Иконникова Д.Д. Дистанция: трудно установить, трудно удержать. Особенности терапевтического взаимодействия в Онкоцентре

Комментарий: Эта статья была представлена в качестве доклада на студенческой конференция по итогам практики в НИИ Детской Онкологии и Гематологии «Практика по психологическому консультированию как этап развития профессиональной идентичности», состоявшейся 23 января 2010 г. в Москве.
Дистанция – странная вещь, трудноуловимая и очень хрупкая. Особенно в условиях полной неизвестности, как при работе в Онкоцентре. Идешь и ничего не знаешь: с кем будешь работать, сколько, где, про что. Нет ничего, за что можно было бы зацепиться и подготовиться, кроме своих личных страхов и фантазий. А это, как оказалось, плохие союзники, именно они мешают видеть, слышать, чувствовать, понимать… Потребуется время, чтобы отказаться от своих фантазий и ожиданий, не имеющих отношения к реальному клиенту, который перед тобой окажется. Мне всегда жалко терять это драгоценное время. Я считаю, что именно первые секунды общения и будут определять, как сложится работа и сложится ли вообще. У.Р. Бион сказал: «Без памяти и желания» должен идти терапевт на встречу с клиентом. Он прав, по крайней мере, в непредсказуемых условиях Онкоцентра. Надо быть в некотором роде «пустым», создать пустоту, которую клиент сам заполнит, чем захочет. Предоставить пространство для реализации «творческого потенциала» клиента и быть готовым принять, что бы там не родилось. И тогда появится уникальная возможность наблюдать, как клиент сам создает свой мир «здесь-и-теперь».

Наталью я заприметила сразу, еще в коридоре. Молодая, стройная, красивая, ухоженная… Она ловко и спокойно управлялась с годовалой дочкой, которая никак не хотела сидеть в коляске под капельницей. Я подошла, не очень надеясь на успех, так как внешне они производили впечатление вполне самодостаточной и независимой пары. Но, на удивление, Наталья сразу и очень легко согласилась на беседу. Мы сели прямо в коридоре за стол, и у меня появилось странное чувство, что нас четверо: Наталья, я, ее дочь и капельница. И вдруг Наталья как будто смутилась своего спонтанного желания пообщаться со мной, ей стало неловко, и у меня даже появилось опасение, что она сейчас встанет и уйдет. Сказала, что не знает, что говорить, ведь у них все в полном порядке, и они со всем справляются. Я почувствовала ее сильную тревогу. Казалось, в ней борятся два противоположных желания: с одной стороны – оставьте меня в покое, не трогайте меня, а с другой – спросите меня о том, как мне плохо и страшно, спровоцируйте меня на разговор, дайте шанс поделиться. Это был довольно противоречивый момент.. Начнешь сокращать дистанцию, уговаривать – клиентка испугается и уйдет. Отступишь назад, предоставив пространство самой решить – клиентка почувствует себя брошенной, разочаруется и тоже уйдет. Это было похоже на обезвреживание бомбы с множеством проводов: одно неверное движение и… Бах!!! Все пропало. Я не знала, как поступить, потому решила просто описать, что происходит, ничего не меняя в дистанции. Я сказала, что понимаю, как трудно и неловко начать говорить о своих переживаниях с совершенно незнакомым и чужим человеком, но я готова выслушать все, чем она посчитает возможным со мной поделиться. Удивительно, но это помогло – Наталья никуда не ушла и продолжила разговор. Сказала, что ей и вправду трудно: ведь она по профессии психиатр и чувствует себя не в своей тарелке, разговаривая с психологом. Рассказала про дочь и про то, как сюда попали. Все лето ждали результатов анализов по поводу другого диагноза, который не подтвердился. Зато обнаружился другой, гораздо более страшный – рак. Очень жалеет, что протянули с первым диагнозом и не успели обнаружить опухоль на более ранней стадии, когда не было еще метастаз в легких. На второй день пребывания в клинике, когда врачи дали прогноз только на три месяца, они с мужем приняли решение, что раз так мало шансов и так мало времени осталось жить их дочке, то не стоит ее зря мучить в клинике, а надо ее забрать и провести это оставшееся время вместе, дома, хотели уехать на следующий день. Но, «переспав» с этими мыслями, посоветовавшись с другими мамами и врачами, все-таки решили попробовать лечиться. Договорились так: сделать первый курс химиотерапии, и если будет хоть малейший сдвиг, то продолжать лечение, а если положительной динамики не будет, то не мучить больше ребенка и уехать.

