Дубровская Е.В. Психолог и клиент: создание пространства. Из опыта работы в Онкоцентре

Комментарий: Эта статья была представлена в качестве доклада на студенческой конференция по итогам практики в НИИ Детской Онкологии и Гематологии «Практика по психологическому консультированию как этап развития профессиональной идентичности», состоявшейся 23 января 2010 г. в Москве.
Одной из главных задач психологического консультирования является установление доверительного контакта. Данная задача приобретает особое значение в условиях практики в Онкоцентре. Когда запрос связан с утратой и болезнью ребенка, необходимо быть особенно бережным в работе.

Хочу поделиться некоторыми моментами, которые помогли создать безопасное и доверительное пространство и сохранить его на протяжении всего терапевтического процесса:

Возможность выдерживать сильные чувства клиентки и свои собственные чувства: беспомощность, ненужность, грусть, растерянность, страх смерти;
Отслеживание динамики состояния клиентки. В статье продемонстрировано, как, например, стадия шока сменялась стадией гнева;
Нахождение ресурсных областей клиентки, ее «живых», нетронутых травмой частей, на основе которых возможно восстановление понимания себя и принятия ребенка;
Постоянная переработка полученной от клиента информации и испытываемых чувств;
Способность выдерживать неопределенность;
Использование различных техник работы: контейнирования, следования за клиентом, эмпатического слушания и т.д.
Первая встреча с клиенткой произошла в коридоре Онкоцентра. В это время я предлагала психологическую помощь другой женщине. Но она сказала, что именно ей помощь не нужна, а нужна вот той девушке, ведь «у них завтра операция». Я перевела свой взгляд и увидела женщину с младенцем на груди. Несмотря на то, что во взгляде читались ужас и тревога перед предстоящей операцией, она нежно прижимала к груди ребенка, и чувствовалось, что между ними есть связь. Вид у нее был опустошенный, и она лишь выражением своего лица, могла показать, что она сейчас не готова говорить. Я почувствовала, что женщина находится в состоянии шока. Я сделала небольшую паузу и что-то сказала, не помню точно, что именно. Но это было и не важно, так как между нами установился контакт. Контакт взглядом, сердцем. Наша первая встреча длилась всего лишь несколько минут, но для меня она оказалась очень значимой. Я увидела и почувствовала, как важно не вторгаться во что-то совсем интимное и, в тоже время, не вторгаясь, обозначить себя. Это как чудо, которое невозможно описать технически. И с этого взаимодействия что-то изменилось. Мы обе почувствовали перемены.

Помню, что меня очень затронула эта женщина с младенцем на груди. С одной стороны, я увидела в них много страданий, боли и горя, а с другой стороны я увидела много любви и заботы.

Вторая встреча

В следующий раз, когда я пришла в отделение, медсестра сказала, что девушка из палаты хочет поговорить с психологом. Она назвала ее имя и фамилию. Когда я об этом услышала, то как-то сразу подумала о том, что это может быть та самая девушка с младенцем. До этого я не знала ее имени, и в какой палате она лежит. Когда я зашла в палату, то сразу поняла, что внутреннее чувство меня не обмануло. Это оказалась именно та девушка с ребенком.

Клиентка приехала в Москву из другого города с четырехмесячной дочерью - у девочки обнаружили опухоль глаза, и глаз пришлось удалить. Дома осталась семья: муж, сын, дочь, мама и сестра.

Мы начали наш разговор с того, что ее волнует и беспокоит: как теперь будут смотреть другие люди на дочь, что будут спрашивать? «Я не хочу, чтобы её жалели за моей спиной»,- сказала она. Затем она стала говорить уже о себе, что она не может смотреть в глаза дочери, не может радоваться, как раньше. Женщина находилась в стадии шока и повторяла одни и те же фразы по кругу. Это звучало как вой. Она мне напоминала человека с острой болью или брошенного ребенка из детского дома, который, чтобы успокоить себя, постоянно раскачивается. Она не понимала, как вообще такое могло произойти. Клиентка рассказала о том, что когда сама видела людей с дефектом глаза, то не могла смотреть на них. Я спросила:

- Что Вы чувствовали, когда смотрели на таких людей?

