Джармен Р. Консультирование людей в дистрессе: психосоциальная реабилитация пострадавших от травматических переживаний в результате войны

Комментарий: Я хотела бы выразить благодарность своему супервизору Реносу Пападопулосу, профессору Университета Эссекс в Лондоне и Тавистокской клиники, который много работает и пишет на эту тему.
Перевод: К. Ягнюк
В этой статье я опишу консультативную работу, которая осуществлялась в послевоенной ситуации людьми, большая часть которых не имела психологического образования. Я бы хотела рассмотреть симптомы, возникающие вследствие травматического опыта, а также проблему психологической помощи и профессионального тренинга, необходимого для работы с жертвами травматических событий.

Вводные замечания

С 1996 года я на регулярной основе занимаюсь профессиональным тренингом и поддержкой людей из Чечни с целью помочь им в совладании с последствиями травмы сначала первой чеченской войны, а затем и второй.1) Люди находятся в очень тяжелом положении, между противоборствующими силами. Большая их часть - это дети, женщины и пожилые люди.

Этот тренинг помог учителям, социальным работникам и матерям приобрести навыки, которые позволили им участвовать в исцелении от дистресса. С 1996 года группа женщин ежегодно в течение 3-4 недель проходит тренинг консультативных навыков. Большая их часть сейчас уже являются компетентными консультантами, способными облегчать умеренный или серьезный дистресс своих клиентов. В своей работе они стремятся вернуть им психологическое здоровье и способность справляться с очень тяжелыми физическими условиями, в которых они живут. Я бы хотела отметить, что и сами эти женщины пострадали от травмы, их жизнь - это борьба с собственным дистрессом.

Огромное количество людей в Чечне пережили ужасные последствия этих двух войн. Бомбы беспорядочно сбрасывались на деревни, рынки и дома. Дети стали свидетелями убийств и разрушений. Постоянный страх стал неотъемлемым атрибутом жизни. Большинство семей потеряли своих членов, свои дома, а с этим и привычное социальное окружение. Оказались утраченными или сильно подорванными чувства безопасности и веры во взрослое поведение.

Допросы и обыски на контрольно-пропускных пунктах российской армии и внезапные, необъяснимые аресты вызывали чувства униженности, страха и гнева. Жизнь стала мрачной, ни стало почти никакой надежды на будущее. Однако, есть люди с сильной волей, которых не сломили эти события.

Важнейшим элементом процесса исцеления является поднятие чувства собственного достоинства людей. Из этого вытекает необходимость уважения к культуре и традиции при принятии любого решения.



Симптомы

Вследствие ужасных событий этих войн дети страдают от ночных кошмаров, страхов шума и темноты, внезапных воспоминаний (flashbacks) перенесенного. Многие дети мочатся в постель и не способны сосредоточиться и удерживать внимание. Все переживают утрату и часто испытывают сильное чувство вины из-за неспособности предотвратить произошедшее. Многие испытывают гнев, фрустрацию и не способны постичь произошедшее. Потеря веры во взрослое поведение привела к разрушению семейной жизни, к тому, что многие дети начали вести себя, как взрослые. Дети утратили свое детство.

Подростки испытывают гнев на события, которые совершенно изменили их жизнь и окружение и украли их юность. Женщины унижены собственной беспомощностью, тем, что оказались неспособны предотвратить эти события и теперь не могут обеспечить свои семьи. Способность обеспечить и защитить собственную семью имеет фундаментальное значение для поддержания хорошей самооценки и чувства собственного достоинства. Все эти факторы необходимо принимать во внимание в процессе исцеления.



Процесс исцеления

Процесс исцеления включает несколько уровней. На простейшем уровне - это нахождение в отношениях, разговаривание и слушание или совместная деятельность и оказание друг другу поддержки в решении простых жизненных задач. В такого рода работу по исцелению вовлекается каждый. Делиться друг с другом своими историями - это естественный и ценный во всех культурах процесс. Истории несут с собой потенциал роста и исцеления, дают нам силу и стойкость.

Применение специальных навыков - это другой способ участия в процессе исцеления. Здесь имеются в виду навыки активного слушания и способность помочь клиенту пройти через болезненные и беспокоящие переживания таким образом, чтобы он или она преодолели и трансформировали такие потенциально деструктивные эмоции, как страх, гнев, вина, фрустрация и утрата.

