Климась Д.Г. Обзор книги «Понимание травмы. Психоаналитический подход» под ред. К. Гарланд, 2-е дополненное издание, 2002

Комментарий: Understanding Trauma. A Psychoanalytical Approach. (Ed. by Caroline Garland)/ London, Karnac Books. 2002.
Прошедшая несколько переизданий книга «Понимание травмы» представляет сборник работ сотрудников отдела исследования и психотерапии травмы клиники Тависток, Лондон. Начиная с 1920 г. на ее базе развивались разнообразные психотерапевтические подходы в сфере психического здоровья, опирающиеся на идеи психоанализа. Кроме того, с первых дней основания клиники здесь проводилась работа по изучению и терапии последствий переживания травмы у солдат во время Первой мировой войны. Основоположники этого направления, специалисты-медики Кричтон-Миллер (Crichton-Miller) и его коллеги накопили значительный опыт лечения тяжелых психологических нарушений, возникающих в результате участия в военных действиях. Их стремление обеспечить психологическую помощь людям с травматическим опытом не только во время войны, но и в повседневной жизни, дало начало открытию Центра Тависток (Temple N., Waddell M., 2002).

Представленный в книге теоретический подход основывается на классических работах З.Фрейда, а также концепциях школы объектных отношений М.Кляйн и ее последователей. Значение психоанализа в развитии понимания психической травмы трудно переоценить с учетом фундаментального вклада его основателя в разработку представлений о природе и механизмах влияния экстремального опыта на личность человека. Изначально развиваясь параллельно традиционному подходу в психиатрии, идеи Фрейда постепенно были включены в медицинские и психологические концепции травмы, и не утратили актуальности до настоящего времени. Так, высказанная более века назад гипотеза Фрейда о решающей значимости субъективного переживания катастрофы с 1994 года официально принята в рамках подхода к определению ПТСР DSM-IV: важнейшим фактором развития синдрома становится не внешнее событие, а «эмоциональный отклик на него».

Несмотря на трудности операционализации, ключевые понятия и идеи психоанализа широко используются в современной психологической литературе. Любое исследование последствий переживания травмы, претендующее не только на феноменологическое описание и классификацию, не может обойтись без апелляции к защитным механизмам и бессознательным источникам наблюдаемых проявлений, в силу того, что по определению травмирующий опыт слабо поддается символической, в том числе, сознательной, вербально - логической переработке. Этот факт становится причиной многочисленных методологических сложностей изучения посттравматических состояний. Наблюдаемые последствия в виде поведенческих нарушений, невротических, психосоматических и др. симптомов в сознании индивида, как правило, не связаны с событиями - первопричинами и их эмоциональным значением, и именно поэтому продолжают повторяться, фиксируя развитие личности. Предложенный Фрейдом путь терапии, ориентированный на восстановление утраченных связей и значений травмирующих событий, составляет основу современных психодинамических направлений и подтверждает свою актуальность в клинической практике.

Сквозной идеей книги является необходимость индивидуального подхода к пониманию и лечению последствий переживания травмы. Его значение для личности человека выходит далеко за рамки конкретных обстоятельств и определяется индивидуальной историей его развития. Основное предположение психоаналитической теории возвращает наше внимание к ранним этапам взаимодействия с окружением, создающим базу формирования психической структуры, и в дальнейшем, оказывающим продолжительное и активное влияние на внутренний мир. Ранний опыт неизбежно влияет на характер психического расстройства, которое может стать результатом столкновения с внешними травмирующими обстоятельствами; он во многом определяет, как будут восприняты эти события, какие способы адаптации и восстановления будут доступны для индивида, и в какой степени (Garland, 1993). Основными задачами подхода, представленного в данном сборнике, являются исследование и попытка изменения, модификации внутренних объектных отношений и связанных с ними психических состояний, что отличается от фокусировки исключительно на симптоматике и классификации психических нарушений.

Клинические исследования убедительно демонстрируют необходимость интеграции и сознательной проработки воспоминаний о травмирующих событиях. Ярким примером тому являются случаи пострадавших в ходе событий Холокоста (Jucovy, 1992; Wardi, 1992). Несмотря на понятное для этих людей желание оставить прошлое позади и не отягощать своих близких знаниями о пережитых тяготах, во многих случаях «катастрофический» опыт становился бессознательным «приданным» их детям и даже внукам. Современные тенденции роста распространенности проблем, связанных с ранними нарушениями во взаимодействии с окружением (зависимости, девиантное поведение, дезадаптация как следствие сепарационных трудностей, аутистические проявления, и т.д.) заставляют задуматься об истоках столь печального «наследия» и способах обращения с ним как на уровне индивида, так и общества в целом.

