|
|
Ягнюк К.В. Техника начальной консультации: задачи, навыки и вмешательстваРезюме Эта статья посвящена целям и задачам начальной консультации, ключевым моментам и возможным направлениям первичного интервью. В ней выделены основные задачи начальной консультации, а также базовые навыки и технические средства их осуществления. Ключевые слова: начальная консультация, интервью, техники, психотерапия. ВведениеСуществует множество моделей и видов психологического консультирования и психотерапии, соответственно, существуют разные способы осуществления первичной консультации. В этой главе[1] излагаются возможные пути проведения начального интервью и отдельные шаги и вмешательства, которыми начинающий консультант может пополнить свой технический арсенал. Можно сказать, что здесь будет представлен обобщенный вариант, своего рода алгоритм проведения самой первой встречи с клиентом, который может быть использован вне зависимости от теоретических предпочтений психолога-консультанта или психотерапевта[2]. Начальная консультация – это ситуация межличностной встречи двух незнакомых людей, соединенных в большей или меньшей степени по собственному желанию на постепенно разворачивающейся основе отношений «эксперт-клиент» с целью пролить свет на проблемные аспекты жизни клиента и укрепления надежды на избавление от переживаемого им эмоционального дистресса. В профессиональной литературе по психологическому консультированию и психотерапии самая первая встреча с клиентом редко рассматривается отдельно, а в главах, посвященных начальному интервью, часто подразумевают несколько первичных интервью (от 2 до 5), поэтому у читателя легко может сложиться впечатление, что за первую встречу нужно успеть слишком много, что в реальности просто невозможно. У меня нет иллюзии, что все рекомендации, изложенные в данной статье, можно реализовать в каждой, отдельно взятой первой консультации. Кроме того, есть большая разница между разовой консультацией клиента с запросом на психологическую информацию или на содействие в выработке позиции, клиентом, скажем, с депрессией, требующим клинической оценки его состояния и первым интервью с мотивированным клиентом, желающего пройти длительную психотерапию. С каждым клиентом уместна своя стратегия. Конечно же, направленность и форма начальной консультации напрямую связана с образованием, профессиональным тренингом по психотерапии и личностью терапевта. Если консультант по своему образованию – психиатр или клинический психолог, то очень вероятно, что интервью в большей степени будет клиническим, диагностическим. Также очевидно, что, например, консультации психодинамического терапевта, когнитивно-поведенческого терапевта и гештальт-терапевта будут сильно отличаться друг от друга, поскольку в своем взаимодействии с клиентами эти специалисты будут исходить из разных терапевтических принципов. Так, например, Файн и Глассер (2003) выделили следующие принципы терапевтической коммуникации при проведении первичных консультаций: 1) следование за клиентом; 2) признание и контроль чувств клиента; 3) создание атмосферы открытости и честности; 4) безоценочность и принятие; 5) неструктурированный сбор информации. Эти руководящие принципы нельзя считать общими; каждый консультант первоначально исходит из представлений, полученных им в ходе своего тренинга по психотерапии, а затем вновь и вновь опробует их на практике, постепенно дополняя и видоизменяя в соответствии с собственными личностными особенностями и теоретическими предпочтениями. Существуют самые разные представления о структуре, стадиях и основных задачах начального интервью. Разными авторами предлагаются различные варианты структуры консультации, в которых выделяются 4, 5 и даже более стадий (см. например: Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006). Приведу в качестве иллюстрации два примера, один из области психологического консультирования, другой – из психиатрии. Алешина (2000) предложила модель консультативной беседы, включающей четыре этапа: 1) знакомство с клиентом и начало беседы (5-10 минут); 2) расспрос клиента, формулирование и проверка консультативных гипотез (25-35 минут); 3) психокоррекционное воздействие (10-15 минут); 4) завершение беседы (5-10 минут). Моррисон (Morrison, 1995), разработал структуру начального клинического интервью, определив в процентах время, которое терапевт должен затратить в ходе беседы на каждую из тем: 1) главная жалоба и свободная речь – 15%; 2) проверка конкретных диагнозов, спросить о суициде, истории насилия и злоупотреблении психоактивными веществам – 30%; 3) медицинская история, обзор систем и семейной истории – 15%; 4) личная и социальная история, оценка патологии характера и личностных черт – 25%; 5) оценка психического статуса – 10%; 6) обсуждение диагноза и лечения с пациентом, планирование следующей встречи – 5%. Модель Алешиной подходит для проведения разовых консультаций, если же первая встреча – это начало краткосрочной или длительной психотерапии, то, на мой взгляд, ей недостает исследования истории проблемы и диагностической оценки случая. Модель Моррисона, наоборот, всецело сконцентрирована на сборе анамнеза и диагностической оценке, а структура и задачи интервью слишком уж жестко определены и конкретизированы. К счастью, в отличие от психиатрического интервью, перед психологом-консультантом и психотерапевтом стоят несколько другие задачи и диагностическую задачу начальной психотерапевтической консультации по сравнению с психиатрическим интервью можно в значительной степени «разгрузить», не обязательно в каждом случае спрашивать о суициде, истории насилия и злоупотребления психоактивными веществами, собирать медицинскую историю, проводить оценку психического статуса. Впрочем, как показывает клинический опыт, чем более нарушенным является клиент, тем в большей степени может стираться грань между этими двумя видами интервью[3]. Проведение начальной консультации – это весьма непростое дело, поэтому вряд ли стоит усложнять его, выделяя более трех стадий интервью. Кажется разумным ограничиться тремя стадиями консультации и распределить имеющееся в вашем распоряжении время начального интервью следующим образом: начало консультации – 20–25%; середина консультации – 45–50%; окончание консультации – 20%, т.е., если в вашем распоряжении есть стандартные 50 минут, то 10–15 минут – на начало, 25–30 минут – на середину и оставшиеся 10 минут – на завершение консультации. Если в вашем распоряжении 90 минут, то 20–25 минут – на начало, 50 минут – на середину и оставшиеся 15–20 минут – на завершение консультации. Цели и задачи начальной консультацииВ литературе по психологическому консультированию и психотерапии существуют самые разные представления о целях и задачах начального интервью. Так, например, Волберг (Wollberg, 1977) выделяет следующие цели начального психотерапевтического интервью: 1) установление раппорта с клиентом; 2) получение релевантной информации, в частности: (а) постановка клинического диагноза, (б) оценка сильных и слабых сторон пациента, (в) определение этиологии, (г) оценка динамики (например, внутренних конфликтов, механизмов защиты); 3) информирование; 4) создание возможности для пациента почувствовать себя понятым и придание надежды; 5) обеспечение пациенту возможности ощутить вкус лечения; 6) мотивирование пациента пройти лечение; 7) достижение договоренности с пациентом о дополнительной диагностической оценке; 8) отбор пациентов для лечения; 9) выбор терапии для пациента; 10) достижение практических договоренностей касательно терапии. Вриэнд и Диер (Vriend & Dyer, 1977) сформулировали перечень важнейших составляющих, по сути, задач начальной консультации, следующим образом: 1) начало интервью; 2) оценка причины обращения за помощью; 3) оценка ожиданий клиента от консультирования; 4) оценка предыдущего опыта консультирования; 5) определение консультирования; 6) сообщение о конфиденциальности; 7) поиск значимого содержания для консультирования; 8) оценка способности клиента функционировать; 9) называние чувств; 10) установление структуры консультирования; 11) вовлечение клиента в консультирование; 12) работа над постановкой целей; 13) суммирование, обзор и оценка; 14) использование психологического домашнего задания; 15) завершение интервью. Рудольф (Rudolph, 2004) в результате анализа литературы по краткосрочной динамической терапии и консультированию выявила 173 задачи, которые разные авторы выделяют для начального интервью. Эти терапевтические задачи затем были сгруппированы ею в 6 терапевтических кластеров или в более общие цели, а именно: 1) структурирование и обеспечение процесса интервью; 2) начальное вовлечение клиента и раскрытие проблем; 3) углубленное исследование и эмоциональное выражение клиента; 4) отражение и интерпретация материала клиента; 5) уточнение и проверка фокуса; 6) построение терапевтического альянса. Каждый из этих кластеров, по мнению Рудольф, представляет собой терапевтическое событие начального интервью. В большинстве работ понятия цели и задачи используются взаимозаменяемо, или же речь идет только о целях или только о задачах начального интервью. На мой взгляд, полезны формулировки как более общих целей, так и определение более конкретных задач, стоящих перед консультантом в ходе начального интервью. Цели – это некие ориентиры, то, что консультант считает наиболее важным результатом начальной консультации. Задачи – это “шаги” к цели, действия, посредством выполнения которых он достигает целей интервью. Только в работе Рудольф (Rudolph, 2004) выделяются как более общие цели, так и частные задачи начального интервью, однако многие из выделенных ею задач – это слишком общие формулировки, которые определяют скорее цели, чем конкретные задачи и способы их осуществления. Кроме того, выделенные ею задачи не соотнесены со стадиями интервью, т.