Хендин Г. Психотерапия и самоубийство

Биографическая справка

Тридцать статей Хендина и пять из восьми его монографий, в том числе недавно опубликованная книга "Самоубийство в Америке" посвящены проблеме суицида. Его профессиональная деятельность отмечена большим числом премий и наград, включая специальную премию Американско-Скандинавского фонда за исследование суицидов в странах Скандинавии и премию Луиса Даблина, присуждающуюся Американской Ассоциацией суицидологии "за выдающийся вклад в понимание проблемы самоубийства"

Комментарии

Хендин сосредотачивает свое внимание на обсуждении склонности суицидентов возлагать ответственность за свою жизнь и смерть на других и демонстрирует способы, с помощью которых можно с этим справиться в ходе психотерапии. Нередко суициденты заставляют играть неосторожных терапевтов в русскую рулетку и ставят их в тупик своим амбивалентным отношением к жизни и смерти (см. главу 9). Ожидание собственного всемогущества и уязвимость от контрпереноса подталкивают некоторых терапевтов к участию в неоднократных операций по спасению, которые в итоге способствуют совершению самоубийства, поскольку со временем суицидальная активность пациентов усиливается. Попытки лечения с приложением нарастающих усилий в отношении контроля за поведением пациента оказываются недостаточными и в случае их неразумного осуществления могут даже повышать риск самоубийства.

Лечение суицидентов бывает успешным, если психотерапевт не сводит его только к контролю и регулированию их поведения, а старается осмыслить, каким образом пациент использует предполагаемую смерть как часть своих механизмов адаптации; и, кроме того, если ему удается избежать специфических ловушек контрпереноса.

Читая статьи о лечении лиц с суицидальными тенденциями, вышедшие за последние тридцать лет, невольно обращаешь внимание на очень частое использование слова "наблюдение" (management) как синонима терапии. Обычно эти статьи представляют собой руководства, содержащие советы, как терапевту перехитрить потенциального самоубийцу. Например, они содержат такие практические рекомендации: "Постарайтесь добиться, чтобы из дома суицидента убрали все потенциально ядовитые медикаменты и огнестрельное оружие"; "Внимательно контролируйте прописывание рецептов на сильнодействующие лекарства"; "Рекомендуйте семье проявлять бдительность" и т.д. (Miniz, 1961; Miniz, 1966; Miniz; 1977; Shein, Stone, 1969a; Shein, Stone, 1969b; Shein, Stone, 1968).

Подобные предосторожности и предупреждения кажутся целесообразными, но на практике отражают такие установки и подходы в отношении лиц с суицидальными тенденциями, которые нередко ведут к неэффективности терапии. Многие суициденты преимущественно сосредоточены на попытках контроля ситуации и ее использования на свой лад, поэтому терапия может превратиться в состязание с пациентом, обычно сводящееся к изъятию у него таблеток, если он настаивает на их употреблении, после чего терапевт уверяет себя, что принял все возможные предосторожности. Эти предосторожности и попытки контроля могут усилить один из наиболее опасных аспектов проявления суицидальной личности, а именно укрепить склонность к возложению на других ответственности за свою жизнь.

В большинстве статей подходы к самой терапии обычно основаны на сходных попытках манипулирования. В одной широко рекомендованной статье терапевту предлагается поддерживать в пациенте веру, что его нынешнее настроение пройдет; укреплять ее историями о других, выздоровевших людях, которые чувствовали себя сходным образом; говорить, что реальное суицидальное поведение станет помехой терапии; отмечать, что лечение не поможет мертвому; и, наконец, напомнить пациенту о его чувствах к супруге, детям или домашним животным (Miniz, 1961).

Поощрение пациента к жизни ради психотерапии, терапевта или семьи только укрепляет чувства, которые он и без того испытывает, а именно, что он живет исключительно ради других. Эти чувства скорее подталкивают человека к самоубийству, чем предотвращают его.

Предупреждение, в той или иной форме упоминающееся в большинстве статей о лечении суицидальных тенденций, гласит: "Умершему пациенту не поможет никакое лечение". Нередко за ним следует список критериев, использующихся для оценки суицидального риска. В некоторых случаях список помогает только оценить степень выраженности депрессии у пациента на основании его настроения, энергии, личной и социальной продуктивности и наличия тревоги. Может быть перечислен и ряд опасных для пациента обстоятельств, например, когда в стрессовые периоды жизни он возвращается домой после выписки из больницы. Этот перечень обычно основан на клинической аксиоме, восходящей еще к Манфреду Блейлеру и гласящей, что суицидальной попытке часто предшествует уменьшение тяжести депрессии. Иными словами, если пациент страдает депрессией, будьте начеку, а когда она проходит, проявляйте еще большую бдительность.

