Немировский К. Воспроизведение/воплощение: рассуждения о вкладе Д. Винникотта в объяснение и лечение психозов и других тяжелых патологий

«Вне всякого сомнения, мы  ужасно несчастны, если абсолютно благоразумны».
Д.В. Винникотт

В этой главе я развиваю идею о том, что только в новых целительных отношениях (подобных ранним отношениям со значимыми объектами) возможно освобождение от симптомов, порожденных интенсивными и длительными патологическими отношениями в начале жизни. В особенности мне бы хотелось продемонстрировать феномен  процесса «воплощения» («edicion»)¹⁾ (Lerner, Nemirovsky, 1989, 1990, 1992), который  отличается от классического воспроизведения в переносе. В результате такого «воплощения» можно обнаружить в психике то, что ранее  присутствовало, но было неизвестно. Это нечто новое  в дальнейшем может интегрироваться в самость.

Следуя образу мысли Д. Винникотта, мы придем к пониманию того, что действенное лечение тяжелых случаев будет возможно в при актуализации «замороженных», неудовлетворенных ранних потребностей пациента. Эти потребности ждут своего часа, который может предоставить им подходящий для этой цели объект.

Некоторые комментарии по поводу диагностики психозов

Общепринятое определение психозов включает такие характеристики: тяжелая дезорганизация личности, регрессивные состояния либидо и Я, такие феноменологические характеристики, как:  причудливое поведение, бредовые идеи, интенсивные и лабильные аффективные реакции и, вне сомнения, выраженное нарушение  контакта с реальностью. Галлюцинации, сложности с мышлением и ипохондрия будут также характерными чертами психозов.

В дополнении к этому определению Каплан, Садок и Греб (Kaplan, Sadock, Grebb, 1994) выделяют три важных, с их точки зрения, параметра для диагноза «психоз»: «Невозможность отделить реальность от фантазии, искажение реальности и творение некой новой реальности». Если мы встречаем  большинство этих  характеристик в диагностируемом случае, можно быть уверенным, что мы имеем дело с психозом.

Более того, если мы видим букет этих симптомов, скорее всего, пациент болен уже давно, его заболевание началось много лет тому назад. Вероятно, у него уже есть какой-то опыт лечения. Его болезнь имеет устойчивые, возвращающиеся симптомы, создавая некую стереотипную картину, такую ригидную, что если его будут наблюдать разные аналитики, они все придут к единому мнению, может быть, с небольшими вариациями. Излечение в таком случае проблематично.

Аналитические отношения подвержены искажающему воздействию переноса, навязывающему какой-то один доминирующий стереотип, если это неразрешимо, приходится направлять терапевтические усилия  только на реабилитацию. Давайте вспомним, что Фрейд (1917–1919) писал о человеке-волке (Вольфсманне):  «Определенные личностные особенности и чуждый нам национальный характер делали эмпатию затруднительной». И далее он продолжает: «Контраст между учтивой и усердной личностью пациента, его острым умом, его благородными идеями, с одной стороны, и его совершенно неприрученная инстинктивная жизнь, с другой стороны, требовали  весьма длительной работы с приготовлениями и обучением, что затрудняло целостный взгляд на этот случай». Мы должны иметь в виду, что подобные пациенты относятся к сложным случаям. Они требует от нас особой бережной  и сдержанной  позиции, нейтральности в том смысле, который мы упоминали ранее (нейтральность, защищающая пациента от возможного причинения ему вреда). Винникотт, вдохновивший меня на эту работу, считает особую осторожность всех  интервенций  одной из характеристик своей позиции.

«При изучении детей невозможно не брать в расчет роль окружения. Термин  "регресс" имеет сейчас клиническое приложение в смысле "возвращения к зависимости", часто говорится о тенденции восстановления зависимости. Следовательно, мы не можем игнорировать любые действия окружения, когда имеет место регресс. Это понятие отсылает нас к идее, что любой регресс – это регресс к первоначальному этапу процесса развития. Сейчас тенденция к регрессу часто воспринимается как  составная часть способности индивида к самоисцелению. Будучи в состоянии регресса, пациент дает аналитику намеки на то, как с ним нужно себя вести и даже как его лучше интерпретировать. Психоз уже не связывается  ни с эдипальной тревогой, ни с регрессом к некой точке фиксации, ни со специфическим состоянием развития индивидуального инстинктивного процесса. Вместо этого можно постулировать, что  регрессивная тенденция при психозе – это вид коммуникации больного, коммуникации, которую аналитик может понимать так же, как он понимает симптомы истерии. Регресс представляет надежду психотического пациента на  восстановление определенных аспектов окружения, тех, которые были ранее не адекватны, которые нужно восстановить именно таким образом, чтобы на этот раз функции развития и созревания были бы осуществлены» (Winnicott, 1959).

