|
|
Ягнюк К.В. Анатомия терапевтической коммуникации: типология вербальных вмешательствАннотация В этой статье в систематизированном виде представлен арсенал психотехнических средств вербального воздействия, то есть, те так называемые “базовые техники”, которые главным образом используются психологами-консультантами и психотерапевтами в повседневной клинической практике. Созданная автором «Типология вербальных вмешательств» включает в себя 10 категорий и 32 дополнительные вспомогательные категории, то есть подвиды десяти основных вербальных вмешательств. Данная типология может быть использована в эмпирических исследованиях процесса терапевтической коммуникации и при обучении психологов-консультантов и психотерапевтов. Ключевые слова: терапевтическая коммуникация, базовые техники, вербальные вмешательства, психотерапия, психологическое консультирование.
Введение
Необходимой основой формирования профессиональной компетентности психотерапевта является овладение концептуальными и техническими средствами психотерапии. Сердцевиной любого метода психотерапии является концепция терапевтического воздействия, обеспечивающая четкие ориентиры относительно того, что именно, в какой момент и каким образом терапевту следует делать, чтобы помочь клиенту достичь изменений.
В этой статье в целостном и систематизированном виде будет представлен арсенал психотехнических средств вербального воздействия, то есть, те так называемые “базовые техники”, которые главным образом используются психологами-консультантами и психотерапевтами в повседневной клинической практике.
Пошаговый анализ процесса терапевтической коммуникации – это непременная составляющая тренинга профессиональных навыков и супервизии случаев, поэтому я надеюсь, что представленная в этой главе типология вербальных вмешательств может быть использована в качестве своего рода мини-руководства по применению базовых техник в процессе обучения психологов-консультантов и психотерапевтов.
Типология вербальных вмешательств
Вопрос
Вопрос – это предложение о чем-то рассказать, способ сбора информации, уточнения или исследования опыта клиента.
Вопросы – это один из фундаментальных навыков в техническом репертуаре терапевта. С помощью правильно выстроенной цепочки вопросов терапевт может уяснить то, как клиент видит проблемную ситуацию, собрать относящиеся к делу фактическую информацию, помочь клиенту выразить его чувства и подвести его к осознанию источников его проблемы.
«Задавание вопросов – важнейшая часть техники на протяжении всего лечения. Если пациенты говорят что-то, чего мы не понимаем, например, используют жаргон из их профессиональной области, иностранное выражение или часть их истории, которую как они думают, мы знаем, а мы не знаем – мы должны спросить… Важно не забывать, что многие секреты бессознательного скрываются в деталях. Когда пациент говорит: «Я извинился перед моей матерью, но она все еще злится на меня», следует спросить: «Что вы сказали ей?» Если вы обнаруживаете, что с определенным пациентом вынуждены задавать много вопросов, вы можете в результате прийти к пониманию его защитного стиля» (Cabaniss, 2011).
Вместе с тем, по мнению Жиоржи и Кристиани (George, Cristiani, 1990) «чересчур большая склонность расспрашивать может создавать проблемы, поскольку превращает беседу в обмен вопросами-ответами, и клиент начинает постоянно ждать, чтобы консультант спросил еще о чем-нибудь; заставляет консультанта принять на себя всю ответственность за ход консультирования и тематику обсуждаемых проблем; переводит беседу от эмоционально окрашенных тем к обсуждению фактологии жизни; и "уничтожает" подвижный характер беседы» (цит. по: Кочюнас, 1999).
В литературе по психологическому консультированию и психотерапии часто выделяют закрытые и открытые вопросы.
Открытый вопрос
Открытый вопрос – это предполагающее развернутый ответ обращение к клиенту с просьбой раскрыть те или иные аспекты его опыта или личной истории.
«Ряд проведенных исследований обнаружил, что открытые вопросы используется весьма часто в терапии и составляют от 9 до 13% от всех вербальных реакций» (Hill & O’Brien, 1999).
«Открытые вопросы побуждают клиента к вербальной активности. По определению, открытые вопросы требуют относительно развернутого, не односложного ответа» (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006). Открытые вопросы часто начинаются с вопросительных слов “что”, “почему”, “как” и служат для сбора информации. Подобные вопросы требуют от клиента развёрнутого ответа, на них трудно ответить “да” или “нет”. Вопрос, начинающийся с “Что...”, часто помогает сформулировать суть сообщения. Например, “Что именно вы ему сказали?” или “И что произошло после этого?” Вопрос “Почему...” побуждает клиента говорить о внешних и внутренних причинах, объясняющих произошедшее. Например, “Почему вы так себя повели?” Вопросы, начинающиеся с “Как ...” или “Каким образом ...”, позволяют акцентировать последовательность тех или иных (внешних или внутренних) событий. Например: “Как вы пришли к такому выводу?” или “Каким образом вы обычно принимаете решение?»
Открытые вопросы – это наилучшее средство стимулировать рассказ клиента о себе («С чего вы хотели бы начать сегодня?», «Не могли бы вы рассказать о истории ваших отношений?»). Открытый вопрос призывает собеседника высказать собственное видение ситуации (“Есть ли у вас какие-либо идеи, почему он так себя повёл?”). Как известно, говорить обо всем сразу может быть не очень продуктивно. В таком случае открытые вопросы позволяют сосредоточиться на определенной части проблемы или опыта клиента. Например, открытые вопросы могут фокусироваться на разных аспектах опыта: мыслях («Что вы думаете об этом?», чувствах («Что вы почувствовали в этот момент?») и поведении («Как вы вели себя в этой ситуации?»). Знания и опыт терапевта посредством открытых вопросов позволяют обратиться к тем аспектам проблемы, о которых клиент никогда не думал.
Хилл и Обраэн (Hill & O’Brien, 1999) выделили следующие типы открытых вопросов:
Поощрение исследования («Не могли бы вы больше рассказать об этом?», «О чем вы хотели бы поговорить сегодня?»). Исследование ожиданий относительно помощи (Как вы думаете, что будет происходить в течение этой встречи?», «Какие чувства вы испытываете в связи с приходом на сеансы?») Исследование различных аспектов проблемы («Как это влияет на ваши отношения с другими?», «Как вы думаете, как это поведение влияет на ваше чувство подавленности?»). Поощрение пояснения и сосредоточения («Что вы имеете в виду?», «Не могли бы вы объяснить это более подробно?»). Поощрение исследования мыслей («Что вы хотели сказать этим?», «О чем вы думали, делая это?»). Поощрение исследования чувств[1] («Что вы чувствуете прямо сейчас?», «Что эти чувства говорят вам?»). Просьба привести пример («Когда, как именно это случилось в последний раз?», «Не могли бы вы, по возможности, шаг за шагом рассказать о произошедшем?», «Как это началось и что происходило во время ссоры?»).
Четыре последних из вышеприведенных типов вопросов в профессиональной литературе иногда также обозначаются как проясняющие и фокусирующие вопросы. Некоторые авторы (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006, Shea, 1998) отдельно выделяют так называемые побуждающие вопросы. Вопросы этого типа обычно начинаются с вежливых слов «Не хотели бы вы…» или «Не могли бы вы…» и рассчитаны на то, чтобы получить достаточно подробную информацию по определенной теме или запустить более глубокий анализ переживаний или проблемного опыта клиента («Не хотели бы вы рассказать об этом подробнее?», «Вы не могли бы рассказать о том, что произошло вчера вечером во время вашей ссоры?»). Пожалуй, побуждающие вопросы являются самыми открытыми среди прочих типов вопросов и предполагают наименьший контроль и власть со стороны их задающего.
Клиент: Мои младшие сестры часто дерутся друг с другом. Они становятся злобными и наносят друг другу вред. Мои родители ничего не делают с этим, а мои сестры продолжают вести себя как дикие. Терапевт: Что вы чувствуете в связи с тем, что ваши сестры ведут себя как дикие? Клиент: Я очень расстраиваюсь. Я бы очень хотела быть способной помочь им. Если они еще дома, они слушаются меня. Думаю, у них нет кого-то, к кому они могли бы обратиться. Мои родители разводятся, поэтому они просто не доступны для моих сестер. Терапевт: Каково это для вас не быть там? Клиент: Хорошо, с одной стороны. Я наслаждаюсь, когда я вдали и вне этой беды. С другой стороны, я чувствую вину, как будто я выжила во время крушения Титаника и наблюдаю как они тонут. Терапевт: Каково это, когда вы с вашей семьей? Клиент: Мои родители еще живут вместе, но они постоянно воюют друг с другом. То, что происходит дома – весьма жутко, потому что мои родители полны ярости друг к другу. Я должна присматривать за моими сестрами. Сейчас я в большей степени им родитель, чем мои родители. Полагаю, что чтобы позаботиться о себе, мне нужно быть сильной. Терапевт: Как вы чувствуете себя прямо сейчас, когда вы думаете о своей семье? Клиент: Я чувствую себя беспомощной. Я ничего не могу сделать. Я могу пойти домой, но в действительности я не знаю, что я могу сделать, чтобы стало лучше. Может быть я слишком эгоистична, потому что хочу быть здесь, в институте. Это то, что мне нужно делать на этом этапе моей жизни. Но мне плохо от того, что они там, в этой ситуации. (Hill & O’Brien, 1999)
Цепочка вопросов терапевта может иметь определенную терапевтическую цель, то есть быть реализацией специальной техники. Серии вопросов, нацеленные на оказание определенного воздействия на клиента, часто применяются в когнитивной или нарративной терапиях. При анализе сновидений, особенно самого первого сновидения, также может быть уместен ряд вопросов, а именно: «Какие эмоции вы переживали в ходе сновидения?», «Какие ассоциации вызывает различные элементы сновидения?», «Напоминает ли вам чем-то кого-то этот персонаж вашего сна?», «Что предшествовало сну, было ли что-то в течение дня накануне, что могло оказать влияние на это сновидение?».
Когда открытые вопросы продуктивны, клиенты погружаются вглубь проблемы, более тщательно исследуют различные ее аспекты, открыто выражают свои сокровенные чувства и мысли. Когда открытые вопросы несвоевременны, клиент отвечает лишь минимальным образом или и вовсе не отвечает, то есть, открытый вопрос не способствует или даже останавливает исследование. Впрочем, отсутствие отклика на вопрос терапевта не всегда говорит о его качестве или своевременности. Краткие, формальные ответы на открытые вопросы могут свидетельствовать также о недоверии и сопротивлении клиента.
Бывает и так, что сам терапевт способствует тому, что открытые вопросы становятся малопродуктивными. Так, например, Соммерз-Фланаган и Соммерз-Фланаган (2006) отмечают, что «иногда клиницисты намеренно или непроизвольно трансформируют открытые вопросы в закрытые с уточнением. Например, часто можно услышать, как студенты строят следующие вопросительные конструкции: «Как вы восприняли встречу с отцом после стольких лет вражды с ним – вы были рады?» Как видите, трансформация открытых вопросов в закрытые чрезвычайно отграничивает ответ клиента. Если только клиенты, которым задают подобные вопросы, не особенно экспрессивны или напористы, они отвечают так, как им «подсказал» интервьюер, не думая о страхе, облегчении, недовольстве или каких-либо других чувствах, которые они могли переживать в момент встречи» (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006). Кроме того, открытые вопросы могут ошибочно использоваться для удовлетворения собственного любопытства, я не для содействия исследованию клиента. Еще одной ошибкой является слишком частое задавание одного и того же типа вопроса, например, «Что вы чувствуете в связи с этим?» Нетрудно догадаться, что частое использование одного и того же непростого вопроса может вызывать раздражение.
Таким образом, открытые вопросы – это весьма полезные вмешательства, поощряющие клиентов говорить о себе, однако, чтобы они были продуктивны, клиент должен чувствовать, что терапевт тем самым стремится лучше понять его.
Закрытый вопрос
Закрытый вопрос – это обращение к клиенту, предполагающее короткий ответ, чтобы выяснить или уточнить конкретные факты, упомянутые клиентом или предполагаемые терапевтом.
Часто на закрытые вопросы можно ответить одним, двумя словами («Вы не будете против, если я буду записывать по ходу беседы?» или «Сколько вам было лет, когда это произошло?») или предполагают подтверждающий предположение терапевта отклик «Ваша сестра старше вас?», «Вы чувствовали себя тогда очень одиноко?»). Закрытые вопросы используются для подтверждения верности понимания («Правильно ли я понимаю, что ваши близкие отношения длятся не более полугода?»), а также чтобы уточнить какие-то факты или сузить область обсуждения («Можно ли говорить об особом типе женщин, общение с которыми вызывает у вас трудности?»).
«Закрытые вопросы позволяют уточнить информацию, расставить акценты, сохранить логическую структуру беседы» (Трунов, 2013).
Закрытые вопросы активно используются в интервью определенного типа, например, при опросе врачами и юристами, а также в собеседованиях при приеме на работу. При этом интервьюер задает вопросы, чтобы получить необходимую информацию, а респонденту отведена роль кратко отвечающего. Контроль за ходом интервью остается при этом у интервьюера.
Клиническое интервью обычно начинается с частого применения открытых вопросов, а «закрытые вопросы традиционно применяются ближе к окончанию интервью, когда эмоциональный контакт уже налажен, времени остается мало, а интервьюеру нужны эффективные вопросы и сжатые ответы (Morrison, 1994)».
По мнению Хилл и Обраэн (Hill & O’Brien, 1999) использование закрытых вопросов особенно полезно при оценке потенциала к совершению суицида. В этой ситуации, терапевтам необходимо очень прямо спрашивать о суицидальных мыслях.
Клиент: Я стал настолько депрессивным, что иногда я чувствую, что жизнь не стоит того, чтобы жить. Я хочу лишь добраться до моей кровати, заснуть и подольше не просыпаться. Я не хочу ни с кем встречаться. Терапевт: Были ли у вас мысли о самоубийстве? Клиент: Да, довольно часто я не хочу жить. Было бы лучше уйти. Терапевт: Звучит так, что вы весьма депрессивны. Есть ли у вас план совершения самоубийства? Клиент: Я не уверен, что я действительно это сделаю. Я скорее фантазирую о том, что я хотел бы сделать это. Терапевт: Есть ли у вас то, чем можно это совершить? Клиент: Нет. Я ненавижу пистолеты, у меня нет таблеток. Мне не нравится идея о том, чтобы сброситься. Думаю, это скорее фантазия о том, чтобы сделать это и представлять, как люди отреагировали бы на это. (Hill & O’Brien, 1999)
Краткий вопрос
Краткий вопрос – это обращение к клиенту через встроенные в контекст высказывания короткие фразы или отдельные слова с вопросительной интонацией.
Алешина (1999) отдельно выделяет краткие вопросы. По ее мнению, «один из наиболее удобных типов вопросов в консультативном диалоге – краткие вопросы, в которых по возможности опущены слова, которые так или иначе могут быть поняты из общего контекста беседы. Такое сокращение вопросов и высказываний приводит к тому, что соотношение времени говорения увеличивается в пользу клиента. Краткие вопросы легче встраиваются в диалог и в итоге начинают восприниматься пришедшим в консультацию как собственная внутренняя речь … В наиболее простой форме такой вопрос может состоять всего из двух частей: первая будет выполнять функцию указания на некоторое событие или действие, требующее уточнения, а вторая – просто вопросительное слово. Например: «Вы встретились с ней… и что?», «Он этого не знает, но почему?» и т.д. Такие формулировки не содержат в себе ничего лишнего, максимально конкретны и ясны, а следовательно, с легкостью могут быть поняты клиентом… В консультативном диалоге возможны и еще более краткие реплики психолога, также успешно достигающие своей цели. В подобных формулировках от высказывания остается только вопросительная часть: «И что?», «А почему?». В контексте беседы такие формулировки обязательно должны прозвучать вовремя. Тогда то, что консультант задал этот вопрос, может вообще остаться незамеченным клиентом, у него может возникнуть ощущение, что все, что он рассказывает о себе, возникает совершенно спонтанно, а, следовательно, и говорить ему будет легче, и рассказ будет более откровенным и подробным» (Алешина, 1999).
Клиент: Когда она говорит со мной в таком тоне, это вызывает у меня раздражение. Обычно я просто выхожу из комнаты. Терапевт: ... но почему?
Поощрение
Поощрение – это высказывание терапевта с намерением инициировать или поддержать рассказ клиента и обеспечить плавное течение беседы.
Чтобы поощрить клиента поделиться некой частью своей истории или тем или иным аспектом своего опыта, терапевт может попросить клиента что-то рассказать, описать, пояснить, прояснить, объяснить или сформулировать.
Терапевт: Расскажите мне об истории ваших отношений.
Терапевт: Давайте поговорим о вашей тревоге.
Терапевт: Попробуйте описать свои чувства в этой ситуации. (Трунов, 2013)
Терапевт: Полагаю, нам следует остановиться на этом более подробно. (Трунов, 2013)
Поощрение побуждает клиента к рассказу, анализу или выражению чувств, к тому, что, на взгляд специалиста, может оказаться важным.
Минимальное поощрение
Минимальное поощрение – это минимальное средство, чтобы показать клиенту ваше внимание и включенность в беседу.
Минимальное поощрение содержит два аспекта. «Первый состоит в том, что клиенту нужен от вас какой-то знак, что он может продолжать; второй же – минимальная выраженность вашей реакции; она не мешает клиенту и не прерывает ход его мыслей» (Файн, Глассер, 2003). Такие реплики обычно дополняются невербально – кивками головой и другими сигналами заинтересованности.