В этих статьях в разных формах многократно повторяются предписания о "постоянном мониторинге" в целях оценки суицидального риска. При его повышении неизменно рекомендуется применение интенсивных мер контроля (management) - госпитализации, назначения, увеличения доз или добавления новых лекарств, применение электорошока. Однако в этих статьях отсутствует признание, что у нас нет достоверных сведений об эффективности перечисленных мер по предотвращению самоубийства.

В любом случае для психотерапевта, работающего в психиатрическом стационаре или амбулаторно обслуживающего пациентов, будет лучшим признание, что ему вряд ли мерами надзора или стеснения удастся удержать от самоубийства решительно настроенного человека. Оптимальным способом оказания помощи пациенту является попытка понимания и поддержки в разрешении проблем, из-за которых возникают суицидальные тенденции, включая осознание, каким образом он использует в жизни угрозу собственной смерти.

Тревоги психотерапевта

Терапевт, которого страшит факт, что пациент может покончить с собой, находясь под его наблюдением, не обладает достаточными силами для проведения психотерапии. Рационализация о необходимости неотложных мер для предотвращения самоубийства и осуществления терапии служит прикрытием от осознания факта, что отражающие тревогу психотерапевта неотложные меры часто делают терапию невозможной.

Только в процессе психотерапии полностью проявляются особенности отношения суицидального человека к смерти и саморазрушению. Но ее исход в равной мере зависит и от отношения терапевта к вопросам смерти, умирания и самоубийства. Боязнь ответственности за суицидентов является осознанным мотивом, заставляющим многих терапевтов избегать их лечения, а у тех, кто этим занимается, тревога по поводу возможной смерти пациента часто невольно снижает ясность восприятия. Она в равной мере порождается виной или страхом перед обвинением в его смерти или вытекает из чрезмерного сочувствия и эмпатии. Самоубийство действительно является вопросом жизни и смерти для пациента, но с того времени, как терапевт начинает считать успех лечения вопросом жизни и смерти для собственной самооценки, его усилия, скорее всего, окажутся напрасными.

Хотя суициденты и лишают себя чувствительности в отношении многих жизненных ситуаций, восприимчивость к тревогам терапевта у них остается. Многие из них (включая, в конечном счете, сводящих счеты с жизнью) умеют пробуждать у других и использовать тревогу по поводу своей смерти с целью манипуляции или принуждения, поэтому обычно они проверяют, получится ли у них аналогичный эксперимент с терапевтом. Стоит тому однажды в ответ на суицидальные угрозы удовлетворить неразумные требования пациента, ситуация станет повторяющейся с усилением требований и гнева, обусловленного отказом их выполнения. Если эти установки и ожидания осознанно не исследовать, терапевт попадет в рабство к пациенту с отрицательными результатами лечения.

Один психотерапевт, поддавшись описанному принуждению, каждое утро звонил пациентке по телефону в течение года после ее намека, что при отсутствии звонков она покончит с собой. В конечном счете, несмотря на его постоянные звонки, она так и поступила, оставив терапевта наедине с сильными переживаниями и мыслью, что его предали. Если бы вместо удовлетворения необоснованных требований терапевт приложил больше усилий для поиска причин, по которым пациентка пыталась структурировать проявления его интереса к ней, психотерапия была бы более успешной.

Терапевтическое взаимодействие

Суицидент часто выдвигает условия для сохранения своей жизни: если ты не спасешь меня, я умру; если мне не удастся сделать тебя счастливым, я покончу с собой. Эти установки являются основными в отношении человека к самоубийству; если они не вызывают у терапевта очень сильной тревоги, он будет в состоянии исследовать их с пользой для пациента.

Случай 1. Процветающий администратор, 48 лет, которого после многих лет несчастной семейной жизни оставила жена, впал в депрессию, начал злоупотреблять алкоголем и проявлять суицидальные тенденции. Хотя жена была вполне удовлетворена жизнью, расставшись с ним, он утверждал, что не будет переустраивать свою, пока не узнает, что она счастлива. Сновидение, приснившееся ему во время беспокойств по поводу запланированного мной отъезда в отпуск, несколько разъяснило значение, которое он придавал уходу жены. Во сне его отец умер, и он рассердился на братьев, не посоветовавшихся с ним по поводу организации похорон. После интерпретации сна ему удалось осознать, что его тяжелая реакция на уход жены имела прямое отношение к теме контроля; вопрос о том, кто определит условия расставания, имел для него не меньшее значение, чем потеря жены. Его потребность в определении условий, при которых он был бы счастлив, вырастала из невозможности определять условия счастья жены.

