Фисун Е.В., Мирошкин Р.Б., Карелин А.Ф. Использование методов краткосрочной стратегической терапии при работе с подростком, перенесшим онкологическое заболевание. Описание клинического случая.

Статья посвящена теме коррекции эмоционально-поведенческих нарушений у детей, перенесших онкологическое заболевание, методами краткосрочной стратегической терапии Джорджио Нардонэ. В качестве примера описан клинический случай психологической работы с девочкой-подростком, прошедшей лечение по поводу опухоли головного мозга. Описаны применяемые техники и предпринятые терапевтические шаги, а также сделан вывод о целесообразности сотрудничества психологов с медиками и другими специалистами при ведении аналогичных случаев.

Ключевые слова: онкологическое заболевание, эмоционально-поведенческие нарушения у детей, краткосрочная стратегическая терапия.

У детей, перенесших онкологическое заболевание, наряду с физическими, физиологическими, моторными и когнитивными нарушениями отмечаются различные эмоционально-поведенческие нарушения (Касаткин и др., 2015; Мирошкин и др., 2010; Poggi et al., 2005; Rocco et al, 2010). В 2016-17 гг. в Лечебно-реабилитационном научном центре «Русское поле» было проведено исследование эмоционально-поведенческой сферы у 237 детей-пациентов, находящихся на разных сроках ремиссии и имеющих онкологические диагнозы различной нозологии (гемобластозы, опухоли ЦНС, опухоли костей и мягких тканей). Исследование проводилось с помощью опросника Ахенбаха и опросника детской депрессии (CDI). Оно показало наличие у детей от 6 до 18 лет аффективных расстройств (24%), тревожности и страхов (19%), депрессивных тенденций (13%), а также признаков социальной дезадаптации (17%) и замкнутости (13%). Указанная проблематика является следствием как перенесенной болезни и лечения, так и следствием неэффективных стратегий воспитания, например, гиперопеки. Можно предполагать, что неэффективные стратегии воспитания в некоторой степени существовали и до болезни и были закреплены и усилены под воздействием стресса, перенесенного родителями больного ребенка. Страх за жизнь и здоровье ребенка, боязнь рецидива сохраняются в течение длительного времени. Кроме того, в семьях детей-онкопациентов наблюдается тенденция, нередко свойственная семьям с хронически больными детьми: ребенок находится на вершине семейной иерархии, родители (чаще матери) имеют «вспомогательную» функцию, в значительной мере сужая свой репертуар воспитательных мероприятий, избегая ограничительных мер.

Говоря о методах коррекции эмоционально-поведенческих нарушений в условиях реабилитационного центра у детей, перенесших онкологическое заболевание, необходимо применять экономичный формат психологического сопровождения, подразумевающий краткосрочность воздействия специалистов. Дело в том, что многие семьи приезжают из регионов на реабилитацию на срок от двух до четырех недель. Перерыв между приездами составляет не менее трех месяцев. Необходимо краткосрочное, но эффективное воздействие.

Такими характеристиками обладает краткосрочная стратегическая терапия Джорджио Нардонэ (Центр стратегической терапии, г. Ареццо, Италия). Эффект от его применения признан достаточно стойким за счет точности применяемых мер и за счет самостоятельного закрепления семьями полученного результата с помощью специальных предписаний (Нардонэ, Вацлавик, 2006; Нардонэ, 2008; Нардонэ, Сальвини, 2011).

Стоит отметить, что в условиях медицинского учреждения необходимо скоординированное взаимодействие специалистов различных направленностей для оптимального результата процесса реабилитации, для учета возможностей и ограничений, сопряженных с состоянием здоровья пациента.

В приведенном ниже случае описано, в числе прочего, сотрудничество специалистов, что поспособствовало улучшению результата психологической работы. В фокусе терапевтического внимания была девочка-подросток. Работа с достаточно мотивированными подростками без активного участия родителей допустима в рамках краткосрочной стратегической терапии.

Пациентка Н., 14 лет, диагноз пилоидная астроцитома (опухоль головного мозга), пришла на прием к психологу вместе с матерью. В качестве запроса была представлена боязнь обмороков, повышенная чувствительность к внешним раздражителям. Предобморочные состояния обострялись в ситуациях повышенного скопления народа, при громких звуках, при фактической или ожидаемой духоте. Симптоматика появилась в период восстановления после болезни и операции, однако после обследований органической причины выявлено не было. Медиками было сделано предположение о психосоматической природе состояний.

