Коростелева И.С. Психалгия и латентный суицид: способы обращения с телом

Аннотация

В статье будут представлены современные психоаналитические представления о суициде в связи с переживанием душевной боли, будет введено понятие «латентного суицида». На клиническом примере пациента с травмой верхних отделов позвоночника, приведшей к глубокой инвалидности, будет продемонстрирован феномен латентного суицида.

Ключевые слова: суицид, травма, боль, психосоматика.

Часто понятие психалгии приравнивается к понятию психогенной боли, однако, существует разница между психалгией и психогенной болью. Разница заключается в том, что психогенной может быть любая боль: головная, желудочная, сердечная. Когда мы говорим психалгия мы говорим о душевной боли (Фрейд, 2006). Эти утверждения Фрейда указывают на то, что рана (а также боль) вызывает изменения в распределении либидо, и что эти изменения могут подменить собой функцию страдания, подготавливающую к травматическим ситуациям, а также избежать или подменить собой появление определенных психиатрических патологий.

Психогения, “позволяя избежать” психологического травмирования, выполняет защитную функцию и отводит избыток страдания в телесную дисфункцию. Этот процесс может протекать без боли. Но наличие боли указывает на незавершенность защитного действия психогении.  Чем интенсивнее психалгия, тем активнее будет поиск ответного психогенного нарушения. Наличие физической боли свидетельствует о неудаче такого поиска или незавершенности и неинтегрированности найденного соответствия. Если же физическая боль теряет свою остроту и “исчезает”, то это означает, что психосоматическое решение найдено.

Шнейдман, психоаналитик, посвятивший свою жизнь исследованию суицида, на закате своей карьеры писал: «Самоубийство вызывается психалгией. Под психалгией я понимаю страдание, мучение, раздражение, боль в душе и в сознании. Эта боль имеет психологическую природу, она возникает от чрезмерного стыда, вины или унижения, от одиночества или страха, от боязни старения или тяжелой смерти, или чего-то другого. Самоубийство совершается, когда психалгия оценивается человеком как нестерпимая душевная боль. Это означает, что суицид зависит и от различных индивидуальных порогов переносимости психической боли». Таким образом, Шнейдман, вслед за Фрейдом говорит о связи болевого аффекта с суицидом. Шнейдман говорит о том, что психалгия самоубийцы жаждет разрешиться в психогению, но не может, – никакая физическая дисфункция не в состоянии облегчить душевное страдание. Психалгия, приводящая к суицидальной попытке означает крайнюю степень душевного страдания, при котором любая психогения сопровождается объективно малой физической болью. В этом случае любая субъективно сколь угодно “сильная” физическая боль оказывается объективно малой в сравнении с душевным страданием. Поэтому, поиск продолжается и неизбежно заканчивается главной находкой -  смертью.

Проблема явного суицидального поведения представлена в современной психоаналитической литературе блестящими монографиями К. Менингера (2000), и большим количеством статей разных авторов: Александер (2017), Джонс (2018), Зилбур (2018) и др. С точки зрения психалгии-психогении, явный суицид предстает как финальная фаза поисков психосоматического решения, в которых физическая боль давно утратила свою сигнальную функцию, и стремлению облегчить душевное страдание уже ничто не противостоит. Ничем не сдерживаемые метания страдающего тела, испробовавшего все доступные варианты решения, закономерно выходят на единственное и последнее универсальное  решение. Однако проблема скрытого суицидального поведения, на наш взгляд, представляет большую загадку, так как несмотря на то, что наблюдатель может видеть суицидальные тенденции у человека находящегося рядом, для самого же этого человека его суицидальность не является очевидной и не воспринимается всерьез.