Сюда входят короткие реплики вроде “Ага”, “Угу”, а также короткие фразы типа “Понимаю вас”, “Конечно” или “Да-да, продолжайте”, «Расскажите мне больше», «Ну и ну!». «Такие ответы являются приглашением высказываться свободно и непринужденно. Они помогают выразить одобрение, интерес и понимание. Это не просто реплики, которые делаются тогда, когда нечего сказать, это знаки, говорящие о том, что мы внимательно слушаем и приглашаем партнера продолжить разговор» (Васильев, 2007).
Сигнализирование о затруднении в понимании
Сигнализирование о затруднении в понимании – это непосредственное сообщение клиенту о непонимании сказанного им и неявный призыв объяснить или пояснить, что он имел в виду.
Не так уж редко клиент говорит весьма путано и вам остаётся лишь догадываться, что же он пытался донести до вас. Сигнализирование терапевтом о затруднении в понимании стимулирует клиента к тому, чтобы пояснить или выразить другими словами то, что он пытается донести.
Часто терапевт сигнализирует о непонимании невербальными средствами. Например, прерывание кивания головой или слегка нахмуренные брови терапевта могут послужить клиенту сигналом о том, что его мысль не вполне понятна и нуждается в пояснении. В такой ситуации клиент нередко сам спрашивает, понятно ли то, что он говорит.
Сигнализировать о затруднении в понимании можно следующим образом: «Я не понял этого», «Мне не совсем это понятно» или «Не могли бы вы пояснить, что вы имеете в виду». Можно сделать это и в более конкретной форме: «Я не совсем понимаю, какие чувства это событие вызвало у вас».
Сигнализирование о непонимании может быть органично дополнено побуждающим вопросом, например, «Не могли бы вы выразить это другими словами?»
Незаконченное высказывание
Незаконченное высказывание – это неоконченная фраза терапевта, побуждающая клиента завершить начатое терапевтом предложение, при этом побуждение может иметь как общий характер, так и фокусироваться на определенном аспекте опыта, жизненной ситуации или проблемы клиента.
Терапевт: И тогда вы подумали…
Терапевт: В этот момент вы почувствовали себя…
Терапевт: Она сказала вам все это и…
Терапевт: Иначе говоря, ваш отец…
Терапевт: Вы решили поступить так, потому что…(Трунов, 2013).
«Форма, которой мы иногда пользуемся спонтанно – это незаконченные высказывания. Благодаря своей незаконченности, они достаточно открыты, а характерный интонационный рисунок незаконченной фразы естественным образом побуждает собеседника закончить ее» (Трунов, 2013). Терапевт может намеренно использовать незаконченное высказывание или, начав некую фразу, может неожиданно для себя остановиться, чтобы подобрать подходящие слова. Часто это побуждает клиента продолжить начатое высказывание терапевта.
Трунов (2013) отмечает, что открытостью незаконченного высказывания можно управлять. «Открытые незаконченные высказывания подразумевают более широкий спектр окончаний, закрытые – более узкий; ср.: «И вы пошли в гости к…», «И вы пошли…», «И вы…», «И…»» (Трунов, 2013).
Также как проективный тест неоконченных предложений может обнаружить важную информацию об отношениях и страхах испытуемого, так и незаконченное высказывание терапевта порой вскрывает что-то важное о клиенте.
Повторение
Повторение – это почти буквальное воспроизведение высказывания клиента или избирательное акцентирование отдельных слов с намерением обратиться к их аффективно-смысловому значению.
Повторение предлагает прочувствовать то, что было выражено клиентом. Кроме того, повторение фокусирует внимание на сообщении клиента, позволяя ему осознать дополнительные значения и выразить невысказанное. Наиболее распространенный вариант этой техники – повторение ключевой фразы высказывания или последних слов клиента, часто с вопросительной интонацией. Это побуждает клиента к раскрытию скрытого в них значения. При выборе слов для повторения большое значение имеет интонация, отражающая эмоциональный оттенок сообщения клиента. Безусловно, интонация также очень важна при произнесении терапевтом выбранных слов. Если терапевт лишь машинально повторяет сказанное клиентом, то отсутствует необходимый резонанс с его переживаниями.
Клиент: Моя мама никогда не любила меня. Терапевт: Ваша мама никогда не любила вас.
Клиент: Сегодня я очень плохо себя чувствую. Случилось непоправимое. Терапевт: Непоправимое…?
Так как повторение отдельных слов заканчивается паузой, которая подразумевает вопрос, технику повторения можно успешно сочетать с коротким вопросом.
Клиент: Когда они между собой ругаются, я обычно молчу. Терапевт: Молчите… отчего? (Алешина, 1999)
Алешина следующим образом комментирует вышеприведенный пример: «Услышав подобное заявление, соблазнительно начать спрашивать клиента о том, как обычно проходят подобные ссоры, кто в них виноват и т.д. Но такая дополнительная информация часто не приоткрывает завесы над внутренней реальностью клиента, ключ к которой скрывается здесь за словом «молчу», за которым стоят переживания клиента по поводу происходящей ссоры и его отношение к участникам конфликта… Акцентирование эмоционально окрашенных слов – это всего лишь первый шаг к пониманию переживаний. Чаще всего непосредственно следующий за вопросом ответ не будет содержать в себе действительно глубинных и сокровенных эмоций. Он всего лишь приоткроет занавес, но для того чтобы увидеть хотя бы краешек сцены, следует двигаться дальше. В последовавшем ответе также необходимо вычленить значимые слова и попытаться приблизиться к глубоким переживаниям, стоящим за ними. Такое развитие диалога характеризует одну из важнейших особенностей консультативной беседы – ее нацеленность в глубину, ориентированность на понимание более глубинных, личностно значимых переживаний» (Алешина, 1999).
Повторение оговорок, образов, метафор, используемых цитат и необычных слов из личного лексикона клиента позволяют обратиться к содержащемуся в них смыслу.
Клиент: На работе мой начальник сказал мне: “Что ты всё время пропускаешь меня вперёд, ты ведь женщина, проходи первой”. Я сказала: “Хорошо”, и с тех пор я мужественно прохожу первой. Терапевт: Мужественно…?
Терапевт: Я хотел бы вернуться к тому, что вы сказали несколько минут назад. Вы сказали, что ваше кредо: «Не верь, не бойся, не проси».
Приглашение ассоциаций
Приглашение ассоциаций – это способ поощрить клиента к свободному выражению своих мыслей, воспоминаний и фантазий, к осознанию своего внутреннего опыта.
Правило свободных ассоциаций, используемое в психоаналитической терапии, предлагает клиентам «без критики рассказывать все, что приходит ему в голову» (Фрейд, 2008). Приглашение ассоциаций («Какие-либо мысли в связи с этим?», «Напоминает ли вам это что-то из прошлого, когда вы реагировали схожим образом?») – это простой способ напомнить о правиле свободных ассоциаций и поощрить клиента к свободному самовыражению.
Приглашение ассоциаций, кроме того, может быть уместным вмешательством при проявлении сопротивления, поскольку позволяет лучше понять, чем оно вызвано (Cabaniss, 2011).
Клиент: Я знаю, что мне приснился сон, но я не помню его. Вспомнить какие-либо сновидения – это очень трудная задача для меня. Терапевт: Какие-либо мысли по в связи с этим? (Cabaniss, 2011)
Клиент: Извините, я забыл деньги, чтобы заплатить вам сегодня за сеанс? Терапевт: Что приходит вам в голову по поводу неоплаты мне? (Cabaniss, 2011)
С пациентами, в памяти которых якобы не остается воспоминаний детства, Ференци, считая что такая забывчивость рождается из-за вытеснения психического материала и подавления аффектов, предлагал им свободно фантазируя, обнаружить такие реакции. «Будучи лишен оружия интеллектуального сопротивления, пациент, сначала робко, заикаясь, готовый в любой момент замолчать, начинает живописать интересующую нас ситуацию... Понемногу пациент становится отважнее, его «сочиненные» переживания приобретают цвет и реальное звучание, наконец полноту впечатления» (Ференци, 2003). Благодаря этому техническому открытию[2] Ференци приглашение ассоциаций мы можем дополнить приглашением фантазий («Что вам представилось в этот момент?», «Не могли бы вы пофантазировать о возможном развитии ситуации?»). Информирование
Информирование – это предоставление информации в форме изложения фактов или объяснений, либо по собственной инициативе, либо в ответ на вопрос клиента.
Весьма часто в поиске ответов на волнующие его вопросы клиент обращается к терапевту за той, или иной информацией. Запрос на информацию вытекает из представления, что многие жизненные проблемы возникают в результате недостатка знания или как следствие неверной информации.
Соммерз-Фланаган и Соммерз-Фланаган (2006) считают, что вопросы клиентов чаще всего относятся к одной из трех категорий, а именно: 1) вопросы о своей полноценности или психическом здоровье («Нормально ли то, что я чувствую?»); 2) вопросы о терапевтическом процессе («Сколько времени потребуется для того, чтобы мне стало лучше?», «Как это работает? Как такого рода беседы помогут мне решить свои проблемы?»); 3) вопрос о способах достижения личностных перемен («Как изменить образ мыслей, чувств и стиль поведения?»).
И, действительно, клиенты часто обращаются к психотерапевту с тревогами по поводу собственного психического здоровья, поэтому знания в области клинической психологии и психиатрии, а также существующих видов и методов психотерапии, позволяют внести определенность и наметить шаги по получению психологической, психотерапевтической или психиатрической помощи. Так, например, Гарфилд отмечает, что «у некоторых людей складываются неверные, искаженные представления о собственных психологических трудностях. Они могут считать проявления тревоги или компульсивного поведения признаками надвигающегося сумасшествия. Беспристрастно сообщенная информация о распространенности подобных симптомов и о том, что они ни в коем случае не указывают на наличие предпсихотического состояния, поучительна и действует на пациента успокаивающе» (Гарфилд, 2002).
В ходе начальных консультаций терапевт также может предоставить информацию об особенностях психологического развития или эмоциональных реакций на какие-то события. Обеспокоенный родитель может придти с вопросом относительно поведения ребёнка, специфического для его возраста. Здесь терапевту может пригодиться знание психологии развития. Супружеская пара может быть обеспокоена завершением романтического этапа их отношений или снижением сексуального интереса после рождения ребенка. Здесь будет уместна информация о стадиях развития супружеских отношений и жизненного цикла семьи. Клиента, переживающему утрату близкого человека, можно информировать о процессе горевания. Такого рода информирование выполняет функцию нормализации, позволяя клиентам понять, что их чувства являются естественными, универсальными человеческими реакциями, а вовсе не патологическими проявлениями.
В некотором смысле психотерапия – это игра со своими правилами, у обоих участников которой есть свои роли и обязанности, поэтому клиент нуждается в информации о процессе помощи. Ялом (2005), например, на первых беседах объясняет основные правила, включая конфиденциальность, необходимость полного раскрытия, важность снов, необходимость терпения. В виду того, что фокус «здесь-и-сейчас» может показаться пациентам необычным, Ялом обычно поясняет его основную идею. Если же новый пациент описал трудности во взаимоотношениях (а это касается почти всех пациентов) он прибегает к следующему информированию.
Терапевт: Очевидно, что одна из сфер, к которым нам следует обратиться, – это ваши отношения с другими. Мне сложно понять точную природу ваших проблем в отношениях, потому что я, само собой, знаком с другими людьми в вашей жизни только через ваше восприятие. Иногда ваши описания могут быть непреднамеренно пристрастны, и мне кажется, я смогу стать более полезным для вас, анализируя только те отношения, о которых я обладаю наиболее точной информацией – отношения между вами и мной. Именно поэтому я часто буду просить вас изучить то, что происходит между нами. (Ялом, 2005)
МакВильямс (McWilliams, 1999) выделяет в качестве одной из задач начального этапа психотерапии задачу обучения пациента и предоставления информации касательно терапии. Речь идет об объяснении предлагаемых пациенту процедур и правил «Так, например, заинтересованность свободными ассоциациями клиента можно выразить так: «Чем более свободно вы сможете говорить, тем лучше я смогу понять вас; если вы обнаружите, что подвергаете что-то цензуре, все же попытайтесь рассказать об этом или, по крайней мере, скажите мне, что вам трудно говорить о чем-то» … Интерес к воспоминаниям можно выразить так: «Первый шаг в решении проблемы – это часто понимание, откуда она проистекает». Свою заинтересованность сновидениями можно выразить следующим образом: «Часто я обнаруживала, что когда ничего, как кажется, не происходит на сознательном уровне, сновидения человека содержат много информации о его более глубоких заботах» … На раннем этапе терапии, если я замечаю, что человеку некомфортно, когда я спрашиваю его о чувствах ко мне, я могу сказать что-то вроде этого: «Я знаю, это кажется странным, когда тебя просят быть настолько прямым, это может быть затруднительным, особенно, когда некоторые из ваших реакций по отношению ко мне негативные. Но поскольку в каком-то смысле терапия – это микромир, шанс исследовать отношения с близкого расстояния и прояснить, что же произошло между вами и мной, у нас есть возможность тщательно рассмотреть некоторые эмоциональные реакции, которые могут происходить с вами и где-нибудь в другом месте, ведь об этом особо не говорят в других социальных ситуациях. Вы можете обнаружить, что то, что вы чувствуете ко мне, вы испытывали и к другим людям и ваше понимание этого может быть очень полезным в ваших усилиях понять себя и достичь изменений»» (McWilliams, 1999).
Таким образом, можно говорить о своего рода психотерапевтической социализации (Orne, Wender, 1967), то есть, об обучении клиента тому, чего ему следует ожидать от терапии, особенно в отношении ролей терапевта и клиента. Такого рода обучение клиентов снижает вероятность прерывания психотерапии и увеличивает ее эффективность.
Отражение когнитивного содержания
Отражение когнитивного содержания – это возвращение сообщения клиента в более ясной форме и/или фасилитация исследования идей и внутренних представлений клиента.
Перефразирование
Перефразирование – это возвращения в более сжатой и ясной форме, частично или полностью другими словами, основного содержания или главного сообщения высказывания клиента.
«В клиническом интервьюировании перефразирование иногда называют отражением содержания. Это объясняется тем, что перефразирование отражает смысл того, что говорит клиент, а не его чувства. Перефразирование, или отражение содержания, означает утверждение интервьюера, которое по-другому формулирует то, что сказал клиент. Перефразирование не изменяет сообщения клиента и ничего не добавляет к нему. Хорошее перефразирование отличается точностью и краткостью» (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006).
Терапевт: Если я правильно вас понял, главной проблемой для вас является не сама депрессия, а то, что в результате вы чувствуете, что ваша семья отвергает вас.
«Айви (Ivey, 1971) выделяет три основные цели перефразирования: показать клиенту, что консультант очень внимателен; выкристаллизовать мысль клиента, повторяя его слова в сжатом виде; и проверить правильность понимания мыслей клиента» (цит. по: Кочюнас, 1999). Когда клиент чувствует, что его услышали и поняли, он может сделать следующий шаг в выражении своих внутренних представлений.
Важное значение имеет форма выражения перефразирования. Певзнер (2002) отмечает, что «при перефразировании важно начинать свое высказывание со слов: Мне показалось, что…», «У меня возникло предположение…», «Я услышал это так…», «Вы хотите сказать, что…», «Иными словами…», «Насколько я понял…», «Похоже на то, что…». Репертуар этих вводных слов может быть разнообразен, и со временем у каждого консультанта формируются свои индивидуальные предпочтения». Вводные слова имеют целью подчеркнуть, что вы стремитесь точно понять клиента и допускаете, что он может принять, уточнить или отвергнуть ваше предположение.
Клиент: Мне кажется, я в последнее время очень изменилась. Раньше я была веселая, у меня было много друзей. Люди ко мне тянулись, всё получалось само собой. Сейчас я как будто в состоянии ступора. Мне стало тяжело общаться, тяжело слушать людей. Я продумываю заранее, что мне сказать, получается искусственно, люди это чувствуют. Меня стали меньше приглашать в компании, мне кажется, со мной избегают общаться. Консультант: Я поняла так, что в последнее время вам кажется, что у вас изменилось состояние, вам трудно сосредоточиться на том, что вам говорят, пропала естественность в общении. Клиент: Да, трудно сосредоточиться. То же самое происходит на работе. Я гораздо больше все делаю, забываю важные вещи. Раньше меня всегда звали, когда были трудные, капризные клиенты. Я со всеми ладила, они меня даже не раздражали, у меня все легко получалось. С ребенком тоже начались проблемы Консультант: Можно сказать, что эти изменения вы чувствуете в разных сферах вашей жизни – и на работе, и в общении с ребенком. (Певзнер, 2002)
Роджерс, для которого перефразирование было основной техникой, считал, что используя перефразирования терапевт выступает в качестве зеркала, своего рода резонатора, благодаря которому клиент может услышать то, что он сам сказал. При этом не должно быть какой-либо оценки сказанного.
«Перефразирование также позволяет клиенту прояснить суть, исследовать некоторые аспекты проблемы более тщательно и подумать о тех аспектах, о которых он не думал до этого. Если просто выделить некоторое время, чтобы в присутствии заинтересованного слушателя тщательно подумать о проблеме, это может привести к новым инсайтам. Например, если утверждение клиента о собственных заботах было туманным и непонятным, а сделанное терапевтом перефразирование не точно передаст содержание, то клиент может уточнить, что он имел в виду и, в результате, оба поймут ситуацию лучше» (Hill & O’Brien, 1999). Как известно, точное определение проблемы – это уже половина дела. Когда клиент более чётко понимает, в чем его проблема, он уже не так подавлен ей и к нему постепенно возвращается способность использовать собственные навыки решения проблем.
