Маккиннон Р.А. Клиническое интервью и ведение записей

Примечание: Глава из книги Роджера Маккиннона, Роберта Майклса и Питера Бакли «Психиатрическое интервью в клинической практике». М.: Когито-Центр, 2021.

В этой работе обсуждается ведение записей при первичном психиатрическом обследовании и последующих терапевтических сессиях. Это записывание чрезвычайно полезно для супервизий и обучения, потому что, в отличие от подготовленной истории, которая организуется в соответствии с более или менее стандартной формой, эти записи показывают процесс взаимоотношений терапевта и пациента по мере его развития.

Студент часто огорчается, узнав, что опытные психотерапевты сильно расходятся во мнениях относительно оптимального количества и способа ведения записей. Разнообразие советов, которые дают начинающим терапевтам, чрезвычайно велико. Часто делать записи предлагает супервизор, тем самым олицетворяя вторжение третьей стороны в ситуацию интервью. Это может беспокоить как пациента, так и терапевта. Поэтому обсуждение вопроса о ведении записей требует рассмотрения с точки зрения отношений, имеющих место в супервизии. Один из руководителей может посоветовать студенту вообще не делать никаких записей и полностью сосредоточиться на том, что говорит пациент, полагаясь на память при воспроизведении материала. Другая крайность – когда супервизор рекомендует делать «дословные» (verbatim) заметки. Ученик всегда сомневается в определении, что такое «дословно», но в духе сотрудничества он лихорадочно пишет, стараясь зафиксировать всё сказанное как им самим, так и пациентом. Один и тот же супервизор может показаться непоследовательным, проявляя разный подход к разным студентам или к одному и тому же студенту с разными пациентами или в разное время обучения. Чтобы понять эту сложную проблему, необходимо установить некоторые фундаментальные принципы.

Все интервьюеры делают мысленные заметки, слушая пациента. Одна из основных задач для совершенствования навыка интервью – это научиться слышать подразумеваемое сообщение, а не только явное содержание. Одновременно терапевт должен наблюдать за поведением пациента, его аффективными реакциями и своими собственными реакциями на пациента. Кроме того, ожидается, что он заметит корреляцию отдельных тем с особенными аффективными реакциями или телодвижениями. Супервизоры советуют ему научиться распознавать «красную нить», или бессознательную связь, существующую между ассоциациями пациента. Терапевт также должен учитывать каждое замечание, которое он делает пациенту, и быть в состоянии вспомнить свои собственные комментарии, вопросы, интерпретации, предложения, советы, тон голоса и т. д., когда он делает доклад об интервью. Поскольку это невозможно, результатом всегда будет некоторый компромисс.

Груз, который лежит на терапевте, можно уменьшить путем концентрации внимания на одной или нескольких из вышеупомянутых областей. Одни акцентируют внимание на исторических данных, касающихся пациента, другие обращают внимание на межличностный процесс, происходящий между терапевтом и пациентом. Супервизоры, которые делают акцент на исторических данных, как правило, более требовательны к записям во время интервью и обычно хотят получить точную запись данных о пациенте в том порядке, в котором они были получены. Те, кто делает акцент на межличностном процессе, чаще поощряют отчет о высказываниях терапевта, независимо от того, записываются ли они во время или после интервью. Таким образом, ведение записей является частью гораздо более широкого вопроса: какой аспект интервью будет занимать внимание терапевта и его супервизора?