-Жалость.

- Такие же чувства Вы испытываете, когда смотрите на дочь?

- Да, что она такое пережила маленькой. Я вовремя не обратилась в больницу, может, можно было бы что-то изменить, можно было бы спасти глаз, - женщина говорила о своем чувстве вины.

Она рассказала о том, что когда у дочери глаза закрыты, то возникает чувство, будто ничего не произошло. Но когда её глаза открыты, она не может смотреть на дочь:

«Меня беспокоит, что я не могу смотреть в глаза дочери. Когда глаза закрыты, то всё как обычно. Но теперь она изменилась, и я не могу на нее смотреть, как раньше»,- добавила клиентка и опять начала повторять одно и то же. Я стала думать, чем могу помочь. Глаза нет, ребенок стал другим, нельзя вернуть все обратно. Я сказала: «Наверное, это внутри Вас что-то изменилось и Вам кажется, что изменилась ваша дочь».

Эти слова нарисовали картину того, что у мамы с ребенком сейчас нет никакого контакта: она и ребенок находятся отдельно друг от друга. У меня тоже было чувство беспомощности и безнадежности. Вдруг внутри меня всплыл тот образ мамы с младенцем на груди, и эти два разных образа никак не соединялись. Я спросила:

- Вы кормите ребенка грудью?

- Да, - ответила она.

Для меня это значило, что связь есть. Связь, которая продолжала оставаться на телесном уровне. Мама находится в состоянии шока. Психика отказывается принимать такую реальность. Она теряет контакт со своими чувствами, потому что они непереносимы. Но молоко в груди есть. Молоко и та телесная связь, благодаря которым ребенок жив. Когда я почувствовала, что клиентка устала, мы закончили разговор и договорились о следующей встрече.

Когда я размышляла о нашей беседе, то понимала, что все происходило интуитивно. Сильный стресс, сильная боль. Изменилось тело ребенка, оно разрушено операцией по удалению глаза. Чтобы выдержать такую боль, когда разрушаются связи между частями личности, психика подключает мощные защитные механизмы (отрицание, диссоциация, изоляция и др.). Восстановление этих связей - большая внутренняя работа. Она происходит, если восстанавливается доверие к миру, к своей способности справляться с жизнью. Здесь очень важную роль играет возможность разделить свою боль с другими, найти понимание, без этого процесс переживания травмы затрудняется. Правда еще в том, что в условиях больницы найти такую возможность очень непросто, семья в другом городе и часто родители пациентов не хотят их расстраивать, им и так трудно. На разговор о болезни и чувствах с детьми, независимо от их возраста, наложено табу: диагноз не говорят, ведь о страшном нельзя говорить. С соседями по отделению тоже нельзя обсуждать это, так как действует негласный запрет. Врачам и медсестрам некогда, у них постоянные операции и важные процедуры. В результате - изоляция. Как мне кажется, на этой встрече я смогла вместе с клиенткой коснуться чего-то действительно важного.

Третья встреча

Следующая наша встреча состоялась в палате. Когда я вошла, то увидела клиентку, сидящую на стуле и малышку, которая лежала в кроватке и старалась дотянуться до своих ножек. Клиентка улыбалась, и я почувствовала, что она рада меня видеть.

- Я сейчас больше могу смотреть на дочь и не боюсь этого. Хотя я до сих пор переживаю, как она будет расти, общаться. Я поняла, что от моего внутреннего состояния будет многое зависеть: если я смогу смотреть на ее искусственный глаз, то и другие смогут смотреть спокойно. Я потом расскажу ей о ее заболевании.