Трунов (2013) внес весомый вклад в осмысление функций перефразирования; он выделил ряд вербальных маркеров в речи клиентов, которые можно использовать для определения направления перефразирования. Парафразе, согласно Трунову (2013), могут быть подвергнуты:
- обобщения;
Клиент: Я полностью потеряла доверие к людям. Терапевт: Многим людям из вашего окружения вы не доверяете. (Трунов, 2013)
- оценочные и диагностические ярлыки;
Клиент: Она просто хамка, вот и все! Терапевт: Она вас очень сильно оскорбила. (Трунов, 2013)
Клиент: Мне кажется, что мой сын – вампир. Терапевт: Общаясь с ним, вы чувствуете усталость. (Трунов, 2013)
- негативные высказывания;
Клиент: Я не чувствую себя достаточно свободным. Терапевт: Вам бы хотелось почувствовать, что вы можете выбирать. (Трунов, 2013)
- пассивная позиция;
Клиент: Он постоянно предает меня. Терапевт: Каждый раз вы снова и снова надеетесь на него. (Трунов, 2013)
- модальные глаголы;
Клиент: Мне придется это сделать. Терапевт: Вы чувствуете, что вас вынуждают к этому. (Трунов, 2013)
- перемещение ответственности;
Клиент: Меня так воспитали. Терапевт: Вы придерживаетесь традиционных взглядов. (Трунов, 2013)
Трудности с формулировкой парафразы могут возникнуть, если клиент говорит достаточно долго. В такой ситуации, вместо того, чтобы пытаться перефразировать все, что было выражено клиентом, терапевт может попытаться передать суть его сообщения. Когда терапевт фокусируется на ключевых аспектах высказывания клиента, то клиент обычно положительно откликается на это, развивая дальше свои мысли, добавляя новые детали, вспоминая что-то или приводя конкретный пример и, наоборот, когда, перефразирования неэффективны, клиент останавливается и не знает, что сказать. Клиент может даже отреагировать проявлением фрустрации и гнева, если ему кажется, что терапевт лишь как попугай повторяет сказанное им.
Прояснение
Прояснение – это попытка исследовать и достичь совместного понимания внутренних представлений клиента.
Салливан считал, что «слушая пациента, терапевту следует обращаться с вопросом (по крайней мере, к самому себе) «Может ли выраженное пациентом значить что-то еще, помимо того, что непосредственно пришло мне в голову? Действительно ли я знаю то, что он в данный момент имел в виду?… Всякий раз, когда психиатр спрашивает пациента «Вы имели в виду то-то и то-то?», пациенту становится немного яснее, что он подразумевал и стремился выразить» (цит. по: Ягнюк, 2006).
Прояснение помещает исследуемый феномен в чёткий фокус, тем самым, конкретизируя его. Явно не выраженные до сих пор значимые детали того или иного явления (события, поступка, позиции) могут быть отчётливо высвечены. Посредством прояснения терапевт пытаться ухватить то, что находится на крае осознания клиентом, что было им неявно выражено, но чего он сам пока еще не понимает.
В психоаналитической терапии посредством прояснения производится подготовка пациента к интерпретации. По мнению Кернберга (2000) «Прояснение есть исследование вместе с пациентом всего неопределенного, неясного, загадочного, противоречивого или незавершенного в представленной им информации. Прояснением называется такой первый, когнитивный, шаг, при котором все, что пациент говорит, не ставится под сомнение, но обсуждается, чтобы выяснить, что из этого следует, и оценить, насколько он сам понимает свою проблему или насколько испытывает замешательство перед тем, что остается неясным. С помощью прояснения мы получаем сознательную и предсознательную информацию, не бросая вызов пациенту. В конце концов, сам пациент проясняет свое поведение и свои внутренние переживания, подводя нас таким образом к границам своего сознательного и предсознательного понимания».
Пожалуй, можно также сказать, что порой прояснение – это мягкая интерпретация, затрагивающая предсознательный материал (например, как в трех последних вмешательствах терапевта в нижеприведенном примере).
Пациент: У нас было рабочее совещание и мы собрались в тесной комнате. Потом выключили свет, чтобы показать слайды. Я так разнервничался, что не смог этого вынести. Терапевт: Что же произошло? Пациент: Я просто не смог этого вынести, я весь вспотел, меня начало бросать в дрожь, я встал и вышел. Я знаю, что начальник меня за это отчитает. Терапевт: Вы так разнервничались и встревожились, что больше не могли находиться в комнате, хотя знали, что если вы выйдете, то у вас будут неприятности. Пациент: Да… Что меня так испугало, если я сделал такую глупость? Терапевт: Мы уже говорили с вами о других случаях, когда находясь в тесноте с другими мужчинами, вы испытывали тревогу. Первый раз – в армии, а другой – в общежитии колледжа. Пациент: Да, это повторилось. Терапевт: И если я прав, как бы тесно ни было, этого никогда не происходит, когда вокруг и мужчины, и женщины. Пациент: М-м… Да, верно. Терапевт: Создается впечатление, что вас особенно тревожит ситуация физической близости с мужчинами, особенно в темноте, как будто должно произойти нечто ужасное. Пациент: Я думаю, вы правы… и я знаю, что физически не боюсь других мужчин. Вы считаете, что это связано с сексом, с гомосексуализмом? (Вайнер, 2002).
По мнению Певзнера (2002) прояснение – это сочетание техник перефразирования и вопроса.
Клиент: Я хотела бы поговорить о своих отношениях с бывшим мужем. Мы расстались два года назад. Много было переживаний – и гнев, и обида. Теперь все улеглось. Но я не могу с ним совсем порвать – у нас сын. Ему 13 лет, подростковый возраст, он нуждается в отце. Я хочу, чтобы у них были нормальные отношения, но понимаю, что для этого у меня самой должна быть ясность внутри. Консультант: То есть, для вас важно определить вою позицию по отношению к бывшему мужу. Вы сказали, что чувства гнева и обиды прошли, могли бы вы сказать, что вы теперь чувствуете к нему? Клиент: Сейчас я в смятении. Возникает жалость к нему. Дело в том, что я считаю его слабым человеком, я вижу, что он не может найти место в жизни. Иногда он мне кажется беспомощным, и у меня возникает чувство вины за то, что я не помогаю ему решать его проблемы. Консультант: Для меня это звучит так, словно вы и сейчас чувствуете ответственность за него. А могли бы вы сказать, чего бы вы хотели в отношениях с ним? Клиент: Пожалуй, это правда, я как будто продолжаю чувствовать себя ему мамочкой. И, наверное, мне хотелось бы окончательно развестись с ним, то есть, сохранить отношения, но чувствовать себя автономно. (Певзнер, 2002)
Можно сказать, что прояснение может быть как в форме утверждения, так и вопроса, являясь при этом чем-то большим, чем просто перефразированием или вопросом.
«Интервьюер может использовать метафоры и аналогии для того, чтобы зафиксировать ключевой момент сообщения клиента» (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006).
Клиент: Моя сестра такая придирчивая. У нас общая комната, и она все время пристает ко мне, чтобы я не разбрасывала одежду, наводила порядок в шкафу, и все такое. Она следит за каждым моим шагом и пользуется любой возможностью меня покритиковать. Терапевт 1: Вы словно новобранец в армии, а сестра для вас – как сержант. (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006). Терапевт 2: Вы чувствуете, что она ведет себя так, будто вы – малый ребенок.
Просьба привести конкретный пример – это еще один способ прояснения, который может быть особенно действенным, поскольку поощряет клиента говорить определенно и по существу, а не абстрактно и уклончиво (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006).
В заключение этого раздела, хотелось бы также отметить, что поощрение клиента высказывать собственное понимание развивает способность клиента психологически мыслить. Замечания типа “Есть ли у вас предположение, какова цель этого?” мы побуждаем клиента к интроспекции. Задавая подобные проясняющие вопросы, терапевт создаёт у клиента исследовательскую установку, основой которой является понимание клиентом того, что терапевт не знает в точности, куда этот процесс ведёт, какой смысл в итоге может быть обнаружен. Чем больше клиенты развивают способность к самонаблюдению и интроспекции, тем больше вероятность использования самоанализа в качестве средства решения проблем после завершения психотерапии.
Суммирование
Суммирование – это обобщающее высказывание, которое в сжатой форме собирает вместе основные идеи рассказа клиента, обозначает темы или подытоживает результат, достигнутый в ходе определенного отрезка или даже всей беседы. Суммирование или обобщение свидетельствует о внимательном слушании, помогает клиенту сосредоточиться на основных вопросах. Суммирование привносит порядок и акцентирует существующую последовательность. По образному выражению Трунова (2013) «резюмирование можно сравнить с созданием необходимых точек опор; резюмирующие высказывания консультанта – это острова в море информации, которую ему сообщает клиент». Порой, после, как казалось, успешной сессии клиент приходит и говорит: “Да, а о чём мы говорили на прошлой сессии?” В такой ситуации бывает очень кстати суммировать основное содержание предыдущей встречи. Это оказывается весьма действенным способом обращения с сопротивлением.
Алешина упоминает наиболее простой вариант суммирования, а именно «краткое комментирование того, что говорит клиент, подведение итогов сказанного по тому или иному поводу: «Значит, с вашей точки зрения, большую роль в этом конфликте играют ваши бывшие коллеги по работе» или «Таким образом, вы мне рассказали о ваших отношениях с сыном на сегодняшний день». Подобные реплики терапевта помогают клиенту оценить то, что он рассказал, проверить, не упущено ли что-то важное, что следует добавить» (Алешина, 1999). Краткое подведение итогов такого рода на разных этапах интервью помогает в заключение сделать итоговое суммирование содержания беседы.
Соммерз-Фланаган и Соммерз-Фланаган (2006) отмечают, что хотя в теоретическом отношении суммирование не представляет никаких сложностей, на практике подведение итогов может оказаться трудным. Информация быстро забывается, и память интервьюера дает неполную или искаженную картину того, что сказал клиент. Иногда, руководствуясь желанием подвести идеально точные итоги, клиницист берет на себя непосильную задачу. Например, как в нижеприведенном примере.
Терапевт: «А сейчас я хотел бы обобщить четыре основные темы, которые вы сегодня затронули. Во-первых, вы сказали, что из-за авторитарности отца ваше детство было трудным. Во-вторых, в браке вы очень критично относитесь к тому, как ваша жена воспитывает ребенка. В-третьих, вы описали себя как человека, который любит руководить и склонен к перфекционизму. И, в четвертых, э-э-э… в четвертых (долгая пауза), я забыл, что это было, но я думаю, что позже обязательно вспомню». (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006).
Суммирование – это важный навык, требующий от терапевта хорошей памяти и мышления; он лежит в основе умения осмыслять материал и делать формулировку случая.
Суммирование – это также уместный способ проявления терапевтом контроля. Так, например, суммирование жалоб клиента в ходе первичной консультации позволяет их подытожить и перейти к следующему этапу беседы.
Порой клиенты скачут от одной идеи к другой, поэтому очень полезным для терапевта может оказаться навык выделения тем. Выделив и обозначив ключевые темы в рассказе клиента, терапевт не только привносит ясность в непоследовательную речь клиента, но и получает возможность привлечь его внимание к возможной связи между ними, предложить сфокусироваться на одной из них или перейти к новой теме, вытекающей из ранее сказанного. Таким образом, посредством суммирования можно акцентировать последовательность тем или событий в ходе сессии или на протяжении определённого отрезка времени в жизни клиента, а затем, например, спросить: «Что это может означать?». Тем самым мы стимулируем способность клиента к рефлексии или подготавливаем почву для интерпретации.
Если у терапевта есть определенный план, стратегия, которую он хотел бы реализовать в ходе сессии, прекрасным началом может быть суммирование начального отрезка сессии или содержания предыдущей сессии, из которого может вытекать определенное предложение.
Терапевт: Позвольте мне обобщить все, о чем мы до сих пор говорили, и исправьте меня, если я в чем-нибудь ошибусь. Вы – человек, который страдает паническими атаками в ситуациях, которые вы можете предвидеть и которые вы стараетесь избежать. Если вы не можете избежать их, вы обращаетесь за помощью и много говорите об этом. Когда вы говорите о проблеме, вы в тот момент чувствуете себя лучше, но потом вы чувствуете, что все идет еще хуже, потому что, если вас слушают, это означает, что в вас что-то не так. Также, когда вы просите о помощи, чтобы столкнуться с чем-то, чего вам не удается избежать, вы в тот момент чувствуете себя спасенным, но потом вы ощущаете себя еще более неспособным, потому что, раз другой человек помог вам, то это означает, что вы сами не в состоянии это сделать. (Нардонэ, Сальвини, 2011)
Айви (Ivey, 1971) любезно подвел для нас итог, указав «ситуации, в которых чаще всего используется суммирование:
Отражение чувств
Отражение чувств – это словесное обозначение вербально или невербально выраженных клиентом эмоций с целью фасилитации их выражения и осмысления их значения.
Отражение чувств помогает клиенту войти в более полный контакт с собственными переживаниями. Отражение чувств называет эмоции, испытанные в прошлом, переживаемые в настоящий момент или в связи с предполагаемыми событиями в будущем, и поощряет их прямое выражение.
Клиент: Он не имел права так со мной поступать! Разве он знает мою жизнь?! Как он мог так со мной поступить! Консультант: То есть вы чувствуете гнев и возмущение… Клиент: Конечно, потому что это несправедливо! Я всю дорогу шла от него и плакала. Консультант: Я услышала, что вы чувствовали обиду и бессилие. Клиент: Да, он растоптал меня, а я ничего не могу, он сидит довольный. Консультант: Было так больно, что хотелось его как-то наказать. (Певзнер, 2002)
Клиент: Моя проблема в том, что жена потеряла ко мне сексуальный интерес. Каждый вечер она приходит домой, молча ужинает, садится перед телевизором, а потом мы ложимся спать. И каждую ночь она говорит, что слишком устала, чтобы заниматься сексом. Терапевт: Наверно, это вас сердит, а, может быть, даже печалит. Клиент: Да, я иногда думаю…(Файн, Глассер, 2003)
Роджерс (2012) считал, что техника отражения представляет канал, через который терапевт может проявлять эмпатию и безусловное позитивное принятие. Применение терапевтом отражения чувств и передаваемое этим отношение к эмоциям помогает клиенту научиться доверять собственным чувствам, относиться к ним как к важному источнику информации. Многие клиницисты, особенно гуманистические, ориентированные на переживание и экзистенциальные терапевты, разделяют следующее представление: «Эмоции оказываются богатым источником смысла: они представляют собой очень важную для нас обратную связь. Наши эмоции определяют наши реакции и организуют наше поведение… Эмоции, как внутренний компас, служат нам ориентиром в окружающем мире и обеспечивают нас важнейшей информацией о личном значении событий; они говорят нам о наших желаниях и потребностях» (Джонсон, 2013).
Часто мы игнорируем, отрицаем, искажаем и вытесняем наши чувства, поскольку в детстве нам давали понять, что прямое проявление чувств неприемлемо. Всем нам нередко трудно выразить словами свои глубинные, наиболее приватные мысли и чувства. Многие люди взрослеют в той или иной степени отдельно от своего внутренних переживаний и, в результате, не принимают себя, относятся к собственным чувствам как проявлениям незрелости и слабости. В силу этого, многие клиенты нуждаются в том, чтобы вернуться к собственным эмоциям, позволить себя чувствовать их, принять себя таким.
Посредством отражения чувств терапевт показывает клиенту, что его чувства нормальны, естественны. Иначе говоря, это приносит клиентам облегчение. Они перестают считать себя неадекватными, когда их чувства, их субъективный опыт признается. Применение отражения чувств способствует признанию, валидизации эмоционального опыта клиента.
Терапевт, использующий отражение чувств, в каком-то смысле также выступает в качестве модели отношения к чувствам и их выражения, что помогает тем клиентам, которым трудно быть в контакте с собственными чувствами, которым просто не способны поначалу ответить на вопрос терапевта о чувствах. Отражение чувств с такими клиентами является полезным вмешательством, поскольку содержит предположение об испытываемых клиентом чувствах, а не предлагает открыто проявить чувства, которые клиент может и не осознавать. Догадка терапевта о чувствах порой позволяет обойти защиты клиента и возможное смущение из-за них.
Мы все знаем, что чувства могут быть амбивалентнми. Зачастую именно противоречивые чувства составляют суть наиболее значимых противоречий, являющиеся источниками внутреннего конфликта. Человек, который неспособен принять решение, нередко чувствует, что его раздирает конфликт, что он буквально зажат в тисках противоречивых чувств. Так, например, клиент может испытывать комбинацию любви, ненависти и вины по отношению к близкому человеку в определенной ситуации. Принятие собственных амбивалентных чувств, их выражение и осмысление может привести к прояснению ситуации и принятию решения. Иначе говоря, способность клиентов разрешить свои проблемы определенно увеличивается, когда их чувства пережиты и ясны.