В этой работе основное внимание уделяется более узкому вопросу о том, какого рода записи касательно интервью должны быть сделаны и когда они должны быть сделаны. В медицине обязательно ведение письменных записей о пациентах. Существует юридическая и моральная ответственность за ведение точного отчета о диагнозе и лечении каждого пациента. Такие требования довольно широки, однако клиницисты подчиняются политике своего конкретного учреждения. Хотя эта политика, несомненно, влияет на то, как это делается, конкретная манера записи материала обычно остается на усмотрение отдельного клинициста. Другая важная цель ведения записей заключается в том, чтобы помочь своей собственной памяти относительно каждого пациента. Поэтому каждый терапевт должен решить, какой тип информации ему труднее всего запомнить, и использовать это знание в качестве ориентира в своей собственной системе ведения записей. Основные идентификационные данные, такие как имя и адрес пациента, имена других членов семьи, возраст детей, супруга, братьев и сестер, родителей и т. д., должны быть записаны, потому что эту информацию нелегко запомнить. Часто оказывается полезным в дальнейшем лечении краткое описание пациента и его поведения во время первого интервью и собственных первоначальных диагностических впечатлений терапевта. Исследования показали, что терапевты, которые готовят письменные формулировки кейсов, неизменно более успешны, чем те, кто только организует материал в своем сознании.

Главная проблема записывания во время интервью – это потенциальное отвлечение внимания от пациента. С приобретением опыта становится легче делать заметки, минимально отвлекаясь от пациента и уделяя ему почти всё внимание. Кроме того, можно больше отвлекаться, пытаясь запомнить информацию, а если знать, что важные данные записаны и сохранены для дальнейшего использования, то можно более свободно слушать и быть внимательнее к пациенту. Многие терапевты делают подробные записи в течение первых нескольких сеансов при сборе материала об истории пациента. После этого большинство записывают новую историческую информацию, важные события в жизни пациента, назначенные лекарства, тенденции переноса или контрпереноса, сновидения и общие комментарии о прогрессе пациента.

Терапевт, чувствующий тревогу и дискомфорт, может использовать записывание как удобный способ избежать эмоционального контакта с пациентом. Это позволяет ему отвести взгляд и занять свои мысли чем-то другим. Его записи могут отставать от разговора на одно–два предложения. Беседа отступает на задний план, и то, что заставляло его волноваться, становится менее тревожащим. Когда это происходит, это указывает на то, что записи следует отложить в сторону и исследовать проблему контрпереноса. Например, один психиатр-ординатор рассказал одному из нас, что на него произвела особое впечатление прочитанная им статья, в которой маневры между начинающими терапевтами-мужчинами и пациентками-женщинами сравнивались с взаимодействием на свиданиях или при ухаживании. Этот ординатор чувствовал, что ведение записей помогает ему установить чувство профессиональной идентичности и что он обращается с пациенткой уместным и надлежащим образом. В данном случае записывание выполняло функцию укрепления профессиональной идентичности и помогало отвлечься, чтобы терапевт мог больше заниматься записями, чем своим чувством влечения к пациентке.

Ведение записей всегда воспринимается как некоторое «дело», и это можно использовать терапевтически. Терапевт может создать ощущение большей близости, отложив в сторону ручку и бумагу. Это обычно происходит при обсуждении материала, в связи с которым пациент, как ожидается, может проявить сдержанность, а именно говоря о сексуальной жизни, в комментариях переноса или негативных чувств по отношению к предыдущему терапевту.

Представляя материал супервизору, обсессивный супервизируемый чувствует себя более комфортно, если приносит побольше записей. Он не уверен в том, какой материал важнее, и боится, что если он будет решать это сам, то принесет не то. Он компенсирует свою неспособность сделать выбор попыткой принести всё. Он неизменно упускает из виду самые важные вещи, те, что происходили по дороге в офис или в конце сессии, когда он уже отложил блокнот в сторону. Поскольку записывать во время говорения гораздо труднее, чем во время слушания, существует тенденция к тому, что более полно и точно записываются высказывания пациента, чем реплики терапевта. Часто, когда супервизор предполагает, что в определенный момент интервью терапевт мог бы сказать то-то и то-то или спросить пациента о том-то и том-то, студент торопится уверить супервизора, что он действительно это сказал, только у него не было возможности записать это.