Распространенные в повседневности пути объяснения трагических событий как «случайных», произошедших в силу рокового стечения обстоятельств, безответственности и несправедливости правительства или других внешних источников представляют по сути варианты избегания осмысления собственного личного опыта участия в произошедшем. Апелляция к внешним источникам замещает принятие аспектов собственной деструктивности, труднопереносимых переживаний страха, гнева и вины, что часто становится препятствием адекватной работы горя и создает предпосылки дальнейшей травматизации и развития личностных расстройств. Пути преодоления указанных сложностей в контексте терапевтической работы подробно проанализированы авторами статей рассматриваемого сборника.

Главы книги представляют отдельные, завершенные исследования, в рамках которых кратко представлены различные составляющие психоаналитической теории, относящиеся к обсуждаемым темам. В книге также присутствует общая структура. Она состоит из пяти разделов. Первый раздел состоит из написанного редактором введения в психоаналитическую концепцию травмы («Размышления о природе травмы»). В нем также рассматриваются общие вопросы понимания проблем и терапии пострадавших.

С первых работ Фрейда (1920) понятие травма использовалось как метафора, отражающая закономерности реагирования психики на экстремальное внешнее воздействие. В буквальном переводе с Греческого языка травма означает повреждение телесной оболочки. По аналогии, Фрейд предполагал наличие психического фильтра - защиты, предохраняющего от чрезмерных средовых воздействий и эмоциональных нагрузок. В ситуациях потенциальной угрозы действие психологических защит может приводить к временному отрицанию, избеганию фактов реальности с целью снижения напряжения и оптимизации процессов дальнейшем переработки. На следующем этапе осуществляется постепенное, «дозированное» принятие случившегося. Однако, когда человек сталкивается с субъективно непереносимой реальностью, действие защит становится чрезмерным. Искажения восприятия образуют «брешь» в отношениях Эго с окружением, что позволяет избежать полного распада психического аппарата, однако грубо нарушает его функционирование (Фрейд, 1924, по Гарланд, 2002). Таким образом, травмирующим событием можно считать такое событие, которое в индивидуальном случае превышает возможности оптимального функционирования защитного фильтра и эффект которого выходит за рамки временного отрицания произведенного ущерба. Событие чрезмерной эмоциональной интенсивности начинает восприниматься как внутренняя катастрофа, что приводит к срыву психической структуры и защитной организации индивида, распаду привычных представлений и убеждений в отношении внешней реальности. С точки зрения теории объектных отношений, это означает разрушение веры в надежность и защищающие силы хороших объектов, как внешних, так и внутренних, что ведет к актуализации страхов преследования со стороны могущественных и жестоких плохих объектов (Кляйн, 1940; Бион, 1960). Актуализация ранних тревог и фантазий усиливает влияние внешних событий, так как они начинают восприниматься сквозь призму примитивных проекций. Срыв привычных механизмов защиты от тревоги одновременно с подтверждением наиболее глубинных страхов и обеспечивают результирующий эффект травмирующей ситуации.

Исходя из вышесказанного, для понимания смысла травматического опыта воспоминания о конкретных событиях не имеют столь существенного значения по сравнению со связанными с ними примитивными идеями несостоятельности первичных объектов и возникающими как следствие бессознательными деструктивными импульсами и фантазиями. Осознание этого содержания, восстановление структуры и смысла во внутреннем мире обязательно предполагает установление связи настоящего события с тревожными переживаниями прошлого. Именно эта взаимосвязь является важной причиной трудностей, возникающих в работе с последствиями переживания травмы.

Эволюция понятия психической травмы тесно связана с историей развития психоаналитических концепций. В статье редактора рассматривается вклад представлений Фрейда и основоположников школы объектных отношений. В ранних работах Фрейда, посвященных исследованию истерии (1893), симптомы заболевания рассматривания как следствия влияния травмирующих ситуаций на психику. При истерии чрезмерно интенсивные эмоциональные переживания и связанные с ними представления вытесняются из сознания, и долгое время сохраняются в неизменном виде, как инородное тело. Соматические и поведенческие расстройства представляют символы вытесненных воспоминаний, недоступных для символической проработки. Позднее, навязчивые проявления и флэшбеки, наблюдаемые у пострадавших в чрезвычайных обстоятельствах стали также рассматриваться как замещение осмысления произошедшего и одновременно попытки частичной переработки посредством повторного воспроизведения.