Не хотелось бы повторяться, но я напомню:  Винникотт (1971) считал, что у пограничных пациентов психотическое ядро расположено близко к поверхности и они пользуются ригидными защитами. В результате они демонстрируют психопатологические проблемы, близкие к  таковым психотиков. Поэтому, мы можем объединить эти две группы (психотики и пограничные) как тяжело нарушенных пациентов.  В работе с этими тяжело нарушенными пациентами  мы  понимаем, что их диагностика осуществляется в контексте терапевтических отношений. Именно с этими пациентами  очень важна такая атмосфера, которая сведет к минимуму их сопротивление. Вкладом в эту атмосферу будет профессиональная позиция аналитика. От этого будет зависеть не только диагноз, но и прогноз.    

Чтобы правильно понять и оценить «странное (причудливое) поведение» или  определенные «аффективные реакции» стоит принимать в расчет культурный контекст (местные обычаи), а также качество  создаваемого  интервьюером психологического пространства, что во многом определяется его внутренней позицией.  Та сцена, которую готовит интервьюируемому интервьюер может определять  некоторые  специфические поведенческие реакции первого.

Далее,  следует занимать такую профессиональную позицию, которая позволяла бы использовать разные диагностические категории. Мы должны опираться на таксономические понятия, но с помощью, так сказать, гибкого, постоянно модифицирующегося звена, чтобы избежать ригидности, ограничивающей наше мышление. Повторю, что только в  новых отношениях, исправляющих  ранние болезненные, возможно исправление тех патологических образований, которые возникли в результате длительных патологических отношений в начале жизни.

Картина тяжелых патологий

Ранние потребности, которые Д.Винникотт (1960b) четко отделял от инстинктивных желаний («нужно  подчеркнуть, что  я имею в виду удовлетворение потребностей ребенка, а не инстинктивных желаний») сгруппированы в его произведениях в три категории: поддержка (holding) руководство,), забота (handling) и присутствие объекта (object-presenting).Для удовлетворения этих потребностей необходимы специфические действия со стороны окружения вплоть до того времени, когда психика ребенка интегрируется, он персонализируется и признает  реальность.

Исходя из своего обширного опыта работы с тяжелыми пациентами, Д. Винникотт пришел  к заключению, что, если по тем или иным причинам развитие пациента происходило без адекватных и решающих откликов со стороны значимого раннего объекта,  ранние потребности оказываются «замороженными» в ожидании такого воспринимающего  окружения, которое их вновь активизирует или «разморозит».

Модель, которую нам предлагает Д. Винникотт (и которую используют его многочисленные последователи), базируется на значимости терапевтических отношений,  постулатах Фрейда и научных изысканиях М. Кляйн. Тем не менее существуют некоторые различия между позицией Д. Винникотта, Фрейда и М. Кляйн.

Это: а) непризнание Д. Винникоттом детерминизма инстинктов;

б) акцент на первостепенной значимости незаменимого раннего окружения в отношении удовлетворения  потребностей новорожденного и вторичности желаний, которые уже впоследствии распространяются на семью и социум.

Просматривая психоаналитическую литературу, мы можем заметить, что Д. Винникотт не был одинок в своих рассуждениях. Мы уже упоминали о совпадении его взглядов с идеями Фейрберна(Fairbairn, 1941). Боулби (Bowlby, 1940) в те же годы пишет свою первую работу о влиянии окружения ребенка на развитие неврозов. В те же десятилетия  Балинт (Balint, 1968) развивает свою теорию базового дефекта. В дальнейшем эти представления Д. Винникотта были развиты его британскими коллегами и представителями американского психоанализа: Малер, Эриксоном, Сирлзом и Кохутом и его последователями. Будет уместно задаться вопросом: «Почему многие авторы 1940-х и 1950-х годов рассматривали психические феномены с таких разных позиций? Почему в настоящее время в центре психоаналитической сцены находятся модели отношений? Что произошло с классическим Эдипом?»

