Ментализация и психосоматика. Пьер Марти

Мы представляем собой индивидуальности, которые часто подвергаются определенному количеству возбуждения со стороны наших инстинктов и наших влечений. События и ситуации, в которых мы оказываемся,  более, или менее важные, затрагивают нашу аффективность, и провоцируют эти возбуждения, которым надлежит дать разрядку или выход. Главные возможности  для    выхода и разрядки находятся, с одной стороны, в психической работе по проработке прочувствованных возбуждений, с другой стороны, в моторике и в сенсорности, по-разному связанных, или не связанных с психической работой. Можно в общем предположить, что когда возбуждение, происходящее в нас, не разряжается или не находит выхода,  накапливается,  рано или поздно затрагивая патологическим образом соматический аппарат. Я в частности остановлюсь на способе выхода, представленном для каждого по-разному, рассмотрев динамику нашего психического аппарата в своей постоянной задаче по проработке наших возбуждений. Для этого я рассмотрю, каждый раз вкратце, следующие темы:

- Понятие ментализации, относящееся к нашим репрезентациям, к нашим психическим образам, а также к их динамизму. 

- Прогрессивную организацию репрезентаций во время индивидуального развития.

- Причину фундаментальной недостаточности репрезентаций и невозможности их использования, что создает препятствия для психической работы.   

- Основные клинические формы ментализации, то есть их семиологическую классификацию.

- Уточнения, необходимые для лучшего понимания индивидуальной экономики, по поводу поведения и конфликтов.

- Связи между различными формами ментализации и главными процессами соматизации.             

Ментализация

Понятие ментализации было разработано в 70-75 годах [XX века]. Ментализация занимается параметрами психического аппарата, которые до этого не являлись предметом специального изучения. Данные параметры касаются количества и качества психических репрезентаций индивида.  

Психические репрезентации составляют основу ментальной жизни каждого из нас. Обычно, днем, например, они предоставляют нам то, что мы называем фантазмами. Ночью же, они [психические репрезентации] предоставляют элементы для сновидений. Репрезентации позволяют осуществляться ассоциациям идей, мыслей, внутреннему размышлению. Они также постоянно используются в наших  прямых или косвенных отношениях с другими.

Таким образом, я держу в руках, к примеру, свой носовой платок. Я вспоминаю, что он был мне подарен моим кузеном, который сегодня умер. Тогда я начинаю думать о смерти этого кузена, за которым ухаживали его коллеги. Я им очень признателен за их помощь во время его болезни. Я также думаю о своей семье, с которой я только что виделся в провинции, и я чувствую определенную вину,  особенно потому, что не навестил вдову этого кузена. У меня не хватило на это времени. Я обязательно это сделаю следующим летом.

Этот пример кажется подходящим потому, что в нём  предлагается актуальное восприятие, которое продлевается через репрезентацию, а эта репрезентация связывается, через ассоциации идей и внутренние рассуждения, полными аффективности, с прошлым, а также и с будущим, которое касается отношений с другими индивидами.   

Психиатрам хорошо известна роль репрезентаций, их  элементарная  [составляющая] роль  при галлюцинациях, прямо о них свидетельствующих, и  роль более сложную, при бредовых состояниях, когда внутренние связи между различными типами репрезентаций, разных по времени, производят новую организацию психики.

     Врачи также способны оценить роль репрезентаций, например, когда пациент им рассказывает историю своей болезни. Эта история может оказаться сухой, мало репрезентативной, если учитываются лишь патологические факты и их давность; и, напротив, она может быть богатой, когда любой патологический случай (при необходимости с помощью консультанта) связывается с аффективными событиями рассматриваемых периодов.

Ментализация занимается, следовательно, количеством и качеством репрезентаций у данного индивида. Это понятие, увидевшее свет благодаря французским специалистам по психосоматике, которые, прежде всего являются психоаналитиками, постепенно формулировалось в дальнейшем вследствие их регулярных встреч (во время первичных интервью, и  в психотерапии) с многочисленными соматическими больными разного рода. Особенности и различные дефекты ментального функционирования субъектов, в обычное время, или во время соматических болезней, оказывались на самом деле отличными от тех, что были характерными для невротиков, изучаемых психоанализом.

Ментализация не являлась  целью работ Фройда, но лишь в той мере, в которой он интересовался определенными патологическими организациями, которые изобиловали в его время: ментальными неврозами [психоневрозами]. При классических ментальных неврозах психические репрезентации оказываются  достаточно богатыми в своем ансамбле. Их количество и их качество не привлекают, следовательно, особенного внимания.