Если клиенты смогут принять свои эмоции, они смогут быть более открыты к новым чувствам, будут способны переживать их. Чувства не статичны, они изменяются в результате их переживания. Когда человек переживает какое-то чувство открыто и в полной мере, как правило, возникают новые чувства. Например, если человек в полной мере переживает гнев, он может начать осознавать печаль, а ее переживание может привести к чувству принятия и покоя. Тейбер (Teyber, 1997) считает, что чувства существуют в констелляциях. Например, под гневом может скрываться обида и печаль, а под печалью можно обнаружить гнев и вину. Иначе говоря, полезно думать об уровнях или слоях чувств, а также о том, что чувства могут быть как адаптивными, то есть, требующие их выражения, так и неадаптивными, сдерживающими и скрывающими более глубокие чувства, то есть, выступать в качестве защиты (подробнее об этом см.: McCullough et. al., 2003) Это требует от терапевта выбора определённых элементов аффективного содержания клиента, которые, которые в данный момент нуждаются в отзеркаливании.
Выражение чувств имеет положительный эффект, когда, в результате, напряжение сменяется облегчением, когда клиенты начинают принимать собственные чувства и, в итоге, могут даже ощутить гордость за то, что они выразили их, встретились с ними. Однако выражение чувств может иметь и проблематичные следствия, например, когда клиент открывает интенсивные чувства, которые он еще не готов вынести или изрыгает из себя сильные аффекты без их реального переживания.
Идея Игана (Egan, 1998) о главном послании клиента, на мой взгляд, перекликается с техникой отражения чувств. Согласно Игану, задача терапевта состоит в понимании сути сообщения клиента, которое обычно содержит как фактическое представление ситуации, так и субъективную (аффективную) реакцию на нее. Поэтому, слушая клиента, терапевт должен задаваться вопросом “Какое главное сообщение в речи клиента?” Как правило, главное сообщение истории часто связано с аффектом или желанием (потребностью) индивида.
Чтобы выразить понимание главного сообщения можно воспользоваться формулой “Вы чувствовали... потому что...” или, наоборот, “Вы так сделали... потому что чувствовали...”
Терапевт: Вы чувствуете печаль, потому что день рождения – это также свидетельство того, что годы уходят.
Терапевт: Вы разозлились на меня, потому что я отменил прошлую встречу.
Терапевт: Вы позвонили вашему другу, потому что вам было очень одиноко.
Когда клиент слышит отражение его чувств, он может сверить их с собственными ощущениями, с тем, что он действительно чувствует. Например, терапевт использует слово «обеспокоены», что заставляет клиента подумать, действительно ли верно обозначает его переживания. Такое обращение внутрь может привести к попытке их уточнения.
Макдональд (MacDonald, 1996) «предлагает терапевтам быть предусмотрительными при поощрении клиентов к выражению чувств, в частности, в следующих ситуациях:
- клиент имеет серьезное эмоциональное расстройство, бред, или выраженный гнев, а терапевт не имеет опыта обращения с такими клиентами; - клиент переживает серьезный эмоциональный кризис и обсуждение чувств увеличит давление, которое он сейчас может выдержать; - клиент имеет в прошлом с трудом пережитые эмоциональные кризисы; - нет достаточно времени, чтобы работать с чувствами» (цит. по: Hill & O’Brien, 1999).
Обращение с чувствами – это весьма непростая работа для терапевта, это своего рода вызов и проверка его компетентности. Тейбер (Teyber, 1997) составил перечень способов, каким терапевт может блокировать адекватное обращение с аффектами клиента:
- встревожиться и сменить тему; - впасть в молчание и эмоционально отдалиться; - интерпретировать значение чувств и умышленно дистанцироваться; - прибегнуть к самораскрытию и перейти к собственным чувствам; - успокоить и заверить клиента, что все будет хорошо; - чрезмерно идентифицироваться с клиентом и настаивать, чтобы клиент принял решение или сделал что-то, чтобы справиться с чувствами.
Если говорить о начинающих терапевтах, то можно говорить о нескольких типичных ошибках при применении отражения чувств. «Самой общей ошибкой является слишком частое использование стереотипной вводной фразы “Вы чувствуете...”» (Brammer & Shostrom, 1977). Чтобы избежать этого, можно использовать слово, выражающее чувство. Например: “Вы были раздражены (обижены, встревожены), когда это случилось”. Другие варианты начала фраз: “Похоже, что вы...”, “Если я правильно понял, вы испытали...” или “В ваших словах мне слышится...”
Другой частой ошибкой является отражение на неадекватном уровне глубины переживания. Отражение чувств может быть осуществлено на разных уровнях. Терапевт может держаться поверхностного уровня или же попытаться отреагировать на более глубоком уровне. Так, терапевт может отразить тот же аффект, который выразил клиент, но используя слово большей интенсивности или обратиться к другому аффекту. “Некоторые терапевты последовательно слишком поверхностны в их попытках отражения чувств. Другие – слишком глубоки, подобно тем, кто стремится бежать впереди паровоза, в данном случае, обгоняя естественный ход процесса переживания” (Porter, 1950).
Клиент: Я хочу стать инженером, но я не смогу быть без неё четыре года ... Я просто не смогу этого сделать. Терапевт: Для вас настолько важны отношения с ней, что вам трудно решиться на расставание. (Brammer & Shostrom, 1977)
«Вариант слишком глубокого отражения чувств, в данном примере была бы реакция: “Вы не смогли бы жить без нее в течение четырёх лет”» (Brammer & Shostrom, 1977).
Признание невербальных проявлений
Признание невербальных проявлений – это способ сосредоточения на невербально выраженных эмоциях с целью их осознания и выражения.
Признание невербальных проявлений предполагает отклик не на содержание выказывания клиента, а на невербальные сигналы переживаемого аффекта.
Терапевт: Вы выглядите так, как будто готовы заплакать.
Терапевт: В вашем голосе слышится разочарование.
Терапевт: Я заметил, что уже не один раз при упоминании о ней ваше лицо оживает, после чего вы на некоторое время замолкаете.
Как известно из опыта, сосредоточение на телесных ощущениях способствует осознанию и усилению эмоций, поэтому признание невербальных проявлений часто оказывается очень эффективным средством фасилитации эмоционального выражения.
Формулировка альтернатив
Формулировка альтернатив – это предложение терапевтом возможных эмоциональных реакций клиента на ту или иную жизненную ситуацию.
«Нередко клиенту трудно представить себе, что можно чувствовать в той или иной ситуации. Простейший способ помочь ему – предложить альтернативные формулировки ответа» (Алешина, 1999). По мнению Алешиной, альтернатив, предлагаемых клиенту, может быть немного – достаточно двух-трёх, и они не обязательно должны быть верными. Цель формулирования альтернатив состоит в предоставлении некоторых образцов, отталкиваясь от которых клиенту легче описать свои чувства.
Терапевт: И что же вы почувствовали, когда он сделал это? Это вас обидело, вы приняли это как должное... или...(Алёшина, 1999)
Терапевт: Так вы разозлились или испугались, услышав это? (Алёшина, 1999)
Суммирование чувств
Суммирование чувств – это обобщающее высказывание, вбирающее в себя разные чувства, выраженные клиентом в ходе определенного отрезка беседы или даже всей беседы.
Суммирование чувств вбирает в одно утверждение несколько ранее выраженных чувств. В суммарном отражении чувств может быть выделена последовательная смена нескольких чувств или отмечено изменение интенсивности какого-либо одного аффекта. Иначе говоря, суммирование чувств обычно используется вместо отражения чувств, когда коммуникация клиента содержит больше чем один, два аффективных элемента. В отличие от отражения чувств, которое отвечает на одну часть коммуникации клиента, суммирование чувств – это интеграция нескольких аффективных компонентов коммуникации.
Клиент: Я так разозлен на мою мать и жену. Они всегда следят за мной, говорят, что мне делать, куда идти, что думать – планируют всею мою жизнь за меня. Это так в течение многих лет. Я хотел бы быть способным делать что-то иначе, по-своему, но я чувствую безнадежность по этому поводу. Я хотел бы, чтобы однажды я стал мужчиной и смог противостоять им, но я лишь уступаю и сдаюсь. Терапевт: Похоже, в этой ситуации вы испытываете несколько чувств – во-первых, вы явно испытываете гнев в связи с их поведением. Вы также чувствуете печаль и, может быть, стыд из-за вашего бессилия что-то изменить. Это верно? (Cormier & Cormier, 1999)
Конфронтация
Конфронтация[3] – это выявление и демонстрация противоречий или расхождений между различными элементами опыта клиента, обращение его внимания на то, чего он избегает, вызов его иррациональным идеям, защитам или сопротивлению.
Термин “конфронтация” (или вызов) как будто подразумевает идею враждебного акта, однако это так лишь отчасти. «Терапевтическая конфронтация заключается в конструктивном столкновении клиента с информацией, противоречащей его опыту, его Я-концепции, его взгляду на ситуацию, на других людей и т.д» (Трунов, 2013). В действительности подлинная терапевтическая конфронтация враждебна лишь по отношению к невротическим «уловкам» и неадаптивным реакциям клиента. По сути, конфронтация – это своего рода призыв стать более интегрированным, «высказывание правды с любовью» (Хэмбли, 2004),
«Цель конфронтации – добиться более ясного восприятия клиентом себя и своих действий. У клиентов часто складываются искаженные представления об окружающих, мире и себе. Эти искажения обычно проявляются в форме несоответствий и противоречий» (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006). Иначе говоря, терапевты прибегают к конфронтации с намерением показать клиентам расхождения в их мыслях и поведении, чтобы способствовать осознанию защит и иррациональных идей и, в результате, изменить их неадаптивные паттерны мышления, чувствования или поведения.
Классическая фраза конфронтации содержит две части и выглядит следующим образом: “С одной стороны, вы ..., но с другой стороны ...” Подобный оборот речи, высказанный без оценки, помогает клиенту осознать противоречие в его суждениях или действиях. Первая часть включает тот или иной аспект сообщения или поведения клиента, вторая часть обычно начинается с “но” и указывает на несоответствие с первой частью. Противоречие может быть между частями сказанного, между словами и делом, между вербальным и невербальным поведением, между фантазией и реальностью.
Терапевт: Я не совсем понимаю кое-что из того, что вы мне говорите. Не могли бы вы помочь мне прояснить это. С одной стороны, вы говорите, что не знаете, что же привело к разводу – просто пришло извещение из суда… Но все же в разговоре вы упомянули факт, который, возможно, и послужил причиной развода: насколько я понимаю, вы не общались друг с другом. И я хотел бы понять, как же вы сопоставляете эти две вещи.
Впрочем, формулировка конфронтации может быть совершенно иной. Можно сказать, что здесь терапевт может проявить выдумку, фантазию. Неизменным является наличие указания на несоответствие в опыте клиента или вызов неадаптивным проявлениям.
Терапевт: Итак, вы видите только два варианта: или вы остаетесь и будете несчастны всю жизнь, или вы собираете вещи и уходите. Возможно, есть какие-то промежуточные варианты, которые не приходили вам в голову. (Файн, Глассер, 2003)
Терапевт: Как вы думаете, если бы вам напоминали об этом так часто и в абсолютно неподходящих для вас ситуациях, как бы вы к этому относились, какова была бы ваша реакция?» (Алешина, 1999)
Терапевт: Итак, хотя вы уже взрослый и у вас есть жена и дети, каждый раз, когда вы приходите к родителям, они обращаются с вами как с ребенком, и вы начинаете ощущать и вести себя как ребенок. Вы возвращаетесь в детство и снова играете эту старую роль. (Файн, Глассер, 2003)
Клиент: Я всегда была ленивой. Так, например, в детстве меня оставляли дома одну, говорили, чтобы я играла. У меня было много игрушек. Я же не притрагивалась к ним, что очень удивляло родителей. Терапевт: Как пример собственной ленивости, вы нарисовали драматичный образ оставленного в одиночестве ребёнка.
Согласно Хилл и Обраэн (Hill & O’Brien, 1999) терапевт может сосредоточиться на следующих типах расхождений:
- между двумя словесными утверждениями («Вы сказали, что нет никакой проблемы, но вы также сказали, что он очень злится на вас») - между словами и действиями («Вы говорите, что хотите получить хорошие оценки, но большую часть времени вы тратите на вечерники и отсыпание после них») - между двумя действиями («Вы улыбаетесь, но ваши зубы крепко стиснуты») - между двумя чувствами («Вы злитесь на вашу сестру, но вам также доставляет удовольствие, что теперь все увидят, какая она в действительности») - между ценностями и поведением («Вы сказали, что вы верующий человек, но затем вы начали высмеивать ваших друзей») - между представлением о себе и опытом («Вы сказали, что вы никому не интересны, но ранее вы описали ситуацию, когда коллега пригласил вас вместе пообедать») - между идеальным Я и реальным Я («Вы сказали Я хочу этого достичь», но вы также сказали «Я не могу»») - между мнениями клиента и терапевта («Вы говорите, что не работаете по-настоящему, а я думаю, что вы проделали огромную работу»)
Создатели когнитивной терапии Айрон Бек (2003) и рационально-эмотивной терапии Альберт Эллис (Эллис, Драйден, 2002) сделали дисфункциональные идеи и иррациональные убеждения клиентов мишенью терапевтического воздействия. Согласно теории когнитивной терапии, наши эмоции напрямую связаны с нашими мыслями, с тем, что мы говорим самим себе. При выявлении иррациональных убеждений клиента терапевт может бросить им вызов («Вы сказали, что вы ничто без него. Я не могу поверить, что вы это сказали»). Хилл и Обраэн (Hill & O’Brien, 1999) отмечают, что «две, наиболее распространенные иррациональные идеи, это «Каждый должен любить меня» и «Я должен быть совершенным». Выявив эти убеждения терапевт может бросить им вызов, например следующим образом: «Вы ведете себя так, как будто хотите, чтобы все вас любили. Неужели вы сами любите всех и каждого?» или «Вы хотите написать совершенную диссертацию. Вы собираетесь писать ее всю жизнь?».
Применение конфронтации требуют взвешенной оценки и осторожности, поскольку ее неуместное использование разрушает эмоциональный контакт между терапевтом и клиентом. В идеале, с любым клиентом стоит начинать с мягкой конфронтации, сформулированной в виде предположения, просьбы пояснить или вопроса. Если клиент откликается на такую пробную конфронтацию, то в последующем можно конфронтировать более смело, однако, всякий раз отмечая при этом, как клиент реагирует на нее, как это влияет на эмоциональный контакт между ними.
Если же клиент игнорирует конфронтацию или реагирует на нее негативно, это значит, что по той или иной причине клиент не способен ее использовать в данный момент и вряд ли стоит с этим упорствовать. Если клиент реагирует на конфронтацию негативно, то терапевт нужно провести переоценку манеры и формы осуществления конфронтации, того, готов ли клиент услышать ее в данный момент и является ли конфронтация верным способом вмешательства с этим пациентом.
Осуществляя конфронтацию, у нас нет цели как можно быстрее лишить клиента его защит. Существующие защиты имеют свои веские причины – они помогают клиентам справляться с дискомфортом и негативными переживаниями. Наша цель – показать клиенту – когда, как именно и насколько часто он защищается и какие это имеет последствия для его жизни. Например, человек, который в детстве нередко сталкивался с враждебными нападками со стороны родителя, может начать уходить в себя, отключаться от собственных чувств, что тогда, в той ситуации было весьма адаптивным, но если и в последующих близких отношениях он при малейшем напряжении в отношениях поступает так же, это может быть совершенно неадаптивно.
В отдельных случаях может быть уместна прямая, достаточно жесткая конфронтация, например, по отношению к клиенту, злоупотребляющему алкоголем.
Клиент: Док, все в порядке. Я пью, когда хочу, но это не очень влияет на другие стороны моей жизни. Я люблю повеселиться. Мне нравится пропустить рюмочку-другую в выходные. А кому не нравится? Терапевт: Да вы действительно любите повеселиться. Однако вас уже дважды задерживали за вождение в нетрезвом виде, трижды увольняли с работы, вы как минимум раз шесть ввязывались в пьяные драки. Мне кажется, что злоупотребление спиртными напитками – ваша основная проблема. Если вы не признаете этого и не примете меры, у вас по-прежнему будут неприятности с законом, неприятности на работе, неприятности во взаимоотношения с окружающими. Вы и вправду считаете, что у вас все в порядке? (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006).
Айви (Ivey, 1994) отмечает, что прямая конфронтация может быть подходящим способом с клиентами мужского пола, склонными к отыгрыванию. Эти клиенты находят вежливый и мягкий подход бессмысленным и могут перестать уважать терапевта за такую слабость. По всей видимости, Айви имел в виду имел в виду клиентов с асоциальным и пограничным личностным расстройством.
Конфронтация – это трудное вмешательство для многих начинающих психологов-консультантов и психотерапевтов. Большинство начинающих терапевтов не прибегают к бросанию вызова клиентам, потому что не хотят быть вторгающимися и обвиняющими. Как правило, идеальное Я начинающих терапевтов включает такие качества, как принимающий, теплый и заботливый. Должно пройти немалое время, пока сформируется реальное терапевтическое Я, в которое войдет «бросающий вызов, когда это уместно».
Поскольку эффективное применение техники конфронтации с разными клиентами связано с вопросами тактики и стратегии, в завершении раздела о конфронтации хотелось бы привести цитату из трактата Сунь-Цзы «Искусство войны»: «правила ведения войны таковы: если противник находится на высотах, не иди прямо на него; если за ним возвышенность, не располагайся против него; если он притворно убегает, не преследуй его; если он полон сил, не нападай на него; если он подает тебе приманку, не иди на нее; если войско противника идет домой, не останавливай его; если окружаешь войско противника, оставь открытой одну сторону; если он находится в безвыходном положении, не нажимай на него; это и есть правила ведения войны».