Этому способствовали многие факторы, но мне хотелось бы акцентировать внимание на одном из них, на том, который кажется  решающим: это возникновение некоего нового болезненного состояния, характерного для данной эпохи.  На протяжении эпохи модернизма (и это подтверждается всеми фрейдовскими парадигмами) поиск знаний и истины были целью любого исследователя. Знание, позитивизм, истина противопоставлялись кажущемуся и лжи.

В отношении значимости окружения в происхождении психозов вспомним высказывание Винникотта: «Для ребенка естественно пребывать в расслаблении, которое не подразумевает стремления к интеграции. Функции Я за него выполняет мать» (Winnicott, 1962). Интеграция тесно связана с такой функцией окружения, как «поддержка» в реальном и метафорическом смысле этого слова. Таким образом, если мы создадим поддерживающий сеттинг, естественно, специфический в случае каждого пациента, мы будем способствовать рождению у пациента надежды, что дает нам доступ  к его потенциалу здоровья.  Винникотт  высоко ценил возникновение надежды у пациентов, потому что она является показателем того, что значимые ранние потребности начинают удовлетворяться.  По-видимому, все это позволяет  нам приблизиться к пониманию вопросов, связанных с лечением тяжело нарушенных пациентов.

Полемика: воспроизведение или воплощение, можем ли мы создать то, чего не было? Фрейдовское понятие «воспроизведение»

В «Воспоминаниях, повторении и переработке» Фрейд писал: «Он (больной) воспроизводит все, что уже проникло из источников вытесненного в его общее поведение, его задержки и негодные направленности, патологические черты его характера. Ведь он воспроизводит во время своего лечения все свои симптомы» – и продолжает: «А в таком случае мы можем заметить, что, подчеркивая эту навязчивость воспроизведения, мы не открыли ничего нового, а только упорядочили имеющиеся факты. Мы уясняем только тот факт, что болезнь анализируемого не прекратилась вместе с началом лечения, что нам необходимо относиться к его болезни не как к историческому событию, а как к актуальной силе. Часть за частью эта болезнь  появляется на горизонте и попадает в круг влияния лечения, и в то время, как больной переживает это как нечто реальное и актуальное, мы должны проделать над этим нашу терапевтическую работу, состоящую по большей части в том, что все сводится к прошлому».²⁾

Чуть позже в «Лекциях по введению в психоанализ» Фрейд утверждает, что отношения  в переносе суть воспроизведение. Это видно по тому, как в процессе лечения больной освобождается от симптомов своего невроза. Его прежний  невроз теперь проявляется за маской переноса. Выгода такого положения дел заключается в том, что невроз теперь более очевиден, его можно понять и объяснить, так как терапевт теперь представляет суть этого невроза (для больного). Теперь терапевт находится лицом к лицу с новым неврозом, проявляющимся в отношениях аналитик-пациент, заменяя собой предыдущий невроз.

Фрейд полагает: «…разрешение нового искусственного невроза (невроза переноса)  — это устранение болезни порожденной лечением. Эти два явления протекают параллельно и когда они очевидны, можно считать нашу терапевтическую задачу выполненной». 

Фрейд (Freud,1917) сформулировал некое умозрительное замечание: «… не знаю, в чем  могли бы потерпеть фиаско наши поиски, если обнаружится, что  в случаях тяжелых психозов задействованы собственные импульсы Я, такие же блуждающие, как первичные процессы… будущее покажет».

Сейчас мы находимся в этом будущем и можем заметить, что то, что предполагал Фрейд, в настоящем является одной из наиболее важных рабочих идей  многих вдохновляющих нас авторов. «Собственные импульсы Я» противопоставляются в современной теории сексуальным инстинктам. Эти «импульсы Я» требуют для своего удовлетворения специфических действий, что очень похоже, но не идентично винникоттовской теории «инстинктов самости», согласно которой эти инстинкты должны найти необходимый специфический объект, чтобы достичь интеграции, персонификации и реализации.

Ту же идею можно встретить у Х. Кохута (Kohut, 1971) в отношении первичных объектных отношений, делающих возможным формирование связной, жизненной и гармоничной самости.