Однако, без открытий и разработок Фройда относительно ментального функционирования и без определения его места,  и без выделения им, начиная с 1915 года, первой топики, которая определяет «предсознательное» как место, где именно и проявляются репрезентации, понятие ментализации, безусловно, не появилось бы.             

Прогрессивная организация репрезентаций

Репрезентации состоят из припоминания первичных восприятий, которые запечатлеваются в  памяти и остаются в мнезических следах. Запечатление восприятий и их последующее припоминание  чаще всего сопровождаются приятными или неприятными аффективными тональностями.

«Предсознательное» указывает на место репрезентаций и связей этих репрезентаций между собой.

Психоанализ рассматривает репрезентации вещей и репрезентации слов.

Репрезентации вещей напоминают о пережитых реальностях сенсорно - перцептивного порядка. Они пробуждают сенсорные и перцептивные ассоциации, а также ассоциации поведения (к примеру, делать что-то в определенном порядке). Они могут быть связаны с аффектами, но сами по себе не соответствуют ассоциациям идей, и не способны к мобилизации со стороны психического аппарата.     

Репрезентации слов возникают на основании восприятия речи других, начиная с самой элементарной и до самой сложной. Будучи вначале сенсорного порядка, репрезентации слов остаются еще и репрезентациями вещей. Они постепенно покидают этот статус репрезентаций вещей во время индивидуального развития.

Они рождаются из коммуникации с матерью, затем они поддерживают и организуют коммуникацию с другими индивидами, позволяя постепенно коммуникации с самим собой: речь идёт о внутренних размышлениях.

Репрезентации слов составляют основную базу для ассоциаций идей.

Как правило, репрезентации слов связываются с репрезентациями вещей, и вместе они формируют систему предсознательного.

К примеру, некая «кукла», которая вначале воспринимается как видимая и ощутимая вещь для младенца, постепенно принимает аффективное значение «ребенка», и затем, позже, для подростка и для взрослого метафорический смысл «сексуальной женщины». Весь этот ансамбль запечатлен в предсознании.

Следует знать, что, наоборот, при вероятных дезорганизациях предсознательного, в патологии, репрезентации слов могут свестись к репрезентациям вещей, теряя большинство аффективных, символических и  метафорических составляющих, которые они приобрели во время развития.

Слово «кукла» сможет тогда у данного субъекта вызвать в памяти лишь «детскую игру».

Ночные сновидения, в общем, хорошо передают, по крайней мере, качество репрезентаций у данного индивида, на данный момент. Иногда эти сновидения состоят лишь из репрезентаций повседневных вещей, без отклонения от реальности уже осуществленных фактов или от тех, что еще предстоит осуществить. Они вовсе не дают основы для ассоциаций идей. Другой раз, даже на основании простых образов, они способны открыть путь множеству ассоциаций идей, перегруженных аффектами или символами, поддаваясь тогда, вне своего явного содержания, на открытие их латентного содержания, их реального значения.

Я говорил уже несколько раз о количестве и качестве психических репрезентаций системы предсознательного.

Их количество связано с накоплением слоев репрезентаций во время разных периодов индивидуального развития, из раннего детства и более позднего  детства, прежде всего. Мы видели пример с накоплением смыслов слова «кукла».

Их предсознательное качество заключается одновременно:

- В свободе их воспоминания.

- В доступности, свободе их связи, когда они вспоминаются, с другими репрезентациями того же периода (разные семейные обстоятельства из детства, при которых происходила игра с куклой, например) или из других периодов (например, три последовательных смысла слова «кукла»), ансамбль, поставляющий наиболее богатые  ассоциации.

- В постоянстве предыдущий доступности; это постоянство, однако, может оказаться временно прерванным или серьезно подорванным избеганием или подавлением репрезентаций, тем не менее, приобретенных, при  дезорганизации системы предсознательного.                                    

Недостаточность и невозможность использования репрезентаций  

Природная недостаточность репрезентаций  находит свои корни в самом начале развития субъекта.

Она проистекает:

А - Либо из врожденной или случайной недостаточности сенсо-моторных функций ребенка, функций, представляющих собой перцептивные основы репрезентаций. Например, из-за наличия проблем со зрением, слухом или с двигательным аппаратом.  

Б - Либо из функциональной недостаточности матери того же порядка, что и предыдущие. Можно понять, что мать, более или менее глухая, или слепая, например, не в состоянии обеспечить достаточное общение со своим младенцем или со своим маленьким ребенком.