е. в ее работе не дается ясного ответа на вопрос «Что сделать, как именно и в какой момент, чтобы достичь целей начального интервью?» Очевидно, что консультант, проводящий начальную консультацию, нуждается как в основных ориентирах, так и в более конкретных задачах, а также в средствах их достижения, т.е. в знании того, когда и какие вмешательства ему следует использовать. Можно выделить три основные, связанные друг с другом цели: межличностную, диагностическую и терапевтическую. В межличностном плане цель терапевта состоит в установлении раппорта, в создании доверительных отношений с клиентом. Прежде всего, клиент нуждается в благожелательном, внимательном, уважительном отношении, в стремлении терапевта установить с ним эмоциональный контакт. Кроме того, уверенное, спокойное и естественное поведение консультанта сообщает клиенту о профессионализме специалиста, к которому он обратился, и располагает к изложению своей истории. Основополагающий навык любого клинициста – это способность эмпатически откликаться на переживания другого человека и передавать эмапатию посредством признания, подтверждения и понимания. Эмпатия – это способность воспринимать и понимать чувства клиента, «как если бы» клиницист переживал их сам, и передавать свое понимание клиенту (Faust, 1998). На консультации клиент сталкивается с необходимостью подробного раскрытия приватной, болезненной информации, поэтому с самого начала разговора клиент нуждается в сочувствии и тактичности со стороны консультанта. Благодаря такту, эмпатии и уважительному отношению терапевта клиент уже «на первой встрече может усвоить очень важный урок уважения и самоуважения, позволяющий клиенту почувствовать собственную значимость и достоинство. Ощущение своей никчемности, с которым многие клиенты приходят на терапию, – это первое отрицательное убеждение, которому противопоставляется уважительное отношение специалиста» (Файн, Глассер, 2003). В диагностическом плане цель терапевта состоит в оценке жалоб клиента, его состояния и уровня нарушения и в формулировке рабочих гипотез относительно затруднений клиента. Вне зависимости от образования и теоретической ориентации консультант не может избежать необходимости формулировать гипотезы о проблемах клиента и принимать решения о том, что нужно сделать для улучшения ситуации или состояния клиента. Иначе говоря, для того чтобы вести себя терапевтически, терапевт должен стать диагностом. Диагностическую оценку, на мой взгляд, полезно рассматривать как непрерывный процесс умозаключения, расширяющий текущее знание о клиенте. Этот процесс запускается с первых мгновений первичной консультации, заканчивается же он лишь с завершением терапевтических отношений. На основе наблюдений за поведением клиента, отслеживания и осмысления собственных субъективных реакций в ходе взаимодействия с ним, а также анализа изложенного клиентом материала терапевт начинает выстраивать рабочую модель внутреннего мира клиента и пригодную для данного случая терапевтическую стратегию. И, наконец, терапевтическая цель начальной консультации состоит в отклике терапевта на насущные потребности клиента, в укреплении надежды клиента на избавление от эмоционального дистресса и решение его психологических проблем. «Часто пациенты приходят на терапию тогда, когда проблемы захватывают их полностью и они чувствуют себя беспомощными и подавленными. Отсутствие надежды усугубляет состояние пациента; если же дать ему надежду, то он с большей вероятностью будет продолжать попытки разрешить проблемы и, таким образом, возрастет успешность терапии» (Люборски, 2003), поэтому для положительного исхода первичной консультации «важна вера клиента в то, что терапевт предложит новую перспективу, содействует возможности изменения и роста. Если клиницист может продемонстрировать такую надежду, клиенты с большей вероятностью будут испытывать свободу и безопасность при исследовании своей проблемы» (Segal, June & Marty, 2010). «На что можно рассчитывать к концу первой консультации? Что клиенту станет легче, что он не будет считать свое положение таким отчаянным и безнадежным и что он, возможно, начнет понимать, что кое-что зависит от него самого. Может быть, он станет немного лучше разбираться в себе, поймет, что ему еще нужно время для принятия решения или что он уже, возможно, готов предпринять какие-то действия… Важно, чтобы первичная консультация завершилась конкретным, значимым для клиента результатом: у него может появиться новый взгляд на проблему, уверенность в том, что ему можно помочь, подтверждение признания того, что он действительно находится в очень трудной ситуации» (Файн, Глассер, 2003). Большинство людей, обращающихся к психологам и психотерапевтам, переживают эмоциональный дистресс, с которым они неспособны справиться, и ищут профессиональной помощи, чтобы уменьшить его. Даже тогда, когда это не очевидно на первый взгляд, стоит помнить о том, что очень часто клиент обращается за психологической помощью в состоянии фрустрации насущных потребностей и крушения надежд. Неоднократные попытки клиента самостоятельно решить ту или иную жизненную проблему потерпели неудачу, что и заставило его обратиться за помощью. Переживания боли и уязвимости, чувства неопределенности и тревоги влияют на поведение клиента: он одновременно открывает и скрывает свои потребности и чувства. Консультанту необходимо продемонстрировать готовность эмоционально откликнуться на психологические нужды клиента и отнестись с пониманием к проявлениям сопротивления их выражению. НАЧАЛО КОНСУЛЬТАЦИИСообщите об имеющемся в вашем распоряжении времени и назначении консультации Проявляйте невербальными средствами ваше расположение и внимание Чтобы помочь клиенту начать рассказ о причинах обращения за помощью, используйте открытые вопросы и поощрение Отслеживайте ваши наблюдения и реакции на клиента Используйте активное слушание: повторение, перефразирование и прояснение Определите уместную степень контроля и структурирования беседы Суммируйте жалобы клиента и определите главную проблему
Большинство клиентов ничего не знают о психотерапии, поэтому их представления о том, чего стоит ожидать от консультации специалиста, могут быть самыми разными, порой весьма нереалистичными. Это может создавать напряжение, на которое можно обратить внимание в самом начале консультации, сразу после того, как клиенту было предложено сесть. «Прежде чем мы начнем, есть ли у вас какие-то вопросы касательно самой консультации?» – вводный вопрос, который может помочь клиенту выразить свои ожидания от консультации и задать волнующий его вопрос. Такого рода вступление со стороны консультанта может также помочь уже в самом начале увидеть какие-то опасения клиента, затрудняющие начало беседы. Консультацию также можно начать с информирования. Так, Фовлер и Пери (Fowler & Perry, 2005) считают, что в своем вводном замечании консультанту следует кратко сообщить о временной рамке интервью и его назначении, а также предложить очертание процесса интервью с акцентом на исследовании. Терапевт: Перед тем как начать консультацию, я хотел бы сказать, что у нас с вами сегодня есть 50 минут на эту беседу. Наша цель на ближайшие 50 минут – лучше понять те трудности, с которыми вы столкнулись. Я буду слушать вас, задавать вопросы или комментировать сказанное вами. Эта первая встреча – своего рода совместное исследование вашей жизненной ситуации, а также причин существующих у вас проблем. Эта беседа также дает вам возможность увидеть мой способ работы и определить, насколько он подходит вам. Как вам такой план этой встречи?[4] Подобное вводное замечание со стороны консультанта – это самое первое ориентирование клиента в неизвестной для него терапевтической ситуации, информирование клиента о ролях терапевта и клиента, о том, чего можно ожидать от первой встречи. Обычно подобное информирование немного успокаивает клиента. Кроме того, у него появляется возможность в самом начале спросить о чем-то, что его беспокоит. Другой вариант начала консультации предложили Бэркхэм и Хобсон (Barkham & Hobson, 1989). На их взгляд, в самом начале первого интервью терапевту следует сфокусироваться на текущем аффекте и попытаться выразить свое понимание чувств клиента по поводу визита к терапевту с учетом физического и эмоционального напряжения, характерного для начала сессии. Для этого желательно использовать слова, cоответствующие привычному языку клиента («Вы, похоже, немного взвинчены?»). Тем самым терапевт обращает внимание на то, как клиент чувствует себя в кабинете терапевта, стремится к установлению эмоционального контакта. После вышеприведенных попыток уменьшить напряжение наступает момент для приглашения клиента рассказать о причинах, приведших его на консультацию. Многие консультанты начинают беседу с открытых вопросов, предлагающих клиенту начать свой рассказ, например, с вопроса «С чем вы пришли?», «Чем я могу вам помочь?» или «Какая проблема привела вас сюда?» Иногда тревожный пациент начинает первым: «Я в первый раз на приеме у психотерапевта. С чего мне следует начать?» На это можно ответить: «Давайте начнем с причины обращения, с того, что вас беспокоит, что привело вас сюда». «Большинство пациентов сразу после ответов на стандартные вопросы станут излагать свою историю так, как, по их внутреннему ощущению, они должны это сделать… Разумно не вмешиваться в этот процесс, не делать резких, болезненных для пациентов замечаний, пока они не допустят вас до самых глубин своей боли» (Роут, 2003). Некоторые терапевты предлагают начинать консультацию с вопроса: «Что заставило вас обратиться за помощью? Почему сейчас?», но, на мой взгляд, подобный вопрос стоит задать несколько позже, а в самом начале стоит задать менее конкретный вопрос и предоставить большую свободу клиенту. Хорошими средствами установления контакта с клиентом на начальном этапе являются невербальное присутствие (кивки, доброжелательное и заинтересованное выражение лица и т.