Для этого формирующейся самости необходимо иметь рядом такой объект, который отражал бы его и позволял бы себя идеализировать. Эти представления разделяет Боулби (1969) , когда размышляет о  поведении привязанности, и Балинт (1968), постулируя первичную любовь. Дж. Макдугалл (McDougall, 1982)  предлагает подобные теоретические концепции.

Если в начале нашей жизни те, кто должны нас «поддерживать» и способны нас «выносить» (хранители нашей надежды), периодически не оправдывают наших ожиданий, будет иметь место дефицитарное развитие. Но, если эти ожидания будут реализованы, это позволят ребенку чувствовать себя существующим, реальным, способным творить, пребывать в своем собственном теле, которое с течением времени по-прежнему будет восприниматься своим. Если этого не происходит, если эти первичные необходимые объекты не справляются со своими задачами, не поддерживают надежду, то потребности «замораживаются», ожидая подходящего случая, чтобы найти необходимый отклик в дружбе, поэзии или в аналитике. Если это невозможно, то разрыв или трещина в психике приведет к созданию ложной самости, которая займет место истинной, создавая «как бы личность». Это  защита от хаоса, которая в дальнейшем может привести в наиболее  тяжелых случаях к защите в виде делирия.

В то же самое время, когда Д. Винникотт писал свои знаменитые статьи —  «Раннее эмоциональное развитие» (1945), «Психозы и уход за детьми» (1952), Эриксон (Erikson, 1950) описал эпигенетические этапы человеческого развития. Комментируя «Базовое доверие», он писал, что необходимо: «чувство физического комфорта и минимальный страх вместе с минимальной непредсказуемостью». Если эти условия стабильны, надежда ребенка на новый благоприятный жизненный опыт будет возрастать. В дальнейшем он будет уверен в поддержании своих телесных функций, которые представлены дыханием, приемом, перевариванием пищи и моторной активностью – в этих единственных заботах растущего организма, которые в конечном счете приведут к взаимодействию с окружением. Благоприятное прохождение этого этапа закладывает основу чувства надежды».

Углубимся чуть больше в рассуждения Д. Винникотта: «… аналитик готов ждать до тех пор, пока пациент не будет в состоянии представлять факторы окружения в таких образах, которые позволят интерпретировать их как проекции. В лучшем случае это произойдет  после того, как пациент придет к способности доверять, благодаря надежности аналитика и терапевтической среды. Иногда аналитик вынужден ждать довольно долго и в случаях, непригодных для классического анализа, вероятно, что надежность аналитика будет наиважнейшим фактором (или фактором более  важным, чем интерпретации), поскольку пациент ранее, в детстве не был знаком с  надежность как частью материнской заботы. Чтобы быть в состоянии опираться на эту надежность, пациент должен сначала встретиться с ней впервые в поведении аналитика»  (Winnicott, 1960b).

Подчеркнем в этой цитате некоторые понятия:

1. В случаях, непригодных для классического анализа

Оставим в стороне дискуссию «классический или неклассический».  Для нас «классическим» (неизменным) будет не техника (как мы уже обсуждали это ранее, в протоколах Фрейда нет какой-то определенной «классической техники»), а то, что  касается этики: не манипулировать пациентом и уважать его ценности. Если аналитик ценит  креативность, он будет изобретать (возможно, каждый раз вновь) подходящую форму встречи с каждым пациентом. «В психоанализе  в том, каким мы себе его представляем, нет никакой травмы вне (за пределами) всемогущества человека»³⁾».

Когда Д. Винникотт классифицировал своих пациентов в терминах психопатологии, он  исходил из структуры самости, экзистенциальности и возможности рассмотреть то истинное в личности, что просвечивается через «пористость» ложной самости.  В результате он приходил к заключению о возможности или невозможности использования интерпретативной активности с тем или иным пациентом. В случаях, если интерпретации неприемлемы, Д. Винникотт предлагал  использовать поведенческую технику, опираясь, в первую очередь,  на сеттинг. Этот  подход – одно из важных открытий Д. Винникотта. С классификацией Д. Винникотта мы познакомимся в следующей главе.