В - Либо из недостаточности или из дисгармонии аффективной поддержки  ребенка своей матерью, и это куда более частый случай. Здесь мы находим множество проблем, которые ставят и соматически больные матери, и матери, страдающие депрессией, и сильно возбуждённые, авторитарные или безразличные, а также проблемы, возникающие в многодетных семьях, в которых мать не справляется полностью со своей сложной функцией.

Во всех этих случаях, на разных уровнях прогрессивного развития  младенца, затем маленького ребенка (сенсорных,  моторных, аффективных, словесных) и, наконец, в секторе организации репрезентаций, устанавливается нехватка, дефицит или  недостаточность приобретения репрезентаций слов, связанных с аффективными и символическими значениями.

Этот  дефицит или  недостаточность не могут впоследствии исправиться спонтанно. Они [дефицит и недостаточность] также очень тяжело поддаются исправлению даже во время вероятных специализированных видов  психотерапии.

Следует отметить, что эти дефекты кардинально отличаются от тех, которые обнаруживаются у олигофренов. Здесь могут существовать  некие ментальные суперструктуры, иногда очень развитые, интеллектуальные например. 

Недоступность приобретённых репрезентаций.

Речь идет  об избегании или подавлении психических репрезентаций, феноменов, иногда очень трудно отличимых друг от друга, или же о ментальных дезорганизациях.

Их происхождение обычно связано с тремя причинами:

А -  Речь может идти об  особенно резком или неприятном аффективном окрашивании некоторых восприятий ранне-детского и детского периода, что могли поставить под удар репрезентации, соответствующие данным перцепциям. 

Не только задействованные репрезентации подлежат впоследствии избеганию (нельзя об этом думать) или подавлению, но избегание и подавление распространяется как масляное пятно на целую сеть других репрезентаций, аффективно связанных с предыдущими.

В этом случае механизмы вытеснения (из предсознательного  в бессознательное) не кажутся задетыми, так как сеть затронутых репрезентаций не оставляет места для того, что мы называем выбросами, дериватами бессознательного в различных аспектах, потому что вся эта сеть данных репрезентаций может снова проявиться целиком при некоторых обстоятельствах…, чтобы вновь потом исчезнуть. 

Б - Речь также может идти о конфликтах, которые сталкивают репрезентации, содержащие тяжелый груз, со стороны инстинктов или со стороны влечений, с более или менее ранними психическими формированиями,  порядка идей, обладающих эффектом цензуры. Появление напрямую или не напрямую эротических и агрессивных репрезентаций в системе предсознания и в сознании, сначала  отвергается,  затем они [репрезентации]  подавляются и модифицируются  в своей природе, при условиях, описанных Катриной Пара, которые я вкратце изложу:

- Вначале  ансамбли репрезентаций и аффектов, с ними связанных, более не проявляются.

- В последующее время, на разном  отдалении  от предыдущего в зависимости от случая, репрезентации могут снова возникнуть в их элементарной описательной форме, но уже лишенные тех аффективных значений, что сопровождали их вначале, то есть без возможностей участвовать в ассоциациях идей психической жизни.

Следует иметь в виду, что к подавлению психических репрезентаций, как правило, прибавляется подавление поведения, содержащее идентичные заряды, со стороны инстинктов или влечений, эротического или агрессивного порядка.

В - Наконец, речь может идти о психических дезорганизациях, при которых наблюдается следующая схема: известно, что избыток возбуждения всегда стремится дезорганизовывать функциональный аппарат, его воспринимающий. Этот избыток возбуждения бьет по психическому  аппарату, зачастую по его  наиболее  развитому уровню, которого он достиг, по  тому, что считается Эдиповой организацией генитальной стадии.  

      В лучшем случае,  при таких обстоятельствах, осуществляется регрессия (я еще вернусь к этому понятию, когда коснусь ментализации и процессов соматизации) к  тем системам  жизни,  которые были  ранее отмечены  в эволюции субъекта,  к системам, которые принято  называть точками фиксаций, и которые  здесь порождают формирование психической симптоматологии, невротической (орального или анального порядка, прегенитальных стадий индивидуального развития, например); при этом в целом  психическая организация в своей совокупности   сохраняет  свое функционирование.     

