Молтсбергер Дж. Опасность самоубийства: клиническая оценка и принятие решений

Комментарии

Эта глава представляет собой сокращенную версию текста монографии "Риск самоубийства: формулировка клинической точки зрения" (Maltsberger 1986), которая была создана в 1960-е годы на основе изучения автором совместно с Дэном Бьюи-младшим 30 случаев завершенных самоубийств, осуществленных пациентами в период лечения в Центре психического здоровья штата Массачусетс. Под влиянием поздних работ Элвина Семрада применялись принципы "формулировки случая" в отношении имевшихся полных клинических описаний случаев некоторых суицидентов, находившихся под наблюдением в упомянутом учреждении, и ретроспективно (Whitehorn 1944).

Бьюи и Молтсбергера поразило, что использование клинических гипотез и интуитивных суждений для оценки степени опасности самоубийства иногда было ошибочным, - некоторые самоубийства могли быть предотвращены с помощью индуктивно разработанных ими принципов оценки степени суицидального риска. Результаты этих исследований вначале были опубликованы в виде брошюры (Buie and Maltsberger 1983), а затем по предложению Издательства Нью-Йоркского университета в книге "Риск самоубийства" (Maltsberger, 1986).

Клиницист, который должен решить, насколько велик риск суицида у конкретного пациента, может оказаться в затруднительном положении. Диагностические соображения, эпидемиологическая информация, знание типичных клинических симптомов и даже данные биологических исследований, которые теперь становятся доступными, являются необходимыми и полезными в этом смысле, однако недостаточными. Даже в полном объеме эта информация не дает ответа на вопрос: "Собирается ли пациент, сидящий передо мной, совершить самоубийство?" Кроме того, для эффективной диагностики бывает недостаточно применения таких дополнительных методов исследования, как психологические тесты и все более сложные шкалы оценки суицидального риска.

Упомянутые затруднения невозможно разрешить, полагаясь в оценке опасности самоубийства на два наиболее распространенных метода: исследование психического статуса и интуитивные предположения исследователя о состоянии пациента. Опираясь на эти подходы, можно предотвратить ряд самоубийств, но в повседневной практике клиническое заключение о суицидальной опасности обычно требует дополнительной информации.

Подход с точки зрения здравого смысла, при котором клиническое заключение основано на оценке психического статуса, позволяет только частично учитывать влияние ряда факторов, обусловливающих опасность суицида, оставляя другие факторы без внимания. Так, многие пациенты, совершающие самоубийство, пребывают в состоянии серьезной депрессии, но среди них немало и тех, у которых депрессия отсутствует. Пациенты сводят счеты с жизнью, не только испытывая тоску, но и в состоянии гнева, опьянения, делирия или параноидной паники и даже тогда, когда кажется, что они оправились от нарушений, привлекших к ним внимание психиатра.

Естественно, это обстоятельство не означает, что оценка психического статуса не имеет значения для заключения о возможности самоубийства. Обычно (но не всегда) его исследование дает представление о степени отчаяния пациента. Оно также дает основание для предположения о наличии у пациента скрытого психоза, если врач замечает у него ориентацию на латентные признаки, ассоциации по созвучию или другие признаки формального нарушения мышления. Однако этого недостаточно. Можно сказать, что оценка психического статуса в психиатрии и психологической практике чем-то похожа на соматическое исследование больного в общей медицине. Только некомпетентный терапевт поставит диагноз и назначит лечение на основе одного внешнего исследования больного. Опытные врачи принимают во внимание анамнез и актуальную симптоматику. Для оценки риска самоубийства так называемая "эмпатическая оценка" не является эффективным методом. Многие больные шизофренией не дают никакого повода к эмпатическому беспокойству, но составляют более 70% лиц, совершающих самоубийство в стационаре. Для нас эти поступки оказываются неожиданными, ибо психический статус и личные "догадки" не позволяют предварительно узнать о намерениях пациентов. Клиническая интуиция легко подвергается влиянию предсознательных и бессознательных сил, особенно когда человек, осуществляющий оценку, находится в состоянии стресса. При интуитивном решении о госпитализации или выписке из больницы доставляющего много хлопот пациента наши чувства окрашиваются негативными контртрансферентными реакциями, которые не поддаются непосредственному осознанию и в значительной степени искажают оценку.