- Вы и сейчас многие вещи можете ей говорить. Где вы находитесь, что и кто ее окружает, что с ней здесь происходит, и тогда она себя будет чувствовать в безопасности рядом с Вами.

Клиентка отозвалась на мои слова, и я подумала, что это очень важно. Разговаривая с дочкой, мама сама создает вокруг то самое безопасное пространство для них обеих - пространство, в котором есть место для переживания чувств.

- Иногда я думаю о том, что теперь для нее должна сделать больше. Должна дать ей больше любви, заботы и внимания. Как будто компенсировать ее глаз. Я часто не верю, что все это произошло с нами. Когда мы узнали диагноз, то на следующий день вылетели сюда и через несколько дней сделали операцию.

Она взяла малышку на руки и повернула ее ко мне лицом. Для меня этот момент оказался очень важным. Внутренне я не знала, буду ли готова увидеть глаза маленькой девочки, я не знала, какая у меня будет реакция. Но я очень спокойно отнеслась к происходящему, и меня нисколько не напугал протез. Мне показалось, что для клиентки тоже было важно, что я не содрогнулась от увиденного. Девочка оказалась очень общительной и улыбчивой. Мама с ребенком очень хорошо контактировали. В конце нашей встречи она говорила о том, что хочет много дать своей дочери. Хочет, чтобы она общалась с другими детьми как обычный ребенок и ничем не была обделена. Мы договорились увидеться через неделю.

Четвертая встреча

В следующий раз наша встреча не состоялась, так как они уезжали на отдых к родственникам. Мы пересеклись на несколько минут в коридоре на первом этаже. Клиентка была очень радостной, улыбалась и рассказала о том, что дочке поставили новый протез.

Пятая встреча

Очередную встречу я ждала с нетерпением и много думала о том, что произошло с ними за это время, что изменилось. Когда я вошла в палату и увидела клиентку с отсутствующим взглядом, то моя первая реакция была сбежать немедленно. Я сказала о возможности поговорить сегодня, но она посмотрела на меня так, как будто увидела в первый раз. Стоило большого труда справиться с собственными чувствами страха и ненужности. Соседка по палате сказала, чтобы клиентка поговорила со мной, так как ей нужна помощь, и пообещала присмотреть за ребенком. Когда мы вышли, я спросила:

- Вам сегодня трудно говорить?

- Да, -ответила она.

- Что-то произошло?

- Плохо, что у Вас нет определенного места для консультирования.

Я почувствовала агрессию со стороны клиентки и поняла, что что-то случилось, так как она опять находится в состоянии сильной тревоги. И снова возникла тема «места». Какого места? Места для кабинета консультирования? Это тоже реальность больницы, приходится его создавать то где-то в коридоре, то в уголке игровой комнаты, а, может быть, следуя за клиентом по коридору, когда он занят своими делами. Но еще может идти речь о каком-то другом месте. Это и внутреннее психическое пространство клиента, которое переполняется тяжелыми переживаниями, когда усиливается боль, то внутренний мир становится небезопасным. Может быть, это еще и место в том пространстве, которое возникает между клиентом и психологом, где возможно довериться другому и найти слова для выражения той боли, которая действует внутри так разрушительно до тех пор, пока ей не даны слова, пока ей не найден смысл. Итак, мы отправились его искать.

Мы зашли в игровой зал, и клиентка сказала: «Вчера у дочери загноился глаз, и врачи при мне делали процедуры». После этих слов она начала сильно плакать, а когда немного успокоилась, то рассказала о том, что никогда не чувствовала, что у нее будет еще одна дочь, не чувствовала ее. Когда была беременной и перебирала платья старшей дочери, то внутри понимала, что младшая никогда их не наденет.