Обратная связь
Обратная связь – это описание поведения клиента, которое помогает ему узнать, как он воспринимается другими, как они реагируют на его поведение, чтобы помочь клиенту задуматься над коррекцией своего поведения.
Полезная обратная связь содержит конкретную информацию о проявлениях клиента, она описательна, своевременна и, в идеале, – безоценочна. Вместе с тем, намерение терапевта при этом состоит в том, чтобы клиент оценил собственное поведение и задумался над его коррекцией.
Терапевт: В начале нашей беседы вы жаловались на то, что муж часто конфликтует с вами, но вы только что рассказали о нескольких ситуациях, в которых вы сами выступали инициатором конфликтов, а муж не только не пытался обвинить вас в чем-то, а, наоборот, искал пути примирения. Что вы по этому поводу думаете?» (Алешина, 1999)
Терапевт: Когда вы рассказываете о муже, выражение вашего лица и тон, как мне кажется, демонстрируют пренебрежение.
Важно то, как клиент воспринимает обратную связь. Если между терапевтом и клиентом установлены доверительные отношения, то некоторая степень критики, которую явно или неявно содержит обратная связь, может быть воспринята клиентом как действие в его интересах. Кроме того, конечно же, важна форма выражения обратной связи. Кейсмент (2005) иллюстрирует это на примере пациента, проявляющего высокомерие. «Если при этом терапевт просто скажет «Вы высокомерны», то пациент может воспринять это как нападение и захочет поспорить. «Если мы попробуем в этот момент проидентифицироваться с пациентом, то легко поймем, что лучше сказать: «Иногда вы становитесь довольно высокомерным». По крайней мере, последнее высказывание лишено абсолютного характера и предполагает, что есть моменты, когда пациент не высокомерен или менее высокомерен, чем в данный момент. Это облегчает пациенту обдумывание моментов, когда возникает и исчезает высокомерность, а также дает возможность распознать различные обстоятельства, при которых появляется высокомерие, а далее – способствует раскрытию его защитной функции» (Кейсмент, 2005).
Интерпретация
Интерпретация – это объяснение, придание нового смысла внутренним переживаниям или внешним событиям в жизни клиента, связывание друг с другом разных элементов его опыта, попытка расширить сферу самосознания клиента, указав на неосознаваемые детерминанты его поведения.
«Интерпретация является основой любой психотерапевтической работы, поскольку наша главная задача – обобщить представленный клиентом материал и сделать на его основе содержательные выводы» (Коттлер, 2002). Интерпретация является главной техникой в психоаналитической терапии, целью которой является достижение клиентом инсайтов касательно себя и собственного поведения. Однако она повсеместно применяется и в других методах психотерапии. Многочисленные научные исследования подтверждают наличие связи между умелым применением интерпретаций и благоприятным исходом психотерапии (Orlinsky et. al, 1994).
«В отличие от других видов вмешательства, интерпретации: а) имеют отношение к неосознаваемому материалу, а не к очевидной для пациента данности; б) направлены на объяснение, а не просто на описание поведения пациента; в) заключают в себе выводы, предположения и альтернативные гипотезы, а не наблюдения и достоверные факты. Интерпретации также обладают двумя особенностями, нередко заставляющими пациента испытывать чувство дискомфорта. Во-первых, сообщая клиенту нечто новое о его внутренней жизни или поведении, интерпретации неизбежно что-то меняют в его представлениях о самом себе. Чтобы думать, чувствовать или действовать по-новому, необходимо отказаться от старых стереотипов; реструктурирование опыта и модификация поведения, являющиеся целью интерпретации, могут быть достигнуты только через изменение существующих структур и моделей поведения… Во-вторых, поскольку интерпретации подразумевают, что модели поведения или взгляды пациента не вполне эффективны и реалистичны, они всегда представляют собой своего рода критику… Даже деликатные интерпретации являются для пациента испытанием, снижают его самооценку и мобилизуют защитные механизмы» (Вайнер, 2002). Психоаналитик Грей (Gray, 1994) сформулировал важный принцип интерпретации, который звучит: "В дополнение, а не вместо". В этом принципе подразумевается, что терапевту следует предлагать интерпретацию в качестве возможного дополнительного смысла к уже высказанному клиентом значению ситуации, а не в качестве категорично истинного утверждения. Клиенту легче принимать интерпретации, формулируемые как допущения, когда ему позволяется отвергнуть их. Вайнер (2002) пишет по этому поводу: «Точно так же как интерпретации следует рассматривать в качестве альтернативных гипотез, а не приговора, пациентов следует считать партнерами по исследовательской работе, а не студентами, присутствующими на лекции… Интерпретации, до которых с помощью психотерапевта пациент дошел сам, оказывают большее воздействие и дают более стойкие положительные результаты, чем интерпретации, предлагаемые пациенту в завершенном виде. Пациент, с которого снимается ответственность за интерпретирование, оказывается в роли опекаемого и лишается возможности самостоятельно открыть в себе что-то новое». Пациентка: Мне хотелось бы понять, почему люди меня используют; все всегда кончается тем, что я делаю так, как нужно им, а не мне. Терапевт: Судя по вашему рассказу, дело не столько в том, что вас используют, сколько в том, что вы всегда идете на поводу у других людей, не говоря о своих желаниях и стремлениях. Что вы об этом думаете, может ли такое быть? [Обращенный к пациентке призыв отделить наблюдающее Я от переживания того, что ее используют, для изучения этого переживания вместе с психотерапевтом]. Пациентка: Я никогда об этом не задумывалась, но полагаю, что веду себя именно так. Я как бы прошу людей принимать за меня решения, не делая этого самостоятельно. Терапевт: То есть вы не пассивная жертва. [Обращение к пациентке рассмотреть вероятность того, что причины ее трудностей кроятся в ней самой, а не в других людях, как она считала раньше.] Пациентка: Да, думаю, что если посмотреть на происходящее с этой стороны, то я сама создаю такую ситуацию тем, что не высказываю своего мнения и не пытаюсь повлиять на уже принятое решение. Но почему я не говорю людям о своих чувствах и желаниях, особенно друзьям? Терапевт: А как вы думаете? (Вайнер, 2002).
В качестве способа привлечения пациента к активному участию в интерпретационном процессе Вайнер (2002) предлагает метод частичной интерпретации. «Частичное интерпретирование подразумевает предложение сокращенного варианта интерпретации с целью побудить пациента к ее самостоятельному завершению. В предыдущем примере частичной интерпретацией явилась фраза психотерапевта: «То есть вы не пассивная жертва». Полная интерпретация на этот момент могла бы звучать следующим образом: «Иными словами, вы не пассивная жертва действий других людей; вы не высказываете свое мнение и не пытаетесь повлиять на уже принятые решения, и именно ваша нерешительность заставляет других принимать решения за вас» (Вайнер, 2002).
Конечно же, также очень важна форма выражения интерпретаций. Коттлер (2002) отмечает, что «негативные реакции клиента зачастую объясняются не сопротивлением или имеющейся психопатологией, а естественным ответом на воображаемое поведение: клиент ощущает боль и считает себя отвергнутым. Вот несколько примеров того, как можно подать интерпретацию в негативном и позитивном ключе. С одной стороны, можно сказать: «По-видимому, вы отыгрываете свои проблемы в отношениях с женой, как раньше делали это со своей матерью». А теперь сравните: «Мне кажется, что в вашем отношении к жене и матери есть некоторое сходство». Или другой пример: «Вы чувствуете себя в ловушке, но не похоже, что вы хотите из нее выбраться». Другой вариант этой интепретации будет гораздо более действенным: «Одна часть вас действительно хочет измениться к лучшему, в то время как другую устраивает имеющееся положение вещей»» (Коттлер, 2002).
«Интерпретации, в правильности которых психотерапевт небезосновательно уверен, можно начать словами: «Теперь кажется очевидным, что вы…». Не будучи уверенным в правильности интерпретации, но имея некоторые основания для своей точки зрения, психотерапевт может начать со слов: «Вероятно…» или «Мне кажется, что…» Желая проверить смутные догадки, не подкрепленные убедительными доказательствами, психотерапевт поступит разумно, если начнет интерпретацию следующим образом: «Существует ли вероятность того, что…?» или «Мне пришла в голову одна мысль, которую я хотел бы с вами обсудить»» (Вайнер, 2002).
Интерпретации триады конфликта (непризнаваемый аффект или импульс – тревога – защита), и сопротивления являются характерными особенностями психоаналитической техники.
Терапевт: «Только что, когда вы упомянули о смерти мужа, мне показалось, что на вашем лице мелькнуло выражение гнева. Но едва я попыталась задать вопрос, вы быстро сменили тему, заговорив о проблемах с дочерьми. Можно ли сказать, что вы чего-то боитесь, когда чувствуете гнев на мужа из-за того, что он покинул вас?» (Стренгс, 2000)
Терапевт: Конечно, сексуальность – это важная часть любых интимных отношений. Но возможно ли, что отчасти причиной того, почему вы становитесь очень сосредоточенным на сексуальном аспекте отношений, является ваш страх близости с вашей женой.
Терапевт: Вы так много времени сейчас проводите на работе, Мне интересно, не является ли это способом избегания непереносимого чувства печали, которая является неизбежной частью вашего разрыва с подругой.
Интерпретация переноса и генетическая интерпретация, то есть связывание с прошлым тех или иных проявлений клиента в текущей жизни или в терапевтической ситуации – два других характерных варианта интерпретации, которые также часто применяются психоаналитическими терапевтами.
Пациентка: Теперь, когда вы об этом сказали, я понимаю, что в вашем поведении и выражении лица не было ничего необычного. Однако, когда я начала сегодня разговор, мне показалось, что вы смотрите надменно, будто насмехаетесь надо мной, и мне стало очень обидно. Почему у меня сложилось такое впечатление? Терапевт: Наверное, какие-то другие люди в вашей жизни производят на вас такое впечатление. Пациентка: Другие люди? Дайте подумать. (Пауза.) Знаете, я об этом уже давно не думала, и сейчас мне неприятно об этом вспоминать, но мой отце вел себя по отношению ко мне примерно так же. Когда бы я ни пыталась ему рассказать о чем0то важном для меня, он самодовольно улыбался, снисходительно, насмешливо отвечал что-нибудь, а я чувствовала себя полным ничтожеством. Не знаю, чего было больше, гнева или унижения, думаю, я чувствовала и то, и другое. Терапевт: То есть вы отреагировали на меня так, будто я ваш отец, а вы – все еще маленькая девочка. Пациентка: Это глупо, но, видимо, так оно и есть. Терапевт: Таким образом, вы, взрослая женщина, чувствуете себя неполноценной перед мужчинами, поскольку все еще считаете себя маленькой девочкой и воспринимаете мужчин также, как своего отца, как людей выше вас. (Вайнер, 2002).
Терапевт: [перед долгим летним перерывом] Мы оба знаем, что вы, как взрослый, сможете справиться с моим отсутствием. Тем не менее, вы можете чувствовать, что, если я на самом деле понимал, что значит для ребенка внутри вас мое длительное отсутствие, то я бы не смог уехать. (Кейсмент, 2005)
Терапевт: «Мне кажется, есть некое сходство в том, как вы сердитесь на меня и на вашу жену, подозревая нас в том, что мы ждем от вас чего-то неисполнимого. Это заставляет меня вспомнить те давние времена, когда вам, судя по вашим словам, никак не удавалась угодить матери, такой требовательной и неспособной оценить ваши усилия». (Стренгс, 2000)
При осуществлении интерпретации всегда важно отслеживать отклик клиента на сделанное вмешательство. «Если интерпретация эффективна, пациент принимает ее, понимает и использует как стимул к дальнейшему самопознанию. Пациент только тогда сможет добиться каких-либо стойких положительных изменений, когда, найдя подтверждение интерпретации в своем прошлом или поняв ее значение для своего настоящего и будущего, воспримет ее содержание как часть своего Я... К положительным реакциям на интерпретации можно отнести «повышенное внимание («Я никогда об этом раньше не думал»; «Когда вы это сказали, меня охватила тревога, поэтому в ваших словах, наверное, действительно что-то есть»), рассуждения («Интересно, не причина ли это моего страха перед новыми знакомствами?»; «Это напоминает мне чувства, которые я испытывал к своей школьной учительнице») и сомнение («Я не совсем понимаю, как вы пришли к такому выводу»)» (Вайнер, 2002). Следующие за интерпретацией ассоциации клиента, явно или косвенно подтверждающие ее, а также обращение клиента вглубь и выражение ранее скрытых чувств, мыслей и желаний или появление в сознании новых воспоминаний или фантазий – еще более явная положительная реакция на интерпретацию.
Переформулирование
Переформулирование – это альтернативное объяснение, придание нового смысла переживаниям и/или поведению клиента.
По мнению Соммерз-Фланаган и Соммерз-Фланаган (2006) переформулирование используется в основном тогда, когда интервьюер полагает, что мировосприятие клиента искажено или затрудняет адаптацию.
Терапевт: [по отношению к клиенту, страдающему депрессией] Когда вы совершаете ошибку, вы склонны рассматривать ее как свидетельство неудачи, но вы можете рассматривать ее и как свидетельство ваших усилий и продвижения к конечному успеху. Фактически, большинство успешных людей, прежде чем достичь цели, терпят многочисленные неудачи. (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006).
Позитивная интерпретация или парадоксальное переформулирование – это создание в сознании клиента необычной перспективы, призыв к альтернативному, нередко к прямо противоположному очевидному и рациональному для клиента восприятию ситуации или способу реагирования на нее.
Так, например, в книге Д. Энрайта “Гештальт, ведущий к просветлению” (1994) описана техника “бархатный каток”, которая, как он отмечает, показала свою эффективность в работе с клиентами с негативным восприятием себя.
Клиент: Я пью слишком много и, кажется, не могу остановиться. Терапевт: Это хорошо, вы не остаётесь, как большинство пьющих, без осознания. Вы уже понимаете проблему, более того, вы уже предпринимали шаги, чтобы предотвратить это, а не просто пассивно осознаёте свой недостаток. Клиент: Я уже близок к тому, чтобы сдаться. Терапевт: Да, вы действительно готовы пережить отчаяние, рассказывая о нём здесь. Клиент: Но это разрушит мою семью. Терапевт: Так вами движет не только забота о себе, но и забота о вашей семье. Клиент: То как я веду себя, часто не создает впечатление большой любви. Терапевт: В своей заботе вы готовы рассмотреть даже возможность того, что вы их не любите. (Энрайт, 1994)
Как мы видим, здесь каждая фраза клиента подвергается позитивной интерпретации. По мнению Энрайта, последовательная трактовка поведения клиента в позитивных тонах, может стать хорошим средством изменения ригидных убеждений.
Другой вариант переформулирования мы находим в эмоционально-фокусированной супружеской терапии. В этом подходе переживания супругов переопределяются с точки зрения потребностей привязанности, испытываемых эмоций и защитных действий партнеров, в результате чего негативный цикл во взаимодействии предстает для них в совершенно другом свете.
Терапевт: Конечно, это трудно – раскрыться и показать ей себя таким, какой вы на самом деле, если вы уверены, что ей не понравитесь и она скажет вам об этом, или когда вы уверены, что она на вас разозлится. Гэри: Я просто немею. Этот голос говорит мне: «Она меня бросит, как и все остальные». Я застываю на месте, а она бесится все сильнее и сильнее. Терапевт: Вы застываете на месте, как будто вы ее уже потеряли. Это опасно. Гэри: Если я буду вести себя совсем тихо, это прекратится, она успокоится, когда я замру. Терапевт: Если вы совсем замрете, опасность может пройти стороной? (Он кивает.) Это так страшно, что она может уйти, так что вы застываете и прячетесь. Гэри: Да, и я знаю, что она от этого бесится. Сью: Я не могу найти тебя. (Джонсон, 2013)
«Варианты переформулирования, предложенные выше, помещают реакции одного из партнеров в контекст поведения второго партнера, цикла их взаимодействия и сущности привязанности, а также обеспечивают возможность взгляда с метаперспективы на то, как шаг за шагом строятся отношения. Пара включается в процесс, который позволяет им непосредственно увидеть, как шаги каждого партнера направляют танец отношений в определенном направлении, а также то, как каждый из них пытается, в меру своих сил и умений, обезопасить отношения привязанности» (Джонсон, 2013).
Самораскрытие
Самораскрытие – это явное или неявное раскрытие терапевтом личной информации о себе или непосредственное разделение с клиентом собственных чувств, мыслей или желаний.
Раскрыться, в самом широком смысле, – значит показать свое эмоциональное отношение к событиям и людям, поэтому самораскрытие часто начинается с “Я-высказываний”.
Терапевт может ответить на вопрос клиента о его профессиональной или личной жизни, раскрыть сходный жизненный опыт, поделиться своим инсайтом или способом решения проблемы, выразить свои чувства по поводу клиента или отношений с ним.