Терапия помогла ему осознать очень сильную связь его нынешней реакции со страхом разрыва неудовлетворительных отношений с матерью. В связи с неспособностью вызвать в ней интерес к себе он испытывал страх и уныние и, кроме того, считал себя ответственным за ее несчастливую жизнь. После осознания этих взаимосвязей и возникновения потребности к контролю отношений с матерью, женой и со мной он смог конструктивно использовать этот инсайт, его депрессия прошла, он перестал употреблять алкоголь и думать о самоубийстве. Он вновь стал хорошо справляться с работой, хотя по-прежнему испытывал трудности в создании близких и удовлетворяющих отношений с женщиной.

Случай 2. Молодой человек выстрелил себе в сердце - пуля слегка задела его, пробила легкое и застряла около позвоночника. Он начал терапию, заявив, что дает мне только шесть месяцев, чтобы сделать его менее одиноким, изолированным и подавленным и, если я не уложусь в срок, он покончит с собой. Подобный ультиматум, выдвинутый терапевту, любовнику или самому себе, в конечном счете рассчитан не только на совершение в дальнейшем самоубийства, но и на пресечение в корне любых отношений, которые могли бы установиться перед этим. Возможность эффективного лечения юноши появилась только после того, как он обратил внимание на свои попытки построить со мной отношения таким образом, чтобы они вели к смерти, ставя под вопрос любые попыткам вернуть его к жизни или сопротивляясь им. Жизнь с депрессией не является столь невыносимой, как это кажется или как утверждает страдающий человек; однако иногда ему бывает трудно представить себе жизнь без нее.

Бывает, что в число условий, которые пациент выдвигает во время лечения, входит активное привлечение терапевта к спасательным мероприятиям при совершении суицидальной попытки. Его склонность принимать на себя роль спасателя в отношении суицидента может подталкивать последнего к суицидальной попытке, особенно если он молод.

Случай 3. Молодая женщина во время предыдущего курса психотерапии предприняла пять суицидальных попыток. При совершении каждой попытки она звонила терапевту, и ей удавалось вызывать его в гостиницу для проведения спасательных операций. Он преодолевал раздражение по поводу поведения пациентки, набравшись решимости спасти ее любой ценой и гордясь ролью спасателя. Его готовность играть эту роль, казалось, увеличивала серьезность суицидальных попыток пациентки. После последней, в результате которой она едва не погибла, ее родители, терапевт и сама пациентка пришли к выводу о необходимости определенных изменений в психотерапии. Она жила в семье, где к ней не испытывали интереса и давали мало тепла. Пациентка научилась использовать болезнь или суицидальные попытки, чтобы вынуждать других обращать на нее внимание. Она чувствовала себя в безопасности только тогда, когда ей удавалось использовать кризис для осуществления контроля над предлагавшимся интересом и вниманием. Ей же важно было научиться ценить привязанность иного рода.

Несмотря на прогресс в терапии, существовала вероятность, что в конечном счете с помощью суицидальных угроз она начнет проверять меня, чтобы принудить к действиям, как раньше испытывала родителей и первого психотерапевта. Так и случилось. Однажды вечером она позвонила мне из пригородного мотеля, наглотавшись снотворных таблеток. Я посоветовал обратиться за помощью в ближайшую больницу и попросить кого-нибудь из персонала перезвонить мне. Знания особенностей ее характера и этапа лечения подсказывали, что это решение является относительно безопасным и необходимым. Однако я почувствовал значительное облегчение, когда мне позвонили из больницы и сообщили, что ей успешно сделали промывание желудка. На ближайшем сеансе она вначале сердилась на меня, что я не пришел на помощь, однако на этом ее суицидальные попытки кончились, и психическое состояние стало существенно улучшаться. Приводя этот случай в качестве примера, я рискую быть неправильно понятым. Для осуществления описанного решения терапевт должен хорошо знать своего пациента и обладать богатым практическим опытом. Однако, несомненно, больший риск связан с безоговорочным принятием широко распространенного заблуждения, что терапевт оказывает суициденту большую услугу, позволив принудить себя к роли спасателя. Попавший в навязанную ему кабалу, терапевт не может стать полезным для пациента, несмотря на самые благие намерения.

Психотерапия пациентов пожилого возраста

Если молодые суициденты пробуждают у терапевта фантазии о спасении, то пожилые пациенты чаще вызывают раздражение, нередко их лечат медикаментами и госпитализируют, не проводя психотерапии. Многие приходят к неоправданному заключению, что психотерапия мало может помочь пожилым людям вообще и суицидентам в особенности.

Однако многие пожилые люди, несмотря на серьезность проблем, проявляли ту или иную способность к адаптации. И, вероятно, доказанные жизнью возможности к приспособлению являются для прогнозирования результатов психотерапии более важным показателем, чем возраст.