Вообще, разговор шел очень вязко, в особенности в начале. Наталья постоянно отвлекалась: то с ребенком начинала заниматься, то телефон звонил, то врач мимо проходил, то вдруг меняла тему разговора, то просто замолкала, оборвав фразу на середине. Было важно выдержать эти паузы. Дать ей право на них, ведь она его действительно имела. Не лезть к ней со своими комментариями, не задавать наводящих вопросов, не подталкивать к продолжению разговора. Это оказалось не так и просто, потому что в эти моменты в голову лезли разные «подлые» мысли. Не навязываюсь ли я клиенту? Нуждаются ли в моей помощи? Не тяготятся ли моим присутствием? Может, я сказала что-то не то? Может, клиент чего-то от меня ждет в ответ? И так далее. Перечислять можно до бесконечности. Но, на самом деле, такие паузы могут принести огромную пользу, при условии, что терапевту удается их выдерживать, и при этом не атаковать клиента и не бросать его. Здесь крайне важно удержать нужную дистанцию с клиентом. Но, поскольку тревога начинает неумолимо расти в такие моменты, то, как правило, чтобы с ней справиться, существуют два пути. Либо начать искусственно толкать процесс, задавать вопросы, комментировать, тем самым излишне сближаясь с клиентом, нарушая его границы, что может быть воспринято как нападение или насилие. Либо, наоборот, бросить клиента с его переживаниями, начать отвлекаться, заниматься своими мыслями, то есть, излишне отдалиться, что вызовет у клиента ощущение покинутости, брошенности, того, что терапевт его не понимает, либо, что еще хуже, что его переживания настолько тяжелы и непереносимы, что даже профессиональный психолог не может их выдержать. Очень важно не скатиться в эти две крайности. В такие моменты необходимо просто быть с клиентом, давая ему право самому регулировать происходящий процесс. И это особенно ценно в рамках консультирования в Онкоцентре, так как там люди абсолютно зависимы и полностью подчинены лечебному процессу. Они практически лишены права принимать какие-либо решения. Поэтому именно здесь очень важно им это право предоставить.

Первой темой нашей беседы было то, как Наталья справляется с этой ситуацией, что и кто ей помогает в этом, и чем она сама может себе оказать поддержку. Я говорила, что крайне важно, чтобы Наталья находила для себя возможности для восстановления сил и даже для каких-то удовольствий, как бы это странно не звучало. И это совсем не эгоизм, а, наоборот, огромная помощь малышке, так как дети очень чувствительны к настроению и состоянию матери, черпают в ней силы и берут с нее пример. И если мама подавлена, у нее нет сил, она не способна позаботиться о себе, не способна получать удовольствие, радоваться и бороться – то и ребенок, скорее всего, будет чувствовать себя так же. Или, что еще хуже, станет считать себя виновником такого состояния матери и начнет тратить всю свою силу и энергию на ее поддержание, а не на борьбу с недугом. Сначала Наталья восприняла это как-то очень отстраненно, как во сне. Говорила: «Да я вроде про себя не забываю, я понимаю, что это важно…». И создавалось впечатление, что она говорит про кого-то другого, а не про себя, и находится где-то очень далеко, а не рядом со мной. Но, когда мы стали рассматривать, что конкретно она может сделать – маникюр, педикюр, поход к косметологу, массажисту, парикмахеру - тут она оживилась, появилась какая-то энергия и даже энтузиазм. Дистанция между нами сократилась, и ее отстраненный монолог превратился в оживленный диалог. Наталья подхватила идею педикюра, сказав, что для нее это действительно очень важно: когда у нее «сделаны» ноги, то она просто другой человек, она «летает», она ощущает себя подтянутой, ухоженной, и это придает ей силу и уверенность.