Изначальное предположение Фрейда состояло в том, что травмирующим событием является сексуальное совращение, а источником тревоги – не находящая выхода сексуальная энергия. Однако последующий перенос акцента с фактической реальности на инфантильные фантазии пациентов позволил отказаться от привязанности к идее ранней травмы как основы невроза (1914). В определении травмы психическая, субъективная реальности получила прерогативу над объективной.

В 1923 г. Фрейд пришел к окончательной формулировке модели психики, как совокупности постоянных связей, баланса различных частей, что создало основу современных концепций внутренней динамической системы интернализованных отношений со значимыми объектами. Кроме того, в рамках данной модели Фрейд стал относить тревогу к Эго, оставив идею о том, что ее первоисточником является не находящее разрядки напряжение либидо. При этом тревога, заполняющая сознание, имеет, прежде всего, внутренние источники, тогда как пусковое событие может быть внешним (1926).

Фрейд выделил 5 основных тревог, которые являются универсальными и могут потенциально привезти к травме: тревога, связанная с рождением, тревога уничтожения, потери любимого объекта, потери любви объекта, кастрационная тревога. Все типы тревог связаны с отделением, потерей чего-то жизненно необходимого, включая саму жизнь, тем самым они приближают индивида к осознанию смерти (1915а). Фрейд также предложил различать тревогу, переживаемую в связи с актуальной ситуацией опасности (автоматическая тревога), и тревогу, связанную с переживанием угрозы, которую он назвал сигнальной (1926). Сигнальная тревога предупреждает об угрозе попадания в ситуацию беспомощности. Обычно указанное разделение сохраняется в течение жизни, однако, при непосредственном столкновении с угрозой уничтожения, абсолютной беспомощностью, все изменяется. После перенесенной травмы в аналогичных, угрожающих обстоятельствах Эго больше не может положиться на сигнальную тревогу, а функционирует так, как будто затоплено автоматической тревогой. Это является важнейшей причиной утраты каких-либо возможностей символического осмысления событий, связанных с травмой, как это часто наблюдается в поведении пострадавших. Сигналы опасности перестают отделяться от травмирующей ситуации. В результате все связанные с ней признаки - запахи, звуки, визуальные образы, слова, - провоцируют чрезмерную тревогу и буквальное воспроизведение произошедшего в виде флэшбеков.

Изучая последствия Первой мировой войны, Фрейд подробно раскрывает роль тревоги уничтожения в отношении человека к собственной смерти («Размышления о военном времени и смерти», 1915 а). Лишь непосредственное столкновение со смертью, разрушает бессознательную убежденность в бесконечности собственного существования, что коренным образом меняет отношение человека к себе и окружающему миру в целом. Восприятие смерти других людей, особенно значимых, всегда противоречиво. Помимо боли утраты, присутствует ощущение триумфа, которое в дальнейшем трансформируется в чувство вины выжившего. Амбивалентность характеризует любые человеческие отношения, и даже в самых близких людях всегда остается нечто чуждое, вызывающее враждебные чувства и бессознательное удовлетворение от их гибели. Данное обстоятельство значительно усложняет процесс переживания смерти значимых лиц. Особую трудность представляют случаи, когда отношения с умершим складывались неудачно или отличались выраженной амбивалентностью. Многие люди избегают решения этой задачи, и взамен, идентифицируются с погибшим. Вместо того, чтобы горевать о смерти другого или потере ранее существовавшей, целостной идентичности, они погружаются в состояние патологического горя – меланхолии («Горе и меланхолия», 1915 b).

С позиции теории объектных отношений, случаи осложненного горевания связаны, в первую очередь, с ранними сепарационными неудачами. Если достижение депрессивной позиции (Кляйн, 1952) остается частичным, ранний опыт неинтегрированного Эго удерживается в отщепленном состоянии, изолированные области напряжения при этом переживаются как постоянная угроза стабильности. Опыт столкновения с внешним травмирующим событием открывает доступ к ранее скрытым областям нарушений, что поддерживается благодаря процессам связывания1). Изолированное содержание вновь становится актуальным, значения прошлого переплетаются с настоящим. Позднее, в работах Сигал (1957) данные процессы были описаны как проявления регресса к стадии символического приравнивания2), следующего за утратой контейнирующего3) объекта при травме.

