Вроно Е.М. Суицидология в России - немного истории

Известно, что в христианской традиции самоубийство относится к числу социально непоощряемых форм поведения. Грех самоубийства считается одним из наиболее тяжких; самоубийцу не хоронят по церковному обряду; ему, преступившему основную заповедь христианства "Не убий", не подается надежда и на загробное спасение.

Светские законы до недавнего времени были столь же беспощадны: завещание самоубийцы после смерти признавалось недействительным; если же он оставался жив, его привлекали к уголовной ответственности как посягнувшего на человеческую жизнь. Основоположники клинической психиатрии еще в прошлом веке, выдвигая тезис о тождестве самоубийства и безумия, руководствовались нравственными побуждениями. Они стремились, признав самоубийцу душевнобольным, оградить его от преследования, оказать ему необходимую помощь. Для времен Эскироля такой подход нельзя не признать и прогрессивным, и гуманным.

Дальнейшее развитие клинической психиатрии в целом и учения о пограничных расстройствах в частности, появление психоанализа обусловили эволюцию представлений о психической норме и патологии. Изменилась оценка степени нарушения поведения душевнобольных, а также их способности отвечать за содеянное. Развитие демократических институтов способствовало либерализации норм социального поведения, нормы эти становились менее жесткими, общество в целом начинало ориентироваться на гуманистические идеалы.

Вторая мировая война с ее жертвами, с беспрецедентным геноцидом целых народов привела западное общество к осознанию ценности индивидуальной человеческой жизни как приоритетной: самоубийство оказалось в фокусе общественного и профессионального внимания. В послевоенные годы в Западной Европе и в Америке появились разнообразные превентивные суицидологические службы и кризисные центры, усилия которых направлялись на параллельное развитие суицидологической науки и практики, на объединение деятельности специалистов различного профиля в деле предупреждения суицидов, медико-социальной реабилитации кризисных пациентов.

Судьба отечественной суицидологии неразрывно связана с исторической судьбой нашей страны. Необходимо подчеркнуть, что до конца 20-х годов исследования самоубийств, хотя и были лишены единой методологической основы, но развивались в том же направлении, что и на Западе, отражая становление и развитие демократического общества. Эпидемия самоубийств в России после поражения в Русско-японской войне была подвергнута широкому, бесцензурному анализу различными специалистами и общественными деятелями. В печати приводились статистические данные, делались попытки обнаружить социальные причины явления. Любопытно отметить, что в этих публикациях не просматривается стремление успокоить общественность заверениями, что все самоубийцы являются душевнобольными и что этим проблема исчерпывается.

В конце 20-х годов ситуация решительно изменилась. С установлением авторитарного социализма самоубийство не могло не стать проблемой, которую замалчивали, проблемой, неприемлемой для официальной идеологии. Пафос строительства социализма предполагал декларирование торжества общественного оптимизма. Советское общество не должно было иметь таких предпосылок для самоубийства психически здорового человека, какими являются одиночество, нищета, страх, неуверенность в будущем. Следует отметить, что самоубийство было не единственным явлением негативного свойства, нарушающим безоблачную картину "счастливой" советской действительности, однако иные социальные девиации нельзя было, подобно самоубийству, полностью отнести за счет патологии. Чрезвычайно удобным для системы оказалось представление о суициде как о проявлении душевного расстройства; самоубийство, таким образом, становилось в ряд узко профессиональных проблем.

Сведения о распространенности самоубийств, сравнительно-статистические выкладки были полностью закрыты для гласности, как впрочем и моральная статистика в целом. Закрытой стала, естественно, и информация о подобных исследованиях за рубежом. В то время как на Западе научные публикации по проблеме суицидологии становятся в послевоенный период все более многочисленными, в отечественной литературе подобные работы единичны и посвящены суицидам в психиатрической клинике.

Сегодня благодаря достижениям гласности мы имеем возможность открыто обсуждать на страницах печатных изданий показатели распространенности суицидов в нашей стране, проследить некоторую динамику этого явления.

Уровень самоубийств в России в 1915 году составлял 3,4 на 100 тысяч населения (имеется в виду число лиц с завершенными суицидами). Средние показатели в СССР в 1985 году - 24,5, что сравнимо с показателями на тот же период Бельгии - 23,8; Швейцарии - 22,8; Франции - 22,7.