Самораскрытие – это способ продемонстрировать клиенту, что перед ним личность, а не только человек в профессиональной роли. Пол Вестон – психотерапевт из сериала «Лечение» – прекрасный пример использования самораскрытия в работе со своими пациентами. В каких-то случаях, в частности, как в нижеприведенном случае, это весьма продуктивно и помогает несколько «разгрузить» от искаженного восприятия и проекций отношения «эксперт-клиент» и, тем самым, установить эмоциональный контакт с клиентом, в других случаях – самораскрытие Пола порой вызывает вопросы.
Пример[4]Софи – 16-летняя девушка, при странных обстоятельствах попавшая в ДТП, которая была направленна страховой компанией на прием к психотерапевту для проведения диагностики суицидального риска и, при необходимости, для проведения терапии. Терапевт читает отчёт, а Софи прохаживается и рассматривает кабинет терапевта.
Софи: Так все эти корабли в кабинете [спрашивает про макеты кораблей] вместо реального выхода в море? Пол: [сидя в кресле читая отчёт о ДТП с участием Софии]: Угу. Софи: По крайней мере, вы не получите морскую болезнь. Пол: О, я этого не знаю! Софи: Что вы имеете в виду? Пол: [улыбаясь] Иногда я испытываю шаткость, даже сидя в этом кресле. Софи: Вы должны сделать круглое окно, тогда вы будете себя чувствовать как на настоящем корабле. Софии: [глядя на многочисленные книжные полки] Эти книги здесь, потому что вы реально их читаете или вы стараетесь произвести впечатление? Пол: [не отрываясь от чтения отчёта] Угу. Софи: «Да», потому что вы читаете их или «да», потому что вы пытаетесь произвести впечатление? Пол: [отрываясь от чтения и улыбаясь] Да, я читаю их. Софи: У вас астма? Пол: Да, как Вы узнали? Софи: Здесь ингалятор. [Берёт с полки ингалятор и внезапно бросает его в руки терапевту]. Пол: [с трудом ловя ингалятор] О, спасибо, я везде искал его. Софи: Так что, возможно, Вы бы умерли без него. Пол: [кивает головой и переводит разговор на случай Софи и содержание отчёта] Здесь написано, что и вы тоже могли умереть. Софи: Да, это решило бы много проблем. Пол: Что это решило бы? Софи: Ничего. Я ничего под этим не имела в виду… Могу я поговорить с вами как нормальный человек? Вы сводите с ума свою дочь такими же вопросами? Пол: Ещё более сумасшедшими, поверьте мне. Улыбается. Как вы узнали, что у меня есть дочь?
«Самораскрытие терапевта – это наиболее спорный вид вмешательства в психотерапии; некоторые авторы поощряют клиницистов к его использованию, другие непреклонно выступают против его применения» (Hill & Knox, 2001). Гуманистические и экзистенциальные теоретики (Роджерс, 2012, Бьюдженталь, 2011), считают, что терапевт должен быть реальным и подлинным в отношениях с клиентом. Так, согласно Роджерсу, в терапевтических отношениях терапевт «должен быть конгруэнтной, подлинной, интегрированной, целостной личностью. Это означает, что внутри отношений он является полностью и до глубины самим собой, с его реальным опытом, репрезентируемым с полным осознанием себя. Это полностью отлично от того, чтобы демонстрировать свой «фасад», осознавая или не осознавая того» (Роджерс, 2012). И, наоборот, психоаналитические теоретики (Фрейд, 2008, Гринсон, 2003), которые считают работу с переносом, по выражению Юнга, альфой и омегой психотерапии, акцентируют необходимость сохранения терапевтом нейтральности и удерживания от непосредственного отреагирования собственных контрпереносных реакций.
По мнению Хилл и Обраэн (Hill & O’Brien, 1999) применение терапевтом самораскрытия влияет на баланс власти в терапевтических отношениях и ведет к большему участию клиента в достижении инсайта. Одно дело, когда терапевт ведет себя как эксперт, знающий ответы, на которого клиент может положиться в решении своих проблем, и совсем другое дело – когда терапевт воспринимается как другое человеческое существо, также имеющее дело с невзгодами человеческой жизни.
Поскольку самораскрытие опасно сменой ролей, в профессиональной литературе часто можно встретить предостережение и предложение терапевтам всякий раз предварительно задаться вопросом: «Удовлетворением чьих потребностей продиктовано это самораскрытие?» Только после того, когда «терапевтическое Супер-Эго» терапевта даст зеленый свет, стоит осуществлять такое вмешательство. Полагаю, всем терапевтам из собственного опыта известны ситуации, когда в какой-то момент сессии рождается некий отклик, который кажется уместным в данной ситуации. Мгновенное обращение к внутреннему супервизору может привести к одобрению такого спонтанного отклика, даже если он ощущается как несколько рискованный, или к воздержанию от его осуществления и более продолжительному взвешиванию и осмыслению своей реакции. Пожалуй, самораскрытие, всегда требует такого более продолжительного взвешивания и оценивания.
Каждый терапевт должен определить для себя степень нейтральности-открытости в общении со своими клиентами, что влияет на частоту, степень и способы возможного самораскрытия. Однако, в той или иной степени, пусть лишь в очень редких особых случаях, каждый терапевт раскрывается с клиентами.
Некоторые терапевты иногда делятся переживаниями из собственной жизни, схожими с трудностями клиента, тем самым давая клиенту понять, что мы все несовершенны, что и у него были проблемы или трудный период в жизни. Пожалуй, это самый рискованный вид самораскрытия, даже если акцент при этом на способах совладания, поскольку это может подорвать веру клиента в получение помощи. В любом случае, чтобы не перегружать клиента, самораскрытие такого рода должно быть ограниченным.
Коттлер (2002) приводит следующий пример подобного самораскрытия. «Один из моих клиентов-подростков был настолько мрачен и угрюм, что удивил даже меня, хотя я знал его предысторию: он попал ко мне против своей воли. Мать клиента настаивала на его посещении сессий как минимум в течение нескольких месяцев, так как ей надоело видеть его слоняющимся по дому в глубокой тоске. В связи с этим мы чувствовали себя привязанными друг к другу. Все традиционные способы вызвать его интерес оказались безрезультатными; самое точное и доброжелательное отражение его чувств, проявление внимания к его хобби встречались невразумительным молчанием. Так прошел месяц, а мне удалось выяснить лишь то, что его подруга полгода назад прекратила с ним встречаться и отказывалась обсуждать возможность возобновления отношений. Страдая от боли и депрессии, мой клиент хотел лишь одного – чтобы его оставили в покое учителя, родители, сестры и, в особенности, я. Нам приходилось коротать время за игрой в покер, словно ы оба сговорились терпеть друг друга в течение назначенных родителями двух месяцев. В конце концов, его внимание привлекло подведение мной итогов нашего общения. Я рассказал ему, как глупо себя чувствую, пытаясь говорить сам с собой от его имени. Я также поделился своим разочарованием, не будучи в силах вызвать его на откровенность. Помимо моей воли в процессе монолога начли проявляться и другие чувства, в частности, я сказал, что ощущаю его боль, как свою собственную. В моей памяти всплыли давние события, да так ярко, словно это произошло на прошлое неделе: я припомнил собственный разрыв с девушкой в студенческие годы. Рана не заживала многие месяцы. Даже теперь, спустя почти 20 лет, прошлая боль все еще жила во мне. Когда на мои глаза навернулись слезы от нахлынувших воспоминаний, юноша начал всхлипывать, а потом разрыдался. Наружу хлынули так долго копившиеся слова и слезы. Контакт с ним наконец-то был установлен» (Коттлер, 2002). Надо отметить, что в той же работе Коттлер (2002) пишет о том, что обнаружив действенность своих личных воспоминаний для установления контакта с негативно настроенным подростком, он попытался применить этот прием с другим трудным клиентом – молодой женщиной, которая во время сессий хранила молчание, не испытывая желания рассказывать о своей личной жизни. На этот раз, увы, он потерпел полное фиаско, приведшее к прерыванию терапии. В результате этого болезненного опыта Коттлер (2002) пришел к выводу, что поскольку самораскрытие психотерапевта производит сильный эффект, к нему следует прибегать с осторожностью, когда мы абсолютно уверенны в том, что действуем в интересах клиента.
По мнению Джонсон самораскрытие может с пользой использоваться в работе с супружескими парами (Джонсон, 2013) – для нормализации чувств клиентов и облегчения их выражения.
Муж: Я чувствую себя по-идиотски, я не должен был позволять своим тревогам настолько выйти из-под контроля, чтобы я не мог даже слышать жену. Терапевт: Гм-м, по себе я знаю, что действительно трудно воспринимать что-то, когда мне страшно. Тогда для чего-то другого остается мало места. (Джонсон, 2013).
Муж: Я уверен, что могу справиться с чем угодно. Сейчас я ничего не чувствую вообще. Терапевт: Сейчас вы кажетесь себе очень устойчивым (тот кивает). Я бы просто хотел поделиться с вами: когда я вижу, как вы боретесь, как ваша жена пытается достучаться до вас, а вы остаетесь за своей «стеной» – я чувствую печаль. Прямо сейчас это кажется мне печальным. (Джонсон, 2013).
Такие вмешательства, по мнению Джонсон, нормализуют, подтверждают реакции клиентов или позволяют пробудить больший эмоциональный отклик у партнера, который не находится в контакте с собственными переживаниями.
На основе эмпирической литературы по самораскрытию Хилл и Кнокс (Hill & Knox, 2001) предложили терапевтам следующие руководящие принципы:
1. В целом терапевт должен раскрываться нечасто. 2. Наиболее уместной темой для самораскрытия терапевта является его профессиональное образование, а наименее уместными – сексуальная практика и убеждения. 3. По большей части терапевт должен использовать самораскрытие, чтобы признать реальность, нормализовать, выступить в качестве модели, укрепить альянс, или предложить альтернативный способ размышления или действия. 4. Терапевтам следует избегать использовать самораскрытие для удовлетворения своих собственных потребностей, а также для перенесения фокуса с клиента на себя, чтобы вмешиваться в течение сессии, нагружать или смущать клиента, вторгаться или нарушать его границы, чрезмерно стимулировать клиента. 5. Самораскрытие терапевта в ответ на самораскрытие клиента – наиболее эффективный способ вызвать самораскрытие клиента. 6. Терапевт должен тщательно наблюдать за тем, как клиент реагирует на их самораскрытие, спрашивать клиентов об их реакциях и использовать эту информацию для понимания клиента и для решения о том, какие вмешательства следует применять вслед за этим. 7. Самораскрытие может иметь важное значение с клиентами, имеющими трудность с установлением отношений в терапевтическом сеттинге.
Универсальность
Универсальность – это сообщение клиенту о том, что его переживания имеют универсальных характер, с намерением нормализовать их и тем самым успокоить клиента.
Универсальность как важный терапевтический фактор и техника психотерапии была выделена Яломом в книге «Теория и практика групповой психотерапии» (2000): «Многие пациенты приступают к терапии с тревогой в душе, полагая, что в своем несчастье они единственные в своем роде, что только у них одних бывают пугающие и неприемлемые проблемы, мысли, импульсы и фантазии. Разумеется, такое представление по сути своей верно, поскольку за плечами у большинства из них действительно необычный комплекс суровых жизненных испытаний и тяжелых стрессов, которые периодически напоминают о себе угрожающим материалом, просачивающимся из подсознания. До некоторой степени все это верно для каждого из нас, однако многим пациентам, по причине их крайней социальной изолированности, присуще обостренное чувство собственной уникальности. Свойственные им затруднения в межличностном общении препятствуют возникновению глубоких близких отношений. В обыденной жизни они не только остаются в неведении относительно аналогичных чувств и переживаний других людей, но и не пользуются возможностью довериться окружающим, и, в конечном итоге, быть ими оцененными и принятыми».
Клиент: Я все время сравниваю себя с кем-то другим – и обычно не в свою пользу. Не знаю, смогу ли я когда-нибудь почувствовать себя по-настоящему уверенно. Терапевт: Вы слишком строги к себе. Все люди сомневаются в себе. Я не знаю ни одного человека, который был бы полностью уверен в себе. (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006)
Безусловно, фактор универсальности человеческих переживаний и проблем играет свою роль и в индивидуальной психотерапии. Ялом приводит пример пациента, который прошел 600-часовой психоанализ. «На вопрос, какое событие во время всего процесса психотерапии он может охарактеризовать как самое значительное, он описал случай, когда пребывал в глубокой депрессии по поводу своих чувств к собственной матери. Он одновременно и питал к ней сильные позитивный чувства, и жаждал ее смерти: умри она – он становился наследником значительного состояния. В какой-то момент психоаналитик просто заметил: «Что ж, так уж, видно, мы устроены». Это безыскусное высказывание принесло пациенту значительное облегчение и дало ему возможность очень глубоко исследовать эту амбивалентность» (Ялом, 2000).
Раскрытие чувств здесь-и-сейчас
Раскрытие чувств здесь-и-сейчас – это разделение с клиентом чувств и восприятий его действий, которые терапевт переживает в общении с ним.
Непосредственное раскрытие терапевтом чувств касательно себя в отношениях с клиентом, клиента или терапевтических отношений – это сильное средство воздействия и действенная обратная связь касательно того, как клиент воспринимается в межличностных отношениях. Как правило, терапевт прибегает к раскрытию своих чувств и наблюдений здесь-и-сейчас, чтобы показать клиенту его неадаптивные паттерны (например, что он ведет себя враждебно или дистанцированно, умело давит другого аргументами, но при этом не слышит его, или чрезмерно приятен со всеми), ведущие к тому, что другие люди реагируют на клиента негативно или чтобы непосредственно обратиться к какой-то проблеме в терапевтических отношениях, выступающей препятствием терапевтическому процессу. Посредством прямого и открытого прояснения возникшего неверного понимания между терапевтом и клиентом и честного выражения возникших чувств терапевт обеспечивает клиента новым опытом в близких отношениях и, одновременно, выступает в качестве примера решения затруднений в отношениях. Можно сказать, что тем самым терапевт выступает для клиента в качестве модели для идентификации и научения через наблюдение.
Многие терапевты согласятся с мнением, что одна из важнейших задач в процессе психотерапии состоит в том, чтобы обращать внимание на наши сиюминутные чувства, так как они представляют собой очень ценные данные. После их осмысления и нахождения слов для выражения собственных чувств и наблюдений терапевт может поделиться ими с клиентом, например, следующим образом: «Я чувствую себя некомфортно от того, что вы постоянно недовольны и никогда не позволяете себе других чувств». Ялом (2005) пишет по этому поводу: «Если в течение сеанса вы чувствуете, что пациент отстраняется, что он робок, кокетлив, пренебрежителен, испуган, состязателен, по-детски непосредственен или следует любому другому из мириад поведений, возможных между людьми, тогда это и есть информация, ценная информация» (Ялом, 2005). Например, «если именно этот пациент вызывает у вас скуку во время сеанса, то можно с уверенностью предположить, что он действует подобным же образом и на других в своем окружении. Так что вместо того, чтобы пугаться скуки, приветствуйте ее и ищите способ для того, чтобы превратить ее в терапевтическое преимущество. Когда она появилась? Что именно в поведении пациента заставляет вас скучать?» (Ялом, 2005)
Терапевт: Мэри, позвольте мне сказать. В последние несколько минут я заметил, что чувствую себя изолированным от вас, отчасти дистанцированным. Я не уверен, почему это происходит. Но знаю, что чувствую себя иначе, чем в начале сеанса, когда вы описывали свои эмоции, утверждая, что не получаете от меня всего того, что бы хотели, и на последнем сеансе, когда вы гораздо больше говорили от всего сердца. Любопытно, на каком уровне находится ваша связь со мной сегодня? Близки ли ваши чувства к моим? Давайте попытаемся разобраться в том, что происходит. (Ялом, 2005)
Терапевт: [пациенту, который в течение нескольких месяцев говорит мягким голосом, избегая моего взгляда.] Тэд, я прекрасно осознаю, что вы всегда избегаете моего взгляда. Конечно же, я не знаю, почему вы смотрите в сторону, но знаю, что это пробуждает меня говорить с вами очень осторожно, так, как будто бы вы очень хрупки, и ощущение вашей хрупкости заставляет меня внимательно взвешивать все, что я говорю. Я убежден, что эта осторожность мешает мне быть с вами спонтанным и чувствовать себя ближе к вам. Мои слова удивляют вас? Вы слышали что-то подобное раньше? (Ялом, 2005)
В двух вышеприведенных примерах можно отметить то, что при формулировке вмешательств терапевт руководствуется своими наблюдениями и чувствами, испытываемыми в контакте с клиентом, заявляет о своем желании быть ближе с клиентом и неизменно завершает вопросами, сфокусированными на чувствах самого пациента, посредством чего вновь перемещает фокус с терапевта на клиента.
В обоих вышеприведенных примерах терапевт дает клиенту некоторую обратную связь, показывает связь между его поведением и реакциями другого и тем самым, бросает клиенту некий вызов, однако эти вмешательства являются раскрытием чувств здесь-и-сейчас, а не вариантом обратной связи, интерпретации или конфронтации.
Бьюдженталь (2011) – другой известный экзистенциальный терапевт, время от времени прибегает к достаточно спонтанному раскрытию непосредственных, относящихся к ситуации реакций, а также чувств и мыслей о самой психотерапевтической работе, о том, как она проходит, но делает одно предостережение: «раскрытие чувств психотерапевта по отношению к пациенту, связанных с враждебностью, обидой, желанием наказать, эротическими переживаниями, желанием соблазнить или соперничеством, должно предприниматься только в том случае, если пациент был к этому тщательно подготовлен. Кроме того, психотерапевт должен принять это решение вне сессии, должен располагать временем для того, чтобы насколько возможно тщательно, проверить свои собственные потребности, мотивы и намерения. Если такие чувства очень сильны, то прежде чем хоть сколько-нибудь затрагивать этот предмет, психотерапевту хорошо бы прибегнуть к супервизии и консультации с коллегами» (Бьюдженталь, 2011).