В обыденной жизни мы можем видеть людей с тяжелыми психосоматическими заболеваниями, которые игнорируют высокий риск угрозы для собственной жизни, например, пациент с острым инфарктом миокарда просит о выписке из реанимации на второй день после психосоматической катастрофы, или пациент с диабетом может поедать сладости в огромном количестве, утверждая, что он просто уколет большую дозу инсулина (если при этом не забудет измерить уровень сахара в крови) и т.д.

Такие суицидальные тенденции, которые не осознаются самим человеком, помимо людей с психосоматическими нарушениями, мы можем видеть у пациентов с аддиктивными расстройствами и у пациентов, склонных к получению тяжелых, калечащих травм. Для исследования динамики этих тенденций мы используем термин «латентный суицид», подразумевая, что латентным он является исключительно для человека, имеющего эти тенденции. Нам этот термин представляется более уместным, чем термин, предложенный К.Менингером – «хронический суицид», так как, на наш взгляд, хроническими могут быть только сами суицидальные попытки, рано или поздно приводящие к прекращению жизни. Путь к этому результату может занимать большее количество времени, чем в ситуации явного суицида, и отличаться отсутствием ответственности за свое суицидальное поведение. Кроме того, именно в таких ситуациях мы можем наблюдать феномен навязчивого повторения (Фрейд, 2006), одновременно демонстрирующего работу стремления к смерти и купирующего душевную боль в моменте за счет достижения состояния нирваны. Например, однажды один из авторов этого текста консультировал пациентку с синдромом Мюнхгаузена, перенесшую 6 оперативных вмешательств в связи с хроническими болями в спине. Это была молодая девушка, формирование которой проходило в очень тяжелой семейной атмосфере, переполненной насилием. Описывая свое состояние после очередного хирургического вмешательства, пациентка говорила, что в это время она переживала самые приятные минуты в своей жизни. По ее словам, она переживала такое «особое» состояние, когда ее не волновали ни тяжелые ситуации в настоящем и не мучили воспоминания о прошедших годах. Не будучи подкованной психологически, и не занимаясь восточными практиками, она интуитивно выбрала именно это определение – нирвана.

На наш взгляд, болезнь и/или серьезное вмешательство в функционирование организма приводит к существенному перераспределению либидо. Удовольствие связано прежде всего с устранением неудовольствия, обусловленного перегрузкой психического аппарата. Согласно гипотезе о психалгии/психогении, найденное психосоматическое соответствие облегчает (душевное) страдание; орган берет на себя избыток либидо, о застое которого в нём сигнализирует (физическая) боль. Хирургическое вмешательство и/или процесс совладания с болезнью, устраняя застой, нормализуя работу органа и устраняя физическую боль, выступает в качестве эквивалента психосоматической интеграции. И, таким образом, врач становится значимым и неотъемлемым элементом интегративной системы, обеспечивая навязчивое повторение попыток интеграции душевного страдания.

Авторы, занимающиеся исследованием суицидального поведения, отмечали схожесть актуальной личностной проблематики у пациентов, совершивших суицидальную попытку, пациентов с тяжелыми психосоматическими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, онкология и проч. Thomas, Duszynski (1974) обнаружили поразительное сходство психологических аспектов личности пациентов, заболевших раком, и пациентов,  совершивших самоубийство. Для всех этих групп больных, по данным психиатрического и психоаналитического исследования характерно  нежелание жить, длительное нахождение в неразрешимой ситуации и невозможности найти выход из нее, беспомощность, утрата смысла, депрессивный аффект.

Описанный Фрейдом (2006) баланс деструктивных и либидинальных импульсов, то есть инстинкта жизни и инстинкта смерти, достаточно хрупок, и при определенных условиях, инстинкт жизни не может уравновесить последний. В частности, это касается ситуаций, когда психалгия приобретает хронический характер, и находит свое разрешение в различных способах разрушения тела (психосоматические заболевания, аддикции, получение инвалидизирующих травм и т.д.)