В связи с опасениями потерять сознание девочка ограничила сферу своей деятельности и общения, никогда не выходила из дома без матери, большую часть времени проводила в квартире.

Девочка выглядела астеничной, манера речи не соответствовала возрасту, казалась более «взрослой». Настроение у Н. сниженное.

По словам самой девочки и ее матери, до болезни Н. была достаточно подвижной и спортивной, хорошо училась в школе. Отношения со сверстниками не отличались стабильностью, у Н. и ее родителей имелось представление о завистливости и неблагонадежности ее приятельниц. Сейчас Н. находится на надомном обучении, переживает, что не контактирует со сверстниками.

Н. – единственный ребенок у своих родителей. Матери – 58 лет, отцу – 62 года. Семья ведет замкнутый образ жизни, отношения с соседями, знакомыми дистантные или конфликтные. Есть представления о враждебности окружающего мира. Взаимодействие с родственниками нарушено.

Отношения между родителями дистантные с периодами напряженности, интимная жизнь между ними прекратилась сразу после рождения Н.. Мать полностью сосредоточена на жизни дочери, особенно после болезни. Они практически неразлучны, рассказывают друг другу о самом интимном. Мать девочки не работает, друзей не имеет. Отец, переживая за дочь, тем не менее, находится в семье на периферийной позиции.

Таким образом, данная семья социально изолирована, в связи с чем внешний ресурс оказывается весьма ограниченным. Идея родителей о недружелюбности окружающего мира в сочетании с ситуацией болезни Н., приводит к полному отгораживанию от контактов. Между тем, возрастная задача Н., соответствующая подростковому периоду, - активное общение со сверстниками, сепарация от родителей. Этому противодействует семейная система, в которой дефицит супружества компенсируется за счет укрепления связи между матерью и дочерью. Н. оказывается плотно включенной в супружеские отношения, она «помогает» браку родителей обрести смысл без мучительного выяснения отношений. В данном случае боязнь обмороков «гарантирует» неразлучность матери и Н.

В качестве метода воздействия был выбран стратегический краткосрочный подход, имеющий протоколы для работы с фобическими состояниями, асоциальными проявлениями, другими видами симптоматического поведения.

В период нахождения семьи в ЛРНЦ «Русское поле» с Н. и ее матерью было проведено 8 встреч: 4 встречи во время первого пребывания семьи в Центре, затем интервал в 3 месяца, после которого – еще 4 встречи.

На первой встрече Н. жаловалась на сниженное настроение, депрессивные тенденции. Говорила о страхе оказаться за пределами своей комнаты в ЛРНЦ, о своей склонности к обморокам. Однако реальный эпизод обморочного состояния произошел за много месяцев до текущего момента. Мать подтвердила слова дочери и рассказала о постоянном нахождении рядом с Н., готовностью в любой момент ее подхватить.

Целью работы стало повышение деятельностной и социальной активности Н. соответственно возрасту и физическому состоянию.

Задачи работы: снижение психосоматической симптоматики, ипохондрических тенденций, уменьшение интенсивности симбиотической связи между матерью и Н.

В жалобах Н. на ее образ жизни и окружающих присутствовало много злости и обиды, что укрепляло тенденцию к дистанцированию (как происходит при любом невыраженном гневе). Поэтому для снижения эмоционального напряжения и безопасной канализации аффекта Н. было предложено каждый вечер в течение 30 минут писать «Письма гнева», в которых она могла бы выражать накопившуюся обиду на окружающих. Девочка с энтузиазмом восприняла задание, но в период нахождения в ЛРНЦ ни разу его не выполнила, ссылаясь на отсутствие злости. Тем не менее, она обещала прибегнуть к этому способу в случае необходимости. Надо сказать, это не редкий эффект от данного предписания – «разрешение» систематически безопасно выражать гнев снижает его интенсивность.

На следующую встречу Н. пришла более оживленная, депрессивные проявления были заметно снижены. В период между встречами лечащий врач подтвердила девочке и ее матери, что головокружения не связаны с основным заболеванием и последствиями лечения. На приеме было предпринято усиление данного факта с элементами суггестии: «Как ты относишься к этой ХОРОШЕЙ новости, что твои состояния не связаны с заболеванием?». Девочка подтвердила свое положительное отношение. На протяжении этой и последующих сессий производилось закрепление этой идеи для «отделения» состояний от заболевания. Это позволяет сделать симптом менее ригидным, поддающимся коррекции, и ввести идею о возможности управления им самой Н. Была произведена фокусировка на взятии симптома под контроль, на возможности выхода в «здоровье».