Формулировка риска самоубийства

Так называемая "формулировка риска самоубийства" предлагает клиницисту упорядоченный метод оценки суицидальной опасности, объединяющий и уравновешивающий достоверный клинический материал из анамнеза пациента, данные относительно его заболевания и оценку психического состояния в настоящее время. Формулирование случая состоит из пяти компонентов: 1) оценки предшествовавших реакций пациента на стресс, особенно на утраты; 2) оценки уязвимости пациента к трем угрожающим жизни аффектам - одиночеству, презрению к себе и смертоносной ярости; 3) оценки наличия и характера внешних ресурсов поддержки; 4) оценки возникновения и эмоциональной значимости фантазий о смерти; и 5) оценки способности пациента к проверке своих суждений реальностью. Рассмотрим эти компоненты более подробно.

Оценка реакций на стресс в прошлом

Особенности реакций пациента на предшествовавшие стрессовые ситуации можно выяснить, изучая его личную историю. Особое внимание обращается на такие сложные моменты, как начало обучения в школе, подростковый возраст, разочарования в любви, работе или учебе, семейные конфликты, смерть родственников, друзей, детей или домашних животных, развод и другие душевные раны и утраты, которые выявляются в анамнезе. Следует попытаться обнаружить то, что Эдвин Шнейдман (1985) называет десятью общими чертами всех самоубийств - соответствие суицидального поведения общему стилю поведения на протяжении жизни. Мы полагаем, что пациенты склонны преодолевать будущие трудности теми же путями, что в прошлом. Существует вероятность, что человек, который 10 лет назад пережил после смерти матери депрессию и поправился после курса психотерапии, в состоянии справиться без попыток суицида и со смертью любимого ребенка, если позитивные ресурсы в его психологическом поле не претерпели изменений. Однако, если после смерти матери пациент отстранился от людей, пытался отравиться лекарствами, стал злоупотреблять спиртным или у него появились психотические симптомы, то его могут ожидать серьезные неприятности. При оценке этих особенностей поведения особый интерес вызывают прошлые попытки суицида, их причина, цели и степень тяжести. Кроме того, врачу нужно узнать, кто или что является поддержкой для пациента в трудные для него времена. Далее, следует выяснить, был ли пациент в прошлом подвержен депрессии и имеется ли у него склонность к утрате надежды при столкновении с трудностями, - иными словами, склонен ли он к проявлению отчаяния. Самоубийство и серьезные попытки суицида в гораздо большей степени коррелируют с отчаянием, чем с депрессией.

Изучение анамнеза пациентов, подверженных самоубийству, показывает, что, достигая зрелости, они не обладают адекватно развитой способностью к регуляции своего эмоционального состояния. Речь идет о подверженности отчаянию. Каково различие между пациентом, реагирующим на сокрушительную невзгоду горем и печалью, но никогда не перестающим надеяться, и пациентом, впадающим в суицидальное отчаяние при существенно меньшем ударе судьбы? Если считать, что существуют некоторые биохимические различия между людьми, склонными к отчаянию и сохраняющими надежду, то обусловлены ли они только генетическими факторами? Можно высказать предположение, что биохимическая предрасположенность к отчаянию частично определяется различными нарушениями развития, начиная с детства. Дальнейшие исследования могут выявить нейрохимические различия между детьми, получавшими качественную или недостаточную заботу матери. Пока остается неизвестным, какие конкретные нейрохимические механизмы лежат в основе реакции на раннее отвержение, физическо насилие, неэмпатический отклик на панический страх ребенка перед разлукой, частые оскорбления и порицания ребенка.

Дети с отягощенной наследственностью или обделенные эмоциональными связями не способны к развитию функций саморегуляции, которые во взрослом возрасте необходимы для автономного выживания. Отсутствие некоторых из них иногда делает человека склонным к самоубийству. К этим функциям относится способность человека к реальному восприятию себя как отдельной и независимой личности, умение справляться с тревогой и не допускать ее превращения в панику, способность чувствовать свою значимость, способность к контролю и модулированию ярости и умение чувствовать различие между своими желаниями или страхами и реальными обстоятельствами. Другими словами, способность выдерживать проверку реальностью.