В нашей совместной работе с Шутковым (2018) мы показали, что боль является аффектом, и, соответственно, как любой аффект, она нуждается в контейнировании, которое на наш взгляд, в данном случае может быть представлено способностью к гореванию, самоутешению и самоуспокоению. Однако, как показывают данные литературы и наш клинический опыт, именно эти способности отсутствуют у этих пациентов.

Психоаналитическое понимание боли Фрейд начал разрабатывать в «Проекте научной психологии» (1950), введя понятие «чистого аффекта», под которым понимается аффект, лишенный ассоциативного содержания. Боль является первым негативным опытом, с которым сталкивается человек, опытом, который надо каким-то образом ассимилировать. В этой работе Фрейд определяет боль как чистый аффект, то есть не имеющий репрезентации и не связанный с любыми другими репрезентациями. По его мнению, острая боль представляет собой избыток аффекта, его настолько много, что он заполняет собой все и создает хаос. По мнению Фрейда, боль – следствие воздействия сверхсильных для младенца раздражителей, идущих из внешнего мира, и первые действия взрослых (акушеров, матери и т.д.) по успокоению младенца закладывают основу для ассоциативного пространства этого чистого аффекта, создавая условия, которые впоследствии позволят разграничивать взрослому человеку физическую боль и страдание, как аспект психической жизни. В этой работе Фрейд пишет о физической боли, к исследованию психической боли он обратится позже.

Развивая представления Фрейда, Ульник (2018) указывал на необходимость различения физической боли и психогенной боли (психологически обусловленной). Автор говорил о том, что отсутствие такого различения может играть роль сопротивления познанию боли, потому что между физической болью и психогенной болью находится психологическая боль. В отличие от психогенной боли, которая подразумевает боль, обусловленную психологически в отсутствие органического субстрата (который мог бы ее объяснить), психологическая боль присутствует всегда потому, что она является неотъемлемой частью всех видов боли, психологически ли или органически обусловленных.  Это связано с тем, что боль является, по мнению Nasio (2009) граничным (одновременно связывающим и разделяющим) феноменом: граничным между телом и психикой, граничным между Я и Другим, граничным между организованным функционированием психики и ее нарушением.

Исследуя генез болевого аффекта и его связь с первичной тревогой, о которой говорил Фрейд, Szasz (1955), опираясь на клинические наблюдения, пишет о том, что на самом раннем этапе развития эго, когда есть только дифференциация между Я и не-Я, но еще нет способности к различению объектов, нет никакой боли  или тревоги, во взрослом смысле этих слов. Аффект, относящийся к этой стадии развития лучше всего описывается, как недифференцированное боль-тревога (Unlust). На более поздней стадии развития, когда ребенок может понимать различия между своим собственным телом и материнским, примитивный аффект Unlust дифференцируется в чувства боли и тревоги. При этом боль, по мнению Szasz, отражает направление эго к телу, а тревога – к объектам. Таким образом, мы можем думать, что болевой аффект всегда будет связан с нарциссическим сектором психики. Внутренний объектный мир формируется отношениями с внешними объектами, но не исчерпывается ими. Каждый объект внешней реальности «узнается» в объекте, на который направлено Эго субъекта, но для Эго он всегда субъективно окрашен, преломлен и искажен. Эго смотрит на внешний мир через очки субъективной реальности. При созревании психики, на особенности переживания боли и тревоги влияет множество различных факторов – семейное окружение, опыт болезни, культурная традиция и т.д. Кроме того, клинический опыт этого автора показывает, что боль и тревога могут также появиться в качестве защиты одного от другого.