Затронутые во введении теоретические аспекты более подробно раскрываются в других статьях книги. Также существенный вклад в разработку понимания объектных отношений и влияния травмы на психику принадлежит таким известным авторам, как: Абрахам (1907), Ференци, (1933), Гринакр (1953), Винникотт (1958), Балинт (1969), Хан (1963, 1964), Ферст (1967), Йорк (1986) и др.

Следующая в книге работа Дэвида Белл (David Bell) «Субъективная ошибка» посвящена бессознательным источникам и значениям мнимых случайностей в повседневной жизни. Современные исследователи несчастных случаев уделяют основное внимание психическому состоянию пилотов, капитанов, мореплавателей непосредственно за несколько часов до произошедшего события. Находился ли человек в состоянии стресса? Был ли он пьян? Не было ли предваряющих аварию конфликтов с командой? В свою очередь, Дэвид Белл обращается к тому, как сложно бывает вывести на уровень общественного сознания существование бессознательных мотивов случившегося и деструктивных составляющих в самом человеке. Многие люди далеко неслучайно подвергают себя и других опасности, оказываются в потенциально травмирующих ситуациях или балансируют на грани жизненного риска. Бессознательные факторы, по мнению автора, играют определяющую роль в понимании того, почему было принято то, а не иное решение, почему именно эти меры предосторожности были забыты или упущены в конкретной ситуации. За такими «ошибками» может стоять желание спровоцировать внешнее выражение критического состояния с присущими ему эмоциональными составляющими, сокрытыми от сознания. Таким образом удается временно уйти от внутреннего переживания конфликтов, потерь или чувства пустоты. Провокации внешней враждебности могут использоваться в качестве механизма регуляции собственной агрессии и избегания чувства вины. Соотношения влияния внутренних и внешних факторов в возникновении несчастных случаев, безусловно, различно. Тем не менее, в ситуациях повторяющихся и зависящих от активности индивида, можно говорить о «характерологических» ошибках, отражающих специфичную для данной личностной организации внутреннюю динамику.

Во втором разделе «Оценка и консультирование» описываются возможные шаги, реализуемые в начале терапии. Здесь приведен детальный отчет о двух первичных консультациях Дэвида Тейлора (David Taylor) («Психодинамическая оценка посттравматических состояний»). В нем автор продемонстрировал преимущества психоаналитического подхода на пути к наиболее полному, глубинному пониманию значения события для конкретного пострадавшего. Основные проблемы пациентов с посттравматическими состояниями связаны с утратой Эго способности к психической переработке аффективно значимых событий и нарушениями объектных отношений. В процессе терапии это определяет необходимость экстернализации внутренних представлений объектов с последующей реинтроекцией конструктивных ответных реакции внешнего объекта (терапевта). Реализация данной задачи сопровождается восстановлением символических функций и способности к исследованию значений болезненного опыта прошлого. Ключевым моментом переживания травмы является столкновение с чрезмерно интенсивным, превосходящим возможности психической переработки аффективным опытом. В связи с этим, наиболее важной и, одновременно, наиболее трудной задачей терапии становится контейнирование, что предполагает открытость опыту переживаний пострадавшего в сочетании с достаточной устойчивостью собственной позиции. Основная трудность при этом связана с работой с негативным переносом. Терапевт может длительное время восприниматься как опасный, деструктивный объект, пока пациент не станет способным к более реалистичным, доверительным отношениям. Травматическая ситуация таким образом воспроизводится в актуальном взаимодействии терапевта и пациента.

Линда Ян (Linda Young) приводит курс из четырех консультаций, который предлагается всем обратившимся в Отдел клиники за помощью. В отчете «Предварительные интервенции: четыре консультативные встречи» представлено описание и обсуждение прогресса в понимании терапевтом и пациентов его реакций на разбойное нападение. Положительная динамика в ходе этих предварительных интервью была связана с опытом контейнирования переживаний, актуализированных травмой, а также работой с ожиданиями. Изначальный запрос пострадавших чаще всего отражает желание вернуться в состояние, предшествовавшее травме, выбросить случившееся из собственного опыта. В ходе первых встреч осуществляется сдвиг фокуса внимания с внешних событий на их индивидуальное восприятие, переход из пассивной позиции жертвы к решению вопроса о том, что являлось причиной столь разрушительного воздействия произошедшего. На этом этапе начинается работа с индивидуальной историей развития личности пострадавшего. Важнейшей задачей здесь является дифференциация ранних фантазий, актуализированных внешним событием, и реальными фактами. Вследствие посттравматического регресса Эго, эти аспекты первоначально смешиваются, уравниваются. Восстановление разграничения внешней и внутренней реальности также способствует преодолению пассивно-жертвенной позиции. Например, вследствие переживания опыта насилия, развивается страх перед собственными агрессивными чувствами, которые могут привести не только к символическому, но и реальному разрушению в фантазии индивида. Непереносимость собственной деструктивности становится причиной ухода в пассивную позицию, развития депрессий и тревожно-фобических расстройств. Восстановление связи с отщепленными и спроецированными частями «Я» становится одной из основных задач, как в рамках краткосрочного консультирования, так и в дальнейшей психотерапевтической работе.