Оценка уязвимости к угрожающим жизни аффектам

По мнению Шнейдмана (1985), третьей чертой самоубийства, его главным стимулом, является невыносимая психическая (душевная) боль. Взрослые пациенты с недостаточностью саморегуляции рискуют утратить контроль над своими эмоциями в отсутствие внешнего вмешательства.

Первым видом потенциально летальной боли является полное одиночество, субъективный коррелят тотального, эмоционального отвержения. Оно отличается от одиночества, воспринимаемого человеком как временное, смягченное воспоминаниями о любви и близости, при котором остается надежда на близость в будущем. В экстремальном одиночестве надежда отсутствует. Пациент, охваченный им, чувствует, что любви не было никогда и никогда не будет, и он умирает. Появляется страх полного разрушения, тревога, переходящая в панику и ужас. Человек готов на все, чтобы избавиться от этого чувства. Нечто похожее переживает обезумевший пациент с ажитированной депрессией, который цепляется за одежду прохожих, умоляя о помощи. Знаменитая картина Эдварда Мунка "Крик" пробуждает легкий отзвук чувства одиночества во многих из нас.

Второй вид психической боли - презрение к себе. У пациента, близкого к самоубийству, оно отличается от обычного гнева на себя не только количественно, но и качественно. Суицидент, несомненно, способен испытывать к себе глубочайшее презрение. Его субъективное переживание не просто вызывает дискомфорт; это чувство жжет, как огонь. Это и особое по качеству переживание, ибо субъективно пациенты воспринимают себя отдельными от ненавидящей совести. Один пациент чувствовал себя заключенным в своем теле и отданным во власть мучителя.

Неспособность к переживанию собственной значимости отличается от ненависти к себе, хотя между этими чувствами есть сходство. Человек чувствует себя никчемным, ненужным и недостойным любви. Тем, кто несмотря ни на что, чувствует свою значимость, вынести жгучие муки совести гораздо легче. Человеку, переживающему никчемность, несомненно, сложнее устоять под натиском внутреннего нападения, поскольку он считает себя недостойным спасения.

Смертоносная ярость является третьим видом опасной психической боли. Пациенты справляются с обычным гневом, но при его перерастании в смертельную ненависть возникает опасность, что они направят ее против себя. Часто это случается, поскольку совесть отказывается терпеть подобное чувство и выносит человеку, испытывающему его, смертельный приговор, иногда - ради защиты жизни других людей. Пациенты чувствуют ослабление своего контроля, они совершают суицид в страхе, что не удержатся от убийства.

Оценка внешних ресурсов поддержки

Только опора на внешнюю поддержку дает возможность суицидентам бороться с захлестывающими их смертоносными аффектами. Неспособные к эмоциональной саморегуляции без опоры на кого-то или что-то за пределами ядра "я" они тем не менее в состоянии сохранять равновесие до тех пор, пока существует необходимый источник постоянной и надежной поддержки. Его утрата может вызвать аффективную бурю и послужить толчком к самоубийству. Обычно в анамнезе пациента содержатся указания на конкретный источник, который он использует для установления эмоционального "гомеостаза". Вновь обращаясь к работам Шнейдмана (1985), можно отметить, что речь идет о четвертой общей черте самоубийства - стрессоре или фрустрированных психологических потребностях.

Существует три класса внешних ресурсов, помогающих пациенту в поддержке внутреннего баланса: значимые другие, работа и специфические аспекты "я". Чаще всего суициденты полагаются на других людей, чтобы чувствовать свою реальность, отдельность, испытывать относительное спокойствие и достаточную ценность. Утрата или угроза потери поддерживающего другого может вызвать взрыв одиночества, смертоносной ярости и презрения к себе. Часто пусковым механизмом суицидального поведения является факт смерти одного из родителей, мужа или жены. В некоторых случаях самоубийство провоцирует смерть любимого домашнего животного. Я знал пациентку, которая всю жизнь гнала от себя мысли о суициде, прибегая к обществу кошек; она настаивала, что все они (их было шесть или семь) являются той самой кошкой, которая была у нее в детстве. Внешне они могли выглядеть по-разному, но в каждой жила душа той самой первой кошки. Благодаря последовательным реинкарнациям она всегда оставалась с ней, даря любовь, спокойствие и душевный комфорт.