Прямое руководство
Прямое руководство – это способ оказать непосредственное влияние на клиента, изменить привычные для него способы реагирования посредством совета, убеждения, директивы или домашнего задания.
СоветСовет – это высказывание клиенту собственного наставления или мнения о том, как ему следует поступить в определенной жизненной ситуации. Совет может восприниматься как свидетельство личности заинтересованности; вероятно, именно поэтому дружба ассоциируется с обращением за советом. Типичная форма совета “На вашем месте я бы...” предполагает идентификацию с позицией получающего совет – с позицией, но не всегда с восприятием и возможностями этого человека. Можно сказать, что хороший совет как раз характеризует учет индивидуальных особенностей, обстоятельств и возможностей того, кому он дается. Кроме того, часто обращение за советом к терапевту – это способ избегания контакта с собственными болезненными чувствами, попытка переманить терапевта на свою сторону или переложить ответственность на чужие плечи. В связи с этим советы имеют плохую репутацию среди клиницистов. Терапевт: Если вы хотите найти работу, то, вероятно, начать стоит с того, что составить и разместить свое резюме. Терапевт: Мне не кажется, что это хорошая идея, выразить ваш гнев начальнику, а там пусть, как будет, так и будет. Терапевт: Может быть, вам стоит поговорить об этом с ним? Терапевт: Почему бы вам не записать ваши вопросы до встречи с врачом? «Настоящей «битвой при Ватерлоо» для многих начинающих консультантов является клиент, который представляет свою проблему и тут же выдвигает требование типа: «А теперь скажите, что мне делать»» (Роджерс, 1999). Когда терапевт не уверен в себе как в специалисте, ему трудно противостоять требующему совета клиенту. Клиент, например, может иметь представление, что на основе опыта обращений со схожими проблемами у терапевта должен быть алгоритм ее решения. Клиент можем оказывать давление, например, следующим образом: «Я ведь пришел на консультацию, поэтому я хочу услышать, как на взгляд специалиста мне следует поступить». В такой ситуации начинающему терапевту бывает весьма непросто сохранить собственную позицию. Кроме того, начинающие терапевты нередко по собственной инициативе прибегают к советам, поскольку советы и поддержка – это наиболее ощутимые способы доказать самому себе, что ты сделал нечто действенное, полезное. Особенное неприятие советов как метода терапевтического воздействия существует в психоаналитической и экзистенциально-гуманистической традициях. Фрейд не раз и весьма однозначно высказывался по поводу советов. Так, например, в «Лекциях по введению в психоанализ» он писал: "Кроме того, уверяю вас, что вы плохо осведомлены, если полагаете, что советы и руководство в житейских делах образуют составную часть аналитического воздействия на больного. Наоборот, мы по возможности избегаем такой менторской роли и ничего так не хотим, как того, чтобы больной сам принимал свои решения" (Фрейд, 2003). Создатель недирективной терапии Роджерс (1999) имел схожую позицию: «Консультант часто сталкивается с ситуациями, когда взаимодействие ограничено одной беседой, или знает, что не может осуществить сколько-нибудь продолжительное лечение. В таких случаях, как показывает практика, чаще всего используются исключительно директивный подход. Поскольку времени очень мало, консультант быстро схватывает проблему, как он ее видит, дает совет, убеждая и направляя клиента. Результаты почти всегда бывают нежизнеспособными и неудовлетворительными». Не менее твердо, чем Роджерс, высказался об уместности советов Мэй: «Надо твердо помнить, что советом человека не переделать. Следует раз и навсегда расстаться с этим заблуждением. Совет и консультация преследуют совершенно разные цели. Поделиться советом может практически любой человек… Здесь не требуется ни глубокого понимания, ни тем более эмпатии. Совет (в его обыденном понимании) носит поверхностный характер и выдается как указание сверху. Он похож на одностороннее уличное движение. Истинное консультирование проводится на более глубоком уровне, и его результаты – всегда итог взаимодействия двух людей, работающих "на одной волне", если можно так сказать» (Мэй, 2012). Схожее мнение о пользе советов применительно к групповой психотерапии мы находим у Ялома: «то, как человек дает советы или просит совета, часто является ключом к объяснению его межличностной патологии. Например, пациент, который без конца «вытягивает» из окружающих советы и предложения, к конечном итоге только для того, чтобы их отвергнуть и фрустрировать других, хорошо известен групповым терапевтам как тип «отвергающего помощь нытика» или «да… но» пациента» (Ялом, 2000). Трунов (2013) подытожил негативные следствия советов, предложив список из 15 «побочных эффектов» советов. Приведу лишь некоторые из них: - консультант берет на себя ответственность за экзистенциальный выбор клиента; - консультант косвенно демонстрирует свое превосходство над клиентом: «Я лучше знаю, как тебе поступить; - «плохой» (неэффективный) совет – это одновременно, неудача клиента и удар по имиджу консультанта; - «хороший» совет – это своеобразная «медвежья услуга» консультанта, поскольку повышает зависимость клиента; - советы консультанта могут входить в противоречие с внутренними тенденциями и установками клиента, а значит, вызывать «сопротивление» клиента и даже его раздражение или неприязнь (Трунов, 2013). Однако, существуют также методы психотерапии, в которых советами не пренебрегают. Так, например, Эллис – создатель рационально-эмотивной терапии, активно использовал советы, а также убеждения и домашние задания. «Эллис пишет: «Практикующие консультанты, использующие рационально-эмотивный подход, часто применяют весьма «скорострельную» активно-директивно-убедительно-философскую методологию… Эллис рассматривал роль рационально-эмотивного консультанта как роль «авторитетного и поощряющего учителя, который стремится научить клиентов быть наилучшими терапевтами для самих себя» (Нельсон-Джоунс, 2000). Существуют также особые ситуации, когда советы могут быть вполне уместны, например, с клиентами в состоянии кризиса, то есть, временно неспособными использовать свои навыки решения проблем, а также с психически больными клиентами, которые имеют трудности с реалистичной оценкой ситуации и, в силу этого, могут совершить необдуманные действия. В такой ситуации терапевт как бы отдает свое Эго взаймы клиенту, обосновывая, почему ему следует поступить определенным образом. Соммерз-Фланаган и Соммерз-Фланаган (2006) отмечают, что «иногда трудно удержаться от совета. Представьте, что ваша клиентка говорит: «Я беременна и не знаю, что делать. Я обнаружила это позавчера. Никто об этом еще не знает. Что мне делать?»» Поскольку преждевременный совет делает невозможным дальнейший поиск решения проблемы, Соммерз-Фланаган и Соммерз-Фланаган (2003) рекомендуют начать с недирективного подхода: «Итак, вы никому не рассказывали о своей беременности. И, если я правильно вас понял, вы чувствуете необходимость предпринять какие-то конкретные действия, однако не знаете, какие именно». Кроме того, ими подчеркивается необходимость прежде чем давать совет выяснить, какие выходы из сложившейся ситуации клиенты уже обдумывали и какие советы им уже давали другие люди? «Клиенты обычно умнее и находчивее, чем мы о них думаем (и изобретательнее, чем они сами считают). Неправильно давать совет, не выяснив, как они пытались справиться со своими трудностями… Излишние советы (то есть, советы которые уже давали другие люди; или советы предпринять такие действия, которые уже были предприняты клиентом и не имели успеха) могут подорвать авторитет интервьюера. Во избежание этого следует уточнить у клиента, какие советы по данной проблеме давали его друзья, родственники и предыдущие консультанты» (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2003). Если говорить в целом, то можно сказать, что терапевты стараются избегать советов типа “В этой ситуации, я думаю, вам нужно вести себя так-то”, потому что слишком велика опасность проекции собственных взглядов, потребностей, ценностей и способов поведения. Однако, если внимательно посмотреть записи терапевтических сессий, то, как правило, можно обнаружить непрямые, не явно выраженные советы, если не по форме, то по намерению. По всей видимости, любой терапевт изредка даёт в той или иной степени замаскированные советы, например, в форме пожелания-вопроса («А почему бы вам не…»); информирования («В такой ситуации бывает полезно…», «Есть такое мнение…»); предположения («Быть может, в этой ситуации будет лучше… Возможно сейчас не стоит…»); исследования («Что будет, если вы…», «Что вам мешает…») или проверки («А не думали ли вы…», «Не приходило ли вам в голову…»)[5].
Убеждение
Убеждение – это способ воздействия на представления клиента посредством личного влияния, используя факты, логику и другие приемы.
Техника убеждения тесным образом пересекается с внушением, поэтому давайте также определим его. По мнению Бибринга (1999) “внушение – это индуцирование терапевтом (индивидуумом в авторитетной позиции) идей, эмоций, действий и т. п, то есть, различных психических процессов у пациента (индивидуума в зависимой позиции) без учета рациональной оценки последнего.... Внушение направлено на непосредственное изменение, в основе которого лежит индуцирование веры, будь то вера в отрицание (например, исчезновение симптомов) или вера в появление (например, индуцирование желаемой установки)”. В отличие от внушения при убеждении может учитываться позиция и возражения клиента, однако, терапевт при этом пытается убедить последнего в правомерности иного представления.
Клиент: Я слабый человек. Я не смогу измениться. Терапевт: У вас за плечами сорок лет нормальной жизни — и можно добавить, нелегкой жизни, и только два года депрессии. И даже в эти два года вам иногда удавалось справляться с неприятностями и проблемами. Клиент: Изменить себя — это тяжелое дело. Терапевт: Верно. Меняться всегда трудно, особенно поначалу, но это возможно. Очень многим людям удалось победить свои привычки. Клиент: Я не верю, что смогу измениться. Терапевт: Точнее, вы убеждены в обратном, в том, что не сможете измениться. Эта убежденность и является главным препятствием для вас. Она действует как оговорка в договоре, предусматривающая отказ от взятого обязательства, и не дает вам попробовать измениться. Клиент: Мои привычки слишком застарелые, и вряд ли мне удастся отказаться от них. Терапевт: «Застарелые» не значит «укоренившиеся». Они не являются частью вашей личности или характера, вы можете работать над ними, преодолевать их в повседневной жизни. Человеку по силам изменить даже те привычки, с которыми он жил всю жизнь. Он может, например, изменить свою манеру речи и свои жесты. (Бек, Раш, Шо, Эмери, 2003)
Убеждения могут использоваться в психологическом консультировании и психотерапии с самого начала. Именно убеждение или неявное внушение дает клиенту надежду на улучшение («Я был свидетелем тому, как психотерапия помогала в гораздо более трудных ситуациях. Поэтому, думаю, психотерапия может вам помочь»). Убеждение может использоваться для облегчения эмоционального выражения (“Вы имеете право испытывать печаль!”); чтобы преодолеть сопротивление клиента, который пришел под влиянием окружения (“Я понимаю, что вы здесь не по собственной воле. Однако вряд ли найдётся человек, у которого нет никаких проблем. Может быть, стоит подумать о том, как, несмотря ни на что, использовать это время продуктивно”); чтобы продуцировать сновидения («Если, ложась спать, вы положите рядом с собой лист бумаги и ручку и будете готовы сразу после пробуждения записать ваш сон, то с большой вероятностью, вам удастся его запомнить») и для иных целей.
Дисфункциональные иррациональные убеждения клиентов являются источником страдания и препятствием к изменению, поэтому они часто становятся мишенью терапевтического воздействия. Так, например, многие пациенты считают, что если бы они имели любовь, красоту или известность, это сделало бы их счастливыми. «Эта формула содержит ряд ошибочных представлений о счастье. Во-первых, она основана на ошибке «либо-либо». Вместо того чтобы рассматривать счастье как континуум, пациент считает, что человек бывает либо счастлив, либо несчастлив. Во-вторых, она подразумевает, что счастье — это стабильное и продолжительное состояние, тогда как на самом деле счастье представляет собой преходящее, мимолетное переживание. В-третьих, подразумевается, что счастье обязательно должно быть абсолютным, беспримесным, хотя в действительности счастье может включать некоторую долю дискомфорта (например, можно чувствовать себя счастливым, лежа под солнцем на пляже, испытывая при этом дискомфорт от попавшего в рот песка или снующих вокруг людей). И наконец, в подобного рода убеждениях счастье выступает как следствие неких заслуг, а между тем его следует понимать как побочный продукт активности. Эта ошибка нередко приводит к «кольцевым» умопостроениям, которые усугубляют депрессию: «Если я буду достоин, я буду счастлив. Я несчастлив, значит, я не заслуживаю счастья. Я не заслуживаю счастья и поэтому никогда не буду счастлив»» (Бек, Раш, Шо, Эмери, 2003).
Терапевт: Сколько денег вам нужно для счастья? Клиент: Ну я не знаю. Во всяком случае больше, чем я имею сейчас. Терапевт: Вероятно, раньше вам казалось, что для счастья достаточно тех денег, которые есть у вас сейчас? Клиент: Да, наверно. Терапевт: Погоня за успехом, достижениями, деньгами бесконечна. Это недостижимые цели. Это совсем иное, нежели, например, покрасить стену или сколотить стол. Здесь нет конца. Клиент: Но я буду доволен, если заработаю столько, сколько мне нужно. Терапевт: Насколько реальна эта нужда? Если вы считаете, что вам нужно нечто, в чем на самом деле вы не испытываете нужды, вам всегда будет мало. Невозможно удовлетвориться, получив то, в чем ты не нуждаешься.
Убеждения терапевта часто нацелены на перемены в поведении клиента и побуждают к выходу за пределы порочного круга дисфункционального паттерна мышления-чувствования-поведения.
Терапевт: Вы можете поставить себе целью хотя бы раз в день делать нечто, что шло бы вразрез с вашим стремлением завоевать одобрение окружающих? Клиентка: Я говорю себе, что мне нужно делать это, но это не помогает. Терапевт: Надо заставить себя. Скажите себе: «Будь что будет, но я сделаю это». Клиентка: Знаете, всякий раз, когда я собираюсь нарушить мое правило, меня охватывает жуткая тревога. Терапевт: Естественно. Вы столько лет руководствовались этим правилом, что оно стало частью вас самой — ваших мыслей, эмоций, всего организма. Но от тревоги не умирают. Тревога подобна вялым мышцам. Тренируйте в себе способность переносить тревогу, и вы обретете смелость. Клиентка: Мне бывает трудно сориентироваться на месте. Только потом, задним числом до меня доходит, что я могла бы повести себя иначе. Терапевт: Вы должны быть настороже, чтобы не пойти на поводу у внутреннего голоса, который нашептывает вам: «Сейчас не время. Не делай этого по такой-то и такой-то причине». Он подбрасывает вам разные отговорки и предлоги, чтобы свести на нет вашу решимость. Вы должны игнорировать этот голос и должны заставить себя поступать иначе. Учтите также – поскольку вы привыкли к другому поведению, вам поначалу будет не по себе. Но если вы продолжите действовать в нужном русле, ощущение дискомфорта в конце концов пройдет. (Бек, Раш, Шо, Эмери, 2003).
Директива
Директива – это предложение клиенту предпринять что-то в ходе сеанса, это способ вовлечения клиента в процесс исследования или модификации собственных чувств, когниций или поведения.
Давайте рассмотрим несколько примеров применения директивы. Самый простой пример директивы – предложение клиенту повторить определённую фразу.
Клиент: Я больше не позволю ему такого, – говорить со мной в подобной манере. Терапевт: Я больше не позволю такого. Скажите это еще раз. Клиент: В будущем я не позволю такого. Я не потерплю унижения!
В фокусе директивы могут быть телесные ощущения; терапевт может предложить клиенту расслабиться, или, наоборот, усилить некое телесное ощущени.
Терапевт: Когда вы вспоминаете о последней встрече с отцом, как вы переживаете чувства печали? Клиент: Возникает сильное давление позади моих глаз. Терапевт: Что если вы расслабите ваши глаза немного, отпустите давление и позволите себе ощутить, что ваше тело переживает? Клиент: (после пазы) Когда я вспоминаю его, возникает невероятная тяжесть в моей груди. (McCullough et. al., 2003)
Директива нередко содержит инструкцию, например, когда клиенту предлагается психодраматическая техника двух стульев.
Терапевт: Давайте попробуем вывести этот внутренний диалог вовне. Давайте на этом стуле вы будете говорить от лица той части, которая предпочла бы ничего не делать, оставить все как есть. [Терапевт встает, и ставит перед клиентом стул.] А на другом стуле будет та часть вас, которая хочет рискнуть, хочет открыться в отношениях с вашим другом.
Еще одним примером техники директивы является эксперимент – основной метод гештальттерапии. Эксперимент обычно специально организуется консультантом и вытекает из темы, возникающей в фокусе взаимодействия в ситуации “здесь и теперь”. «В терапевтический фокус может попасть любая сфера человеческого функционирования, любая модальность опыта: мысли, желания, сновидения, фантазии, ощущения и т.д., в отношении которых в терапевтических целях используется определённый тип терапевтической манипуляции. Одной из главных функций, которую выполняет такая манипуляция, является углубление контакта с аспектами собственной личности и обретение нового опыта. Большинство экспериментов имеют одно общее качество – поощрение клиента выразить себя в поведении» (Zinker, 1977).