д.) и поощрения (реплики типа «Да», «Я слушаю», «Расскажите мне больше об этом»), которые передают расположение и заинтересованность терапевта и поощряют клиента к изложению своей истории. Файн и Глассер (2003) отмечают, что при первой встрече с клиентом вы, как и любой другой человек, будете наблюдать и оценивать какие-то его характеристики. Прежде всего, вы, вероятно, обратите внимание на то, как настроен клиент, существуют ли признаки напряженности. Вы сразу отметите про себя какие-то бросающиеся в глаза особенности внешности или физические особенности, например, слишком высокий или слишком маленький рост, чрезмерную полноту или болезненную худобу, какие-то физические недостатки. Трудно не заметить и необычную манеру одеваться. Мы сразу же обращаем внимание на то, каким голосом говорит клиент, как он держится, какие он совершает движения. За несколько первых минут мы получаем огромное количество информации, большую часть которой мы обрабатываем автоматически, исходя из нашего прежнего опыта. Наконец, пропустив эту информацию через ваши человеческие и социальные пристрастия, вы, вероятно, определите для себя, насколько клиент вам нравится. С одной стороны, ваши первые впечатления могут быть весьма ценной информацией, с другой стороны, задача консультанта состоит в том, чтобы сохранить безоценочное отношение и открытость во время слушания клиента. В действительности не только мы наблюдаем и оцениваем клиента, но и клиент выносит свои суждения о нас. «На самом раннем этапе первичной консультации он должен решить, доверяет ли он психотерапевту: будет ли тот явно или неявно осуждать его; хватит ли у него мудрости понять, насколько глубока и сложна его проблема; достаточно ли он чуток, чтобы почувствовать, что стоит за словами клиента, действительно ли он его уважает. Клиент решает, может ли психотерапия и этот конкретный профессионал ему помочь» (Файн, Глассер, 2003). Уверенное, спокойное и тактичное поведение профессионала, соответствующие ожиданиям клиента вопросы и внимательное слушание – вот первые шаги к установлению доверительных отношений. Отношение и комментарии консультанта по ходу консультации, которые свидетельствуют о его специальных знаниях и опыте, что также работает на завоевание доверия. «Естественно, пока клиент говорит, психолог не просто слушает, а работает. Условно можно выделить несколько направлений работы на этом этапе консультирования. Консультант: 1) поддерживает контакт с клиентом; 2) стимулирует его на дальнейший рассказ; 3) способствует направленному развитию беседы; 4) осмысливает то, что говорит клиент» (Алешина, 2000). Время от времени бывает весьма полезно сверить свое понимание, формулируя сказанное клиентом собственными словами и давая ему возможность поправить ваше понимание. Вы поможете клиенту выразить его чувства и изложить его видение своей жизненной ситуации, если посредством повторения и перефразирования смысловых и эмоциональных сообщений будете последовательно демонстрировать ваше намерение как можно точнее и полнее его понять. Повторение ключевых слов высказывания или выражение своими словами сути сказанного клиентом поощряет его к раскрытию более глубоких уровней и измерений проблемы. «Для того чтобы полноценно участвовать в диалоге с клиентом, консультанту следует помнить имена, названия, даты, различные детали, упоминаемые клиентом… Для того, чтобы не упустить что-то важное, консультант может попробовать кое-что записывать во время беседы» (Алешина, 2000). Контроль за ходом беседы – это проявление ответственности консультанта. Только слушания, даже самого чуткого, в большинстве случаев недостаточно. Удерживание фокуса на определенных жалобах, симптомах, темах позволяет консультанту формулировать и проверять начальные гипотезы касательно природы проблем клиента, тем самым с максимальной пользой использовать время начальной консультации. В первые 10–15 минут беседы, после структурирующей ситуацию информации и открытого вопроса о причинах обращения, консультанту на некоторое время бывает полезно занять пассивную позицию, а затем по ходу решать, как действовать в дальнейшем. Так, например, с болтливым, пространно рассуждающим, отвлекающимся на малозначимые детали или, в действительности, не полностью отвечающим на вопросы клиентом следует проявлять большую активность, чтобы время консультации не было съедено малозначимыми деталями. Задавая преимущественно открытые вопросы с таким клиентом, консультант предоставляет ему слишком большую свободу, делает беседу слишком неструктурированной и упускает возможность рассмотреть относящиеся к делу вопросы. И, наоборот, с клиентом, который последовательно излагает проблему, обогащая ее всё новыми и новыми измерениями, контроль со стороны терапевта может быть минимальным. Здесь наиболее уместным будет активное слушание и редкие вопросы и реплики консультанта. Однако и в данной ситуации не стоит забывать об ограничении времени и задачах консультации. Итак, на начальной стадии беседы консультанту следует определить степень контроля и структурирующей активности, которая в значительной степени зависит от способности клиента предоставить релевантную информацию. Общее правило здесь – осуществлять минимальное структурирование, необходимое для продуктивного изложения и исследования личной истории клиентом. По мере изложения клиентом причины обращения за помощью консультант начинает осуществлять диагностическую оценку жалоб, симптомов и проблем клиента. «Спонтанно излагаемая жалоба имеет определенный сюжет, т.е. последовательность изложения жизненных коллизий, предшествовавших возникновению ситуации, о которой идет речь в жалобе, а также содержание и взаимосвязь этих коллизий. Сюжет – это форма жалобы, созданная самим клиентом, и для наивного слушателя сюжет исчерпывает все содержание жалобы. Например, клиент рассказывает о том, что предшествовало браку, как относились к браку родители, когда родили ребенка, чем он болел, как возникли первые осложнения и т.д. От анализа сюжет отличается тем, что его строение и содержание продиктованы не специалистом, собирающим нужные ему сведения, а самим клиентом и тем, что ему кажется важным» (Столин, 1989). Слушая изложение жалобы клиентом, консультант начинает знакомиться с его субъективным видением проблемы, отмечает, что он акцентирует, а что игнорирует; оценивает, в какой степени он признает свой собственный вклад в сложившуюся ситуацию; делает предположение об ожиданиях клиента от разговора с консультантом, т.е. о его запросе. «На этой фазе беседы часто выясняется: то, как интерпретирует свою ситуацию клиент, в чем и как он видит причины своих проблем» (Алешина, 2000). Файн и Глассер (2003) считают, что «независимо от того, в чем вы сами или другие люди видят проблему клиента, начать нужно с принятия его определения, вкупе с приводимыми им объяснениями и обоснованиями. Только так можно установить доверительные отношения с клиентом». Алешина (2000) отмечает, что «часто уже в процессе рассказа точка зрения клиента изменяется, он готовится к принятию нового взгляда на себя и окружающих, иной концепции происходящего». Иначе говоря, есть основания рассчитывать, что по мере того, как клиент будет углублять свое понимание проблемы, его позиция может измениться. Если при описании своих проблем клиент прибегает к психиатрическим "ярлыкам" («Это мазохизм какой-то») и психологическим понятиям («Я, наверно, перфекционист»), это требует прояснения. Так, например, если клиент упоминает о депрессии, терапевт может спросить: «Вы сказали, что были в депрессии. Не могли бы вы более подробно описать, что именно вы чувствовали?» или «Какие у вас основания поставить себе такой диагноз?» Главная жалоба или предъявленная проблема[5] в самом начале может иметь ту или иную форму, включая: симптом (например, бессонница); межличностный конфликт (например, серьезная ссора с партнером); некий стресс (например, потеря работы); эмоция (например, тревога); поведение (например, навязчивые действия) или что-то еще. Затем в процессе совместного исследования предъявленная проблема может трансформироваться в связную картину, имеющую целый ряд взаимосвязанных элементов. Задача консультанта состоит в выявлении значимых аспектов проблемы и в содействии осознанию клиентом взаимосвязей между ними. Отмечая, проясняя и связывая между собой жалобы и аспекты проблемы, клиент и консультант совместно продвигаются к формулировке главной причины обращения. Пытаясь понять жалобы клиента, важно оценить масштаб и тяжесть текущих жалоб, а также отягчающие и смягчающие факторы, т.