Калмыкова Е.С. Анализ в кредит: уступка реальности или бегство от реальности?

Введение

Как следует из названия, в данной статье речь пойдет о случае, характерной чертой которого является постоянная тенденция к нарушению одной из составляющих психоаналитического сеттинга, а именно - договоренности об оплате психоанализа. Известно, что стабильное поддержание сеттинга необходимо для успешного осуществления аналитической работы, а также то, что в определенные моменты работы пациенты совершают те или иные действия, направленные на разрушение какого-либо из аспектов сеттинга - сюда относятся опоздания, пропуски, забывание сеансов, отказы от оплаты за пропуски, отказ лежать на кушетке и т.п. Со стороны аналитика тоже не исключена возможность нарушения сеттинга - например, в рамках бессознательного сговора с пациентом или как отыгрывание сопротивления в контрпереносе. Соответственно, любые нарушения сеттинга, пациентом или аналитиком, можно рассматривать как отыгрывание неких бессознательных процессов, вызванных к жизни в ходе анализа.

Оплата психоанализа - достаточно деликатная проблема per se, причем в условиях нашей страны она еще больше запутывается вследствие постоянной инфляции, отсутствия общепринятых нормативных значений гонорара за один час работы, необходимости платить наличными деньгами и общей нестабильностью экономического положения пациентов. В результате большинство психоаналитиков предпочитает называть сумму желательного гонорара в американских долларах, чтобы обезопасить себя по крайней мере от ползучей инфляции. При этом приходится периодически отступать от этой желательной суммы в сторону ее уменьшения в тех случаях, когда пациент не в состоянии ее платить, а аналитик, несмотря на это, по каким-либо причинам намерен работать с пациентом. Подобные акции осуществлялись на протяжении всего существования психоанализа, так что проблема назначения и обговаривания величины гонорара психоаналитика имеет достаточно длинную историю.

Наиболее часто снижение гонорара практикуется в работе психоаналитиков, находящихся еще в стадии обучения и заинтересованных в ведении учебных аналитических случаев независимо от размеров оплаты, а также при проведении тренинг-анализа с теми кандидатами, которые не располагают достаточными средствами для его оплаты.1) Важными моментами здесь являются: возможность обсуждать с пациентом величину гонорара и - при улучшении финансового положения пациента - возможность ее пересмотра; очевидность для обоих участников реального снижения стоимости сеанса по сравнению с неким (иногда существующим лишь в воображении) "средним уровнем" оплаты; а также необходимость отчетливого понимания аналитиком неизбежности возникновения в переносе и контрпереносе проблем и осложнений. Оговоренная оплата, какова бы она ни была, и процедура ее внесения становятся частью сеттинга, и любые изменения ее означают изменения в сеттинге - с их возможными дестабилизирующими аналитический процесс последствиями.

Случай, который я намереваюсь описать, относится к категории учебных, проводимых под постоянной супервизией, где важную роль в контрпереносе играет мотив овладения профессиональным мастерством. Помимо низкой оплаты, данный случай примечателен также тем, что пациентка впервые обратилась ко мне за помощью в возрасте 19 лет, т.е. будучи в поздне-подростковом возрасте. Работа же началась спустя несколько месяцев, незадолго до ее двадцатого дня рождения, и продолжается уже в течение 3,5 лет. В результате этот случай с трудом поддается классификации - он уже не совсем подростковый и еще далеко не взрослый, в нем все время очень остро ощущается неопределенность, размытость происходящего в настоящем и непредсказуемость дальнейшего поворота событий. Такое впечатление, что в нем воплощаются едва ли не все возможные сложности, возникающие в работе с пациентами подросткового и так называемого "после-подросткового" возраста (т.е. от 21 до 25 лет).

К числу этих сложностей относится прежде всего специфическая форма оплаты работы аналитика, а именно - оплата "третьей стороной". Как правило, финансовые затраты пациента на анализ являются денежным эквивалентом его вовлеченности (заинтересованности, инвестированности, иными словами - денежным выражением катексиса психоаналитической работы) в аналитический процесс, репрезентируя одновременно ценность психоанализа в его собственных глазах. Оплата психоанализа, несомненно, является в то же время и одним из каналов связи пациента с реальностью. В ситуации, когда оплата производится не самим пациентом, а некоей "третьей стороной" (например, страховой компанией, родителями или другими родственниками пациента), она, с одной стороны, неизбежно в значительной мере теряет свой символический смысл; с другой стороны - отсутствие оплаты ведет к ослаблению чувства реальности у пациента. Это не влечет за собой непременное снижение эффективности анализа,2) но становится еще одним требующим осознания аспектом сеттинга.