Иногда в обеспечении внутреннего равновесия пациенты не зависят от других людей. В этом случае источником их стабильности является работа. Примером может служить история ребенка, выросшего в эмоционально холодной и отстраненной семье. Еще в начальной школе у него появилась страсть к учебе. Он был необычайно одаренным мальчиком, отлично закончил школу, институт и аспирантуру. Его личная жизнь всегда представляла собой некий хаос; люди для него значили очень мало, он относился к ним как к источнику удовлетворения физических потребностей. По словам жены она чувствовала себя "сэндвичем с ветчиной". Однако, в профессиональной деятельности этот мальчик - к тому времени уже известный профессор - был выдающимся человеком. Учеба, а затем преподавание являлись для него всем. Поэтому неудивительно, что увольнение повлекло за собой кризис, который едва не привел к самоубийству. Проблема разрешилась, когда освободилось место в лаборатории коллеги, давшее ему возможность продолжения исследований и проведения семинаров.

Третьим классом ресурсов поддержки являются ценные для человека аспекты его "я". Чаще всего ими являются часть тела или функция организма - пациент не воспринимает их как прочно связанные с остальной, обесцененной частью своего "я". Один пациент, погруженный в изоляцию бухгалтер, страдавший паранойей и хроническими суицидальными тенденциями, продолжал жить только благодаря страсти к бегу трусцой. После ежедневной пробежки он принимал душ и вставал перед зеркалом. Сама мысль об уничтожении атлетически прекрасного тела казалась ему немыслимой. Можно сказать, что его тело было внешним ресурсом поддержки, поскольку отражение в зеркале не воспринималось им как часть собственного "я". Однако оно и не переживалось в качестве внешнего объекта. Оно служило своего рода переходным объектом, поддерживавшим его жизнь.

Важно не только выяснить, какой конкретный ресурс поддержки отказал или угрожает подвести пациента, но и узнать о наличии значимого человека, который желает ему смерти. После самоубийства пациента весьма часто обнаруживают, что кто-то из родственников игнорировал суицидальные угрозы или как-то иначе своим бездействием способствовал наступлению его смерти.

В формулировке риска самоубийства можно выделить следующие основные моменты: определение, кто или что необходимо пациенту для продолжения жизни и является ли этот ресурс доступным, временно недоступным, безнадежно утраченным или имеется угроза его существованию. От отчаяния пациента спасает доступность внешних ресурсов. Однако не менее важным является вопрос, способен ли он оценить эти ресурсы, схватиться за них и использовать, чтобы остаться в живых. Некоторые пациенты испытывают столь сильную боль, что вообще теряют связь с внешним миром и думают только о бегстве от страданий. Рука помощи может быть протянута, но не принята.

Оценка фантазий о смерти

Четвертым этапом определения риска самоубийства является оценка эмоциональной значимости фантазий о смерти. Многие не согласятся со мной, но я считаю, что не существует связи между смертью и освобождением, по крайней мере на бессознательном уровне. Шнейдман (1985) считает бегство (эгрессию) восьмой чертой самоубийства. Однако, по моим наблюдениям, когда пациент говорит, что хочет "положить всему конец", он в действительности больше стремится к состоянию, похожему на глубокий сон. Сон вовсе не является смертью, но на протяжении тысячелетий люди имели склонность к отождествлению этих состояний. На бессознательном уровне бегство в смерть часто равнозначно эмиграции в другую страну, где все будет лучше. Разве слово "бегство" не подразумевает уход, перемену места, исход? Но можно задать вопрос: уход куда?

Следует выявить, изучить и оценить значение фантазий о путешествии и присоединения к кому-нибудь в загробной жизни. В случае их бредового характера или силы, свойственной бреду, существует опасность совершения самоубийства. При сильном стрессе пациенты могут настолько переоценивать иллюзии, что они обретают силу бреда. Это утверждение иллюстрируется следующим примером.