е. значимые обстоятельства возникновения/исчезновения проблемы и/или усиления/ослабления симптомов. Это можно оценить посредством следующих вопросов: «С чего все началось? Что предшествовало возникновению этого симптома?», «Как часто вас беспокоит данная проблема?», «В какие моменты вы чувствуете себя хуже всего?», «Что именно происходило с вами, когда вы ощутили ухудшение состояния?», «Бывают ли периоды, когда симптомы отступают, когда вы чувствуете себя значительно лучше?», «Как вы пытались справиться с этой проблемой?». Собирая информацию о симптомах и проблемах, стоит помнить о таких ее аспектах, как продолжительность, протекание, частота проявления, интенсивность, влияние проблемы и симптомов на функционирование и благополучие клиента. Подробное расспрашивание клиента о его симптомах может вызвать у некоторых клиентов тревогу и нетерпение. С клиентом, у которого присутствует ощущение, что его проблемы требуют срочного решения, по мнению Грейсона (Grayson, 2002), нужна поддержка в том, чтобы быть терпеливым («Когда вы настаиваете на том, что этим приступам тревоги нужно немедленно положить конец, вы только заставляете себя еще больше тревожиться»). Еще один шаг в оценке предъявленной проблемы – определить сопутствующие симптомы. «Так, например, если предъявленная проблема – бессонница, то можно ожидать обнаружить также подавленное настроение, потерю интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности, что будет свидетельствовать о депрессии; повышение энергии и настроения – при мании; чрезмерное беспокойство – при генерализованном тревожном расстройстве, ночные кошмары и непроизвольные воспоминания травматических событий – при посттравматическом стрессовом расстройстве» (Hutchings & Virden, 2010), т.е. предъявленная проблема, может оказаться лишь частью слона или верхушкой айсберга и привести к обнаружению более серьезной, действительной проблемы. Слушая клиента, консультант стремится свести воедино все то, что он видит и слышит, чтобы получить связную картину и добиться лучшего понимания клиента. Суммирование жалоб клиента или предъявленной проблемы и его видения сложившейся ситуации – уместное вмешательство на данном этапе консультации. Суммирования обычно продолжительнее, чем перефразирования, так как, пусть и в сжатом виде, вбирают в себя большее количество информации – значимые факты жизни, чувства и идеи клиента. Из суммирования часто вытекает тот или иной вопрос или необходимость что-то уточнить. Суммирование также можно использовать для подытоживания результата, достигнутого в ходе определенного отрезка беседы, для смены темы и логичного перехода к следующей задаче консультации. Бывает, что клиент изначально предъявляет одну проблему, бывает, что выражает ряд жалоб. В обоих случаях к концу начальной стадии интервью консультанту важно определить фокус последующей консультации – главную проблему клиента. «Что вы считаете вашей основной проблемой?» – уместный вариант вмешательства в этот момент, особенно если планируется лишь одна или несколько терапевтических консультаций. По мнению Файн и Глассера (2003), «определение проблемы – очень важный шаг в процессе терапии, от которого в значительной степени зависит то, к каким переменам вы будете стремиться в процессе вашего взаимодействия с клиентом и каковы будут средства их достижения. А это, в свою очередь, сформирует ожидание возможного результата терапии. В этом и состоит суть терапевтического контракта». Грейсон (Grayson, 2002) отмечает, что типичный первый отклик на просьбу определить фокальную проблему – это все что угодно, кроме фокуса, например: «Ну, я бы хотел поработать над своим характером и моими отношениями с отцом, над самооценкой, а еще над склонностью все откладывать и…» В подобной ситуации Грэйсон использует дополнительные вопросы, заимствованные из ориентированной на решение краткосрочной терапии: «Но если бы могла измениться только одна вещь, но что позднее заставило бы вас порадоваться, что вы со мной работали, что это было бы за изменение?» В конце концов большинство клиентов, по его опыту, в состоянии назвать симптом или проблему, которая является для них основным приоритетом. В качестве следующего шага Грейсон рекомендует определить терапевтическую цель: «Как бы вы поняли, что вы достигли прогресса в отношении данной проблемы? Что бы изменилось?» «Цель привносит идею, что терапия – это не просто разговор, что сессии нацелены на то, чтобы помочь что-то изменить в подходе клиента к фокальной проблеме» (Grayson, 2002). После определения главной проблемы и терапевтической цели консультант может перейти к задачам второй стадии консультации, однако хотелось бы оговорить, что подобным образом интервью разворачивается далеко не всегда. Во многих случаях вопрос о главной проблеме и терапевтических целях имеет смысл отложить до конца второй стадии консультации или и вовсе отказаться от этого в течение первой встречи, например, в ситуации, когда по ходу беседы возникает впечатление, что для диагностической оценки данного случая требуются дополнительные интервью или что, возможно, данному клиенту лучше порекомендовать другого специалиста. Определение главной или фокальной проблемы – фокуса последующей терапевтической работы – является характерной особенностью любой краткосрочной психотерапии. Экономия времени в рамках краткосрочной терапии начинается с самой первой консультации, в ходе которой определяется мишень терапевтического воздействия. Наличие целого ряда проблем и неспособность клиента выбрать главную, как правило, свидетельствует о том, что клиенту вряд ли помогут терапевтические консультации или курс краткосрочной психотерапии, т.е. что он, по всей видимости, нуждается в длительной психотерапии или и вовсе в иного рода помощи. СЕРЕДИНА КОНСУЛЬТАЦИИСосредоточьтесь на анализе главной проблемы, ее основных аспектов, контексте возникновения и истории развития проблемы Предложите клиенту рассказать о конкретной ситуации. Если это уместно, вместе с клиентом проанализируйте ее Уделяйте внимание важным темам, исследуйте их посредством вопросов, прояснения и отражения чувств Оцените уровень нарушения клиента Формулируйте гипотезы о природе затруднений клиента и запросе клиента Для проверки наблюдений и рабочих гипотез используйте пробные вмешательства Середина консультации – наибольшая по времени часть начального интервью. Основные задачи этой стадии консультации – анализ главной проблемы и оценка уровня нарушения пациента, зондирование личной и семейной истории, формулирование гипотез о природе затруднений и запросе клиента, а также применение уместных пробных вмешательств. После серии открытых вопросов на начальной стадии консультации рекомендуется сочетание открытых и закрытых вопросов в течение последующей беседы, т.е. открытые вопросы постепенно дополняются закрытыми, а также перефразированием и суммированием, что позволяет консультанту в большей степени сохранять контроль над ходом беседы. В отличие от открытых вопросов закрытые вопросы позволяют экономя время уточнить что-то, запросить или конкретизировать интересующую информацию. Терапевт: Вы сказали, что вам нравится выпить с приятелями пару кружек пива после работы. Сколько именно содержится в “паре кружек”? (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006) Терапевт: Даже когда вы знаете, что ваши действия никак не могут повлиять на депрессию вашей жены, вам все-таки кажется, что ей станет лучше, если вы приложите еще больше стараний, чтобы ей помочь. (Файн, Глассер, 2003) Терапевт: Как я понял, бессонница возникла примерно два месяца назад, когда вы были уволены с работы и с этого времени вы чувствуете себя подавленно, ничто вас не радует, вы чувствуете, что легко разражаетесь и устаете, вам трудно сконцентрироваться на чем-то, вы похудели почти на восемь килограмм. Все верно? (Hutchings & Virden, 2010) Иногда клиент говорит весьма пространно, но важной информации совсем немного или она предоставляется в беспорядочном виде. В такой ситуации для более детального понимания уместны открытые, но фокусирующие вопросы («Вы упомянули о конфликте на работе, который привел к увольнению. Не могли бы вы подробнее рассказать об этом конфликте?») или проясняющие вопросы («Что вы имели в виду, когда сказали, что предпочитали держаться от него на расстоянии?»). По мнению Алешиной (2000), основной и самый надежный для консультанта подход на этапе расспроса – это анализ конкретных ситуаций из жизни клиента, демонстрирующих его отношения с людьми, поведение в проблемных ситуациях, его паттерны взаимодействия. «Работа с конкретными ситуациями – для консультанта один из наиболее надежных способов проверить свои гипотезы. Широко известно, что чем подробнее человек говорит о чем-либо, тем больше конкретных деталей в рассказе, тем меньше отпечаток субъективности и односторонности и больше возможностей для понимания консультантом тех аспектов реальности, которые не воспринимаются и не замечаются рассказчиком. Мелкие детали ситуации труднее придумать или исказить, и они становятся своеобразными фильтрами, через которые проходит неосознаваемая или недооцениваемая клиентом информация» (Алешина, 2000). Фокус на анализе конкретных ситуаций особенно уместен, если планируется лишь одна или несколько консультаций, поскольку, как правило, в результате такого анализа появляются возможности для осуществления психокоррекционного воздействия. Отслеживайте темы, которые поднимает в ходе беседы клиент. Изучайте вместе с ним каждую новую тему: начинайте с открытых вопросов, далее в случае необходимости используете прояснение, фокусирующие вопросы и отражение чувств. Когда вы придерживаетесь определенной линии исследования и появляется важная, но не связанная с ней информация, отметьте ее про себя и, прежде чем перейти к ней, убедитесь, что вы закончили текущую тему. Перейти к новой теме можно при помощи следующей конструкции: «Когда вы говорили о .... вы упомянули о ...., не могли бы вы больше рассказать об этом». Терапевт: Когда вы говорили о ваших чувствах к мужу, вы упомянули о смерти вашего отца. И это, как мне показалось, очень важно для вас. Не могли бы вы больше рассказать об этом? Иначе говоря, перед тем как углубиться в изучение новой темы, важно закончить предыдущую линию исследования. Увлечение новой темой является распространенной ошибкой, которая может приводить к спутанному и поверхностному пониманию проблем клиента. В ситуации резкого перехода клиентом к изложению новой темы может быть уместным прямое проявление контроля со стороны консультанта. Это можно сделать, например, следующим образом: «Я понял, что это важно для вас, но не могли бы вы вернуться к тому, что сказали ранее о ваших проблемах на работе, и рассказать о них?» Если же сам консультант решает поднять новую тему, то желательно представить ее, чтобы клиент понимал, куда движется беседа. Пример Консультант: Вы упомянули о ссорах с матерью, поэтому я бы хотел сейчас обратиться к обсуждению вашей семьи. Мы могли бы начать с вашей матери. Не могли бы вы больше рассказать мне о ней? Порой так бывает, что клиент не очень конкретен при изложении своей истории и опускает важную информацию, а это не очень хорошо, если консультация заканчивается, а терапевт не знает возраста, супружеского статуса, профессии, с кем и в каких условиях проживает клиент и т.