б) Надежность

Винникотт, а также Эриксон считали надежность важнейшим фактором в терапии. Сложные пациенты, названные «предепрессивными», в своем раннем развитии не имели опыта переживания доверия со своими первичными объектами. В 1954 Д.г. Винникотт заявил в недвусмысленной форме: «Психотические заболевания являются результатом краха функций раннего окружения индивидуума на первичных фазах его эмоционального развития… они могут быть вылечены только с помощью предоставления специфической среды и через коммуникацию с пациентом в его регрессивном состоянии… в этом смысле первостепенную важность будет иметь организация процесса лечения, такая, которая обеспечит возможность появления надежды». (Winnicott, 1954).  По мере того как мы продвигаемся вперед в нашей науке и особенно в исследованиях и анализе тяжелых случаев, приобретая в результате новый инструментарий, мы приближаемся к пониманию  состояний беспомощности, которые Фрейд (1926) связывал с первыми переживаниями в самом начале жизни. Несомненно, в наши дни с нашим урбанистическим социальным укладом поиск близких людей более мотивирован необходимостью найти объекты, способные удовлетворить приоритетные базовые потребности, чем объекты, необходимые для удовлетворения сексуальных желаний.

в) Впервые

Этим заявлением об успешном жизненном опыте впервые в жизни в анализе Д.Винникотт приближает нас к проблеме «воплощения». Мы уже сообщали об этом понятии несколько лет тому назад (Lerner,Nemirovsky, 1990; Nemirovsky, 1993): «В процессе проживания анализа должна создаваться некая последовательность ситуаций, такая, которой не было в детстве, потому что тогда не существовало необходимых условий для этого. Теперь мы можем описать переносы, которые назовем переносами потребностей. Эти переносы не воспроизводятся "автоматически", а  возникают при условии, если эмпатическая позиция аналитика их допустит, чтобы пережить и развернуть их. Это не воспроизведение, указанные потребности существуют в потенциальном состоянии, в ожидании объекта, который позволит им родиться, если осуществить специфические действия. Для того чтобы осуществить это "воплощение", потребуется необходимая профессиональная позиция, специфическая для каждого конкретного пациента: отражать, давать связность, обозначать и различать эмоции, понимать последовательность предъявляемого материала».

Только если аналитик создает атмосферу доверия, творческую среду и адекватно себя представляет, будучи доступным для пациента, это позволит пациенту потихоньку начать доверять ему.

«Нет ностальгии хуже, чем тосковать по тому, чего никогда не было» – говорит поэт Сабина (Sabina, 1990).  Аналогичным образом  нас можно спросить: «Где мы можем найти то, чего еще не было создано?» Ответом будет: «— При встрече с другим человеческим  существом».

Люди рождаются с предрасположенностью доверять. Доверие необходимо для выживания. Мы начинаем свою жизнь  на полюсе, противоположном понятию «ответственность». Ответственность начинает развиваться по мере того, как мы овладеваем опытом, позволяющим нам понять, что мы в состоянии сделать  что-то для других. В начале жизни у новорожденного ребенка ответственность минимальна, она максимальна у родителей, которым вверяет  себя ребенок.

Если ребенок  лишен обещанного (в прямом и в метафорическом смысле), генерируются ранние проблемы, которые мы видим потом в клинике в различных видах  диссоциации: деперсонализация, панические, пограничные и психотические состояния. Но если  в самом начале жизни все прошло хорошо, если ребенок встретил те отклики окружения, которые искал, если он обнаружил объект там, где тот «должен быть», и потому оказался удовлетворенным, только при этих условиях он сможет постепенно принимать разочарования. Так же обстоят дела и с пациентами, которых мы не можем не разочаровывать, если находимся в аналитической позиции. Только при всех этих условиях у ребенка  (пациента) будет возможность быть «воплощенным».

Давайте теперь рассмотрим другую фразу Д. Винникотта (1954), дополняющую наши рассуждения: «Гнев является следствием  провала первичного окружения, он проявляется впервые (в анализе)». Можно сказать, что  если пациент злится, в таком случае он  реагирует так, как раньше не мог. Скорее всего, поначалу пациент замечает ситуации, потенциально способные вызвать гнев (связанные с аналитиком и формальными аспектами аналитических отношений), но подавляет его. Гнев остается подваленным, замороженным до тех пор, пока он не сможет высвободиться в  пространстве, гарантирующем его контейнирование, с тем чтобы потом уступить место репаративным желаниям.