Мистер Дж., 63 лет, бывший служащий, был помещен в психиатрическую лечебницу после отравления почти смертельной дозой препарата наперстянки. В прошлом он злоупотреблял алкоголем, преодолел все трудности и долгое время занимался волонтерской работой. Он перенес инсульт с поражением таламической области головного мозга и страдал серьезным нарушением мочеиспускания, ему требовалась частая катетеризация, после которой постель становилась мокрой. Кроме того, инсульт привел к возникновению приступов острой боли, во время которых ему казалось, что руку и ногу давят тисками или колют иглами. По его словам, это была самая сильная боль, которую он испытывал в жизни. Более того, из-за своих болезней он не мог сам оставаться дома и последние годы жил с друзьями. Упадок сил и физические страдания становились все более непереносимыми, и он не мог найти облегчения. Запланировав совершить самоубийство, он месяцами копил лекарство и думал об "освобождении", когда станет невмоготу. Однако детальный анализ ситуации показал, что фактически его жизнь стала невыносимой после утраты любимой собаки, Фиделя.

Когда его спросили, как он представляет себе смерть, мистер Дж. расплакался и признался, что у него есть надежда: Фидель ждет его на "том свете". Он многократно говорил, что у него нет абсолютной уверенности, но ему хотелось бы верить в загробную жизнь. Очень охотно и подробно он рассказывал о Фиделе врачу, со слезами вспоминая, как они были неразлучны. Фидель сопровождал его на вечеринках, появлялся с ним на сцене и привлекал внимание известных людей. Часто мистер Дж. украдкой брал собаку в кино. Окружающие считали ее очень умной; с хозяином у нее было полное взаимопонимание, и они были самыми близкими друзьями.

Когда Фиделю исполнилось 13 лет, он заболел диабетом и стал нуждаться в инъекциях инсулина, затем у него развилось недержание мочи и по совету ветеринара собаке обеспечили "эутаназию". После кремации его прах развеяли на пляже, где раньше "по совпадению" был развеян прах жены друга мистера Дж. Пациенту нравилось представлять, как Фидель теперь резвится в ее обществе. До госпитализации он не видел связи между болезнью и "эутаназией" собаки и своим нарушением мочеиспускания и попыткой самоубийства.

В детстве пациент пережил физическое и эмоциональное насилие со стороны матери; в основном его воспитывали отец и старший брат. С 14 лет он никогда не оставался без собаки, а до этого, бывало, выходил из дома за полчаса до начала школьных уроков, чтобы "поболтать с четырьмя собаками, жившими по соседству". Когда его спросили, совершил бы он самоубийство, если бы Фидель был с ним, пациент возмущенно ответил: "Что? Бросить Фиделя? Да никогда!"

Оценка способности пациента к проверке своих суждений реальностью

Оценка способности к адекватной проверке своих суждений реальностью является завершающим аспектом формулирования суицидальной опасности. Предыдущий пример показывает, что пациент, испытывающий отчаяние - в данном случае, отчаяние одиночества - с возрастающей интенсивностью фантазирует о лучшей жизни после смерти. Важно не только спрашивать о подобных фантазиях или убеждениях, но и выяснять величину психологической дистанции между фантазиями и реальностью у пациента.

Пациенты в глубокой депрессии иногда не способны оценить степень любви и заботы окружающих, а также своей ценности. В этих случаях следует не только выяснить доступность для пациента внешних ресурсов, но и его способность понимания, что они существуют и ими можно воспользоваться.

У пациентов, страдающих паранойей, также может наблюдаться серьезное нарушение проверки реальностью. Они убеждены, что любящие их люди на самом деле являются опасными предателями, желающими причинить им зло. В подобных случаях невозможно оценить реальную доступность для пациентов помощи окружающих.

Литература

Buie D. H., Adler G. (1982) Definitive treatment of the borderline patient. International Journal of Psychoanalysis and Psychotherapy, 9, 51-87.

Maltsberger J. Т. Suicide risk: The formulation of clinical judgment. New York: New York University Press, 1986.

Maltsberger Buie, Dan H., and Maltsberger John T. (1983) The Practical Formulation of Suicide Risk. Cambridge, MA, published by the authors, printed by Firefly Press.

Shneidman E. S. Definition of suicide. New York: Wiley, 1985.

Whitehorn J. C. (1944) Guide to Interviewing and Clinical Personality Study. Archives of Neurology and Psychiatry 52:197-216.