«Дословные» заметки на самом деле не являются дословными. На самом деле нет такого понятия, как полная запись сессии. Даже видеозапись не является полным отчетом обо всем, что произошло во время сессии, поскольку она содержит только внешне наблюдаемое поведение. Кроме того, многие из тонких вербальных нюансов могут быть неразборчивы на записи или полностью выпасть, если они отделены от сопровождающих невербальных сигналов. Важнейшие данные о субъективных чувствах и реакциях терапевта не могут быть непосредственно зафиксированы никакими средствами. То, сколько важного материала сессии воспроизводится в течение часа супервизии, определяется качеством взаимоотношений между супервизором и супервизируемым. Если терапевт уважает и доверяет своему супервизору и не воспринимает его как кого-то, кто хочет повредить или ослабить ученика, то он сообщит больше. Если супервизируемый напуган, то супервизор вряд ли узнает много из тех важных вещей, которые произошли во время сессии, даже если записано много.

Благодаря современным технологиям все более популярными становятся аудио- или видеозаписи. При использовании этих методов необходимо учитывать их воздействие как на пациента, так и на терапевта. Забота терапевта о правах и привилегиях пациента проявляется в том, как он знакомит пациента с этими процедурами. По опыту автора редко бывает, чтобы пациент возражал против записи, но каждому пациенту надо предварительно объяснить эту процедуру и получить на нее разрешение. Оборудование можно включать только тогда, когда пациент знает об этом, дал свое разрешение и понимает, кто имеет доступ к материалу и с какой целью. Пациент гораздо больше озабочен отношением терапевта к вторжению в его личную жизнь, чем содержанием того, что может быть раскрыто.

С другой стороны, терапевт часто весьма озабочен пристальным вниманием коллег и супервизоров. Это подавляет его спонтанность и заставляет вести интервью в более «безопасном» стиле, стереотипном и когнитивном. Кроме того, терапевт может проецировать на пациента собственные реакции на записывающее оборудование, и его может преследовать «тревога» пациента по поводу записи, даже если на самом деле пациент относительно безразличен к записи. Один из авторов этой книги начал свое первое интервью с видеозаписью со слов: «Я полагаю, у вас есть вопросы по поводу телекамеры», но услышал в ответ: «О, разве вы не всегда так делаете?» В некоторых случаях побеждает эксгибиционизм терапевта, и он пытается совершать избыточные маневры. Во всяком случае, он реагирует, скорее, на невидимую публику, чем на своего пациента.

До сих пор мы рассматривали запись в основном с точки зрения терапевта и ее влияния на него. Ведение записей также оказывает влияние на пациентов.

Параноидный пациент, скорее всего, будет расстроен записями, особенно аудио- или видеозаписью. Он считает, что эти записи представляют собой разрушительные доказательства, которые впоследствии могут быть использованы против него. При работе с такими пациентами, как правило, разумно ограничивать ведение записей в присутствии пациента основной исторической информацией. Терапевту надо отвечать на вопросы подозрительных пациентов о том, кто имеет доступ к записям. Важно исследовать тревогу таких пациентов и заверить их, что терапевт будет осторожен со своими записями. Составление заметок в конце сессии сведет к минимуму некоторые из этих проблем, но это часто бывает непрактично.

Обсессивно-компульсивный пациент может чувствовать, что терапевт получает улики против него, но еще более склонен рассматривать запись как намек на значимость того, что он сказал. Пациент может также демонстрировать свою осведомленность о важности записей, периодически делая паузы для облегчения записи. Пациент обычно не хочет признать, что такое его поведение мотивировано его обидой на то, что терапевт проявляет больше интереса к записям, чем к нему самому.

Пациенты, проходящие терапию у стажеров в учебных центрах, часто имеют некоторое представление об учебной функции данного учреждения, в которое они обратились за помощью. Они часто не спрашивают напрямую о супервизорах или супервизии, но очень часто проявляют такое любопытство в вопросах, касающихся ведения записей. Обычный вопрос – «Для чего вы используете эти заметки?». Стажер часто чувствует, что такое расследование действительно касается процесса контроля и представляет собой потенциальное разоблачение его недостаточной опытности. Поэтому у него может возникнуть искушение ответить не совсем честно, например: «Эти записи являются важной частью вашей истории терапии» или «Клиника требует, чтобы сохранялись записи о терапии». За такими вопросами скрывается страх пациента, что терапевт нарушит его конфиденциальность. Уклончивость начинающего терапевта может также происходить из его чувства вины или дискомфорта при мысли о раскрытии секретов своего пациента супервизору или на конференции. Отвечая на такие вопросы, полезно спросить пациента, есть ли у него какое-то конкретное представление о цели записей. Терапевт может понять, что старается скрыть пациент. Следование по этому пути может привести к прямым вопросам о супервизии терапевта. Такие вопросы могут угрожать новичку, но он с удивлением узнает, как часто пациент успокаивается при мысли, что его неопытному терапевту помогает более опытный руководитель. В других случаях пациент уже знает ответ на эти вопросы и испытывает облегчение от того, что его терапевт открыто и честно говорит о своем статусе.