Что же является содержанием «воплощенного»? То, что ранее не принадлежало пациенту и что он не мог катектировать. Несостоятельное раннее окружение оставляет в человеке страх, что оно вернется и все повториться вновь. Как будто пациент все время видит некий знак, указывающий на то, что его раннее окружение живо и может действовать.  Это переживание страха, уже знакомое  по страху распада, и опасение, что провал повторится, актуализируется в переносе. Для аналитика этот страх будет единственным индикатором, указывающим на то, что пациент ищет помощи. Такое измерение в переносе Балинт (Balint,1968) связывал с базовым дефектом, Д.Винникотт  (Winnicott, 1974) – со страхом распада, а мы описываем это как индикатор «переноса потребностей» (Lerner, иNemirovsky,  1990).⁴⁾

г) В поведении аналитика

Конечно, аналитик должен вести себя должным образом со всеми пациентами.  Эти слова Д. Винникотта  не являются техническими рекомендациями или этическим призывом. Поведение аналитика особенно значимо в  случаях лечения  тяжело нарушенных больных с  ранней травматизацией  (McDougall, 1982).  Имеется в виду позиция, подобная позиции «достаточно хорошей матери». Если аналитик может аутентично пребывать в такой позиции и соответственно проявляться – быть чувствительным, постоянным, связным, самоотверженным, толерантным к своей собственной ярости, соединять в себе качества хорошей и нехорошей матери, пациент сможет вверить аналитику  поначалу  свою ложную самость. Аналитик в сложных случаях должен «быть готовым к ожиданию». Эти слова Д. Винникотта не являются простой риторикой. Иногда мы должны ждать годами без мстительности, контейнируя пациента и даже его семью. И не только семью пациента.  Сирлз (Searls, 1966) отважился четко сказать, что в основном это касается нашей собственной семьи.

Умение «вести себя хорошо» (должным образом) - необходимое условие для того, чтобы быть  аналитиком для психотиков. Винникотт (Winnicott, 1971,   р. 102–104)  говорил пациенту-мужчине: «Я слушаю некую женщину. Я отлично знаю, что вы – мужчина, но я слышу женщину и разговариваю с ней». Он упомянул об этом случае в своих лекциях: «Я хочу подчеркнуть, что это не имело никакого отношения к указанию на гомосексуальность». Пациент отвечал: «Если вы расскажете кому-то об этой женщине, они скажут, что я сумасшедший». Аналитик ответил: «Речь идет не о том, сказали ли вы об этом кому-то: это я вижу женщину, слышу и говорю с некой женщиной,  в то время как это очевидно — на моем диване находится мужчина, сумасшедший – я сам». И далее: «…мужчина должен ознакомиться с  идей его матери, что ее сын был и будет девочкой».

Если мы представим себе на мгновение, что Д.Винникотт не был тем, кем он являлся, и  что он «адаптировался» (как его пациент к своей матери) к некой  детерминированной манере анализировать,  только с одной точки зрения, то тогда как бы он интерпретировал? Он мог бы сказать что-то типа: «Вы желаете, чтобы я инвестировал вашу феминную часть» или, может быть: «Вы хотите, чтобы я видел…» и т.д. и т.п. В таком случае он бы транслировал идею, что пациент заблуждается, идет по ложной дороге, другими словами, обвинил бы его. Такие интерпретации могли бы замкнуть терапевта, как кольцо на пальце, в круг злоупотребления идеей проективной идентификации, т.е. он «вел бы себя должным образом»… но в соответствии с теорией! Такой гипотетический терапевт не отважился бы на какой-то момент «стать сумасшедшим».

Если бы Д. Винникотт не опирался на свою теорию  провала раннего окружения, что бы он увидел в том случае? И, если бы пациенту была приписана гомосексуальность  посредством ложной интерпретации? Мы можем продолжать задаваться вопросами, но дело не в этом. Д. Винникотт предложил нам модель, которая разоблачает фальшь, предлагает взглянуть на ситуацию под другим углом и найти иные мотивы для интервенций.

С этой позиции становится видно:  интенсивное и постоянное нарушение в удовлетворении базовых потребностей самости создает условия для психоза. Однако следует иметь в виду также  биохимические и генетические факторы. Каждый смотрит со своей стороны. Сегодня мы уже могли бы интегрировать разные подходы.