Следующая проблема, с которой сталкивается психоаналитик в работе со столь молодыми пациентами, - это необходимость оказывать им помощь в решении определенных задач развития. Обращение к психоанализу в этом возрасте, как правило, связано с трудностями прохождения и разрешения подросткового кризиса, с застреванием в подростковой фазе, со срывом развития, имевшем место в ходе пубертата.3) Соответственно, у пациентов, помимо трудноразрешимого невротического конфликта, оказываются нерешенными совершенно конкретные задачи нормального развития, которые О. Кернберг определяет следующим образом: а) консолидация ощущения эго-идентичности; б) утверждение нормальной сексуальной идентичности; в) ослабление привязанности к родителям и выбор гетеросексуального объекта; г) замещение инфантильного регулирующего поведение суперэго интернализованной и гибкой системой морали.4)

Еще одна трудность работы - это специфика личностной организации подростковых пациентов. В этом возрасте имеет место чрезвычайная лабильность психических структур, регрессия в развитии влечений и собственного эго, реактивация эдиповых и доэдиповых импульсов и конфликтов. Все эти процессы ослабляют эго настолько, что способность пациента к образованию рабочего альянса с аналитиком существенно снижается, особенно в раннем подростковом возрасте. Однако это не означает невозможности проведения анализа подростков, поскольку "в любом анализе приходится помогать "ослабленному эго" - прежде всего необходимо помочь ему вступить в "рабочий альянс" с аналитиком, а затем требуется помощь в образовании переноса и в последующей работе с ним. Точно так же у взрослого невротика аналитику всегда приходится работать с "ослабленным эго"".5)

Наконец, последняя трудность заключается в реалистичности переноса у таких пациентов. Психоаналитик воспринимается пациентом как еще одна абсолютно реальная родительская фигура, которая становится одновременно или, скорее, попеременно, объектом идентификации и отвергаемым родительским объектом. В действительности и то и другое может как продвигать анализ вперед, так и препятствовать прогрессу в работе. При этом отдельные аспекты переноса постоянно отыгрываются в поведении пациентов - вне сеансов, или во время, или в виде нарушений сеттинга. В то же время реальные аспекты отношений с аналитиком играют важную роль в продвижении анализа: "Только в рамках прочных реальных отношений подросток способен развить аналитический перенос. Отсюда вырастают сложные технические проблемы. Аналитик представляет собой для подростка представителя реального мира. В качестве такового он одновременно притягивает подростка и отвергается им. ... Подросток стоит перед двойной задачей - совладания с реальностью и разрешения внутреннего конфликта; и ему оказывается нелегко различать эти оба конфликта. ... Первой задачей анализа в этой фазе становится помощь в лучшем познании реальности и поддержка способности к тестированию реальности. Тем самым аналитик берет на себя вспомогательные функции "эго"" 6)

Таким образом, моя работа с пациенткой Ю.Т. представляет собой "результирующую" нескольких векторов психоаналитического пространства:

(а) необходимость решения возрастных задач развития - совладание с реальностью и сепарация от родителей и достижение соответствующих возрасту автономии и нарциссического равновесия; (б) оплата анализа "третьей стороной" (родителями, более подробно об этом см. ниже), вследствие чего постоянно подтверждается и поддерживается реальная финансовая зависимость от родителей; (в) спутанность реального и „as if" компонентов отношений „пациент-аналитик" по причине отсутствия в течение определенного периода времени оплаты анализа.

Иными словами, в анализе создается парадоксальная ситуация: для достижения независимости от родителей пациентка должна поддерживать финансовую зависимость от них и сформировать зависимость от аналитика в переносе, при том что ее инфантильная несостоятельность, избавление от которой должно привести к сепарации и к стабилизации самооценки, регулярно подтверждается невозможностью оплачивать сеансы. Эта ситуация в сочетании с постоянно упоминаемыми в литературе трудностями интерпретирования переноса при работе с подростками7) и с их возрастными особенностями создает необычайно благоприятный климат для отыгрываний (acting out) и отреагирований в виде нарушений сеттинга, в которые может вовлекаться и аналитик. В данном случае основной способ отыгрывания отражал одну из центральных проблем пациентки - отказ от восприятия реальности в пользу собственных фантазий - и заключался в нападках на сеттинг: пациентка настаивала на продолжении анализа несмотря на невозможность его оплачивать, разрушая тем самым реальный аспект взаимодействий с аналитиком. Однако начнем по порядку.