д. Макиннон, Мичелс и Букли (Mackinnon, Michels & Buckley, 2006) отмечают, что эта базовая информация подобна скелету жизни пациента, на который накладывается другая информация. Когда этот материал не появляется спонтанно по ходу обсуждения текущих проблем, по их опыту, нередко большую его часть можно получить с помощью одного-двух вопросов. «Интервьюер может обратиться к клиенту следующим образом: «Расскажите мне о своей текущей жизни». Нередко на такую просьбу клиент реагирует вопросом: «Вы имеете в виду, женат я или нет, чем я занимаюсь профессионально и т. п.?» Интервьюеру на это следует лишь кивнуть головой и следить, не упустил ли клиент чего-то, на что можно будет обратить его внимание впоследствии. Просьба консультанта рассказать о текущей жизни показывает, что многие клиенты предоставляют более полезную информацию, если им предложить тему разговора, а не ряд вопросов, на которые они кратко отвечают» (Mackinnon, Michels & Buckley, 2006). Определение главной проблемы, которое осуществляется на начальной стадии консультации, предполагает сбор информации о сопутствующих симптомах и жалобах, о влиянии жизненных обстоятельств и стрессов, получение начальных сведений об истории возникновения проблемы. Какую-то часть этой информации консультант, как правило, получает в результате свободного изложения клиентом причины обращения; какую-то в результате прояснений и вопросов на начальном этапе консультации. В результате в сознании консультанта зачастую складывается предварительная картина затруднений клиента, но многие ее элементы еще требуют прояснения. Анализ же главной проблемы предполагает уже более фокусированное исследование связанных с ней факторов, сбор дополнительной информации о тех аспектах проблемы, которые не были освещены клиентом ранее, проверку гипотез, возникших на начальном этапе консультации, а также попытку проникнуть вглубь, к тому, что лежит в основании главной проблемы. Оригинальный способ анализа проблемы предложил создатель мультимодальной терапии Арнольд Лазарус (2001). Он выделил семь модальностей опыта, которые можно учитывать при выявлении разных измерений, в частности, предшествующих условий и следствий определенного симптома или проблемы. Поведение Какие действия предшествуют симптомам и следуют за ними? Аффекты (чувства, настроения) Какие эмоции предшествуют симптомам и возникают после их появления? Ощущения и восприятия Какие физические ощущения предшествуют симптомам и следуют за ними? Когниции (мысли, убеждения, ценности) Какие мысли предшествуют симптомам и возникают после их появления? Воображение (образы, мечты, сны) Какие визуальные образы предшествуют симптомам и следую за ними? Межличностные отношения Какие события или переживания в сфере отношений предшествуют симптомам и возникают после их появления? Психоактивные вещества и биологические факторы Какие биохимические, физиологические или медикаментозные факторы предшествуют симптомам или следуют за ними? Тем самым терапевт может начать работу по построению так называемого профиля модальностей, т.е. списка конкретных проблем в каждой модальности, который затем обсуждается с клиентом. Лазарус (Lazarus, 1984) в качестве примера приводит 33-летнюю клиентку с жалобой на депрессию, которая признала, что нижеследующий профиль модальностей адекватно суммирует ее главные проблемы.
Концепция модальностей Лазаруса может быть особенно востребована терапевтами, которые придерживаются принципа технического эклектизма и используют для работы с теми или иными проблемами различные техники из разных видов психотерапии. Психотерапевты, практикующие определенный метод психотерапии, также могут найти полезными выделенные Лазарусом модальности опыта, поскольку они дают целостный взгляд на феноменологию проблемного опыта. Факт обращения к психологу или психотерапевту – это в подавляющем большинстве случаев не случайность. Консультант должен проверить гипотезу существования конкретного эмоционально нагруженного ускоряющего события. «Что заставило вас обратиться за помощью именно сейчас?» – вопрос, которым можно начать проверку данной гипотезы. Впрочем, далеко не всегда клиент может ответить на этот вопрос, поэтому в значительной степени это задача консультанта – сперва про себя попытаться ответить на вопрос «Что заставило клиента обратиться за помощью именно сейчас?», а затем поделиться с ним своими догадками о существующих ускоряющих событиях. Ускоряющее событие, как правило, связано со значимыми отношениями, с этапом развития клиента и/или с экзистенциальными данностями существования. Эти три области Будмэн и Гурмэн (Budman & Gurman, 1988) назвали межличностным, развитийным и экзистенциальным аспектами в разработанной ими интегративной модели краткосрочной терапии. Как отмечает Молнос (Molnos, 1998), хотя конкретное ускоряющее событие или стечение нескольких таких событий происходит в настоящем, эмоциональные реакции клиента нередко связаны с его прошлым. Их исследование и проработка может стать содержанием терапии, а в рамках начальной консультации может быть осуществлен самый первый шаг такого исследования, результатом чего может стать пробная интерпретация. Понимание значения ускоряющего события, по мнению Молнос (Molnos, 1998), является ключом к пониманию характера сложностей и мотивации клиента и тем самым способствует задаче вовлечения клиента в психотерапию. Иначе говоря, продуктивное исследование ускоряющего события может стать отправной точкой начальной консультации, к которой консультант может периодически возвращаться после получения от клиента очередной порции информации. Симптомы можно понимать как «ошибочные и дорогостоящие попытки разрешения проблемы, связанной с взаимоотношениями» (Люборски, 2003). Слушая клиента, важно обращать внимание на межличностный контекст предъявляемых симптомов проблем. «Этот контекст состоит как из внутренних, так и из внешних условий, вызывающих и поддерживающих симптомы и психические страдания. Внутренние условия – это вариации центральных конфликтных отношений; к внешним относится поведение других людей, которое воспринимается пациентом через призму его центральных конфликтных отношений» (Люборски, 2003). По мнению Люборски, подход к симптому как к попытке разрешения проблемы и использование такого языка в разговоре с пациентом очень полезны для него. Более прямо и глубоко о значении человеческих взаимоотношений высказался Роут (2002): «Все беды и несчастья, с которыми люди приходят в кабинет психотерапевта, имеют общую составляющую – определенную фрустрацию, связанную с любовью. Любовь обретенная и любовь потерянная, любовь, которую ищут, или любовь, которую, кажется, вообще нельзя найти, именно она нарушает жизнь человека, ищущего внимания и заботы со стороны другого, способного излечить его недуг. Таким образом, самое существенное обобщение, которое я могу сделать, таково: на первичном интервью терапевту следует обратить особое внимание на либидинозную связующую нить… Если этого коснуться во время первых встреч, пациенты чувствуют облегчение, ожидая, что терапевт сможет понять самое важное в их жизни. Фрустрация в любви как источник клинических расстройств является типичным событием повседневной жизни, однако столь часто игнорируется в клинической практике». Для исследования жизненных обстоятельств, их восприятия и объяснений клиентом собственных действий можно использовать такие технические средства динамической психотерапии, как прояснение, конфронтация и интерпретация. Кернберг (2000) следующим образом определяет эти виды вмешательства. «Прояснение есть исследование вместе с пациентом всего неопределенного, неясного, загадочного, противоречивого или незавершенного в представленной им информации. Прояснением называется такой первый, когнитивный, шаг, при котором все, что пациент говорит, не ставится под сомнение, но обсуждается, чтобы выяснить, что из этого следует, и оценить, насколько он сам понимает свою проблему или насколько испытывает замешательство перед тем, что остается неясным. Конфронтация открывает перед пациентом такие сведения, которые кажутся противоречивыми или непоследовательными… Прежде всего пациенту указывают на что-то в его действиях, что он не осознавал или считал вполне естественным, но что терапевт воспринимает как нечто неадекватное, противоречащее другой информации или приводящее в замешательство. … Конфронтация требует такта и терпения, это не агрессивное вторжение в психику пациента и не движение к поляризации