На следующем уровне нужны специальные знания. Это те случаи, когда мы имеем дело с серьезной травмой или даже с посттравматическим стрессовым расстройством. Оказалось, что лишь весьма небольшой процент людей демонстрирует посттравматическое стрессовое расстройство. Для большинства же консультирование - это та помощь, которая может оказаться достаточной. Очень важно преждевременно не навешивать ярлык посттравматического стрессового расстройства, так как люди не больны, они пережили дистресс. Желательно избегать профессионального жаргона и даже не использовать слов психология и психологи, поскольку они нередко уже имеют негативную коннотацию. Лучше говорить на знакомом и понятном людям языке. Когда используются психологические термины люди чувствуют, что они не знают чего-то, что знают эксперты. Когда мы пытаемся оказывать людям поддержку в восстановлении внутренних сил их сообществ, от профессиональной терминологии лучше отказаться.



Основные особенности тренинга

Тренинг построен на обучении через опыт. Он основан на гуманистическом подходе, то есть на уважении личности и работе с внутренним потенциалом к самоисцелению.2) Большое внимание уделялось созданию безопасного пространства, развитию эмпатии и навыков активного слушания, использованию игры и средств творческого самовыражения, работе с метафорами. Частью тренинга стало создание ритуалов с целью совладания с утратой, горем, виной и гневом. Чтобы увеличить способность к управлению эмоциями, в ходе тренинга ставилась, в частности, задача увеличения осознания их когнитивной составляющей, а для облегчения стресса и напряжения проводились упражнения на релаксацию. Тренинг также включал оценку работы и отслеживание прогресса клиента, а также использование игр для облегчения социального взаимодействия.



Работа с людьми в дистрессе

Как уже отмечалось, полезнее говорить о людях в дистрессе и не использовать клинические термины типа посттравматическое стрессовое расстройство. В основе такой работы - уважение личности и вера в потенциальную энергию самоисцеления каждого человеческого существа. Консультант лишь содействует активизации процессов самоисцеления. Для такого рода работы важно создать эмоционально безопасное пространство. Это особенно важно в культуре, где слезы и потеря контроля над чувствами рассматриваются как слабость. Для выражения чувств в группе требуется к особое разрешение. Слезы - это не табу, а гнев может быть выражен безопасным образом. В сессиях необходимо выделить время как для воспоминания и горевания, так и для приспособления к той жизненной реальности, в которой приходится быть.

Важнейшим элементом работы по самоисцелению является восстановление отношений: между детьми и родителями, внутри группы, с учителями, с сообществом, а также восстановление чувства собственного достоинства и ценности каждого индивида как члена общества.



Терапевтические группы в деревнях в 1996 году в послевоенное время

Консультанты использовали специально созданный простой опросник, чтобы определить, кто из детей больше всего нуждается в помощи. Детей, у которых были симптомы дистресса или проблемы с обучением, также направляли учителя. Помимо этого, родители приводили детей, с которыми они потеряли эмоциональный контакт.

Консультанты начали работу с группами из 12 детей, встречаясь с ними два раза в неделю на двухчасовые сессии в неповрежденных комнатах школ или домов. В комнатах были игрушки и арт-материалы. На начальном этапе в группе были установлены правила уважительного, безоценочного отношения ко всем присутствующим, что позволило детям почувствовать себя в безопасности, плакать и выражать гнев.

Правило конфиденциальности и другие правила групповой работы помогли восстановить доверие людей друг к другу и веру в восстановление общества, способного защитить своих членов. Дети, которые нуждались в индивидуальной помощи, имели такую возможность после группы или в другое время.

Консультанты, работавшие с этими группами, были обучены важнейшим консультативным навыкам, при этом большое значение придавалось безусловному позитивному отношению и теплоте, эмпатии и конгруэнтности. Поскольку большая часть консультантов имела педагогическое образование, в процессе их тренинга особое внимание было уделено отличиям работы консультанта от педагогической деятельности. Наличие ожиданий учителя или родителя могло бы привести к ориентации детей на потребности консультанта, а не на свои собственные потребности. Особое внимание было уделено достижению ребенком уверенности и чувства "Я хороший", занятию активной позиции в своей жизни. Группа подтверждала внутренний потенциал к исцелению каждого своего участника.

Каждая сессия начиналась и завершалась обменом чувств по кругу. Дети садились в круг и имели возможность высказать любые чувства и потребности, выразить признательность друг другу. Это давало также возможность разделить с другими события и вести от родных. Не было никакого давления, но каждый ребенок знал, что у него есть возможность в безопасном пространстве поговорить о личных проблемах.

Когда в группе установилась доверительная обстановка и дети узнали друг друга, время обмена по кругу стало очень ценным опытом.