Данные, приведенные Szasz, перекликаются с исследованиями Шпитца (2006), в которых, обсуждая ранние состояния младенца, Шпитц пишет о том, что самые ранние переживания младенца можно описать дихотомией неудовольствие-покой. Неудовольствие, по его мнению, образует сочетание боли и тревоги. Анзье (2011) рассматривает боль с точки зрения диадических отношений, и говорит о том, что переживание боли связано с процессом дифференциации, и в случае, когда диадические отношения развиваются нормально, младенец может интроецировать образ заботящейся матери, как объекта поддержки, что способствует развитию Эго-кожи и обеспечивает толерантность к боли.  Если же этого не происходит, то боль может стать посредником в отношениях с объектами. Анзье описывает переход в младенчестве от страдающего тела, тела, имеющего боль, к телу страдания, телу, заполненному болью. Это тело страдания является результатом неудач в процессе идентификации с первичным объектом вследствие отсутствия общей кожи в отношениях матери и ребенка.

Разграничение «тела страдающего» и «тела страдания» кажется почти игрой слов, но воспринять это различие можно довольно просто: (1) тело, лишенное возможности естественной разрядки накапливающегося напряжения, является «страдающим» – оно напряжено, оно рискует утратить свои естественные функции, оно может погибнуть и т.д. – тело больно, оно находится в сильно неравновесном состоянии, далеком от точки гомеостаза. Эпитет «страдающее» в данном случае – не более чем метафора; речь идет о больном теле. Однако (2) тело, реализующее свою функцию, естественным образом преобразующее напряжение в функциональный акт, – это здоровое тело, реализующее некоторый смысл. Смысл одного и того же телесного действия может быть разным, и «страдание» – один из них. «Тело страдания» – это естественная форма выражения страдания здоровым телом.

Рассматривая условия хронификации болевого аффекта, можно выделить несколько факторов:

- Сепарационная боль, недостаток навыков горевания;

- Изоляция психического содержания сильного аффекта (вина, гнев, стыд, беспомощность);

- Разворот агрессии против себя (аутоагрессия);

- Идентификация с агрессором;

- Сдерживание эмоциональной экспрессии;

- Неспособность пациента к осознанию собственных страданий, как части психической жизни.

Возвращаясь к теме боли и суицидального поведения, мы можем видеть, что вне зависимости от того, имеем ли мы дело с явным суицидальным поведением или латентным, мы наблюдаем в психике пациентов представленность всех перечисленных факторов, способствующих хронификации болевого аффекта.

Кроме того, важным является то обстоятельство, что вне зависимости от того, с каким видом суицидального поведения мы имеем дело, мы всегда можем говорить о представленности в психике этих пациентов ряда факторов, в частности тех, которые описал Менингер – желание убить, желание быть убитым и желание умереть. Менингер (2000) считает, что все формы самоуничтожения полностью или частично эротизированы, то есть связаны с источником наслаждения. По его мнению, «при отсутствии сдерживающих и отвлекающих факторов желание убить, возникающее из глубин бессознательного, и направленное на один или несколько внезапно исчезнувших объектов привязанности, нарушает эмоциональное равновесие, высвобождая деструктивный убийственный импульс, который смещает вектор губительных тенденций в сторону собственного эго. Следовательно, мы имеем дело с «убийством-подменой»». Второй составляющей самоубийства является противоположная желанию убить тенденция. Эту тенденцию Менингер описывает как желание быть убитым. Клиническое исследование роли враждебности и пожеланий смерти со стороны семьи и общества при суицидальных попытках (Ричмен, Розенбаум, 2018).Это желание, по его мнению, является крайней формой покорности, равно как убийство представляет крайнюю степень агрессии. Получение удовольствия от унижения, боли, поражения является неотъемлемой чертой мазохизма, то есть обратной реакцией принципа «наслаждение – боль». Таким образом, можно предположить наличие еще одного аспекта этого переживания. Если перед эти мы говорили об удовольствии как устранении неудовольствия, то в этом аспекте можно рассматривать удовольствие как удовлетворение инстинкта. И в этом смысле, мы можем говорить о том, что такое удовольствие может лежать в основе аутодеструктивного поведения.