взаимоотношений с ним. Интерпретация в отличие от конфронтации связывает здесь-и-теперь сознательный и предсознательный материал с предполагаемыми или возможными бессознательными функционированием или мотивацией. Иными словами, интерпретация имеет дело со скрытыми активизировавшимися тревогой и конфликтами. Конфронтация сопоставляет и реорганизует то, что можно было наблюдать; интерпретация же добавляет к этому материалу гипотетическое измерение причинности и глубины. Таким образом, терапевт связывает актуальное поведение пациента с его глубинными тревогами, мотивами и конфликтами, что позволяет увидеть основные трудности за текущими поведенческими проявлениями» (Кернберг, 2000). Терапевт: Вы сказали мне, что иногда тоже любите гулять с другими женщинами. На прошлой неделе у вас был этот неприятный спор с вашей подругой, в котором всплыл этот момент. Ваша подруга настолько ревнива или, возможно, была другая причина ее раздражения? Терапевт: Вы признали, что не хотите потерять свою подругу. В то же время вы продолжаете поддерживать интимные отношения с другой женщиной и рассказывать об этом своей подруге. Как одно может сочетаться с другим? Терапевт: Мы уже увидели, что вы начинаете отношения «на стороне» каждый раз, когда чувствуете особую близость с вашей подругой. И насколько я понимаю, вы снова и снова подчеркиваете в особо интенсивные моменты нашей беседы, что собираетесь пройти, по крайней мере, еще два интервью с другими терапевтами. Не может ли быть так, что вы начинаете отношения «на стороне» каждый раз, когда близость в значимых для вас отношениях становится слишком значимой и, таким образом, столь пугающей для вас?» (Операционализированная психодинамическая диагностика, 2011) «Коротко говоря, прояснение есть мягкий когнитивный инструмент исследования границ осознания пациентом того или иного материала. Конфронтация стремится внести в сознание пациента потенциально конфликтные и несовместимые между собой аспекты материала. Интерпретация стремится к разрешению этого конфликта, предполагая стоящие за ним бессознательные мотивы и защиты, что придает противоречивому материалу определенную логичность» (Кернберг, 2000). Большинство людей, приходящих на консультацию, переживают эмоциональный дистресс, с которым они неспособны справиться, и они ищут профессиональную помощь, чтобы уменьшить душевную боль. Поэтому свободное проявление клиентом болезненных чувств, их признание и принятие консультантом – важные составляющие терапевтического взаимодействия. Прямое обращение к эмоциональным переживаниям, поддержка их выражения здесь-и-сейчас – очень полезные вмешательства в ходе начальных консультаций. «По-видимому, тогда это вас очень расстроило» или «Это решение, похоже, было трудным для вас». Такие высказывания сообщают клиенту, что в отличие от большинства людей вы способны говорить об их чувствах. Если же говорить на языке терапевтических вмешательств, то для выражения эмоций лучше всего подходят такие техники, как отражение чувств («Когда вы слышите такое, это очень обидно» или «Это разбивает ваше сердце»), сосредоточение на невербальных проявлениях («У вас на глазах появились слёзы» или «Вы слышите ваш голос?») и фокусирующие вопросы («Не могли бы вы больше сказать о том, что вас злит?» или: «Что вы чувствуете, когда говорите это?»). Использование техник на первой сессии, особенно таких как отражение чувств, конфронтация и интепретация, носит характер пробного вмешательства. То, как клиент реагирует на пробные вмешательства консультанта, свидетельствует о степени его готовности использовать терапевтический потенциал психотерапии, т.е. тех средств, которые может предложить ему терапевт. Как точно замечают Шерман и Фредман, «каждую конкретную технику одновременно можно рассматривать и как психодиагностический тест» (Шерман, Фредман, 1997). То, насколько клиент откликается на пробные вмешательства, отражает его уровень открытости-закрытости, способность входить в контакт с собственными чувствами, умение использовать иную точку зрения для понимания своих проблем и другие важные факторы при оценке уместности того или иного вида психотерапии. В завершение анализа проблемы имеет смысл подытожить основные факты и возможные открытия. Суммируя сказанное клиентом, консультант предоставляет ему возможность уточнить, поправить и дополнить что-то важное, упущенное им. Тем самым консультант как бы открывает перед клиентом свои карты, внося некоторую определенность относительно того, что у него на уме. Кроме того, обобщая результаты исследования главной проблемы, терапевт предлагает клиенту подтвердить совместно достигнутый результат – расширенную, углубленную и тем самым переформулированную проблему клиента. Как правило, определение и исследование главной проблемы в ее межличностном, экзистенциальном и развитийном контекстах занимает значительную часть времени начальной консультации, поэтому в большинстве случаев времени для подробного сбора истории развития в течение начальной консультации просто не остается. Кроме того, некоторые клиницисты высказываются против систематизированного и структурированного расспроса о прошлом опыте в течение первой консультации еще и потому, что это вымывает из диалога эмоциональное содержание и связь с настоящим. Так, Видерман (Viederman, 2002) считает, что «прошлое важно лишь как живое прошлое, – не как интеллектуальная история, а как прошлое, действующее в настоящем». Поэтому, пожалуй, более уместным будет заняться сбором полной истории развития клиента в ходе интервью, предваряющих курс психотерапии, когда клиент уже положительно откликнулся на такое предложение. Однако исследование отдельных аспектов прошлого, а также личностных особенностей и значимых отношений клиента, может быть с пользой задействовано и на самом первой встрече с клиентом. Видерман, например, предлагает в ходе начальной консультации обращаться к прошлому избирательно, прося клиента обратиться к определенным воспоминаниям из прошлого, связанным с тем, что находится сейчас в фокусе разговора между консультантом и клиентом. Он пишет: «По мере развития интервью я исследую прошлое, фокусируя внимание на тех описываемых пациентом поведенческих паттернах, которые вызывают у него дистресс. Когда пациент проясняет и называет эти паттерны, я прошу его вернуться в ранний период жизни и непринужденно подумать о том, что эти паттерны вызывают в сознании» (Viederman, 2002). Терапевт: А вы когда-нибудь в жизни испытывали реакцию такого типа? Были ли вы когда-либо в той же ситуации, быть может, не с той же интенсивностью, как сейчас, но, может быть, это напоминает вам что-то из вашего прошлого, что угодно, скажите мне любое, что приходит в голову… (Viederman, 2003) Терапевт: Было ли такое время в прошлом, когда вы узнали о том, что вам нужно удерживать ваш гнев внутри себя, потому что, если вы этого не сделаете, то может произойти нечто ужасное? В адлерианской терапии (Mosak, 1989) и в краткосрочной провоцирующей тревогу психотерапии (Sifneos, 1992) терапевт может попросить клиента рассказать о его самых ранних воспоминаниях. Терапевт: Какое ваше самое раннее воспоминание – первое, что вы помните из своего детства? Клиент 1: Я помню, что братья заставили меня забраться в отцовский пикап. Они хотели играть в водителей. Они смеялись. Я залез в кабину и каким-то образом снял машину с ручного тормоза, потому что она покатилась вниз. Отец здорово разозлился, но братья постоянно толкали меня на всякие дикие выходки. Клиент 2: Я помню, как повредил трубу в подвале нашего дома. Я играл отцовскими инструментами и бил молотком по водопроводной трубе. Она начала течь, и вода залила подвал. (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006). Ранние воспоминания – это важная информация о клиенте. Содержит ли воспоминание мирную или воинственную сцену, есть в ней люди или нет, кто эти люди и что они делают – все это важная информация о внутреннем мире клиента. «Нередко предъявленное раннее воспоминание – это статичный, бессмысленный, даже «глупый» образ, лишенный каких-либо эмоций. Тот факт, что это воспоминание неизгладимо запечатлелось в памяти, говорит о том, что с ним связаны сильные эмоции, которые были вытеснены» (Molnos, 1998). «Часто воспоминания, о которых сообщает клиент, имеют значение для его нынешней жизни, т.