Некоторые итоги

Для анализа психотика необходимы следующие условия: аналитик должен быть смелым, позволять себе быть противоречивым… воодушевляться, чтобы понять пациента, так, как будто это для него самое важное в жизни в данный момент, и потом отключаться от всего этого. В этом смысле  пути лечения психотиков весьма своеобразны и требуют большого личностного усилия со стороны аналитика, чтобы осуществить это.  Важна также  поддержка семьи, поскольку она будет неизбежно втянута (хотим мы этого или нет) в этот процесс посредством внезапных звонков, если не визитов домой или других форм послания.

Каким должен быть аналитик, чтобы лечить психотика? Как минимум, он должен на протяжении длительных периодов выносить то, что «не существует».  Частным случаем этой способности будет устойчивость к длительным и интенсивным переносам, так свойственным психотикам. Он должен быть готов в некоторых подходящих случаях прибегать к спонтанным действиям в отличие от лечения невротиков, когда основным инструментом является интерпретация. Вспомним слова Д. Винникотта (1954), которые уже приводились выше: 

 «…Психоз находится в тесной связи со здоровьем. При психозах, многочисленные провалы  раннего окружения хранятся в психике в замороженном состоянии. Однако они будут актуализированы и разблокированы различными целительными феноменами из повседневной жизни – дружбой, лечением физических болезней, поэзией и пр.»

Аналитик должен быть по-настоящему включенным в отношения с дефицитарным пациентом и действовать, исходя из этой позиции. Если это не так, ему будет сложно вынести такого пациента, потому что любой дефицитарный пациент пытается получить больше, чем аналитик может предоставить.  Возможно, это единственное, что  больной сможет принять от нас,— это помощь в адаптации (и это будет самое трудное), – однако это не означает, что он излечится. Аналитик, работающий с психотиками, может принять одного, максимум двух таких пациентов в день, больше он не вынесет. Это потому, что для того, чтобы выжить, необходимо быть (не более, но  и не менее) «достаточно хорошей матерью», пытаясь понимать и не разрушаться, и только спустя какое-то время станут возможны объяснения.

Каковы же пределы нашего понимания как аналитиков? «Специфические аналитические обязанности — это  отражать, связывать, обозначать и различать эмоции, понимать последовательность изложения материала и не игнорировать то, что кажется малосущественным, или то, что  является лишь  способом получить доступ к бессознательному, ставить пределы («Об этом мы не договаривались»), вносить предложения («Лучше отложить разрешение этого»)» (Gioia, 1989).

Нужно иметь терпение и не интерпретировать то, что мы понимаем, обеспечивать интимность пациента в отношениях с аналитиком, быть в какие-то моменты немым свидетелем своей собственной исключенности» (Lerner, Nemirovsky., 1989).

Терпение, вне сомнения, является одной из функций психоаналитика, средство первостепенной значимости, но это терпение подразумевает вопрос «До каких пор?». «Наши пределы обусловлены не теорией, а эмпатическими способностями, нашим врожденным запасом терпения и способностью продолжать думать до тех, пор, пока мы можем быть гибкими, не вводя параметры» (Lerner, Nemi­rovsky, 1990).

Ждать до тех пор, когда пациент сможет совладеть со своим гневом,–  одна из наиболее сложных задач при анализе психотика, впрочем, это задача сравнима по сложности с необходимостью выносить идеализирующий перенос. Мы говорили уже о необходимости быть смелыми, эта смелость нужна для того, чтобы создавать и воссоздавать выходы, пути и сдвиги, которые будут пригодны в конкретных отношениях. Один из примеров такой способности – цитируемый выше фрагмент сессии Д. Винникотта. Он мог отречься от своего восприятия, когда говорил: «Вижу мужчину, а слышу женщину».

Другое важное условие для анализа психотика – позволить себе соблазниться идеей, что мы можем помочь  этому особенному пациенту  и «выжить» с ним в течение какого-то времени.