В связи с этим были даны следующие предписания:

В течение 10 минут отходить от здания ЛРНЦ в любом направлении без сопровождения и возвращаться. Задание направлено на получение безопасного опыта самостоятельного перемещения (фокус внимания смещен на отслеживание отведенного времени).
«Вахтенный журнал состояний». Описываемая Н. симптоматика напоминает симптоматику панических атак. Поэтому использовалось предписание по соответствующему протоколу: в самом начале приступа записывать в заранее подготовленный блокнот дату, время, место, обстоятельства, при которых происходит приступ. Мотивация на выполнение задания формулируется, как необходимость собрать информацию о частоте и обстоятельствах состояний. Как правило, происходит снижение частоты симптоматики за счет смещения фокуса внимания с тревожного ожидания на более рациональную деятельность (вспоминание дат, формулировка обстоятельств, написание). Полное разъяснение эффекта дается после сообщения пациентом о снижении симптоматики для передачи ему метода как инструмента совладания с паническими атаками или им подобными состояниями.
На следующей встрече Н. рассказала об успешном выполнении заданий: она ежедневно ходила на небольшие самостоятельные прогулки, даже немного превышала отведенное время, кроме того, периодически без матери перемещалась в здании ЛРНЦ (чего не делала раньше). К «вахтенному журналу» прибегла лишь однажды, но приступ не развернулся. Этот опыт был использован для подкрепления идеи об управлении Н. симптомом, даны разъяснения механизму действия предписания.

Н. было рассказано о высокой оценке ее когнитивных и двигательных способностей нейропсихологом, проводившей с ней диагностику и занятия. Это значительно ободрило девочку, вызвало в ней воспоминания о прежней активности.

Мать и дочь подробно и с удовольствием рассказывали о прежних ее спортивных успехах. Эти воспоминания явились весьма ресурсными, обращение к ним было переопределено психологом как опыт, который осталось лишь «вспомнить».

Н. говорила о своем одиночестве, о сомнениях, что может быть интересна сверстникам. Говорила о своей чрезмерной «взрослости» и рассудительности. В связи с этим ей было дано задание инициировать в ЛРНЦ одно новое знакомство. Время прогулки от здания Центра предложено увеличить до 15 минут.

На заключительном приеме перед отъездом Н. сообщила об отсутствии предобморочных состояний, о самостоятельных прогулках и перемещениях. Также девочка рассказала о новых успешных знакомствах. При обсуждении данной темы была конфронтирована ее идея о «неинтересности» для более активных сверстников.

На вопрос, хотела ли бы Н. увеличить время прогулок, девочка ответила согласием, но усомнилась в такой возможности – родители слишком волнуются, когда она уходит одна. Тогда Н. получила задание выходить на прогулки с подругой.

Но Н. беспокоил возможный регресс после возвращения домой, откат в пассивность. Девочке было дано задание вести «Дневник маленьких достижений», в котором следовало ежедневно записывать малейшие шаги в сторону восстановления прежней активности, возвращения в «здоровье». Внимание Н. было сфокусировано на необходимости постоянного получения опыта деятельности, не связанного с болезнью, чтобы сформировать «привычку» здорового образа жизни.

Н. переживала, что сверстники, соседи, знакомые, встречаясь с ней на улице, воспринимают ее как диковинку, по-видимому, думают о перенесенной ею болезни. В ответ Н. было предложено «избегать избегания» таких встреч, не замыкаться в своей квартире, а как можно чаще попадаться окружающим на глаза, чтобы эти встречи стали привычными, чтобы заставить окружающих «забыть» о ее болезни, раз за разом наблюдая ее во все более бодром состоянии.

Однако была очевидна уже упомянутая зависимость симптоматики девочки от ее тесной связи с матерью, неготовности и нежелания женщины отпускать от себя дочь. При наличии социального вакуума, дефицита супружества, гиперопека Н. – единственное, чему может посвятить себя ее мать. Тем не менее, позитивные изменения, которые наблюдала мама девочки, ее радовали, заключения специалистов о хороших показателях уменьшали тревогу за дочь.