е. эти воспоминания представляют основные темы или проблемы, которые клиент пытается разрешить в настоящем» (Mosak, 1989). Эту идею можно также использовать для оценки отношений со значимыми другими в жизни клиента. «Бывает полезно спросить о самом первом воспоминании, связанным с определенным человеком, например: «Какое у вас первое воспоминание о вашем муже? Можете вы описать первое мгновение, когда вы впервые увидели его?» Ответ на этот вопрос может быть важным ориентиром, ведущим к открытию того, что не так с браком» (Molnos, 1998). Шаг к узнаванию клиента как личности можно сделать следующим образом: «Теперь, когда я узнал о причинах вашего обращения за помощью, я хотел бы побольше узнать о вас как о человеке. Не могли бы вы рассказать мне о себе?» Кернберг (2000) в разработанном им структурном интервью для оценки уровня нарушения клиента предлагает два сходных вопроса, с которых можно начать исследование его личностных особенностей и межличностных отношений. Терапевт: «Теперь я хотел бы побольше узнать о вас как о человеке. О том, как вы видите себя, как, по-вашему, вас воспринимают окружающие, обо всем, что за короткое время помогло бы мне получить о вас ясное представление» Терапевт: «Расскажите, пожалуйста, о людях, которые много значат в вашей жизни. Попробуйте рассказать что-нибудь о них так, чтобы я за короткое время, которое есть в нашем распоряжении, мог себе их ясно представить» (Кернберг, 2000) Реакция и способность клиента ответить на эти вопросы и исследующие вмешательства терапевта позволяют оценить уровень нарушения организации личности (невротический, пограничный или психотический) клиента (см. подробнее об этом: Кернберг, 2000; Мак-Вильямс, 1998). Раскрытие собственных проблем и недостатков перед специалистом может проводить клиента к чувству стыда и ощущению уязвимости, поэтому бывает весьма полезно показать клиенту, что вы интересуетесь не только его проблемами, но и положительными аспектами его жизни и сильными сторонами его личности. «Расскажите мне о том, что вам нравится в самом себе», «Что в жизни доставляет вам наибольшее удовольствие?» или: «Расскажите мне о своем самом важном достижении» – вот несколько способов сделать это. Кроме того, через восприятие клиентом своих достижений можно узнать о его убеждениях и ценностях, а также об успешном, счастливом периоде его жизни. ОКОНЧАНИЕ КОНСУЛЬТАЦИИСуммируйте содержание беседы Выразите ваше понимание причин обращения за помощью Дайте информацию или профессиональную рекомендацию Выразите реалистичную надежду на изменение Предоставьте клиенту возможность задать вопросы Спросите клиента о соответствии произошедшего ожиданиям Обсудите следующий шаг Дайте домашнее задание Читателю без опыта проведения начальных консультаций может показаться, что после того, как с клиентом установлен контакт и он подробно рассказал о собственной жизненной ситуации и существующих проблемах, дело по большей части уже сделано, а окончание беседы – это не такая уж сложная задача. Читатель же с опытом знает, что в действительности часто именно окончание консультации – самая трудная ее часть. Увы, поспешное, "смазанное" завершение беседы – одна из самых частых ошибок начинающих консультантов, которая может поставить под сомнение в целом весьма успешную консультацию. Успешное завершение консультации напрямую вытекает из начальной и средней стадий интервью, того, насколько они были продуктивны, а огрехи по ходу беседы могут стать явными как раз на этапе завершения консультации. Таким образом, именно этап окончания консультации нередко представляет собой наибольший вызов компетентности консультанта, его способности принимать клинические решения и интегрировать и осмыслять материал посредством суммирующих и интерпретативных формулировок. Помимо практического опыта консультанта, на окончание начального интервью также влияют его личностные особенности. Д. Соммерз-Фланаган и Р. Соммерз-Фланаган (2006) отмечают, что «если нам присущи резкость и торопливость, это проявляется и в стиле прощания. Если мы не уверены в себе или сомневаемся в том, что все сделали правильно, мы можем медлить и «нечаянно» затянуть клиническое интервью. Если у интервьюера напористый характер, а клиент вместо окончания хочет о чем-то вам сообщить, клиницист может проявить раздражение и применить силовые методы для завершения встречи». Многие авторы выделяют в качестве важной задачи завершающего этапа консультации подведение итогов консультации, т.е. сжатого и точного суммирования содержания беседы и/или выражения совместно достигнутого в ходе сессии понимания основной проблемы клиента. Так, например, Файн и Глассер (2003) предлагают следующие варианты. «Первый способ – суммировать сказанное: «Подведем итог того, что мы обсудили». Второй способ – сформулировать какие-то выводы: «Мы выяснили, что вам не стоит ждать, пока ваша жена изменится, вам нужно разобраться в своих чувствах и решить, что делать». Еще один способ – вернуться к одной из ранее затронутых проблем: «Мы говорили о том, как трудно помочь вашей жене справляться с ее горем, пока вы еще не справились со своим». После таких заключительных замечаний можно добавить: «В следующий раз мы с этого и начнем» – или: В следующий раз мы поговорим о …”»». Иначе говоря, на завершающем этапе консультации консультанту следует уделить внимание основным моментам в материале, наиболее важной информации, которой поделился клиент. В заключительном суммировании терапевт может сделать краткий обзор важных тем, затронутых в интервью; отметить выявленные по ходу беседы связи и выводы; суммировать чувства клиента. Терапевт: «Наш с вами сегодняшний разговор был посвящен вашим отношениям с дочерью. Мы говорили о том, что ваши конфликты с ней в основном связаны с тем, что ей кажется, будто вы постоянно учите ее, вы же хотите выразить свое беспокойство за нее, помочь советом. В ходе нашего разговора мы с вами пришли к выводу, что если бы вы смогли по-другому выразить свои чувства, рассказали бы ей о своих тревогах и переживаниях, ваши отношения с ней, вероятно, изменились бы к лучшему. Ну что же, дело за вами!» (Алешина, 2000) Вышеприведенный пример иллюстрирует то, каким может быть суммирование, когда у клиента запрос на разовую консультацию. Когда клиент нуждается в психотерапевтической помощи, суммирующая формулировка нацелена не на коррекцию установки или поведения в текущей жизни клиента, а на мотивирование к работе над существующими проблемами. В итоговой формулировке проблемы клиента консультант может поместить главную проблему в межличностный контекст (т.е. отметить связь между возникновением проблемы и событиями в межличностной жизни клиента), контекст текущей жизненной ситуации (т.е. обратить внимание на текущие стрессы) или обстоятельств прошлого (акцентировать сходство между текущими переживаниями клиентами и конфликтной ситуацией в прошлом). Мак-Вильямс (McWilliams,1999) считает, что клиенты имеют право знать рабочие предположения касательно природы их трудностей. По ее мнению, сообщение терапевтом своих предварительных выводов об истоках и функциях проблем пациента типично становится краеугольным камнем рабочего альянса. «Динамическая формулировка также должна содержать некоторые идеи о том, как терапия, обусловленная наличествующим предварительным пониманием, будет иметь дело с проблемами пациента. Идеи клинициста должны быть выражены с чувством надежды и ожиданием удовлетворяющего сотрудничества. Терапевт: «То, что обратило на себя внимание касательно вашей депрессии, это то, как много потерь было в вашей жизни, которые вы не оплакали, и то, насколько ваша семья была не готова столкнуться с вашими чувствами печали. Ваша грусть и жалость к себе вызывали главным образом критику. Возможно, у вас есть гнев в связи с этим, который вызывает дискомфорт, и поэтому его трудно признавать. Мне кажется, что если мы сможем обратиться к горестным и гневным переживаниям, ваша депрессия может постепенно уменьшиться. Есть также основание считать, что некоторая депрессивность была присуща вашей семье и, похоже, у вас не было возможности обратиться к кому-то из близких с этими переживаниями, чтобы вам помогли справиться с ними и осознать, какие ситуации приводят к депрессивным чувствам и почему. Как это для вас?» (McWilliams,1999) После формулировки проблемы можно спросить клиента: «Я правильно понял то, что вы считаете основной проблемой, над разрешением которой вы бы хотели работать?» Такой вопрос стимулирует мотивацию клиента и предваряет согласование с клиентом следующего шага. Чаще всего таким шагом является договоренность о следующей встрече или нескольких интервью, основным результатом которых должен стать заключенный терапевтический контракт. Консультанту стоит предложить клиенту определить время следующей встречи, однако, если клиент уклоняется от такой договоренности, ссылаясь на какие-то обстоятельства или говорит о необходимости подумать, это его право. По мнению Грейсона, на завершающем этапе начальной консультации после краткого суммирования основных тем и предложения обсудить дальнейшие перспективы перед клиентом имеет смысл явно или неявно поставить вопрос: «Нужно ли ему приходить еще?» и не торопиться с высказыванием собственного мнения по этому поводу. Он считает, что лучше, если клиент сам решит, продолжить ли общение с терапевтом. Если же мнение клиента и терапевта не совпадает, то Грейсон предлагает клиенту отложить окончательное принятие решения относительно лечения, пока они не встретятся еще хотя бы один раз. Безусловно, консультация консультации рознь. Так, например, если к концу средней стадии интервью клиент погружается в собственные чувства и начинает плакать или терапевт обращается к переживаниям клиента и тем самым «открывает» болезненную тему, то основной целью конечной стадии консультации может стать облегчение эмоционального отреагирования и его завершение к концу беседы. В большинстве случаев такое «закрытие» болезненных чувств возможно, в отдельных случаях требуются дополнительные специальные меры, такие как назначение встречи на следующий день или через день, предваряющее информирование о том, что поскольку были затронуты болезненные чувства, то весьма вероятно их появление между сессиями, что отчасти подготавливает клиента, или даже конкретные рекомендации. Мак-Вильямс (McWilliams,1999) отдельно акцентирует в качестве одной из задач на заключительной стадии интервью выражение терапевтом реалистичной надежды. «Порой слова терапевта «Думаю, я могу вам помочь» вызывают удивление и облегчение. Я нередко говорю или имею в виду это в конце первого интервью, если у меня возникает предварительное понимание. Другие варианты этой фразы «Ваша проблема очень давняя и укоренившаяся. Думаю, я могу помочь достигнуть определенного прогресса в работе над ней, но это потребует длительного времени» или «Думаю, я могу помочь вам разобраться с давними проблемами в отношениях со значимыми другими, которые