Случай 4. Профессор социологии, 65 лет, стал помышлять о самоубийстве после инсульта, вызвавшего почти полный левосторонний паралич. Он переживал депрессию, ярость и не мог смириться со снижением физических и психических способностей. Он заявил мне: "Когда вы выходили из кабинета, я следил за вами, как коршун. Вы вполне в состоянии пользоваться своей левой рукой и ногой, и меня распирает от злости и зависти". Он стал невыносимо раздражительным к жене и приемным детям, хотя раньше был с ними в хороших отношениях. Он вполне осознавал, что злится на их способность передвигаться, как заблагорассудиться, тогда как ему приходится терпеть ограничения, порожденные болезнью.

Прошлая жизнь сделала его особенно уязвимым к подобной ситуации. Он вырос с сильной потребностью в самодостаточности и контроле, фрустрированной безразличием матери. Во многом свою самооценку он поднимал академической деятельностью. Он считался лучшим преподавателем кафедры, часто получал поощрения за успехи в работе, стал лауреатом нескольких профессиональных премий. Жена подтверждала, что большинство студентов считали его лучшим учителем, встретившимся на их пути.

Последние пять лет у него часто повторялось одно сновидение. Он читает лекцию в аудитории, затем взмахивает руками, как крыльями, поднимается к потолку, делает круг над залом, вылетает в окно и парит над высокими деревьями. И у него возникает страх высоты. После рассказа о сновидении становится понятно, что он действительно "высоко летает" в преподавательской деятельности, завоевав уважение коллег и глубокое почтение студентов.

Жена также испытывала по отношению к нему восхищение и уважение. Но его собственная самооценка была настолько связана с всеобщим восхищением его достижениями, знаниями и умением контролировать различные сложные ситуации, что он просто не мог себе представить, как жена может продолжать его любить в нынешнем, частично беспомощном состоянии. В результате он все больше придирался к ней, постепенно отталкивая от себя.

На одном из сеансов он привел несколько примеров, каким образом ему удавалось разрешить трения между сотрудниками больницы, где он лечился. Я одобрил эти действия. Он сразу заметил, что раньше его способности были куда выше. Он обесценивал любое нынешнее достижение, сравнивая с прошлыми успехами. Эта установка была основной в процессе психотерапии, и как только он сумел изменить ее, настроение улучшилось.

Еще большую роль играло его пассивное, граничившее с обреченностью отношение к результатам реабилитационного лечения и жизни в целом. Ему хотелось большей свободы передвижения по территории больницы, но он не просил об этом врача. Он пассивно относился к уходу за собой, ожидая прихода жены, чтобы она застегнула сорочку. До инсульта пассивность совершенно не была ему свойственна. Когда я отметил этот факт, вначале он очень возмутился. Слово "пассивность" раздражало его и одновременно бросало вызов. Но с этого момента он стал обслуживать себя самостоятельно, удивительно быстро научившись ходить с помощью специальных "ходунков". Все последующие сеансы он начинал с сообщения о своих достижениях и с того, как я ошибался, считая его пассивным. Одной из следующих задач стало возрождение способности к поддержанию удовлетворительных отношений с женой и детьми, с которой он успешно справился со временем.

Случай 5. Мужчина 55 лет, основавший собственную бухгалтерскую фирму, десять лет назад перенес тяжелую утрату - его жена и единственный сын 14 лет утонули. Они гостили у родителей жены, и пациент просил их следить, чтобы жена с сыном не плавали сами на принадлежавшей ему маленькой лодке. Тем не менее в ветреную погоду они вышли на ней в море, волны захлестнули лодку, и она перевернулась.

Через две недели после трагедии пациент закрылся в гараже и попытался совершить самоубийство, отравившись выхлопными газами. Возможно, эта попытка удалась бы ему, если бы случайно соседи не заметили, что он заехал в гараж, а свет в доме долго не появлялся. У них возникли подозрения, и его вовремя удалось спасти.

В течение десяти лет, прошедших после гибели жены и сына, а также его суицидальной попытки, пациент злоупотреблял алкоголем, что привело к хроническому алкоголизму. Он бросил свой бизнес, временами находил себе какую-нибудь работу, но его часто увольняли из-за пьянства. В отличие от общепринятого мнения, что люди пьют, дабы забыться, он утверждал, что он думал о жене и сыне, когда был пьян. Он рассорился с тестем и тещей, обвинив их в случившемся. Гнев на них позволял ему не осознавать злость на жену за ее ослушание и вину за покупку сыну лодки.