После этого в разговоре всплыла более тяжелая тема: «За что это моему ребенку»? Наталью мучают мысли о том, что ее ребенок вынужден расплачиваться своим здоровьем, а, может, даже и жизнью за проступки своих родителей, дедов и всего рода. Она мучительно перебирает события своей жизни и жизни родных, пытаясь понять, кто сделал что-то не так. Это очень тяжело, потому что, если даже она и найдет того, кто совершил грех, то понять, почему за это должен расплачиваться новорожденный ребенок, она не сможет, да и не захочет. Я понимаю, что такая позиция совсем не ресурсна, что кроме страданий, боли и отчаяния она ничего не несет, и предлагаю подумать об этой ситуации не в категории «за что», а в категории «для чего». Это было ново для Натальи. Возможность увидеть сложившуюся ситуацию не как карающую и отнимающую, а как что-то дающую, показывающую и воспитывающую, оказалась для нее очень важной и вызвала даже какое-то облегчение. Как будто отпала необходимость обвинять себя, родственников, Бога, Судьбу…

Если до этого она опять говорила как во сне, отстраненно, как будто не со мной, то сейчас оживилась и стала более реальна и как-то ближе ко мне. Взгляд перестал блуждать, и мы смогли смотреть друг другу в глаза. Это позволило затронуть еще одну трудную тему. Мы говорили, как невыносимо тяжело было принять решение о лечении. Для Натальи оказался крайне важным вопрос о том, что лучше для души ребенка, для ее души. Может, она обрекла свою дочь на ненужные страдания, отняла остатки детства и беспечной радости, начав ее лечить? На этих словах Наталья стала опять погружаться в свой «космос», теряя связь с реальностью. Я попыталась присоединиться к ее чувствам, сказав, что ей действительно невыносимо тяжело держать в себе эти переживания, к тому же, есть опасение, что никто из окружающих не сможет ее услышать и выдержать это. Так что, отстраняясь, она оберегает как себя, так и окружающих. И дальше я позволила себе одну вещь, которую я, будучи приверженцем психоаналитического подхода, могла бы расценить как потерю терапевтической позиции или самораскрытие, так как высказала свое личное мнение. Я сказала, что мне кажется, как бы ни сложились дальше обстоятельства и чем бы ни закончилось лечение дочери, при любом исходе ситуации, для души ее дочери гораздо важнее то, что все-таки Наталья поверила в нее, в ее силы и дала ей шанс приобрести этот бесценный опыт борьбы и преодоления, а не пассивного смирения перед бедами. А для самой Натальи важно знать, что она использовала все возможности помочь дочке. И если лечение так и не принесет желаемого результата, и мать потеряет дочь, то знать, что она имела шанс ей помочь, но так и не решилась, гораздо страшнее и мучительней, жить с этим будет невыносимо. Наталья слушала очень внимательно. В этот момент она была полностью «здесь-и-теперь». Она была живая, реальная и спокойная. Это было здорово. Возникла довольно продолжительная пауза, но это не было молчанием трех одиноких людей – мы молчали все вместе: Наташа, ее дочь и я.

Девочка все время присутствовала с нами при разговоре. Она сидела в коляске, а рядом стояла капельница. Еще перед началом нашей работы я имела возможность понаблюдать за их взаимодействием и поведением ребенка со стороны. Девочка вела себя достаточно беспокойно, капризничала, все время «съезжала» из коляски, и мама поправляла её обратно. И когда мы сели уже в коридоре для разговора, то первое время такое поведение ребенка сохранялось, так что Наталья имела возможность оправданно отвлекаться. Но, по мере того как развивалась наша беседа, девочка становилась все спокойней, перестала капризничать, плакать, съезжать. При этом она не спала, а очень внимательно наблюдала за нами, слушала, о чем мы говорим. Наталья совсем перестала на нее отвлекаться. Под конец разговора девочка как завороженная смотрела на меня безотрывно, и даже в знак большого доверия и принятия положила на меня свою ногу. Я это показала Наталье, отметив, что дочке нравится то, что между нами здесь происходит, ей нравится, о чем мы говорим, что она не хочет нам мешать, потому что разговор полезен не только для Натальи, но и для ее дочери.