Дженсен и Петти (2018) дополнили эту триаду еще одним компонентом –  речь идет о желании быть спасенным. По мнению авторов самоубийство является феноменом диады, и в его основе лежат симбиотические фантазии о слиянии или отождествлении себя с объектом. Кроме того, важным является амбивалентное отношение к самоубийству, которое и обеспечивает тот аспект поведения суицидальных пациентов, когда они тем или иным способом дают понять своему социальному окружению о своем намерении. По мнению авторов, это стремлением может быть как глубоко вытесненным, так и близким к осознанию. Чем ближе к осознанности это стремление, тем больше шансов на спасение этих пациентов.

Исходя из нашего клинического опыта работы с психосоматическими и аддиктивными пациентами, а также с пациентами, склонными к получению калечащих травм, мы можем предполагать, что такое стремление скудно  представлено в психике этих пациентов ввиду актуальности фантазии о бессмертии (хорошо известна фраза наркозависимых людей в ситуации, когда они предлагают кому-то разделить с ними наркотическое опьянение – «пойдем убьемся», в которой не содержится адекватного аффективного ответа, или поведение больных гипертонической болезнью, занимающихся тяжелым физическим трудом под палящим солнцем. Описание такого рода поведения можно продолжать бесконечно, но то, что объединяет все клинические примеры – полнейшая уверенность этих людей в том, что с ними не может произойти психосоматическая катастрофа, и отрицание факта собственной смертности). В пользу скудости этого представления в первую очередь свидетельствует то обстоятельство, что в результате психосоматической катастрофы или тяжелой травмы тела эта фантазия начинает разыгрываться в реальности между пациентом и его семьей, или пациентом и медицинским персоналом, и, зачастую, не по инициативе пациента, обесценивающего или отвергающего помощь.

По мнению Jaques (1965) фантазия о бессмертии носит защитный характер и обеспечивает недопущение в сознание человека его инфантильных представлений о смерти, чаще всего переживаемых как распад на части или аннигиляция. Однако, автор замечает, что эта фантазия также персекуторна, как и хаотичная ситуация раннего младенчества, которую эта фантазия призвана смягчить. Jaques считает, что она содержит в себе садистический триумф, что усиливает чувство вины и преследования, а также острого переживания крайней беспомощности в силу зависимости от идеализированного объекта.

Также, мы можем предполагать, что эта фантазия обеспечивает расщепление в психике перечисленных групп пациентов, делая недоступными к осознанию их суицидальные тенденции и искажая тестирование реальности.

Клиническая иллюстрация

Алексей, 33 года. Получил травму в 22 года при нырянии на мелководье, в больнице был выявлен компрессионный перелом тела с6 позвонка, полное отсутствие движений в нижних конечностях с нарушением функции тазовых органов.

История болезни

На следующий день после получения травмы выполнена резекция тела с6 позвонка, нижняя параплегия с нарушением функции тазовых органов, верхний парапарез.  Послеоперационный период протекал тяжело без положительной динамики в неврологическом статусе. Около 2 месяцев находился на ИВЛ, перенес 4 волны пневмонии, несколько стресс язв 12 перстной кишки, парез кишечника, орхоэпидимит. Выявлено развитие тяжелого пролежня в области правого тазобедренного сустава. После стабилизации состояния проведена резекция правого тазобедренного сустава с пластикой раны местными тканями. Через год после травмы был высажен в коляску и начал ей активно пользоваться через 2 года, проходил лечение в реабилитационных центрах с положительной динамикой. Через 4 года в связи с хронической инфекцией повторно развился остеомиелит и проведена была резекция головки бедра с вертлужной впадиной, шейки бедра и большого вертела справа с осификатами бедра. После этой операции начал впервые отмечать болевые ощущения в правом бедре, ограничивать тренировки. Через год после выполнения активных физических нагрузок почувствовал простреливающие боли в поясничном отделе иррадиирующие в обе ноги, начал прогрессировать болевой синдром, регрессировавший в незначительной степени на фоне приема препаратов (отметим, что после такой травмы исчезает чувствительность нижних конечностей, то есть болевые переживания Алексея носят психогенный характер). В этом же году на фоне увеличения спастичности была имплантирована баклофеновая помпа. Сохранился прием лекарственных препаратов (Катадолон, Лирика). Также Алексей принимал антидепрессанты, которые отменили из-за плохой переносимости.