Во время нашего разговора клиентка очень сильно плакала. Ко мне подошел мальчик и спросил: «Почему тетя плачет?». Я понимала, что должна что-то такое сказать или сделать, чтобы мальчик не испугался и, в тоже время, нельзя потерять контакт с клиенткой. Я уже говорила раньше, что в отделении существует негласный запрет на слезы, переживания, и детям непонятно, когда взрослый плачет. О плохом не говорят, но дети многое чувствуют интуитивно. Для мальчика могло бы быть травматично, если бы я дала ему понять, что он мешает. Я растерялась. Решение пришло откуда-то изнутри. Я приложила палец к губам и шепотом сказала: «Тсссс». В этом был элемент какой-то игры, в прятки, например, и что-то успокаивающее. Но, в тоже время, никакой звук не потревожил состояние моей клиентки, которая была погружена в свои глубокие переживания. Как будто я дала понять мальчику, что все нормально, мы справляемся.

Эта была короткая сессия, она длилась около тридцати минут. Я почувствовала, что клиентка выговорилась и стала беспокоиться о малышке, оставшейся в палате. В этот раз моих слов было мало. Я сопереживала и была тем «местом», куда она смогла поместить свои чувства. Я пыталась разделить ее страхи и тревоги. Я тоже во время консультации переживала страх смерти. Ребенок маленький, наркоз, химиотерапия и неизвестно, как все будет.

Анализируя нашу встречу, я думала о том, что у клиентки снова был потерян контакт со своими чувствами, но с другой стороны, во время беседы она пошла глубже. Она вспоминала себя во время беременности и говорила, что уже тогда чувствовала: что-то не так, но не могла понять причину. И объясняла те ощущения изнутри своих переживаний как магические знаки о том, что должна случиться беда.

Обсуждая случай в ходе супервизии, мы предположили, что, возможно, в отношениях клиентки с собственной матерью были проблемы. Потому она говорит о своих переживаниях, о потере контакта с ребенком, когда все еще было нормально. Мы думали о том, что это связано с ее детскими неосознанными переживаниями. Возможно, ее тревоги обусловлены какой-то собственной детской травмой. Скорее всего, сепарационной. И эти травматические переживания актуализировались по какой-то причине именно в период третьей беременности. Это были мысли о детстве, и мы понимали, что это только гипотезы, и невозможно узнать больше.

Шестая встреча

Я зашла в палату и спросила:

- Как Вы?

Они собирались гулять и когда увидели меня, то решили остаться. Клиентка была печальна:

- Сегодня уже лучше. Мне было страшно, когда я первый раз увидела, как промывают глаз дочке. Сейчас я это сама делаю. У нас говорят, когда ребенок рождается, то у него уже есть своя судьба, и я решила не думать о плохом - все в руках Бога.

Я подумала, что здесь произошло что-то важное. Мать смогла почувствовать, как можно быть и близкой с ребенком, и в тоже время переживать отдельность от него. Отдельность двух разных личностей, у каждой из которых своя судьба. И это новое, другое состояние, нежели переживания, о которых она говорила на прошлых сессиях, где была как бы одна психика на двоих.

В этот раз она говорила о том, что ее старшие дети будут интересоваться и задавать много вопросов, когда она будет промывать глаз дочке. Она не говорила детям, что малышке удалили глаз, а просто сказала, что их положили в больницу. Клиентка ничего не хотела говорить по телефону, а думала все им объяснить, вернувшись домой, но не понимала, как это сделать.

- Они ведь еще маленькие.

- Может быть, если Вы будете искренне говорить им о своих переживаниях, о том, что произошло, то и Вам, и им будет легче. Ведь они уже достаточно взрослые, чтобы многое понять.

- Вы думаете? Как они воспримут то, что я буду вытаскивать протез и промывать его?

- Может быть, они захотят Вам помочь в этом, проявляя, таким образом, свою любовь и заботу о маленькой сестренке.

- Не знаю. Даже здесь многие боятся. Медсестры не хотят на это смотреть. А я уже привыкла. Было страшно только первый раз. У меня вообще появилась надежда. Я узнала, что в Японии разработали протезы, которые могут «видеть». Я сделаю все, даже на край света пойду за этим протезом.