Во время запоев пациент часто видел один и тот же сон. Он находился на плоской крыше своего дома (где нередко уединялся с бутылкой), и по водосточной трубе к нему пытались взобраться две крысы. Он сталкивал их вниз палкой. Его ассоциации свидетельствовали, что двумя крысами из сновидения были жена и сын - крысами, поскольку бросили его, как идущее ко дну судно; крысами, ибо продолжали его грызть.

Несмотря на большой "стаж" алкоголизма и суицидальную попытку, психотерапия была весьма эффективной. Когда ему удалось немного освободиться от эмоций, связывавших его с погибшими близкими, когда он почувствовал, что достоин продолжать жить, его способности к получению удовольствия от работы и заботе о других людях вновь окрепли, и вскоре он стал проявлять их на деле.

Случай 6. Женщина 65 лет, переехавшая в Соединенные Штаты из Австрии, последние несколько лет имела суицидальные мысли. Их вызывали одиночество и депрессия, связанная с неудавшейся семейной жизнью. До этого она успешно работала и находилась в хороших отношениях с сыном, которого воспитывала сама, почти без помощи мужа (который жил в другом штате). Ситуация усугублялась тем, что она считала свой несчастный брак справедливым наказанием за отъезд, поскольку она оставила на родине мать и сестру, которые позднее погибли в концентрационном лагере.

Вопрос о том, почему она оставалась с мужем, если была несчастлива, вызвал у пациентки воспоминания детства, вначале об отце, убитом в Первую мировую войну, когда ей было всего два года и мать была беременна вторым ребенком. Позже мать с двумя дочерьми переехала жить к своему холостому брату, владельцу одной из австрийских газет. В доме заправляли хозяйством он и бабушка пациентки. Ее мать оказалась практически в роли служанки, и хотя к ним относились неплохо, они прекрасно понимали, что дядю и бабушку обижать нельзя. Стало ясно, что ее страх лишиться заботы близких людей и оказаться брошенной имел глубокие корни.

Затем она рассказала, что ее часто занимает вопрос, почему она осталась в живых, а мать и сестра погибли. Ей казалось, что, возможно, Бог сохранил ей жизнь, дабы наказать, и ей предназначена несчастная жизнь, которая должна закончиться самоубийством. Несколько лет назад ей приснился сон, который она считала самым значимым в своей жизни:

Ее сестра, одетая монахиней, находится за колючей проволокой и пытается передать письмо. Но пациентке не удается узнать его содержания. Монашеское одеяние сестры напомнило о смерти, а колючая проволока - о концентрационном лагере. Письмо казалось посланием от сестры, в котором, возможно, содержался ответ на вопрос, который она тщетно пыталась разрешить: почему она осталась в живых, а они погибли? То, в чем она, видимо, нуждалась и чего не получила от сестры, было разрешение наслаждаться жизнью, позволение, которое освободило бы ее от чувства, что она не имеет права на жизнь или ей предначертано провести ее в несчастье.

Таким образом, от психотерапевта она прежде всего хотела разрешения на жизнь, которого упорно, но напрасно искала в сновидении об умершей сестре. Еще до гибели матери и сестры, несмотря на присущие ей ум и способности, она никогда не чувствовала за собой права самостоятельно строить свою жизнь. После смерти отца семья целиком зависела от разрешения дяди на осуществление любого мало-мальски важного решения. Главное самостоятельное решение пациентки - отъезд из Австрии - спасло ей жизнь, но оставило с чувством вины, что ей удалось остаться в живых.

По мере осознания связи между своей прошлой жизнью и нынешней ситуацией она начала строить удовлетворявшую ее жизнь отдельно от мужа. Она переехала ближе к сыну, стала больше общаться с ним, его женой и своими внуками, а также впервые за много лет посетила Вену и повидала старых друзей.

Случай 7. При сниженной способности пожилого человека к адаптации психотерапия также уменьшает вероятность совершения самоубийства. Примером может служить мужчина 56 лет, страдавший хронической шизофренией и едва не покончивший с собой во время лечения в больнице. Будучи зависимым и пережив вначале насилие со стороны матери, а затем двух жен, он был совершенно не в состоянии самостоятельно функционировать.

В больнице его лечили главным образом медикаментами от чрезмерной тревожности, увеличивая дозы всякий раз при ее усилении. Периоды неистового беспокойства персонал связывал с течением шизофрении, и в этих случаях его свободу обычно ограничивали; из-за опасений возможного самоубийства ему не разрешалось покидать палату. Однако подобные меры вели к еще большему неистовству.