Такая группа подобна мини-обществу, в котором участники начинают доверять друг другу и заботиться друг о друге. Истории могут быть рассказаны, эмоции выражены и проработаны. Это также возможность восстановления самооценки; посредством воображения могут быть исследованы различные способы реагирования и совладания с новыми обстоятельствами. Конечно же остается время для игр, упражнений и веселья. Детям позволяется быть детьми и на время забыть об ответственности, которую они взвалили на свои плечи в результате внезапных и разрушительных событий.

При этом важным фактором является уважение культурных традиций и их использование в работе. Мальчики, чьи отцы или старшие братья были убиты, внезапно сталкиваются с ношей старшего мужчины в семье, со всей той ответственностью, которую налагают кавказские традиции. Возможность говорить о новых ролях, осмыслить свое положение очень ценна для них. Дети переживают неспособность их родителей справиться с трудностями и защитить их. Потеря естественной связи с родителями - источник громадной боли для многих из них. Эти и другие переживания могут быть исследованы в группе.

Консультанту необходимо обладать особым чутьем, чтобы не ожидать от ребенка того, что противоречит его воспитанию. Следует активно вовлекать ребенка в процесс принятия необходимых, касающихся его жизни решений. Это способствует избавлению от чувства бессилия и переживания себя жертвой внешних обстоятельств.



Элементы работы 3)

Внезапные разрушительные события выводят людей из состояния равновесия. Для понимания произошедшего и постижения новых обстоятельств требуется время. Эмоции достигают верхнего предела. Преобладают страхи, беспомощность, гнев, вина и фрустрация. Эмоции становятся основной побудительной силой. Под их влиянием человек совершает непредвиденные поступки, вследствие чего возникает чувство невладения собой. Поэтому процесс исцеления направлен на восстановление баланса, помощь в выражении и овладении собственными эмоциями.

В процессе исцеления помимо создания атмосферы безопасности существенное значение имеют навыки активного слушания. Важно слышать не только историю, но и содержащиеся в ней эмоции. Ребенок может вновь и вновь рассказывать ужасную историю в отчужденной манере, так что кажется, будто он уже справился с воспоминанием травматического события. Однако пока не произойдет восстановления связи с эмоциями, которые являются частью истории, никакого психологического исцеления не произойдет. Вслушиваясь в историю, консультант должен быть готов к встрече с болью и к ее проживанию вместе с ребенком. Вместе с тем, далеко не всегда требуется детальное изложение истории. Консультанту необходимо чутье, чтобы определить тот момент, когда ребенок готов говорить, выражать свои чувства и таким образом освобождаться от своей истории.

Ребенок ни в коем случае не должен чувствовать, что его принуждают рассказывать свою историю. Если ребенок страдает от внезапных воспоминаний произошедшего (вторгающиеся образы), он должен понять, что от них можно избавиться, выразив связанные с ними чувства. По мере того как консультант подтверждает эмоции, вызванные травматическим событием, он помогает клиенту в когнитивном овладении ими, способствуя возобновлению отношения между собой и собственными чувствами и контролю над ними. Таким образом, эмоции постепенно перестают быть основной побудительной силой поведения.

Восстановить связь между прошлым и настоящим консультант может через подтверждение последовательности событий. Раньше была нормальная жизнь с присущей ей эмоциональной реальностью; затем были тревога и страх, предшествовавшие травматическому событию; далее выражение истории данного события, ведущее к освобождению и наконец необходимость приспособления к новой ситуации. Ребенок может начать свой рассказ с любого места, задача консультанта состоит в том, чтобы сделать необходимые связи и поместить травматическое событие в более широкий контекст. Тем самым осуществляется помощь в протягивании моста к прошлому, в восстановлении связи с внутренними ресурсами, их привнесении в настоящее.

Большую часть времени консультанты сидят рядом с играющими детьми. Началом взаимодействий с ребенком может стать выражение словами происходящего в игре. Ниже пример такой сессии.

Шестилетняя девочка была во внутреннем дворике со своей младшей сестрой, когда произошел взрыв, серьезно ранивший обоих детей. Младшая девочка начала плакать, и когда старшая увидела полное ужаса лицо матери, выбежавшей из дома, она решила не плакать. Ее ноги были серьезно повреждены, в связи с чем ей была оказана медицинская помощь. Несмотря на сильную боль она не плакала и не говорила о боли.