В завершении курса из четырех консультаций пациентам в большинстве случаев предлагается продолжить терапию, фокусом которой уже является работа не с травмой, а с самим индивидом. Многие принимают предложение, признавая, что спровоцированное травмой потрясение, затронувшее как их внутренний, так и внешний мир, невозможно легко и быстро устранить, если ориентироваться на полноценное выздоровление. Специалисты Отдела понимают под выздоровлением не преодоление произошедшего, а развитие способности уживаться с ним, сохраняя оптимальное душевное состояние. Процессы восстановления пострадавшего никогда не могут привезти к изначальному, до-травматическому уровню (Garland, 1991). Травматическое событие изменяет пострадавшего, а любое изменение предполагает потери.

В третьем разделе «Применение психоаналитической психотерапии в лечении» показано, что в течение всего процесса терапии в фокусе внимания должна быть, прежде всего, личность человека, сталкивающаяся в своем развитии с разнообразием травмирующих событий. В 5 главе «Травма и жалобы» Линда Ян и Элизабет Гибб (Elizabeth Gibb) рассматривают трудный, но довольно характерный среди пострадавших, случай, когда жалобы (grievance) начинаются еще до актуальной травмы, и лишь усиливаются благодаря ей. Это имеет серьезные последствия для терапии. Жертвенная установка индивида и никакими средствами неудовлетворяемые жалобы (по типу: «вся жизнь пошла под откос») становится непреодолимыми препятствиями на пути к изменениям. Центральными работами здесь являются статьи Грейэма Инхэйма (Graham Ingham) «Ментальная работа пациента с травмой» и Элизабет Гибб «Сновидения после травматической потери: горевание или его избегание». С привлечением клинических иллюстраций в них описана работа горя, которую необходимо проделать, если ставить своей целью изменения и развитие. Замена выражения гнева жалобами и депрессивными проявлениями связана с неудачным ранним опытом прохождения депрессивной позиции в терминах М. Кляйн. Когда агрессия и протестные проявления ребенка не выдерживаются матерью, они остаются невыносимыми для него самого. Вследствие этого остаются недоступными проявления здоровой печали, чувства вины, попыток репарации. «Вечные жалобы» пациентов используются для избегания собственной агрессивности и чувства вины, а также становятся заменой самостоятельных усилий в борьбе с обстоятельствами, так как они всегда воспринимаются как неподходящие и несоответствующие. Как показано в представленных в статье случаях, устойчивая установка жертвы обстоятельств может служить способом регуляции болезненного опыта депривации, чувств вины и обиды на значимых лиц, в отношениях с которыми пациенты ощущали себя нежеланными и нелюбимыми. Д. Карпи (David Carpy) описал особый тип морализирующих обвинений, которые используются в случаях нарциссических расстройств для защиты от негативного опыта переживания зависимости, связанного с ранней депривацией или насилием в детском возрасте.

В статье редактора в данном разделе рассматриваются еще два важных вопроса: первый касается прочной связи, которая может возникнуть между актуальной травмой и определенными характеристиками раннего развития, в особенности, если травма представляет подтверждение ранних фантазий. Второй вопрос о том, как сложно бывает модифицировать эти связи из-за нарушения способности к символизации, обусловленного пережитой травмой. Следуя концепции Х. Сигал (Segal, 1957), символизация является основной гибкого мышления, способности трансформации неассимилированного опыта в доступный для переработки, и конечно, работы горя и дальнейшего продвижение.