Необходимо при этом подчеркнуть, что в РФ есть регионы, где уровень самоубийств превышает средние показатели по стране, например, Уральский - 29,9; Восточно-Сибирский - 27,9; Северный - 26,5. Эти показатели не достигают, однако, уровня высочайших в мире в Венгрии - 45,3 и в ФРГ - 43,1.

В постсоветское время сохраняется устойчивая тенденция к росту уровня самоубийств, что, с одной стороны, соответствует общемировой тенденции, с другой - является следствием нестабильности и стрессогенности социально-экономических процессов в стране. По некоторым данным средний показатель уровня самоубийств в России достиг в 1998-99 гг. 38 на 100 тыс. населения.

Насильственное переселение целых народов с разрывом традиционных, семейных, клановых связей; уничтожение огромного числа невинных людей, угроза насилия, нависшая над каждым; тайный страх и тревога наряду с демонстрацией оптимизма, всеобщего счастья и веселья; индустриализация с массовой миграцией населения из деревни в город, создавшая огромные популяции дезадаптантов; истребление крестьянства, интеллигенции и духовенства, изъятие из духовной жизни народа религии, важнейших явлений культуры и исторического наследия как идеологически чуждых системе, оставлявшие людей без нравственных ориентиров... Таковы лишь некоторые процессы, которые обусловили столь значительный рост уровня самоубийств за годы советской власти.

Засекреченность статистических данных, идеологически заданный характер изучения феномена самоубийства лишь в рамках психической патологии определяли единственно разрешенное направление суицидологических исследований - исследование клинических аспектов самоубийства. Помимо методологических затруднений и непременных искажений научных результатов, подобный подход практически исключал возможность оказания адекватной медико-социальной помощи кризисным пациентам, делал весьма проблематичной их социальную реадаптацию. Известно, что не более трети кризисных пациентов, совершивших суицидальные попытки, обнаруживают симптомы психического заболевания или обращались ранее к психиатру. В настоящей публикации мы не ставили задачу обсуждения клиники состояний, наблюдающихся в пресуицидальный период. Каким бы термином мы не воспользовались для обозначения этих состояний: психический кризис, ситуационная реакция, суицидоопасное кризисное состояние или кратковременная депрессия с высоким суицидальным риском, ясно, что кризисные пациенты нуждаются в квалифицированной помощи с учетом их высокой личностной и социальной сохранности.

Эту задачу впервые удалось разрешить созданием в Москве в середине 70-х годов превентивной суицидологической службы. Была предложена гибкая система оказания помощи суицидентам различных диагностических категорий, при этом звенья службы для реабилитации кризисных пациентов, не страдающих душевными заболеваниями, были развернуты вне психиатрических учреждений: амбулаторные подразделения, кабинеты социально-психологической помощи - в общесоматических поликлиниках; кризисный стационар - в стенах городской больницы "скорой помощи". Было открыто также отделение экстренной терапевтической помощи - "телефон доверия".

Структура отечественной превентивной суицидологической службы вполне оригинальна; по сравнению с подобными зарубежными организациями она даже имеет некоторые преимущества, в числе которых принцип преемственности оказания помощи в подразделениях службы в зависимости от этапа и характера суицидального поведения. Кризисные центры на Западе объединяют ургентные подразделения с психиатрическими, то есть с отделениями кризисной интервенции и реабилитации; превентивные службы укомплектованы частично добровольцами. Российская суицидологическая служба сегодня - это служба профессиональная, психиатрическая, привлекающая для работы клинических психологов и консультантов необходимых специальностей. Ургентная соматическая помощь оказывается суицидентам самостоятельными службами "скорой помощи". Будучи замкнутой в рамках официальной психиатрии, российская суицидология разрабатывает новые для нашей страны, нетрадиционные формы медико-социальной помощи кризисным пациентам. Зримыми результатами деятельности службы являются снижение количества повторных покушений, большой процент полностью реабилитированных пациентов с высоким уровнем реадаптации после суицидальной попытки. В настоящее время заинтересованность ВОЗ проблемой суицидов проявляется в создании межнациональных программ по изучению причин и распространенности самоубийств. Проводятся сравнительные статистические исследования с целью выявления тенденций роста уровня самоубийств в различных регионах мира.