Мать привела ребенка к консультанту сказав, что она потеряла эмоциональный контакт с дочерью, и попросила о помощи. Консультант включила девочку в группу. Девочка сразу же пошла к месту, где лежали мягкие игрушки. Среди них она нашла маленькое животное с поврежденной ногой и начала заботиться о нем. Она перевязала ногу игрушки, положила ее в кровать, спрашивала, больно ли ей и просто говорила с ней. Консультант сидела рядом с девочкой, внимательно слушая, иногда спрашивая и комментируя происходящее. После нескольких такого рода сессий консультант осторожно спросила девочку о ее собственной боли. Постепенно девочка начала говорить о себе, признавать свою боль, смогла плакать.

Через некоторое время консультант сказала, что мать хотела бы узнать, что она чувствует. Девочка возражала, говоря, что это может нанести ей вред. Когда же в конце концов девочка согласилась рассказать матери о своей боли, произошло сильное эмоциональное отреагирование; они обе плакали обнявшись.

Ниже пример мальчика, потерявшего отца. Этот мальчик стал свидетелем убийства отца. Будучи включенным в группу, он оставался замкнутым и выглядел депрессивным. Консультант знала отца и уважала его. Она начала говорить об отце, о том что она помнила, что восхищало ее в нем. Мальчик продолжал приходить на группу, стремясь побольше услышать о своем отце. Постепенно мальчик сам смог говорить о нем. Когда он говорил о позитивных качествах отца, его лицо оживало. Группа дала ему возможность выразить свои чувства и совладать с горем.

Другой мальчик страдал от внезапно возникающих образов и не мог от них избавиться. Он называл их дьяволами. Эта внутренняя репрезентация была выведена вовне. Другой ребенок надел маску, и консультант спросила: "Дьяволы выглядят так?" После некоторых добавлений к маске мальчик ощутил сходство с терзавшими его образами. После этого консультант предложила нарисовать этих дьяволов, затем спросила: "Что бы ты хотел сделать с ними?" Он скомкал их, бросил на пол и начал топтать. Сделав это, он почувствовал облегчение и начал улыбаться.

Эти примеры показывают, насколько ценной может быть помощь ребенку в конкретизации интенсивных и подавляющих аффектов. Достижение когнитивного понимания эмоций позволяет ребенку справиться с ними, делает его способным решать, что с ними делать.

Дети часто испытывают огромное чувство вины из-за того, что не смогли предотвратить деструктивные события или не спасли погибающего человека. В таких случаях полезным оказывается проверка реальности через ролевую игру.

Маленькая девочка, на которую оставили ее младшую сестру - грудного ребенка, - вышла на улицу, держа ту на руках. Внезапно с пролетающего вертолета началась стрельба; пули свистели почти над самым домом. От испуга она выронила ребенка, и он погиб от удара. Девочка страдала от сильнейшего чувства вины. Консультант предложила использовать ролевую игру, чтобы разыграть всю последовательность событий. Девочка наблюдала за этим со стороны. Этот опыт помог ей осознать реальность этого момента и избавиться от чувства вины.

Работая с утратой, консультанты нашли полезным применение техники пустого стула. Применение этой техники дает клиенту возможность разговора с человеком, потеря которого произошла так внезапно. Это возможность высказать невысказанное и сказать: "Прощай". И снова, конкретизация чувств при этом очень полезна.

В процессе работы важно не забывать, что консультанты нуждаются в обучении, подтверждении и поддержке. Для этого они встречаются в группе поддержки и делятся друг с другом своим опытом и чувствами.

В этой статье и вышеприведенных примерах я пыталась показать, что даже люди с минимальным тренингом могут оказывать реальную помощь в периоды кризиса, делая важный вклад в процесс исцеления не только конкретного ребенка, но и внутреннего исцеления целого сообщества. Вовлечение в процесс помощи членов пострадавшего сообщества, а не экспертов извне - это ценный способ оздоровления общества, исцеления, происходящего изнутри. Люди не больны психологически, они переживают дистресс на протяжении определенного промежутка времени, и в этот период они нуждаются в поддержке. Консультанты, прошедшие тренинг после первой войны говорили мне, что этот опыт помогает им и сообществу вокруг них лучше справляться с ужасами второй чеченской войны. Они чувствовали себя психологически сильнее.

В заключение я хотела бы выразить мое восхищение достоинством, силой и красотой людей Чечни, с которыми мне удалось познакомиться и которые живут в данный момент в ужасных условиях, буквально на грани возможности существования. Война - это человеческая катастрофа, которая прежде всего требует сострадания и здравого смысла, а не терапевтических вмешательств.

Примечания

1) Эта работа осуществляется локальной NGO благодаря финансовой поддержке из Голландии.

2) На содержание тренинга оказали влияние работы Карла Роджерса, Фрица Перлза и других.

3) Здесь я буду говорить о работе именно с детьми. Сходная работа велась также с подростками и взрослыми.