В завершающей раздел 9 главе изложен теоретический и практический материал, раскрывающий значение идентификации в понимании травмы. В статье «Процессы идентификации при травме» Шанкарнарян Срайнат (Shankarnarayan Srinath) описала случаи использования защитных идентификаций в попытке реинтеграции травмирующего опыта и переработки ощущения внутреннего распада и потери себя. В статье редактора (C.Garland) «Действие, идентификация и мышление при посттравматических состояниях» показано, что в данном случае отреагирование и идентификация становятся замещением ментализации. Мышление и действие, по мнению автора, находятся в реципроктной взаимосвязи, так как оба способа отражают попытки выражения травмирующего опыта взаимодействия с объектом. При травме психические структуры и их функции подвергаются необратимым изменениям. Ментальные репрезентации травмирующего опыта не могут быть окончательно интегрированы с другими сферами функционирования, оставаясь в сознании индивида «чужеродным телом» (в терминах Фрейда, 1893). Автор рассматривает три варианта реагирования на разлуку с матерью или замещающей фигурой в переносе. В первом случае мужчина 50 лет, проходивший анализ 5 раз в неделю, отвечает на внезапную отмену двух сессий аналитиком двумя пропусками под предлогом срочной необходимости отъезда по работе. Невзирая на предложенные интерпретации, он не нашел другого выхода, кроме как «сравнять счет» на конкретном, действенном уровне. Во втором случае мальчик 20 месяцев после однодневной разлуки с матерью, врывается в комнату родителей и демонстрирует им игру с дверью: открывает и закрывает ее со словами «привет - пока». В дальнейшем малыш многократно повторяет своеобразное приветствие каждый раз, когда внимание матери переключается на что-то или кого-то другого, и прекращает лишь, когда убеждается в ее полном присутствии. Описанная игра представляет пример перехода от действия к символической репрезентации. Манипулируя дверью, ребенок выражает опыт переживания сепарации, как в действии, так и на ментальном уровне. Возвращение и уход здесь замещаются сокращенным действием, а затем – словами - символами с соответствующей мимикой. Тем не менее, ребенок адресует свое представление непосредственно матери, открыто выражая свою месть. Третьим примером является игра ребенка с катушкой, описанная Фрейдом (1920), в которой мальчик манипулирует объектом - заместителем, символом матери, не вовлекая в действие ее саму. Все три способа, отличные по уровню сложности и развития символизации, предполагают использование идентификации и отреагирования в действии как промежуточных шагов на пути к символическому мышлению. Сходные механизмы регуляции используются при столкновении с опытом абсолютной беспомощности в травматической ситуации. В статье выделено три таких способа. Первый - идентификация с фрустрирующим объектом или его действием. Примером здесь может быть присвоение роли агрессора с целью защиты от чувств жертвы. Второй вариант – «забивание» чувств страха и ужаса близости смерти посредством либидинизации, сексуализации опасного. Третий вариант избегания непереносимо болезненных переживаний – уход в психоз, разрушение самого психического аппарата, способности восприятия реальности и мышления.

Четвертый раздел «Психоанализ» представлен статьями Николя Темпл «Повреждение в развитии: влияние на внутренний мир» и Дэвида Белл «Внешние травмирующие факторы и внутренний мир», которые содержат отчеты об аналитической работе с пациентами с частотой пять раз в неделю. Анализ предоставляет уникальную возможность исследования механизмов влияния ранних отношений с окружением на формирование личности, некоторых уязвимых ее сторон, во взрослом возрасте. Николя Темпл описывает опыт лечения пациента с множеством типичных особенностей пограничной личностной организации. Автор детально прослеживает воздействие указанных внутренних процессов, существенно дополняя недавние исследования в психиатрии и судебной психотерапии по проблеме связи тяжелых детских травм и развития пограничного личностного расстройства.

В заключительной части «Группы» описывается работа Отдела в расширенном формате. Это направление представляет комбинацию организационного подхода и групповой терапии пострадавших в результате трагических событий. В некоторых случаях такой формат работы является единственно возможным, в особенности на начальных этапах. Так, условия контакта одни на один могут быть абсолютно невыносимы для людей с продолжительным опытом жестокого обращения или насилия в детском возрасте, так как провоцируют клаустрофобию и параноидные тревоги.

Примечания

1) В 1920 г. Фрейдом было введено обобщенное значение этого термина как защитной операции, которая направлена на ограничение свободного движения возбуждений (Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б., 1996, стр. 449).

2) Символические приравнивания - эквиваленты первичных объектов в восприятии индивида, в отличие от символов – представителей объекта (см. Segal H. Notes on Symbol Formation, 1957) (прим. перев.).

3) Бионом (1968) термин использовался для описания до-вербальной, до-символической коммуникации матери и ребенка, в ходе которой происходит трансформация болезненных аффектов ребенка в доступные для осмысления.