Иногда пациент может спросить: «Что вы только что записали?» или «Почему вы записали то, что я только что сказал?». Такие вопросы указывают либо на то, что пациент ищет некий магический ответ на свою проблему, либо на его страх и недоверие к клиницисту. Терапевт получит более глубокое понимание глубинного процесса, если не ответит прямо на вопрос, а, скорее, спросит: «Как вы думаете, что я написал?» или «А что вас беспокоит?». Исследование скрытого смысла вопроса сместит фокус интереса пациента с записей на его собственную тревогу. Другие варианты этой ситуации возникают, когда пациент пытается читать записи вверх ногами, пока они пишутся. Такое поведение может сопровождаться комментариями пациента, показывающими, что он только что прочитал нечто. В этот момент терапевт может отложить ручку и исследовать, как уже предлагалось, значение интереса пациента.

Обсессивно-компульсивные и шизофренические пациенты часто начинают беспокоиться о том, кому принадлежат эти записи. Частое утверждение таково: «Эти записки обо мне, так что они должны быть моими». Терапевт спрашивает, что беспокоит пациента, и может сказать, что записи действительно касаются их совместной работы. Пациенты иногда спрашивают, могут ли они прочитать эти записи или получить их копию. Они могут чувствовать, что эти заметки содержат волшебный ответ, который немедленно даст решение их проблем, если только терапевт поделится им с ними. Терапевту надо понять, на какой аспект записи пациент реагирует, а не предоставлять ему заметки. Как только терапевт исследует основу интереса пациента, беспокойство по поводу записок будет забыто.

Владение записями также может стать проблемой для пациентов, у которых есть нарушение контроля импульсов. Типичный пациент может спросить: «А что бы вы сделали, если бы я подбежал и схватил эти записки?». Здесь очень важны интерпретации тревоги пациента по поводу потери контроля. Такие комментарии могут быть неудачными для очень буквально мыслящих пациентов, поэтому бывает необходимо сказать пациенту, что заметки принадлежат терапевту, а не пациенту, что пациент не может их смотреть и что он не позволит пациенту забрать у него записи.

Театральные и депрессивные пациенты, как правило, обижаются на то, что их записывают. Эти люди хотят безраздельного внимания терапевта, и любое вмешательство провоцирует их гнев и заставляет чувствовать себя обделенными. Часто их негодование по поводу записывания проявляется в сновидениях задолго до того, как они открыто жалуются на него во время сеанса. Как и в случае с другими пациентами, которых беспокоит ведение записей, можно избежать этой проблемы, делая заметки после сеанса. Однако это может ухудшить качество записей.

Как и в случае с другими желаниями в переносе таких пациентов, важным вопросом является не то, признает ли терапевт желание пациента, а то, насколько полно это желание сформулировано и исследовано и способствует ли это исследование пониманию пациентом самого себя. Как и любое другое явление, изменяющее рамки терапевтического сеттинга, ведение записей будет отражать вопросы переноса и контрпереноса. Когда их влияние исследуется, то ведение записи может быть полезным как в процессе терапии, так и в супервизии.

Руководство записями студента со стороны супервизора, включая исследование его переноса к супервизору, которое отражается в этих заметках, часто становится важным образовательным опытом, в котором супервизия представляет собой «параллельный процесс» к тому, что происходит в супервизируемой терапии.