много бессознательных фантазий, которые мы можем и должны исследовать. То, что пока остается за кадром нашего обсуждения, отчего был предыдущий вопрос, возможно: можем ли мы предположить, что в дистанционном формате, особенно сейчас, когда нарушены многие параметры сеттинга, феномен отыгрывания выходит на первый план. И разыгрывания. Что мы делаем? Мы анализируем какую-то фантазию пациента, про секс онлайн, например? Или мы разыгрываем с ним эту фантазию?

Вопрос 2:

Ну да. И тут много тревоги по поводу включения-выключения видео. В каком виде там, в конце концов, клиент сидит!

Константин Немировский:

Да, но для каких-то пациентов работа без видео парадоксальным образом может оказаться полезнее сейчас. Может быть, те темы, которые раньше были скрытыми, они могут появиться. Хотя я согласен с вами, что тут важно думать, почему человек хочет перейти от формата, где он видел нас, к формату, где может только слышать.

Вопрос 3:

Подскажите, есть ли ресурсы, где про все это можно почитать?

Константин Немировский:

Можно посмотреть на сайте ОПП в разделе «Коронавирус». Там выложены ссылки на ряд ресурсов, где в частности описано то, о чем сказал Михаил. Там описаны специфика работы, разные памятки.

Михаил Исаев:

Там в основном англоязычные источники. Это наша общая задача сейчас – наработать материал на русском языке. Мне кажется, что в таком спонтанном обсуждении приняло участие много людей. И это доказывает, что нас всех это волнует.

Я предлагаю основным участникам сказать пару слов про наше обсуждение. Ну или, как говорит Кернберг, есть что-то, что вы хотели сказать, но это не было сказано.

Людмила Абуховская:

Я очень благодарна всем, кто поделился. И хотела бы тоже добавить к тому, что говорил Константин, что можно присмотреться к сайту ОПП. Там есть и дополнительные ссылки, по которым можно попутешествовать. Это поддержка.

Константин Немировский:

Я прежде всего хочу поблагодарить за возможность нам поговорить. Я думаю, самое главное, что есть возможность обсуждать эти сложные вопросы, на которые нет простых ответов. Я всех призываю думать про это, обсуждать с коллегами, супервизорами, на вашей личной терапии или анализе. Это гораздо полезнее, чем мы будем замкнуты в собственных тревогах и фантазиях. Спасибо, Михаил!

Наталья Марушкевич:

Я вижу, что в чате студенты благодарят. Я хочу сказать спасибо коллегам и студентам за совместность. Мне кажется, Круглый стол открыл саму возможность такого диалога. Изменяется ли профессия, и как нам быть в новых условиях? Самое ценное, что мы остаемся в контакте – именно это мы сейчас пытаемся делать онлайн со своими клиентами. Спасибо Михаилу, как главному организатору, что этот контакт мы смогли осуществить. Может быть, мы встретимся еще в таком формате и продолжим этот разговор.

Елена Меламед:

Я тоже очень благодарна в первую очередь вам, Михаил, как идейному организатору и вдохновителю. И всем коллегам и зрителям. Мне кажется, что это чрезвычайно важное пространство дискуссии. Это и для нас самих важный коллегиальный обмен и в помощь студентам, я надеюсь, тоже. Поиск какого-то места, пространства между разными крайностями. Между паникой, когда каждый в своем кабинете изолируется и сражается с чем-то и между отрицанием, когда мы делаем вид будто ничего не происходит. Сегодня мы попытались как-то вместе иметь дело с тем, что происходит и поразмышлять, как нам продолжать делать свою работу в новой реальности. Есть много, что мы не затронули, я думаю, так что может быть повторим!

Елена Спиркина:

Я согласна со всеми, кто сейчас говорил. Эти форс-мажорные обстоятельства существенно повлияли на нашу работу. На наших клиентов и на нас. Заставили менять формат и думать об этом. Мне кажется, очень важно, что мы смогли об этом поговорить. Я тоже вам очень благодарна за то, что вы это организовали. И я думаю, что мы, быть может, при необходимости еще встретимся и обсудим текущую ситуацию, потому что все очень быстро меняется. Спасибо большое, я была очень рада с вами побыть!

Анна Исаева:

Я читала интервью с вирусологом, который говорит, что они тоже встревожены, но как профессионалам им сейчас очень интересно наблюдать за разворачиванием масштабной эпидемии. В каком-то смысле сейчас с нами что-то похожее происходит. Мы, несмотря на сильные тревоги и личную вовлеченность, испытываем огромное любопытство по отношению к тому, что происходит в рамках нашей профессии. Я думаю, было бы интересно сделать большую конференцию, где мы могли бы уже разобрать конкретные случаи из практики.

Михаил Исаев:

Спасибо! Я обязательно потом прочитаю все ваши комментарии. Один из комментариев был про особую тревогу, о которой мы сегодня не сказали ни слова: как потом возвращаться из этого режима изоляции к обычной практике. Потому что, если вспоминать того же Стайнера, то у него есть идея, что выход из психического убежища может быть крайне болезненным и пугающим, он чреват какими-то опасностями. Нам можно будет постараться их предугадать. Я благодарю всех вас, кто откликнулся и принял участие в сегодняшней дискуссии. Благодарю наших студентов и выпускников различных обучающих программ, это мы еще какое-то число участников вынуждены были отсеять. Мы сделаем отредактированную стенограмму нашего Круглого стола, чтобы большая аудитория смогла с ней ознакомиться. Следите за новостями ИППиПа, не пропадайте, обращайтесь за всевозможной помощью, я уверен, что мы все готовы будем откликнуться! Всем здоровья и удачи!