Во время следующего приезда Н. в реабилитационный центр проявилось нечто новое в ее поведении: появившийся новый опыт активности и взаимодействия с окружающими вступил в конфликт с привычным опытом домашней пассивности. Общение только с матерью перестало быть привлекательным. Девочка стала заявлять о своей потребности во внешнем общении, просила мать давать ей больше свободы и самостоятельности. Любопытна реакция матери: с одной стороны, женщина, имея ценность благополучия и спокойствия ребенка, пошла ей на встречу, они с мужем стали чаще выходить вдвоем, предоставляя Н. возможность проводить время вне их общества. С другой стороны, мать чаще стала транслировать Н. идеи небезопасности брака и деторождения: «Будет муж и дети, жизнь у тебя закончится», «Дети – это ад», «Все мужчины одинаковы, им нужно только одно», «Счастливых семей не бывает». Надо сказать, что это производило на Н. впечатление, заставляло ее сомневаться в ценности личной жизни, однако, кардинального влияния на ее активность не оказало.

Работа над данным случаем имела видимый эффект за короткий срок во многом благодаря междисциплинарному сотрудничеству. Авторитет лечащего врача, экспертные заключения нейропсихолога способствовали, во-первых, адекватной оценке состояния здоровья и возможностей девочки, а, во-вторых, помогали создавать прочный ресурс для выстраивания нового взгляда на реальность пациентки и ее матери.

Тем не менее, имеет смысл при следующем визите семьи в Центр активнее включить в терапевтический процесс мать с целью снижения ее тревоги по поводу взросления дочери и повышения социальной активности девочки. Представляется важной, но трудной задачей работа с ригидными установками матери, ее отношением к супружеству, социальному окружению.

The Use of Methods of Brief Strategic Therapy Working with a Teenager with a History of Cancer. Presentation of A Сlinical Сase.

Annotation

The article is devoted to the topic of correction of the emotional and behavioral disorders in children with a history of cancer, methods of brief strategic therapy of Giorgio Nardone. As an example, describes a clinical case of psychological work with a teenage girl, the last treatment for a brain tumor. The described methods and therapeutic steps taken, and the conclusion is drawn on expediency of cooperation of psychologists with doctors and other professionals in the conduct of similar cases.

Key words: cancer, emotional and behavioral disorders in children, brief strategic therapy.

Литература:
Касаткин В.Н., Карачунский А.И., Малых С.Б., Исматуллина В.И., Воронин И.А., Володин Н.Н., Мирошкин Р.Б., Крутикова Н.Ю., Румянцев А.Г. Когнитивные характеристики и проблемы поведения у детей с острым лимфобластным лейкозом, завершивших лечение по протоколу МБ-2008: пилотное исследование. Вопросы практической педиатрии, 2015, 5, С. 1-6.
Климова С.В., Микаэлян Л.Л., Фарих Е.Н., Фисун Е.В. Основные направления психологической помощи семьям с детьми, страдающими онкологическими заболеваниями, в условиях стационара [Электронный ресурс] Журнал практической психологии и психоанализа, 2009, №1. http://psyjournal.ru/articles/osnovnye-napravleniya-psihologicheskoy-pom... (дата обращения: 16.06.2017).
Коган-Лернер Л.Б. Групповая работа с подростками, перенесшими онкозаболевание: краткосрочный формат. [Электронный ресурс] http://www.supporter.ru/ru/component/content/?id=30&view=article (дата обращения: 16.06.2017).
Мирошкин Р.Б., Фисун Е.В., Филиппова Н.Е. Психологическая реабилитация семей с детьми, перенесшими онкологическое заболевание [Электронный ресурс] Журнал практической психологии и психоанализа, 2010, № 3. http://psyjournal.ru/articles/psihologicheskaya-reabilitaciya-semey-s-de... (дата обращения: 16.06.2017).
Нардонэ Дж., Вацлавик П. Искусство быстрых изменений. Краткосрочная стратегическая терапия. Издательство Института психотерапии, 2006.
Нардонэ Дж., Сальвини А. Магическая коммуникация. Стратегический диалог в психотерапии. Рид Групп, 2011.
Нардонэ Дж. Страх, паника, фобия. Изд-во Института Психотерапии, 2008.
Poggi G. and etc. Brain tumors in children and adolescents: cognitive and psychological disorders at different ages. Psycho-Oncology, 14: 386–395, 2005.
Rocco C.D. and etc. Preoperative and postoperative neurological, neuropsychological and behavioral impairment in children with posterior cranial fossa astrocytomas and medulloblastomas: the role of the tumor and the impact of the surgical treatment. Childs Nerv Syst, 26:1173–1188, 2010.