История формирования психики пациента

Алексей второй и незапланированный ребенок в семье, он был зачат в одно из примирений родителей. Родители очень часто ссорились, еще до рождения Алексея. Его мать уходила от отца с первым ребенком, но эти ссоры заканчивались примирением родителей и воссоединением семьи вновь до следующей ссоры. Вторая беременность матери была очень тяжелой, роды были трудными. Как рассказывает Алексей, кто-то должен был умереть мать или ребенок. После родов новорожденный находился в детской реанимации в течение недели. Алексей перенес трудное рождение, а затем раннюю сепарацию сразу после рождения, когда на период нахождения в реанимации не имел телесного контакта с матерью. Таким образом, эта первая сепарация была преждевременной и драматичной.

В возрасте около одного года Алексей снова попадает в больницу с травмой головы после падения с детского стула во время кормления.

Его первое собственное воспоминание очень раннее, ему еще не было 3 лет, когда он просит поесть и кто-то из родных шутит: "когда Алексей ест, он не спит, а когда спит-не ест". В этой грустной шутке, можно увидеть   ребенка, фиксированного на базовых физиологических потребностях поддержания жизни: еда и сон.

В дальнейшем это сыграет роль в искажении пищевого поведения и развитии ожирения.

Ранние воспоминания Алексея пропитаны отвращением и страхом. В одном из своих воспоминаний он описывает старика, жившего в соседней комнате коммунальной квартире, который вероятно был болен и беспомощен, он умер в той же квартире. Алексей вспоминает, как по этому человеку ползали тараканы. Другими соседями были бывшие заключенные, которые дрались и пьянствовали в другой комнате коммунальной квартиры. Однажды один из них ворвался в комнату, когда мать кормила Алексея. Тогда отец подрался с ними, «так убедительно подрался», что больше они в комнату семьи не вламывались.

Алексей, как и все дети, перенесшие раннюю сепарацию, имел трудности с засыпанием и до 9 лет укачивал сам себя. Обычно такое укачивание характерно для детей 2-3 лет. Дальше укачивание заменяется сказкой взрослого, к 8 годам грезами, далее мы нормально засыпаем.

Важно посмотреть на историю сепараций в жизни Алексея.

Так, в новорожденном возрасте сепарация после родов, когда Алексей был помещен в реанимацию, около одного года он попадает в больницу после падения со стула, в три года – переезд из коммуналки к бабушке по материнской линии после очередной ссоры родителей. Когда ему исполнилось 6 лет, его родители получили отдельную квартиру, Когда Алексею было 10 лет по программе расселения, получили новую квартиру. Все переезды происходили внезапно, без подготовки. Алексей стал воспринимать эти переезды как должное, и не заводил знакомства со сверстниками ни в школе, ни во дворе.

История отношений с родителями

Алексей часто говорит об отце, в этих рассказах идеализируется его сила, грубость, умение добиваться своего, напористость, игнорирование границ и запретов, обладание лидерскими способностями и влияние на людей.

На наш взгляд, важным является то обстоятельство, что у Алексея почти нет рассказов о матери, кроме одного эпизода, когда она купила Алексею женские кроссовки и сапоги на каблуках. Можно предположить, что у матери самой есть трудности с женской идентичностью и сепарациями. Отсутствие рассказов о матери может говорить о том, что Алексей практически не может отделить ее от себя и почувствовать себя отдельным. Он настолько слит с матерью, что, рассказывая о себе, он рассказывает о матери. Единственный эпизод, который разбивает это слияние -эпизод с кроссовками. В отличие отца, которого он переживает как отдельную фигуру.