В ходе психотерапии выяснилось, что усиление беспокойства у него провоцировали ситуации, когда он чувствовал себя отвергнутым и покинутым больничным персоналом или своими братьями и сестрами, отказавшимися посещать его в больнице. Он в целом отличался повышенной чувствительностью к отвержению, но сильное беспокойство и суицидальные попытки возникали только тогда, когда персонал реагировал на его трудности мерами стеснения, изоляцией и повышенными дозами медикаментов, а не эмпатическим пониманием его состояния. Когда в ходе психотерапии ему обеспечили эмпатию, он изменился, превратившись из бездеятельного, гневного и подавленного суицидента в активного и продуктивного представителя больничного сообщества.

Проблемы контрпереноса

Поскольку немало суицидентов совершает самоубийство во время психотерапии, эти случаи систематически изучались для выяснения причин подобного совпадения. Так, Уит (Wheat, 1960) провел ретроспективное исследование терапевтического взаимодействия с 30 пациентами, совершившими самоубийства в ходе стационарного лечения или вскоре после выписки. В попытке объяснить их причины он выделил три фактора, возможно, сыгравших свою роль: (1) отказ мириться с инфантильной зависимостью пациента, при котором терапевт сообщал последнему о своих ожиданиях, связанных с его зрелым поведением, на которое тот оказался неспособен; (2) сообщение о негативной оценке результатов лечения; и (3) чрезвычайно важное событие или кризисная ситуация у пациента, не распознанная психотерапевтом или выходящая за рамки терапевтической ситуации, например, отказ членов семьи навещать пациента в больнице, несмотря на его просьбы.

"Эти процессы, - пишет Уит, - приводят к нарушению терапевтического взаимодействия, пациент чувствует себя покинутым или беспомощным; и, таким образом, готовится сцена для плачевного исхода - самоубийства". В обзоре, посвященном суицидам, совершенным в психиатрической клинике, Блум (Bloom, 1967) выделяет следующие усугубляющие факторы самоубийства: отвержение со стороны терапевта, включающее вербальные или мимические проявления гнева, его недостаточная доступность, преждевременная выписка пациента и уменьшение частоты терапевтических сеансов.

Лоуэнтал (Zowenthal, 1975) обращает внимание на недостаточность эмпатии у психотерапевтов, занимающихся лечением суицидентов. Он приводит ряд обусловливающих ее факторов: чем сильнее отношения близости с пациентом, тем интенсивнее возможная вина; угроза самоубийства порождает у терапевта стыд, поскольку ставит под сомнение его компетентность; и, наконец, самый важный - неспособность терапевта справиться с суицидальными импульсами у себя или пациента в качестве возможной рациональной альтернативы жизненных дилемм. Он имеет в виду, что только терапевт, серьезно размышлявший о самоубийстве, может испытывать эмпатию к суициденту. Однако он не приводит никаких данных в подтверждение этого вывода, довольствуясь похвалой эмпатии к суицидентам в книге Альвареса "Свирепый Бог" (Alvares, 1972). Лоуэнтал полагает, что эмпатия автора обусловлена тем, что тот однажды совершил серьезную суицидальную попытку.

Личная причастность к определенной проблеме действительно может помочь в лечении других, если терапевт разрешил ее удовлетворительным образом, но она совершенно не гарантирует большей осознанности или эмпатии. Мне довелось повидать многих суицидентов, включая психотерапевтов, совершавших попытки самоубийства, для которых эти действия не стали откровением в отношении себя и не привели к лучшему пониманию своего или чужого стремления к самоубийству. Исследования клинических случаев, проведенные в центрах превенции суицидов, позволяют предположить, что оптимальную помощь суицидентам оказывают не те консультанты, которые пережили депрессию или суицидальные тенденции, а те, которые в большей степени удовлетворены жизнью и счастливы.

Однако на меня произвел впечатление факт, что авторы большинства статей о самоубийстве, включая Лоуэнтала, предпочитают иметь дело с абстракциями, а не конкретными людьми. Обычно в этих работах не приводится ни одного описания суицидального индивида, особенностей его жизни и причин желания умереть. Они разительно отличаются от статей, посвященных любой другой клинической проблеме. Само по себе отсутствие этих описаний свидетельствует о дистантности и недостатке эмпатии, на которые жалуется Лоуэнтал.

Молтсбергер и Бьюи (Maltzberger, Buie, 1974) в замечательной статье, посвященной психотерапии суицидентов (единственный недостаток которой состоит в отсутствии клинических иллюстраций), пишут о различных, вредоносных реакциях контрпереноса у терапевтов, работающих с суицидентами, особенно страдающими пограничным расстройством личности и психозами. Нередко своими примитивными нападками на терапевта, начиная со стремления фрустрировать его терапевтические усилия и кончая выражением личного презрения, им удается вызывать у него "контртрансферентную ненависть". "Три наиболее распространенные нарциссические ловушки состоят в стремлении всех излечить, все знать и всех любить… Эти дары доступны современному психотерапевту не более, чем доктору Фаусту". Нападение суицидального человека, способного чувствовать уязвимость терапевта, может вызвать у последнего деструктивные реакции гнева или отвращения.