Остаются вопросы в отношении откликаемости аналитика на реакции пациента. Когда и как мы способствуем продолжению развития (в качества адекватной среды) и наоборот – когда и чем провоцируем нежелательные реакции? Галли (Galli 1982) задается очень интересным вопросом: «Почему в работе с психотиками более эффективны молодые специалисты?».  И предлагает ответ:  молодые специалисты гибче в отношении тех ролей, которые могут понадобиться в этом процессе, и они не так сильно держатся за свои представления. Если продолжать размышлять в этом направлении, станет ясно, что молодые специалисты еще не так пропитаны теорией, чтобы видеть все с какой-то одной узкой  перспективы. К тому же молодые специалисты могут отдавать пациенту больше времени, и, если им позволяет их здоровье, они подходят к пациенту ближе и общаются с ним в большей степени, как с обычным человеком, чем с позиций теории.

И, наконец, еще один вопрос, который мы оставим без ответа, тем не менее, пытаясь продолжить дискуссию: «Не являются ли проблемы лечения психотиков проблемами аналитиков, которым слишком сложно выносить столь странные, тревожащие, требовательные до умопомрачения отношения в переносе?»

Примечания

¹⁾ Используемое автором слово «edicion» (исп.) имеет значение «издание», т.е. воплощение  чего-то в новой форме или обретение доступности, признанности. Таким образом, речь не идет о создание чего-то совершенно до этого отсутствующего, скорее об обнаружении и придании формы тому, что присутствовало, но в недоразвитом, латентном состоянии. Можно сравнить это с «врожденным знанием» Биона. В используемой автором комбинации понятий –  «reedicion/edicion» (исп.) используется игра слов, буквально не переводимая на русский, поскольку «воспроизведение/произведение» имело бы иную смысловую нагрузку. «Произведение» — создание чего-то не существующего до этого ни в какой форме.— Прим. пер.

²⁾ Цит. по: Фрейд З. Воспоминание, воспроизведение и переработкаЗигмунд Фрейд и психоанализ в России: Фрейд З. Работы по психоанализу; Лейбин В.М. Фрейд и Россия.  М.: Московский психолого-социальный институт; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2000.  Серия «Библиотека психоаналитика». –. С. 132–140.

³⁾ Речь идет о такой точке зрения, согласно которой, если бы человек всегда осознавал себя реальным, без каких-либо иллюзий, то он был бы неуязвим. Для возникновения травмы необходима фантазия, любое реальное событие, в том числе и травма, воспринимается через призму фантазий. Если тебя ранил враг, у тебя будет только физическая рана. Если тебя ранил друг, то дополнительно будет душевная рана. Если у тебя была всемогущая фантазия неуязвимости, то у тебя будет еще и нарциссическая рана.— Прим. науч. ред.

⁴⁾ У пограничных пациентов настойчивые потребности никогда не бывают удовлетворенными, они не оформлены и напирают изнутри,  с тем чтобы найти удовлетворяющий объект. Этот поиск повторяется в аналитических отношениях, но они не всегда проявляется через инстинктивные сексуальные желания. С другой стороны, их психическая структура имеет недостаточность, она дефицитарна, что мешает ей продолжить свое нормальное  развитие. Клиническая практика подтверждает это предположение.  Перенос потребностей (как мы это называем) основан на том, что Фрейд называл «инстинктом самосохранения Я». Чтобы эти потребности проявились в терапевтических отношениях и осознались, нужна определенная адекватная для них атмосфера и отношения. Невротический и психотический перенос отличаются от переноса потребностей. Перенос потребностей настоятельный, иногда молчаливый, но всегда присутствует у тех, кто в своем развитии не достиг триангулярной структуры (Gedo, иGoldberg, 1980). Когда такой тип переноса преобладает, бесполезно интерпретировать, это может даже навредить (Valeros, 1989) .Что актуализируется при этом третьем типе переноса?

Инстинкты тут не задействованы, поскольку зарождающаяся или мало развитая самость не воспринимает их.  Этот перенос делает очевидным невозможность воспринять объект на объектном уровне. Объект будет восприниматься специфическим образом или вовсе не будет воспринят. Так же не могут быть  адекватно восприняты фрустрации, поскольку потребности, которые могли бы быть фрустрированы, недоступны, они «заморожены» и ждут своего часа, когда необходимые условия позволят им обнаружится.

Вытеснение пограничных пациентов неустойчиво, поскольку они предпочитают не вытеснять, а отыгрывать во вне, используя диссоциацию.