Отец часто дрался и был агрессивен, призывал сына делать тоже самое. Но если Алексей следовал совету отца, то отец наказывал его. В конечном итоге Алексей стал пугаться проявлять свою агрессивность, которая была и остается высокой. Здесь важно, что отец часто во время ссор желал ему смерти. Исследователи Ричман и Розенбаум (2018) провели масштабное исследование пациентов, совершивших попытку суицида, и установили, что у большинства из них в анамнезе кто-то из значимых близких желал смерти.

Отец часто рассказывал такие истории из своей жизни, что у Алексея, пока он рос, могло сложиться впечатление, что отец бессмертен и неуязвим. Например, Алексей пересказывает рассказ отца, как тот в детстве сломал руку, которую врачи грозились ампутировать, но он смог этого избежать и вылечиться. В 19 лет отец попал в ужасную аварию, в которой сильно повредил ноги. Опять врачи грозились ампутацией, но ему вновь удалось избежать ее и, практически в одиночку, восстановить себя. В 90е годы отцу удалось победить двух вооруженных грабителей в драке "голыми руками".

Если смотреть на эти рассказы детскими глазами, то мы видим перед собой божество, бессмертное, неуязвимое и всемогущее, с которым Алексей идентифицировался, как с родителем своего пола.

Алексей не мог контролировать агрессивные вспышки отца, боялся его, но ему очень хотелось стать таким же всемогущим, как его отец.  Двойные послания отца и наблюдение агрессивных взаимодействий между родителями, создали ситуацию, в которой влечения Алексея не могли развиваться нормально. В норме агрессивность призвана помогать нам распознавать ситуации, которые нас не устраивают и находить способы для их трансформации. В этом аспекте мы совершенно согласны с концепцией Амона о конструктивной агрессивности (2001). Алексей боялся проявлять агрессию в любом виде, в частности, драться, так как представлял, что может кого-то убить. И эта фантазия, что он может убить кого-то, когда он зол, так и существует. В конкурентных отношениях он всегда боялся проиграть, так как в его фантазии проиграть приравнивалось к быть убитым, что можно расценить как маркер архаичных переживаний конкурентных мотивов.

В связи с этими сложностями Алексей выбрал пассивно-агрессивную позицию, что предполагает позицию жертвы в отношениях в надежде на появление спасителя. Агрессивность в трансферентных отношениях проявляется в шутках, когда терапевт не понимает до конца шутка это или нет, а Алексей занимает позицию наблюдателя, спорах по любому поводу, способе построения рассказа так, что возникает ощущение спутанности, неструктурированности, атакуя мышление психотерапевта. 

Особенности горевания

В этой семье ни один из членов семьи не умеет горевать. Когда умер дед (отец отца), отец Алексея заперся в комнате на несколько дней и пил там, а остальные члены семьи делают вид, что ничего не происходит.

За год до травмы у Алексея умирает бабушка - мать матери: она падает и ломает шею. Бабушка была близким человеком для Алексея – в ее доме он провел несколько лет своего детства. Когда с ней случилось несчастье, бабушка жила одна, но они с Алексеем ежедневно созванивались. Когда бабушка не ответила на телефонный звонок, у Алексея было желание вскрыть дверь ее квартиры и посмотреть, что же с ней случилось, отец его остановил и предложил подождать до утра.

Алексей и сейчас испытывает чувство вины за то, что не настоял на своем, и считает, что мог бы ее спасти.

В течение года после смерти бабушки и до травмы у Алексея появляется немотивированная усталость, ощущение загнанности, он переживал утрату смысла жизни. Помимо переживаний, связанных с поиском своего места в профессии, среди друзей, в отношениях с девушкой, Алексей чувствовал, что в отношениях родителей наступил разлад, это стало явным после того, как отец захотел переехать в отдельную квартиру, а брат стал все меньше появляться дома и общаться с родными, увлеченный подготовкой научной работы.