Вторая встреча была очень короткой, минут 10-15. Наталья не могла покинуть бокс, так как ее оставили дежурной, и все трое детей спали в этот момент. Я зашла к ней, поздоровалась и была поражена произошедшими переменами. Хоть и видны были следы усталости на ее лице, Наталья была активна, полна сил, в приподнятом настроении. Встретила она меня очень тепло, как добрую знакомую, чего, честно говоря, я совсем не ожидала. Я спросила, как у них дела и нет ли у нее желания поработать сегодня. От продолжения работы Наталья отказалась, но разговор не заканчивала. Так мы с ней и проговорили все 15 минут, стоя посередине бокса. Не смотря на то, что разговор вышел недолгий, он оказался на удивление сконцентрированным, эмоциональным, на одном дыхании. Дочь закончила первый курс химиотерапии, но результатов пока нет, надо ждать. Это тяжело. Но радует, что лечение практически не повлияло на самочувствие девочки: просто она стала чуть более сонливая, немного ухудшился аппетит. А вот с мужем случилась беда: вчера ночью его срочно прооперировали. Лежит в реанимации и теперь сам нуждается в уходе и помощи. Но параллельно стали происходить еще какие-то удивительные и почти волшебные вещи. Совершенно неожиданным образом стали появляться люди, готовые оказать помощь, взять часть забот на себя. То подруга дала три дня отдыха – посидела днем с ребенком. То какая-то дальняя родственница приехала помогать и обнаружила Натальиного мужа в ужасном состоянии и, можно сказать, спасла его, так как счет шел уже на часы. Теперь она взяла на себя заботу и уход за ним. Сегодня Наталья ждет еще какую-то женщину. И это, конечно, очень поддерживает, дает силы и вселяет надежду. Свое эмоциональное состояние она оценивает как психиатр: наблюдает у себя маниакальное возбуждение и неадекватно приподнятое настроение. Ведь «даже по поводу мужа не сильно расстроилась и не плакала». Сама понимает, что произошел некий крен в другую сторону, но это ей пока помогает справляться с навалившимися трудностями. Я тоже вижу это и считаю, что потом будет неизбежный откат в депрессию. Но, на данном этапе, это, возможно, самый лучший из возможных вариантов для нее, что это ей действительно помогает, и было бы гораздо хуже, если бы она сейчас пребывала в пассивной депрессии. Поэтому мы просто обговорили перспективу, и я решила ничего больше с этим не делать. Когда выяснилось, что это наша последняя встреча, так как у моей группы заканчивалась практика, Наталья явно расстроилась. Я попыталась сказать, что здесь есть штатные психологи и будут еще «пришлые» группы, такие, как наша, и она всегда может к ним обратиться. Но ее это не обрадовало, Наталья сказала, что ни к кому другому не пойдет и для нее это вообще фантастическая ситуация: чтобы она, психиатр, разговаривала с психологом о своих проблемах – это вообще что-то уникальное! «Вот если бы Вы были…». На этом дистанция между нами стала постепенно увеличиваться, причем не только эмоциональная, но и физическая. Если весь разговор мы стояли совсем близко друг к другу, почти касаясь рукавами, то сейчас Наталья оказалась практически на другом конце бокса. И хочу заметить, что выбор удобной дистанции полностью принадлежал Наталье и являлся ее инициативой. Мне, конечно, было очень жаль терять то, что было получено с таким трудом. То расстояние, на которое она меня подпустила к себе и та степень близости были огромным подарком, с которым не хотелось расставаться. Но я поняла, что должна ее отпустить, позволить ей отделиться от меня, так как я больше ей ничего предложить не могу. А тешить свое самолюбие и тщеславие, заманивая Наталью обратно в контакт, по меньшей мере, нечестно, глупо и эгоистично. К тому же, это могло бы нивелировать весь терапевтический эффект, достигнутый прежде. Тут очень кстати зазвонил ее мобильный телефон – приехала та женщина, которую ждала Наталья. Мы попрощались. Мне было искренне жаль, что это последний день практики и последняя наша встреча. Но, как ни странно это будет звучать, у меня осталось очень хорошее «послевкусие» после работы.