Далее Молтсбергер и Бьюи отмечают, что их вытеснение терапевтом может выражаться в утрате интереса к пациенту или его отвержении как безнадежного. Проекция ненависти при контпереносе по формуле "Я не желаю убить тебя. Ты хочешь убить себя сам", напротив, вызывает у терапевта парализующую озабоченность из-за угрожающего самоубийства пациента. Реактивное образование в отношении этих контртрансферентных чувств ведет к появлению чрезмерного сочувствия, преувеличенного страха самоубийства, фантазий спасения и гиперопеки пациента.

Лессе (Lesse, 1974) отмечает, что опыт и компетентность, а также осознанность действий терапевта при лечении суицидентов являются непременным условием сведения к минимуму риска самоубийства. Он подчеркивает необходимость квалифицированной супервизии при лечении суицидентов практикантами с малым клиническим опытом.

На протяжении последних пятнадцати лет ко мне неоднократно обращались за консультацией терапевты, желавшие разобраться в причинах суицидальной попытки или самоубийства пациента и своих реакциях на его поведение. В большинстве случаев проблема состояла в неспособности терапевта осознать происходящее во время взаимодействия с пациентом, а не в отсутствии заботы о нем. На самом деле, в психотерапии основная трудность часто возникает в связи с верой терапевта, что обычным предоставлением заботы и доброго отношения, отсутствовавшего в жизни пациента, то есть принятием, ему каким-то образом удастся вернуть последнему желание жить. Однако в скрытые намерения пациента часто входят попытки доказать, что для его спасения усилий терапевта будет недостаточно. Желание терапевта видеть себя спасителем может заслонить от него реальность, в которой пациент предназначает ему роль палача (Lesse, 1974).

Случай 8. Молодая женщина прыгнула на рельсы перед идущим поездом метрополитена, когда ее психотерапевт собирался уехать в отпуск. В результате этого суицидального действия она потеряла обе ноги. Перед совершением этого поступка она позвонила на местную телестудию и сообщила, что в 8 часов вечера мужчина - она назвала фамилию терапевта, не сказав, что он является ее лечащим врачом - толкнет девушку в розовом платье под поезд на соответствующей станции метро. На предупреждение не обратили внимания, и ровно в 8 часов вечера, одетая в розовое платье, она бросилась под поезд.

Она считала, что "умерла" в возрасте 8 или 9 лет, когда отец оставил семью. В отрочестве она была погружена в мысли о смерти и могла пересказать по памяти любую сцену смерти из множества прочитанных романов. Самым ярким впечатлением для нее была сцена самоубийства Анны Карениной, бросившейся под поезд. Ее отношения с мужчинами являлись болезненным повторением более раннего отвержения отцом, кроме того, после одного несчастного романа она совершила попытку свести счеты с жизнью.

Сновидение, связанное с последней суицидальной попыткой, помогает понять ее стремление к смерти. Она находилась в длинном туннеле и увидела в конце его свет. Она направилась к нему и, приблизившись, увидела мужчину и женщину, стоявших у яслей с младенцем. Туннель вызвал ассоциацию со станцией метро, где она совершила суицидальную попытку, и с поездом, выезжающим из темного туннеля к освещенному перрону. Переход из темноты туннеля к свету она восприняла как рождение. Младенец в яслях одновременно был Иисусом Христом и ею. В частности, она идентифицировала чувство, что распятие воссоединило Христа с Отцом. Она полагала, что ее жизнь направили по определенному пути, на котором ее фантазии могла удовлетворить только смерть. Нетрудно увидеть, сколь многого она достигает фантазией о смерти: повторно рождается, становится мальчиком, воссоединяется с отцом и, наконец, становится всемогущей. Естественно, что для пациентки с подобными фантазиями мысль о смерти является весьма привлекательной.

Выраженные в сновидении идеи величия о возрождении в облике Иисуса Христа являются общей чертой, характерной для психодинамики самоубийства. Они отражают иллюзию всемогущества, которое оно может обеспечить, и предполагают глубинную нарциссическую травму, стоящую за потребностью в подобном величии.