Алексей в этот период думал о смерти, но он не верил, что умрет и боялся, что станет инвалидом. В этот период несмотря на то, что у него было инженерное образование, он работал в компании, занимающейся установкой окон. Алексей демонтировал окна без страховки на 16, 18 этажах, хотя понимал, чем это может закончится.

Летом перед травмой, в процессе опиливания дерева, он случайно спилил ветку, на которой стоял. Спустя несколько месяцев, собрав друзей на шашлыки, на волне эйфории и радости от того, что ему удалось всех собрать и стать таким лидером, возможно, как и его отец, он, сильно выпив, нырнул в реку и попал на мелководье.  Алексей хорошо знал эту реку, это место, а позже вспоминал, что отец неоднократно ему и брату наказывал не нырять в нетрезвом состоянии. Можно предположить, что он, в силу своей склонности к симбиотическим отношениям, услышал слова отца без частицы «не».

В настоящее время он имеет глубокую инвалидность, предполагающую уход за ним как в младенчестве. Семья спасает его жизнь, он чувствует свою зависимость от них, но вместе с тем, чувствует себя спасителем семьи, так как после его травмы семья объединилась: отец не переехал (позже Алексеем была предложена идея, в результате которой отдельные квартиры были потеряны), перестал употреблять алкоголь, брат возобновил отношения с отцом и стал обсуждать с ним вопросы реабилитации Алексея.

Также важно отметить наличие болевого феномена у Алексея в ситуации, когда для появления боли уже не было физиологических оснований.

Эта боль впервые возникла во время тренировок с отцом, который не мог пережить разочарования от того, что Алексей не оправдал его ожиданий, и был агрессивен по отношению к сыну. Он выбирал самые тяжелые для Алексея упражнения, и требовал их выполнения. Алексей чувствовал себя виноватым перед отцом за то, что не оправдал его ожиданий, старался делать все так, как требовал отец. Но при этом, его чувства к агрессивному отцу не исчерпывались виной – в эти моменты он был в ярости на отца, но в его физическом состоянии и сформировавшемся пассивно-агрессивном паттерне, единственным выходом этой ярости был разворот против себя. В ходе терапии, по мере обсуждения его ярости по отношению к отцу и разочарования в нем, болевые переживания стали редуцироваться. Опираясь на собранные данные мы можем предположить, что агрессивные драйвы Алексея не могли быть символизированы вследствие двойных посланий отца и убийственных фантазий, присутствующих в его психике. В такой ситуации разворот агрессии на себя является естественным, и обеспечивающим возможность легализации страдания.

 Заключение

В этом клиническом случае мы увидели все клинические маркеры, свойственные суицидальным пациентам.

Важно отметить, что Алексей, даже когда размышлял о суициде, не допускал мысли, что умрет, он фантазировал о том, что продолжит жить в инвалидности. Это обстоятельство, на наш взгляд, иллюстрирует связь фантазии о бессмертии с расщеплением, обеспечивающим недоступность осознания суицидального поведения, обеспечивая латентное течение суицидальных тенденций.

Фантазия о спасении (желание быть спасенным и желание спасти) в латентном суицидальном поведении относится не к одному конкретному человеку, а к социальному окружению. Мы можем предполагать, что это обстоятельство отражает потребность пациента в воссоздании первичного гомеостаза в ранних отношениях.

Его болевые переживания связаны с разворотом агрессии на себя и были необходимы для легализации страданий.

Psychalgia and Latent Suicide: ways to Bode

The article will present modern psychoanalytic ideas about suicide in connection with experiencing mental pain, the concept of “latent suicide” will be introduced.

A latent suicide phenomenon will be demonstrated in the clinical example of a patient with an upper spinal injury that led to a profound disability.

Key words: suicide, trauma, pain, psychosomatics.