Динамика и сравнение изменений уровня самоубийств в разных странах обнаруживает зависимость распространенности суицидов от социо-демографических, культурных, этических и, возможно, экологических влияний. Подобный анализ является одной из важнейших и самостоятельных задач суицидологической науки; в зарубежной специальной литературе есть целый ряд публикаций на эту тему. Следует ли приведенные данные об увеличении распространенности самоубийств считать свидетельством глобального неуспеха деятельности превентивных суицидологических служб во всем мире? По-видимому, нет, если учитывать два вполне очевидных обстоятельства. Во-первых, суицидогенные факторы современного социума столь многочисленны и разнообразны, что их невозможно преодолеть лишь усилиями кризисных служб; предупреждение самоубийств - задача масштабных социальных программ. Во-вторых, специальные профессиональные знания о природе суицидогенных факторов недостаточны, расширение и углубление этих знаний - цель суицидологии как науки.

Стратегия современных суицидологических исследований складывается из таких направлений, как накопление научной информации о причинах суицида, об эффективности кризисной интервенции; разработка действенных схем профилактики с учетом всего разнообразия культурных и социо-экономических структур стран мира; совершенствование деятельности превентивных служб; обеспечение условий для информации общественности и социальных институтов; организация мероприятий по работе с группами риска.

Этой публикацией мы хотели бы также привлечь внимание к некоторым вопросам. Является ли самоубийство вообще психиатрической проблемой? К компетенции каких специалистов относится изучение причин и разработка мер предупреждения суицидов? Отвечая на эти вопросы, следует учитывать несколько моментов. Самоубийство как явление должно быть осмысленно в категориях философии, социологии, права, культурологии, теологии и других общественных дисциплин. Теоретическая, научная и практическая деятельность в области суицидологической превенции включает в себя профилактику самоубийств и реабилитацию суицидентов. Суицидологическая превенция, как говорилось выше, является задачей широкомасштабных социальных и общественных программ, цель которых - воздействие на весь комплекс суицидогенных факторов современного общества - цель высокая и труднодостижимая. Анализ динамики уровня суицидов в различных регионах создает впечатление, что этот показатель подвержен лишь макросоциальным влияниям, к примеру, в периоды мировых потрясений: революций, эпидемий, голода, войн - уровень самоубийств повсеместно снижается.

Однако суицидологическая превенция призвана решать и более локальные, конкретные задачи, на наш взгляд, наиважнейшие: задачи оказания помощи самому самоубийце, спасение его от смерти и предотвращение повторения суицидальной попытки. Опыт собственной работы убеждает нас в том, что эта задача сугубо врачебная и преимущественно психиатрическая. Опыт организации подобной работы в мире подтверждает высказанное мнение.

Российская суицидология, развиваясь в рамках официальной психиатрии, сталкивается с предубеждением и страхом населения по отношению к психиатрии в нашей стране. Можно было бы, разумеется, отнести это за счет извечного ужаса перед безумием, свойственного человеку. Нельзя не упомянуть также об антипсихиатрических движениях, существующих во всем мире. И все же ситуация в нашей стране особенно остра. Это связано с характером организации учета и диспансерного наблюдения душевнобольных, с тем, что факт установления психиатрического диагноза влечет за собой целый ряд социальных ограничений для пациента. Таким образом, суицидологическая реабилитация в нашей стране всегда должна решать двойную задачу: собственно кризисная интервенция и реадаптация и защита суицидента от негативных последствий вмешательства психиатрии в его судьбу. Нельзя не сказать, что сегодня демократические преобразования привели к обнадеживающим изменениям и в российской психиатрии. Несомненны заметная либерализация учета психически больных, осторожность при установлении диагноза душевного заболевания, отказ от использования психиатрии в политических целях, попытка правдивого ретроспективного анализа развития отечественной психиатрии, стремление к гласности и открытости для общественного контроля деятельности психиатрических служб.

Все это дает основания надеяться, что придет время, когда и в нашей стране преобразованная, просвещенная психиатрия сможет оказывать помощь пациентам, чьи душевные страдания, достигая высочайшей степени, толкают их на самоубийство; когда российская психиатрия сможет наконец действовать в полном соответствии с буквальным смыслом понятия: психиатрия - врачевание души.