Когда вошел врач, нам пришлось закончить наш разговор, и мы договорились встретиться в следующий раз.

Седьмая встреча

На седьмой встрече клиентка волновалась, как дочь войдет в общество, какая будет реакция у окружающих. Ей не хотелось объяснять другим, что случилось. Она боялась, что все будут шептаться у нее за спиной. Мы говорили о том, что у нее есть выбор, что говорить окружающим, а что нет. На этой встрече клиентка поняла, что если в семье есть любовь, поддержка и понимание, то легче пережить трудности. Всё это есть и в её семье, значит, вместе они смогут преодолеть тяжелое испытание.

Восьмая встреча

Эта встреча, к моему удивлению оказалась последней, так как на следующий день они уезжали. Я не была внутренне к этому готова, так как думала, что у нас будет еще две встречи.

- У нас сейчас химия, а завтра мы уезжаем. Здесь ветрянкой заболели два ребенка, и мы теперь едем на 20 дней домой.

- Наверное, Вы сейчас испытываете приятные чувства. Вы едете домой, и вас там ждут.

- Да.

- То есть, с одной стороны, у Вас приятные чувства ожидания встречи с родными, а с другой стороны какая-то неизвестность и много вопросов?

- Да. Муж говорит, что все спрашивают, как и что.

- У вас маленький город, и все друг друга знают?

- Да, маленький, и все знакомы.

- Когда в других семьях кто-то заболевал, какие чувства Вы испытывали?

- Мне была неприятна эта тема, и я старалась о ней забыть. А у нас ведь онкозаболевание. Еще и на лице, и страшно, что это глаз. И у мамы всю жизнь было больное сердце.

Эта фраза многое объясняет про детские переживания клиентки. Я сразу представила ее ребенком и сильные чувства, связанные с болезнью мамы. Разрыв связи с собственным ребенком может говорить, что она, возможно, опять прикоснулась к собственным сильным переживаниям и чувствам. Может быть, в детстве был запрет на проговаривание своих чувств, невозможность их высказать и пережить. Ведь у мамы больное сердце, и страх ее побеспокоить своими переживаниями очень велик. А вдруг мамино сердце не выдержит!

В результате работы клиентка смогла поделиться собственными сильными чувствами, а главное, пережить их. Она смогла соединить свой детский опыт и страхи, связанные с болезнью ребенка. С одной стороны, у нее была возможность переживать, а с другой стороны она оставалась матерью, которая была способна сохранить связь с ребенком. Она нашла в себе силы проговорить: «У каждого своя судьба», - и тем самым отделить свой детский опыт и опыт, связанный с болезнью ребенка.

- Глаза - это зеркало души. Как она будет показывать, что она чувствует? Хотя, один же глаз будет выражать эмоции.

- Да, действительно, человек может многое «сказать» глазами, но еще больше он может рассказать и выразить свои чувства и эмоции вербально.

Клиентка задумалась и улыбнулась. Тогда я сказала:

- Сегодня наша последняя встреча. За то время, что мы с Вами были вместе, Вы многое сделали. В первую встречу Вы не могли спокойно смотреть на ребенка, а теперь Вы даже научились менять протез и не бояться этого. Вы столкнулись со многими чувствами и переживаниями, и мы вместе смогли их исследовать.

Мне было грустно из-за того, что наши встречи закончились так неожиданно. Это еще одна реальность Онкоцентра: все может быстро измениться. Например, если в отделении ветрянка, то всех срочно выписывают. Я почувствовала растерянность от неожиданного разрыва, и возникло желание что-то делать с этим состоянием. И тогда я вспомнила, что у меня есть номер телефона психологической помощи для пациентов Онкоцентра. Мне важно было дать клиентке хоть что-то. Это как символическая связь с другими психологами, а, значит, и со мной. Клиентка поблагодарила меня за это.