Самохвалов Виктор Павлович. Психиатрия.

- импульсивность: выкрикивает ответ, не дослушав вопрос. Не может ждать своей очереди.
Дифференциальная диагностика
Для постановки диагноза необходимы: подробный анамнез жизни. Информацию необходимо выяснять у всех, кто знает ребенка (родители, воспитатели, учителя). Подробный семейный анамнез (наличие алкоголизма, синдрома гиперактивности, тиков у родителей или родственников). Данные о поведении ребенка в настоящее время.
Необходимы сведения об успеваемости и поведении ребенка в учебном заведении. Информативных психологических тестов для диагностики данного расстройства в настоящее время нет.
Нарушения активности и внимания не имеют четких патогномоничных признаков. Заподозрить это расстройство можно на основании анамнеза и психологического тестирования с учетом диагностических критериев. Для постановки окончательного диагноза показано пробное назначение психостимуляторов.
Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств, нарушений настроения. Диагноз данных расстройств ставится при наличии их диагностических критериев. Наличие острого начала гиперкинетического расстройства в школьном возрасте может быть проявлением реактивного (психогенного или органического) расстройства, маниакального состояния, шизофрении, неврологического заболевания.
Терапия
Медикаментозное лечение эффективно в 75—80% случаев, при правильно поставленном диагнозе. Его действие в большей степени симптоматическое. Подавление симптомов гиперактивности и нарушений внимания облегчает интеллектуальное и социальное развитие ребенка. Медикаментозное лечение подчиняется нескольким принципам: эффективна только многолетняя терапия, заканчивающаяся в подростковом возрасте. Подбор препарата и дозы исходят из объективного эффекта, а не ощущений больного. Если лечение эффективно, то необходимо через определенные промежутки времени делать пробные перерывы для выяснения, может ли ребенок обходиться без препаратов. Первые перерывы желательно устраивать на каникулах, когда психологическая нагрузка на ребенка меньше.
Фармакологические вещества, применяемые для лечения этого расстройства, являются стимуляторами ЦНС. Механизм их действия до конца неизвестен. Однако психостимуляторы не только успокаивают ребенка, но и влияют на другие симптомы. Повышается способность к сосредоточению, появляются эмоциональная устойчивость, чуткость к родителям и сверстникам, налаживаются социальные отношения. Может резко улучшиться психическое развитие. В настоящее время используют амфетамины (дексамфетамин (Декседрин), метамфетамин), метилфенидат (Риталин), пемолин (Цилерт). Индивидуальная чувствительность к ним различна. Если неэффективен один из препаратов, переходят на другой. Преимущество амфетаминов — большая длительность действия и наличие пролонгированных форм. Метилфенидат обычно принимают 2—3 раза в сут., он чаще оказывает седативное действие. Промежутки между приемами обычно 2,5—6 ч. Пролонгированные формы амфетаминов принимают 1 раз в сут. Дозы психостимуляторов: метилфенидата — 10—60 мг/сут.; метамфетамина — 5—40 мг/сут.; пемолина — 56,25—75 мг/сут. Начинают лечение обычно с низких доз с постепенным повышением. Физическая зависимость обычно не развивается. В редких случаях развития толерантности переходят на другой препарат. Не рекомендуется назначать метилфенидат детям младше 6 лет, дексамфетамин — детям младше 3 лет. Пемолин назначают при неэффективности амфетаминов и метилфенидата, однако его эффект может быть отсроченным, в течение 3—4 недель. Побочные эффекты — снижение аппетита, раздражительность, боль в эпигастрии, головная боль, бессоница. У пемолина — повышение активности печеночных ферментов, возможная желтуха. Психостимуляторы повышают ЧСС, АД. Некоторые исследования свидетельствуют об отрицательном влиянии препаратов на рост и массу тела, однако это временные нарушения.
При неэффективности психостимуляторов рекомендуют имипрамин (тофранил) в дозах от 10 до 200 мг/сут.; другие антидепрессанты (дезипрамин, бупропион, фенелзин, флуоксетин) и некоторые нейролептики (хлорпротиксен, тиоридазин). Нейролептики не способствуют социальной адаптации ребенка, поэтому показания для их назначения ограничены. Их следует применять при наличии выраженной агрессивности, неуправляемости или когда другая терапия и психотерапия неэффективны.
Психотерапия
Положительного эффекта позволяет добиться психологическая помощь детям и их семьям. Целесообразна рациональная психотерапия с объяснением ребенку причин его неудач в жизни; поведенческая терапия с обучением родителей методам вознаграждения и наказания. Уменьшение психологической напряженности в семье и в школе, создание благоприятной для ребенка обстановки способствуют эффективности лечения. Однако как метод радикального лечения нарушений активности и внимания психотерапия неэффективна.
Контроль за состоянием ребенка должен устанавливаться с начала лечения и проводиться в нескольких направлениях — изучение поведения, успеваемости в школе, социальных взаимоотношений.

Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1)

Диагноз ставится при наличии критериев гиперкинетического расстройства и общих критериев для расстройства поведения. Характерно наличие дисоциального, агрессивного или вызывающего поведения с выраженным нарушением соответствующих возрастных и социальных норм, которое не является симптомами других психических состояний.
Терапия
Применимы психостимуляторы амфетамин (5—40 мг/сут.) или метилфенидат (5—60 мг/сут.), нейролептики с выраженным седативным эффектом. Рекомендовано применение нормотимических противосудорожных препаратов (карбамазепины, соли вальпроевой кислоты) в индивидуально подобранных дозах. Психотерапевтические приемы в большей степени социально обусловлены и носят вспомогательный характер.

Расстройства поведения (F91)

Включают расстройства в виде деструктивного, агрессивного или асоциального поведения, с нарушением принятых в обществе норм и правил, с нанесением вреда другим людям. Нарушения более серьезные, чем ссоры и шалости детей и подростков.
Этиология и патогенез
В основе расстройства поведения лежит ряд биопсихосоциальных факторов:
Связь с отношением родителей. Плохое или неправильное обращение с детьми влияет на развитие дезадаптивного поведения. Этиологически значимым является борьба родителей между собой, а не разрушение семьи. Большую роль играет наличие психических расстройств, социопатий или алкоголизма у родителей.
Социокультуральная теория — наличие тяжелых социально-экономических условий, способствует развитию расстройств поведения, так как они считаются приемлемыми в условиях социоэкономической депривации.
Предрасполагающими факторами являются наличие минимальной дисфункции или органического поражения головного мозга; отвергнутость родителями, раннее помещение в дома-интернаты; неправильное воспитание с жесткой дисциплиной; частая смена воспитателей, опекунов; незаконнорожденность.
Распространенность
Достаточно часто встречается в детском и подростковом возрасте. Определяется у 9% мальчиков и 2% девочек в возрасте до 18 лет. Соотношение мальчиков и девочек колеблется от 4:1 до 12:1. Чаще встречается у детей, чьи родители являются асоциальными личностями или страдают алкоголизмом. Преобладание данного расстройства коррелирует с социально-экономическими факторами.
Клиника
Расстройство поведения должно продолжаться не менее 6 мес., во время которых наблюдается не менее трех проявлений (диагноз ставится только до 18-летнего возраста):
1. Воровство чего либо без ведома жертвы и борьбы более чем один раз (включая подделку документов).
2. Побеги из дома на всю ночь не менее 2 раз, или один раз без возвращения (при проживании с родителями или опекунами).
3. Частая ложь (кроме случаев, когда лгут для избежания физического или сексуального наказания).
4. Специальное участие в поджогах.
5. Частые прогулы уроков (работы).
6. Необычно частые и тяжелые вспышки гнева.
7. Специальное проникновение в чужой дом, помещение, машину; специальное разрушение чужой собственности.
8. Физическая жестокость к животным.
9. Принуждение кого-либо к сексуальным отношениям.
10. Применение оружия более одного раза; часто зачинщик драк.
11. Воровство после борьбы (например, ударил жертву и выхватил кошелек; вымогательство или вооруженное ограбление).
12. Физическая жестокость к людям.
13. Вызывающее провокационное поведение и постоянное, откровенное непослушание.
Дифференциальная диагностика
Отдельные акты асоциального поведения недостаточны для постановки диагноза. Следует исключать биполярное расстройство, шизофрению, общее расстройство развития, гиперкинетическое расстройство, манию, депрессию. Однако наличие легких, ситуационно специфических явлений гиперактивности и невнимательности; низкой самооценки и легких эмоциональных проявлений не исключает диагноз расстройства поведения.