В худшем случае, когда предыдущие системы жизни субъекта не были достаточно отмеченными, никакая психическая симптоматика не может установиться, и сам психический аппарат дезорганизуется (и тогда понятно, что невротическая психическая организация может явиться защитной системой перед вероятностью появления более обширной дезорганизации).  Первые отметки этой дезорганизации всегда трудно выявляемы, поскольку они являются негативными и касаются нехватки, дефицита, они состоят из:

- Депрессии в прямом смысле слова [проявляющейся]  снижением давления, понижения жизненного тонуса, [депрессии] называемой эссенциальной по причине отсутствия позитивных симптомов (отсутствия психических симптомов в частности).

- Исчезновения функционального значения предсознательного. Репрезентации слов, ранее способные участвовать в ассоциациях идей в обычной для субъекта психической жизни более не встречаются. 

Таким образом, через эти различные процессы избегания, репрессии и ментальной дезорганизации, проявляется невозможность со стороны психического аппарата обрабатывать возбуждения, которые в свою очередь продолжают существовать  и накапливаться (бессознательное принимает, но более не передает). Несмотря на предыдущие приобретения предсознания  (и, несмотря на большую надежду, которую может дать в данных случаях психотерапия), мы тогда снова находимся в том же состоянии психической  функциональной шаткости, что и в случаях основных видов недостаточности ментализации, указанные в начале этого параграфа.

Основные клинические формы ментализации

В клинике соматических больных, в зависимости от индивидов, и для некоторых из них в зависимости от их жизненных моментов, отмеченные различия проявляются как в плане количества, так и в плане качества репрезентаций. 

А - Иногда репрезентации как будто бы отсутствуют.

Другой раз они оказываются редуцированными в своем количестве (многочисленные перцепции, которые безусловно существовали в разное время, но не привели к появлению  репрезентаций) и в своем качестве (возвращаясь к нашему примеру, слово «кукла» никогда ничего другого не напоминало, кроме детской игры).

Субъекты, ограниченные таким образом в своих способностях мыслить, не имеют других средств (и только когда у них есть для этого возможность), кроме действия,  выраженного в поведении, чтобы выразить разные экзогенные и эндогенные возбуждения, которые преподносит им жизнь. 

Вот таким образом смогли быть определены «неврозы поведения», и, с меньшей количественной и качественной степенью бедности репрезентаций, «плохо ментализированные  неврозы».

Мы видим в этих группах субъектов, представляющих недостаточность развития предсознательного, а также субъектов, поражённых дезорганизацией предсознания. Дифференциальный диагноз между двумя патогенными формулами иногда трудно установить при первой консультации.

Б - Я должен сказать сейчас несколько слов про хорошую ментализацию.

Она ясно проявляется, когда у индивидов постоянно есть в распоряжении   большое количество психических репрезентаций, связанных между собой  (подчиненных ассоциациям идей) и обогащенных во время развития многочисленными аффективными и символическими значениями.

Это относится к классическим «ментальным неврозам» [психоневрозы],  выделенным Фройдом, а также к «хорошо ментализированным  неврозам», чья симптоматика, менее организованная и менее поддержанная, чем при ментальных неврозах, а также более хрупкая, оказывается полиморфной, добавляя к психическим симптомам (обсессивным, либо анального или фобического порядка, либо орального типа), больше, чем при ментальных неврозах, черты характера и черты поведения. 

В - Между ансамблем, созданным, с одной стороны, «плохо ментализированными невротиками», и тем, что представляют собой «хорошо ментализированные невротики», с другой стороны, существует третья группа индивидов, которая из-за своего численного значения достойна самого большого внимания. Эта группа состоит из тех, которых мы называем «невротиками с неопределенной ментализацией».  То, представляя «хорошую ментализацию», индивиды кажутся способными на репрезентации и мысли. А то, обладая «плохой ментализацией», их репрезентации и мысли демонстрируют удручающую скудость. Их способность изменять количество и качество репрезентаций бывает иногда просто поразительной.

Мы встречаем в этой группе субъектов, подверженных, более или менее длительное время, невозможности использовать приобретенные репрезентации, из-за избегания или подавления этих репрезентаций. 

Неопределенность в  отношении ментализации происходит как из количественной и качественной вариации репрезентаций субъекта, которую консультант наблюдает непосредственно во время первичного интервью, так и из его чувства подобных вариаций, которые могли доходить до крайности, в предыдущей жизни субъекта (периоды эссенциальной депрессии или указанных  репрессий  [подавлений] репрезентаций и поведения).

Перевод с французского Г. Давид, научная редакция – канд. мед. наук Фусу Л. И.