Пример эксперимента в гештальтгруппе Сэди, 35-летняя женщина, которая в качестве своей проблемы назвала трудности в общении, в частности, трудности в выражении собственной чувственности. Сэди осознавала эту проблему и её истоки, но ей было очень трудно использовать это знание в её жизни.
(1) Терапевт: Сэди, не могла бы ты пройтись по комнате так, как если бы ты чувствовала себя чувственной женщиной? Сэди: Это пугает меня. Я не хочу делать этого. Я чувствую некоторую дрожь в моём голосе, говоря это. (2) Терапевт: Как ты чувствуешь себя относительно своего голоса сейчас? Сэди: Он высокий и нервный. (Пауза) Я обычно пою как ребёнок. Мне нравится мой голос. (3) Терапевт: Было бы для тебя более комфортно поэкспериментировать сейчас с твоим голосом? Сэди: Я чувствую себе немного нервно. Похоже, что по мере того, как я говорю с тобой, мой голос становится сильнее. (4) Терапевт: Сейчас он звучит совершенно иначе, несколько резче. Член группы: Сэди, пока вы говорили, ты покраснела. Ты выглядишь милой с этой краской на лице. Сэди: Действительно? (5) Терапевт: Сэди, ты осознаёшь свое лицо? Сэди: [обращаясь к группе] Я чувствую стеснительность и возбуждение одновременно. (6) Терапевт: Сейчас я слышу чувственность в твоем голосе. Сэди: Да. Я чувствую это немного. (7) Терапевт: Не могла бы ты продолжать говорить с нами с этим чувственным качеством в голосе? Сэди: Угу, конечно. [После паузы она поворачивается к другому участнику группы.] Джон, ты знаешь, я всегда находила тебя привлекательным. [Все улыбаются. В комнате возбуждение.]
Первое и последнее вмешательства терапевта – это призыв к выражению в поведении, и поэтому будет правильно считать их директивой. А второе и пятое вмешательства терапевта были фокусирующими вопросами, функцией которых было сосредоточение на одной из модальностей опыта – сперва в голосе клиентки, затем в лицевой экспрессии.
В рамках разных школ психотерапии для работы с конкретными типами проблем был разработан целый арсенал специальных техник, применение которых требует глубокого знания того вида психотерапии, в которых они были созданы. Эти техники тесно связаны с теоретической концептуализацией проблем клиентов и вытекающими из этого терапевтическими целями. Так, например, в поведенческой терапии, в качестве средства воздействия на провоцирующие тревогу стимулы был разработан метод систематической десинсибилизации, а в процессуально-ориентированной терапии для работы с телесным симптомом эффективно применяется метод амплификации. Однако, существует огромное количество достаточно простых специальных техник, применение которых не требует углубленного изучения, как на теоретическом, так и на практическом уровне, того метода психотерапии, в котором они возникли. Если терапевт является сторонником технического эклектизма, то есть, стремится для каждой проблемы подбирать наиболее эффективные техники, то нередко уже после участия в однодневном практическом семинаре терапевт может начать опробовать новые техники или, по крайней мере, привносить в свою практику некоторые ее элементы.
Домашнее задание
Домашнее задание – это вытекающее из анализа проблемы предложение клиенту осуществить некое действие между сеансами с целью сбора релевантной информации, обретения нового опыта или непосредственного изменения неадаптивного поведения.
В качестве домашнего задания терапевт может предложить клиенту что-то сделать самостоятельно, например, над чем-то подумать, записать сновидение, вести дневник настроения, прочитать книгу самопомощи, поговорить с членами семьи о семейной истории или осуществить ассертивное поведение между сессиями.
У всех у нас есть представление, что начальная консультация должна завершиться профессиональной рекомендацией, то есть, информированием клиента о том, что ему, на взгляд специалиста, стоит предпринять.
Терапевт: Полагаю, наши встречи могли бы быть полезны в понимании вашей проблемы с алкоголем, однако, помимо этого, если вы серьёзно настроены справиться с ней, я бы рекомендовал посещать встречи анонимных алкоголиков.
Домашние задания вытекают из профессиональных рекомендаций специалиста и предполагают в течение всего курса психотерапии активную роль в качестве фасилитатора перемен в жизни клиента.
Терапевт: Используете эту запись для обучения навыкам расслабления каждый день в течение 20 минут.
Терапевт: Мне бы хотелось, чтобы вы отмечали, например с помощью галочек в вашем ежедневнике, сколько раз на дню вы говорите себе «я должен». Как вам такое предложение?
Терапевт: Я хотел бы, чтобы вы вместе прочитали эту статью о шагах по изменению поведения партнера и до следующего сеанса опробовали на практике данные в ней рекомендации.
Среди психодинамических и гуманистических терапевтов, домашние задания, как и советы, считаются проявлением чрезмерной директивности, однако, и в этих видах психотерапии они иногда используются. Так, например, психоаналитический терапевт вполне может дать следующее домашнее задание: «Я хотел бы предложить вам записывать ваши сновидения после пробуждения, они могут быть полезны в понимании ваших проблем», а клиент-центрированный терапевт, например, вполне может сказать клиенту: «Почему бы вам не попробовать при принятии решения опираться на собственные чувства, а не на ожидания других людей».
Запрос клиента на прямое руководство, в частности, на домашние задания может быть как конструктивным стремлением проявить активность в процессе изменения, так и неадаптивным проявлением зависимости. В связи с этим Хилл и Обраен (Hill & O’Brien, 1999) подчеркивают, что «когда клиенты просят (иногда даже умоляют) о прямом руководстве, терапевты должны быть внимательны, чтобы отделить честную и прямую просьбу о прямом руководстве и выражение зависимых чувств. В случае сомнения, пожалуй, сперва лучше исследовать чувства и мотивы клиента… Терапевт также должен оценить свою собственную мотивацию и убедиться, что его желание проявить заботу о другом не препятствует стремлению клиента принять собственное решение» (Hill & O’Brien, 1999).
В видах психотерапии, в которых домашние задания активно используются, считается, что они могут быть весьма полезны в качестве способа вовлечения клиента в процесс изменения между сессиями. Домашние задания позволяет клиентам опробовать на практике то, чему они научились в ходе терапии, понять, могут ли они вести себя по новому вне терапевтической ситуации, определить, что еще нужно изменить в своем поведении. Именно поэтому домашние задания – это одна из основных интервенций в когнитивно-поведенческой терапии.
Бек, Раш, Шо и Эмери (2003) дают следующие рекомендации касательно использования домашних заданий. «Чрезвычайно важно исследовать отношение пациента к домашним заданиям. Терапевт объясняет пациенту назначение и смысл каждого задания и дает конкретные инструкции по его выполнению. Терапевт и пациент совместно формулируют задание, чтобы оно отвечало индивидуальным потребностям и обстоятельствам пациента. По сути они заключают договор, что позволяет им избежать в дальнейшем ненужных споров и баталий. Пациент должен видеть, что ему отводится важная роль в формулировании задания или, как минимум, что терапевт считается с его мнением… Задание должно быть сформулировано как можно более четко и конкретно. Лучше сказать пациенту: «Запишите от десяти до двадцати негативных автоматических мыслей», нежели: «Дайте мне примеры ваших мыслей». Можно попросить пациента повторить своими словами, что ему поручается сделать, и описать возможные проблемы. Подчас полезно провести «мысленную репетицию» задания в кабинете терапевта — это помогает выявить предвосхищаемые пациентом трудности и наметить пути их преодоления» (Бек, Раш, Шо, Эмери, 2003).
Четкие домашние задания и предписания широко и с большим успехом применяются в когнитивно-поведенческой терапии и системной семейной терапии. Все чаще эти приемы применяются и в других видах психотерапии. По мнению Гарфилда (2002) «Одна из причин, по которым значение домашних заданий в психотерапии растет, заключается в том, что они связана с деятельностью в реальной ситуации за пределами кабинета психотерапевта».
Поддержка
Поддержка – это высказывание терапевта, в котором он тем или иным способом содействует совладанию и адаптации клиента.
Обеспечение поддерживающих отношений имеет важное значение в любом курсе психотерапии. Неявно терапевт поддерживает клиента посредством принятия, заботы и уважения, через готовность вместе с пациентом работать над разрешением его затруднений. Но есть и непосредственные способы осуществления поддержки.
С каждым клиентом уместна своя степень поддержки; чем больше степень нарушения, тем больше клиент нуждается в поддерживающих вмешательствах. «Многие люди имеют острую или хроническую трудность с тем, чтобы утешить и успокоить себя. Это связано с проблемами саморегуляции самооценки, толерантности к аффектам/тревоге, регуляции стимулов, контроля импульсов и способности играть» (Cabaniss, 2011). Поддерживающие вмешательства могут быть также очень полезными с клиентами с суровым Супер-Эго, поскольку они не способны сами себя успокоить и подбодрить. С некоторыми клиентами поддерживающих вмешательств должно быть значительно больше, чем так называемых экспрессивных вмешательств; в этом случае можно говорить о поддерживающей психотерапии.
Похвала и одобрение
Терапевт: Это требовало мужества – признать, что вы нуждаетесь в помощи. (Cabaniss, 2011)
Терапевт: Позвонить в скорую помощь – это было хорошее решение.
Утешение и успокоение
Терапевт: Я знаю, что в среду будет годовщина смерти вашего отца… Не хотели бы вы встретиться в этот день? Я мог бы встретиться с вами в середине дня, если это время подходит вам. (Cabaniss, 2011)
Терапевт: Похоже, сегодня вы были переполнены чувствами. Почему бы вам не расслабиться в течение минуты, прежде чем вы пойдете. (Cabaniss, 2011)
Признание правомерности чувств
Терапевт: Похоже, у вас есть веская причина для того, чтобы сердиться. (Файн, Глассер, 2003).
Терапевт: Любой бы испугался, оказавшись в такой ситуации. Вселение надеждыТерапевт: Ваша тревога должна уменьшиться через две неделю, когда лекарства начнут действовать.
Терапевт: Прохождение терапии пар позволит вам начать открыто говорить о ваших проблемах и восстановить вашу способность слушать друг друга.
«Вселение и укрепление надежды – краеугольный камень любой психотерапии. Надежда нужна не только для того, чтобы удержать пациента в терапии и таким образом дать возможность подействовать другим терапевтическим факторам, вера в лечение и сама по себе может давать терапевтический эффект» (Ялом, 2000).
Побуждение и воодушевление
Терапевт: Думаю, стоит попробовать еще раз. Обычно во второй раз это дается легче. (Cabaniss, 2011)
Клиент: Я только что подумал о том, что я однажды сделал; это связано с сексом, поэтому мне очень трудно об этом говорить. Терапевт: Именно на тех вещах, о которых трудно говорить мы и должны сосредоточиваться. То, о чем рассказывать легко, вряд ли является причиной ваших проблем. (Вайнер, 2002)
Напоминание о способностях
Терапевт: Вы беспокоитесь, что вы неспособны принять решение, но для меня это звучит так, что вы тщательно взвесили существующие возможности. (Cabaniss, 2011)
Терапевт: В последний раз, когда вы ощутили острое одиночество, вы поддержали себя тем, что писали в вашем дневнике и позвонили вашему другу. Думаю, вы вновь можете это сделать.
Признания потенциала к действию
Терапевт: Вы делали это до этого. Думаю, вы сможете сделать это вновь. (Cabaniss, 2011)
Терапевт: Я понимаю, что воспитывая детей вы уже много лет не работали и сейчас вам весьма непросто начать вновь работать, но у вас есть педагогическое образование и опыт с детьми. Мне кажется, вы вполне бы могли найти работу в качестве няни.
Одобрение и неодобрение
Терапевт: Вы говорили, что всегда чувствуете себя спокойнее после занятий йогой. Вы не думали о том, чтобы посещать занятия чаще? (Cabaniss, 2011)
Терапевт: Ваше чутье не повело вас, когда вы решили навестить мать, взяв с собой друга. Вы можете подумать о том, чтобы вновь сделать также. (Cabaniss, 2011)
Терапевт: Если вы будете употреблять алкоголь перед сеансами, мы будет вынуждены завершить психотерапию. (Cabaniss, 2011)
Терапевт: Это не всегда лучшая стратегия – рассказать вашей жене о ваших мыслях. Иногда их некоторое редактирование может помочь вам не обидеть ее. (Cabaniss, 2011)
«Используя эти вмешательства терапевт сознательно и умышленно позитивно подкрепляет более адаптивное поведение и негативно подкрепляет иное поведение. Это ключевое поддерживающее вмешательство при работе с защитами» (Cabaniss, 2011).
Ослабление вины
Терапевт: Вы берете ответственность за то, что вне вашего контроля. (Cabaniss, 2011)
Терапевт: С вашими детьми вы делали лучшее из того, что было возможно в таких сложных обстоятельствах. (Cabaniss, 2011)
Обеспечение защиты
Терапевт: Я понимаю, что вам очень трудно отказать, но вряд ли стоит занимать деньги этому, в общем-то малознакомому человеку, при том, что сейчас и вы, и ваша мама не работаете, и вы живете на сохранившиеся у вас сбережения.
Терапевт: Если вы одеваете презерватив, вы берете вашу жизнь в свои руки. (Cabaniss, 2011)
Кабанис (Cabaniss, 2011) отмечает, что «когда у наших пациентов нарушенная способность к суждению и контролю импульсов, они могут оказаться в ситуации опасности или быть опасны для других. Когда такое может случиться, нам необходимо активно защищать их» (Cabaniss, 2011).
Известная китайская пословица гласит: «Дай человеку рыбу, и ты обеспечишь его едой на один день. Научи его ловить рыбу, и ты обеспечишь его пропитанием на всю жизнь». Эту пословицу можно использовать в качестве руководящего принципа при оценке степени и формы поддержки, в которой нуждаются клиенты. Когда мы непосредственно удовлетворяем потребность клиента в поддержке, давая ему то, что, как мы считаем, в данный момент он не способен сделать для себя, мы даем ему рыбу. Когда мы способствуем тому, чтобы он задействовал собственные функции Эго, то есть собственные способности и ресурсы, мы скорее учим его ловить рыбу. Иначе говоря, обеспечивая клиентов поддержкой, необходимо не забывать о нашей конечной цели – способствовать стремлению клиента полагаться на самого себя (заботе о себе и саморегуляции), обретению автономии и отношений привязанности вне терапии.
Заключение
Представленная здесь «Типология вербальных вмешательств» представляет собой набор основных психотехнических средств терапевтической коммуникации, применяемых психологами-консультантами и психотерапевтами в их повседневном взаимодействии с клиентами. В каждом направлении психотерапии есть свои признанные и запретные техники, считающиеся малоэффективными. Применительно к тому или иному методу психотерапии вышеописанные виды вербальных вмешательств можно условно разделить на три типа: ключевые, дополнительные и используемые редко или «запретные». Мастерство психотерапевта обычно предполагает искусное владение 3-5 ключевыми техниками, что как раз и создает неповторимость каждого психотерапевтического метода. Ключевые техники в клиент-центрированной терапии – это перефразирование, отражение чувств и самораскрытие; в психоаналитической терапии – это прояснение, отражение чувств, конфронтация и интерпретация; в когнитивно-поведенческой терапии – вопросы, конфронтация и варианты прямого руководства. В психоаналитической терапии «запретными» считаются самораскрытие и прямое руководство; в клиент-центрированной терапии – конфронтация, интерпретация и прямое руководство; в когнитивно-поведенческой терапии – интерпретация и отражение чувств. Однако, это не значит, что эти техники вовсе не используются представителями этих направлений в реальном взаимодействии с клиентами. Открытые и закрытые вопросы, поощрение, суммирование, информирование и поддержка – это, в большинстве случаев, дополнительные техники, которые в той или иной степени используются всеми терапевтами, независимо от их теоретической ориентации. Частое использование определенных дополнительных техник, особенно поддержки, скорее характеризует индивидуальный стиль терапевта или способ приспособления к трудному клиенту, а не характерную особенность практикуемого метода психотерапии.
Свободное владение всеми 10 техниками, в действительности, является весьма редким явлением, свидетельствующим о высоком профессиональном мастерстве и/или интегративной/эклектической ориентации терапевта. Свободное владение всеми 10 техниками может быть целью в развитии профессиональной компетентности терапевта, но, при этом важно не забывать о том, что не менее важной целью является обретение личного стиля, то есть достижение органичного сочетания индивидуальных особенностей терапевта и применяемых психотерапевтических техник.
Annotation In a systematic manner presented arsenal of psycho-techniques of verbal intervention that is those so-called "basic techniques" which are mainly used by counselors and psychotherapists in everyday clinical practice. Created by the author "Typology of verbal interventions" includes 10 main categories and 32 subtypes of verbal interventions. This typology can be used in empirical studies of the therapeutic process of communication and in training of counseling psychologists and psychotherapists. Keywords: therapeutic communication, basic techniques, verbal interventions, psychotherapy, psychological counseling.
Литература
[1] В одном исследовании (Hill & Garmally, 1977) сравнивался эффект использования терапевтами открытых вопросов, исследующих чувства, перефразирований и отражений чувств. Результаты показали, что клиенты с большей вероятностью говорили о своих чувствах, когда их терапевты непосредственно спрашивали о них. Категория: Психоанализ, Психология Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|