Психотерапевт, лечивший девушку, постарался стать для нее доступным в том смысле, в каком ей был недоступен отец. Вначале он почувствовал неловкость из-за того, что пациентка буквально "встроила" его в суицидальные фантазии, но позднее ему удалось осознать степень ее неуклонной решимости в отношении к нему (подобно отцу) как лицу, ответственному за ее смерть, с которым одновременно посредством смерти устанавливается связь. Подобным образом она структурировала их отношения и воспользовалась отпуском терапевта для оправдания суицидальной попытки. Казалось, выбором способа самоубийства она просила о спасении, но на деле, наоборот, предупреждала возможность его вмешательства и пыталась добиться его обвинения в ее гибели.

После суицидальной попытки во время консультации психиатра у нее оставался интерес к наказанию психотерапевта. Она предложила мне описать ее клинический случай, упомянув его фамилию. Одновременно она вела себя так, будто ей удалось повторно родиться. Парадокс состоял в том, что ее адаптация для новой жизни калеки с существенно меньшими возможностями оказалась успешней, чем для прежней. Можно предположить, что нанесенное ранение устойчиво удовлетворило ее потребность в самонаказании. (Ее реакция на инвалидность, вызванную суицидальной попыткой, напомнила мне случай одного мужчины. В студенческие годы, пытаясь застрелиться, он ослепил себя, но остался в живых. Когда я встретил его через четверть века, он утверждал, что после случившегося его жизнь, несомненно, стала лучше, и он даже написал книгу, в которой подробно описал эту трансформацию.)

Успешное лечение суицидента невозможно без учета того, каким образом потенциальная смерть решает вопросы его адаптации. Эти знания могут существенно снизить риск самоубийства, но для психотерапии необходимо, чтобы терапевт шел на определенный риск и жил с ним. Как отмечают Шварц, Флинн и Слоусон, (Schwartz, Flinn, Slawson, 1974) "единственный способ снижения долговременного риска самоубийства состоит в готовности идти на определенный кратковременный риск".

Как было показано, суициденты часто используют угрозу самоубийства как средство контроля за поведением других людей. Это касается тех, кто в конечном счете сводит счеты с жизнью, и остающихся в живых. Многие терапевты, как верно замечает Сас (Szasz, 1971), реагируют на потребность пациентов в контроле и для снижения риска самоубийства принудительно госпитализируют их. Госпитализация и принудительное лечение суицидентов являются отдельной темой, но важно отметить, что успешная психотерапия в стенах больницы или вне ее не может осуществляться "полицейским".

Для пациентов с серьезными суицидальными тенденциями психотерапия, проводимая опытным терапевтом, является средством выбора. При необходимости ее следует дополнять лекарствами, снижающими выраженность тяжелой депрессии или парализующей тревоги. Подобные пациенты отличаются чрезмерной подавленностью, замкнутостью или хрупкостью и могут не вынести тревоги, порождаемой терапевтическим процессом. Тем не менее большинство суицидентов, как и описанные в этой статье, обладают способностью к психодинамической работе в рамках психотерапии, и эту возможность им следует предоставлять.

Литература

Alvarez A. The Savage God: A Study of Suicide. Weidenfeld, Nicholson, London. 1972.

Bloom V. (1967). An Analysis of Suicide at a Training Center // Am. J. Psychiatry, 123:918.

Lesse S. (1975) The Range of Therapies in the Treatment of Severely Depressed Suicidal Patients // Am. J. Psychother., 29:308.

Lowenthal U. (1975). Suicide-The Other Side: The Factor of Reality among Suicidal Motivations // Arch Gen. Psychiatry, 33:308.

Maltzberger J., Buie D. (1974). Countertransference Hate in the Treatment of Suicidal Patients // Arch. Gen. Psychiatry, 30:625. (Cм. главу данного издания.)

Miniz R. (1961) Psychotherapy of the Suicidal Patient // Am. J. Psychother., 15:348.

Miniz R. (1966). Some Practical Procedures in the Management of Suicidal Persons // Am. J. Orthopsychiatry, 36:896.

Miniz R. (1977). Basic Considerations in the Psychotherapy of the Depressed Suicidal Patient // Am. J. Psychother., 25:56, 7977.

Schwartz D., Flinn D., Slawson P. (1974). Treatment of the Suicidal Character // Am. J. Psychother., 28:194.

Shein H. (1968). Psychotherapy of the Hospitalized Suicidal Patient // Am. J. Psychother., 22:75.

Shein H. (1969b). Psychotherapy Designed to Detect and Treat Suicidal Potential // Am. J. Psychiatry, 125:141.

Shein H., Stone A. (1969a) Monitoring and Treatment of Suicidal Potential within the Context of Psychotherapy // Соrр. Psychiatry, 10:59.

Szasz Т. (1971). The Ethics of Suicide. Antioch Review, 31:7.

Wheat W. (1960). Motivational Aspects of Suicide in Patients during and after Psychiat-ric Treatment // South. Med. J., 53:273.