привели к вашим фобиям, но если вы хотите непосредственного облегчения от этих болезненных переживаний, возможно, вы захотите прежде или одновременно обратиться к другому специалисту, который специализируется на краткосрочном лечении фобических реакций» (McWilliams, 1999). Как известно из психотерапевтической практики, о самом важном клиенты часто говорят именно в конце сессий, поэтому бывает полезно спросить: «Не упустили ли мы чего-нибудь важного, есть ли еще что-то, что вам хотелось бы добавить?» или «Может быть, есть вопрос, который я сегодня не задал, но который следовало бы задать?» Такой вопрос порой может привести к обнаружению новой важной информации, подробное рассмотрение которой может стать задачей следующей сессии. Такой вопрос несет сообщение клиенту о том, что клиницист заинтересован в обратной связи и показывает, что терапевт «не знает всего» и действительно стремится к сотрудничеству с клиентом. Предоставление клиенту шанса «поучить» терапевта передает ему уважение и способствует позитивному чувству развивающегося альянса между ними. Голдстейн (Goldstein, 1997) отмечает потребность клиентов задавать определенные вопросы в конце первой консультации. «Если им не предложить этого, они обычно не задают их, по крайней мере, до конца часа. Когда же они задают их в конце сессии, то либо надо продлевать сессию, либо клиент уходит фрустрированным» (Goldstein, 1997). По мнению медицинского антрополога Хелмана (Helman, 1981), когда пациент обращается с какой-то проблемой к врачу, он ищет ответы на следующие вопросы: 1) что случилось? 2) почему это произошло? 3) почему со мной? 4) почему сейчас? 5) что случится, если ничего не делать с этим? 6) что мне нужно предпринять в связи с этим и к кому обратиться за последующей помощью? Какие-то из этих вопросов клиент может адресовать консультанту. Вы не обязаны иметь ответ на любой вопрос, но у клиента должна быть возможность спросить о том, что его волнует. Впечатления клиента о первой встрече с терапевтом имеет определяющее значение для принятия решения о продолжении терапевтических отношений. Обращение к тому, как клиент себя чувствовал во время первой консультации, является еще одним шагом к вовлечению клиента в терапевтический процесс. Кроме того, на заключительной стадии консультации встает вопрос о соответствии между ожиданиями, с которыми клиент пришел и реального опыта консультации. «Почувствовали ли вы сегодня, что я понимаю вас, вашу проблему?», «Наша встреча прошла так, как вы и предполагали» или «Насколько то, что произошло, соответствует ожиданиям, которые у вас были?» – вот те вопросы, которые позволяют обнаружить доселе скрытые впечатления, ожидания, чувства клиента и обсудить возможные разочарования. Такого рода вопросы дают информацию о том, как клиент интерпретирует произошедшее, помогают оценить степень вовлечения клиента и получить сигналы о том, намерен ли он прийти на следующую встречу. Чтобы задать такого рода вопрос, порой от консультанта требуется определенное мужество, поскольку обсуждение ожиданий – это зачастую трудный разговор о том, чего клиент не получил. Но это также потенциальная возможность для коррекции нереалистичных ожиданий от разовой встречи. В конце беседы клиенты нередко обращаются с требовательной просьбой дать совет («Как мне, по вашему мнению, следует поступить в этой ситуации?»). Несмотря на возрастающее волнение клиента и “требование” сказать, что же ему делать в его жизненной ситуации, важно удержаться от совета. Хотя, давая явный или неявный совет, начинающий терапевт может почувствовать, что «он что-то сделал», в такой ситуации ему важно помнить, что роль консультанта состоит не в том, чтобы советовать клиенту, как ему поступить. Такие просьбы клиента – скорее повод для последующего исследования («Как клиент принимает решения? Почему данное конкретное решение дается ему с таким трудом?»). В ситуациях подобного рода терапевту важно сочувственно ответить на просьбу и объяснить, что вы можете помочь принять решение, но не решить за клиента. Советы лишают клиента возможности научиться принимать собственные трудные решения и брать ответственность за них. Заключительная фаза беседы – это также время для того, чтобы предоставить клиенту релевантную информацию и дать профессиональную рекомендацию. Существуют проблемы, которые имеют несколько измерений, а то и вовсе выходят за пределы компетентности консультанта. Поэтому, помимо (или вместо) психологической или психотерапевтической помощи, клиент может нуждаться в профессиональной помощи другого специалиста: врача, психиатра, юриста, сексолога и т.д. либо в иных формах помощи, например, группы анонимных алкоголиков. Информирование клиента о доступных ему возможностях и проработка опасений по поводу обращения к тому или иному специалисту – это еще одна потенциальная задача конечной фазы первой консультации. В конце консультации можно также дать домашнее задание. По мнению Грейсона, домашнее задание усиливает фокус и несет мотивирующее послание о том, что что-то конструктивное можно сделать незамедлительно. «Почему бы вам не отмечать те моменты в течение недели, когда проблема проявляется. Обращайте внимание на ситуацию и на то, как вы реагируете. Тогда в следующий раз мы сможем вместе исследовать эти примеры» – универсальный пример задания, которое можно дать практически в любом случае (Grayson, 2002). Другой универсальный вариант домашнего задания может звучать следующим образом: «Так нередко бывает, что после беседы с психотерапевтом человек какое-то время продолжает думать о состоявшемся разговоре, при этом могут приходить новые мысли, возникают чувства или всплывают какие-то воспоминания. Было бы хорошо, если бы вы уделили этому внимание, может быть, даже, что-то записали, чтобы запомнить это, в следующий раз мы могли бы начать с этого». Последняя трудность, с которой может столкнуться консультант,– это вопрос или откровение со стороны клиента, когда времени на ответ уже не осталось. «Иногда клиент придерживает шокирующее признание почти до конца консультации или даже до ее официального окончания и начинает выдавать такого рода информацию, уже подходя к двери. Психотерапевт не должен потворствовать такому поведению, т.е. обсуждать это с клиентом… В ответ на запоздалое признание нужно сказать: «Жаль, что у нас уже нет времени, чтобы это обсудить. Поговорим об этом на следующей встрече»» (Файн, Глассер, 2003). Вопросы и реплики клиента у двери – это интересный феномен, еще требующий своего исследователя. Такие вопросы могут, например, выражать страх или неудовлетворенное желание, а также быть формой прощания клиента. Так или иначе в этой ситуации уместен лишь короткий ответ и предложение вернуться к этому в следующий раз. «Если вы заканчиваете встречу в доброжелательной манере, своевременно и профессионально, вы тем самым сообщаете клиенту: “Я хорошо к вам отношусь и хочу вам помочь, но я не волшебник и не могу изменить ради вас мир“» (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006). ЗаключениеПредставленные в этой статье технические рекомендации основаны на клиническом опыте многих терапевтов, это знания, проверенные практикой. Пока еще немногочисленные научные исследования процесса и результатов начальных интервью в психологическом консультировании и психотерапии подтверждают вышеизложенные находки клиницистов. Как показали исследования, клиенты воспринимают свой опыт начальных интервью позитивно, когда, на их взгляд, психотерапевт обладает такими качествами, как компетентность, эмпатия, безоценочность, уважение, понимание, теплота, вовлеченность и активность (Ackerman et al., 2000; Bachelor, 1995; Hilsenroth et al., 2004; Huber et al., 2005; Mohl et al., 1991; Rumpold et al., 2005; Tryon, 1990). Исследователи также обнаружили, что на позитивный результат начальных интервью влияют следующие действия терапевта: прояснение источников дистресса и активное исследование основных проблем; исследование точки зрения клиента на его проблему; облегчение выражения переживаний и исследование вызывающих дискомфорт чувств; обращение к глубоким областям опыта клиента; использование терапевтом ясного, конкретного, близкого к опыту языка; принятие терапевтом установки на сотрудничество, совместное принятие решения о лечении и совместное развитие терапевтических целей; сохранение фокуса на связанных с терапией темах; освещение повторяющихся проблем в отношениях; обеспечение клиента новым пониманием и инсайтом; психообразование о симптомах и процессе лечения (Ackerman et al., 2000; Bachelor, 1995; Hilsenroth et al., 2004; Huber et al., 2005; Mohl et al., 1991; Rumpold et al., 2005; Sexton et al., 2005; Tryon, 1990). «На первой встрече с пациентом наука приближается к искусству» (Роут, 2002). Но в основе продуктивной начальной консультации лежат практические знания, передаваемые от одного поколения психологов-консультантов и психотерапевтов другому и многолетний опыт их применения на практике.
Technique of Initial Consultation: Tasks, Skills and Interventions
Yagniuk K.V. Resume This article focuses on the goals and tasks of the initial psychotherapeutic consultation and the key points and possible directions of the initial interview. It will highlight the main tasks of the initial consultation, as well as basic skills to implement them. Key words: initial consultation, interview, basic skills, psychotherapy. Литература
Комментарии[1] Выражаю благодарность своим коллегам Марине Головкиной и Ольге Салищевой за комментарии к этой главе на этапе ее подготовки. Категория: Психоанализ, Психология Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|