Первое интервью

Мать пациентки Ю.Т. позвонила в психологическую консультацию и попросила записать на прием ее дочь-студентку 19 лет, объяснив, что дочь находится в подавленном состоянии, высказывает суицидальные мысли, не хочет учиться. На первый прием Ю.Т. пришла одна, за несколько минут до назначенного времени, и не найдя меня в кабинете, успела до моего появления побегать по коридорам консультации и осведомиться, где меня можно найти. В кабинете Ю.Т. отказалась занять то место, которое предназначено для пациентов; в ответ на мое предложение устроиться там, где ей будет удобно, она обошла всю комнату и в конечном итоге уселась в то кресло, где обычно сижу я. После этого я села на то „пациентское" место, которое сначала предложила занять ей, и сообщила Ю.Т. о произошедшей рокировке. Ю.Т. с глубоким убеждением сказала: „Конечно, ведь это место самое удобное!", имея в виду то, которое занимала в данный момент она. Затем, на мое предложение рассказать о том, что ее привело в консультацию, Ю.Т. отреагировала следующим образом: „Нет, сначала вы мне расскажите о себе: сколько вам лет, замужем ли вы, есть ли у вас дети, чем занимается ваш муж, давно ли вы работаете психологом". Так, инсценируя обмен ролями, Ю.Т. начала наш диалог.

В ходе первого приема настроение Ю.Т. несколько раз менялось: от настороженности и агрессивно-оборонительной позиции пациентка внезапно переходила к открытой манере разговора, а затем, в ответ на мои попытки развить эту доверительность, моментально снова уходила в агрессивную оборону. Заинтересованности в постоянной психотерапевтической работе Ю.Т. не высказала, хотя моя информация о том, что наряду с психотерапией существует также психоанализ, который продолжается, например, 300 часов, произвела на нее сильное впечатление. Я старалась вести себя по возможности гибко, не оказывая давления, но и не поддаваясь давлению Ю.Т.; было ощущение, что разговор с этой пациенткой требует от меня проявления какого-то блеска, что ее надо как-то ошеломить, ослепить; в то же время, когда Ю.Т. внезапно оставляла оборонительную позицию, возникало ощущение контакта и ее интереса к происходящему. В конце интервью мы договорились, что если она примет решение проходить психотерапию, то позвонит мне.



Начало терапии

Ю.Т. позвонила спустя 3 месяца после первого интервью, и мы договорились о встрече. В ходе сеанса она сообщила, что хотела бы начать психотерапию, поскольку считает, что это единственное, что может помочь ей преодолеть апатию, суицидальные мысли, тягостное настроение, страх перед будущим.

После первых диагностических сессий у меня возникло впечатление, что складывается позитивный рабочий альянс: Ю.Т. вела себя кооперативно, пробные интерпретации воспринимала как информацию для размышлений и дальнейших ассоциаций, демонстрировала готовность соблюдать сеттинг (временные рамки, оплату пропусков), принять на себя часть ответственности за происходящий процесс. Мы договорились об оплате в размере, соответствующем "нижней границе нормы": Ю.Т. сообщила, что обсудила этот вопрос с матерью, которая согласилась финансировать психотерапию. Все это было непохоже на то, как Ю.Т. проявила себя при первом знакомстве; я полагала, что как только мы заключим более или менее определенный и жесткий контракт, она начнет против него восставать. Это ожидание начало подтверждаться довольно скоро.

Согласно контракту, мы встречались 2 раза в неделю, Ю.Т. должна была платить за каждый сеанс. Спустя две недели она пришла на сеанс с опозданием и объявила, что сегодня у нее нет денег, так как матери не было дома, когда она уходила, но что в следующий раз она заплатит за два сеанса. У меня не было оснований сомневаться в этом, и действительно, в следующий раз Ю.Т. заплатила за оба сеанса. В течение последующих месяцев такая ситуация повторялась несколько раз с некоторыми вариациями: период неоплаты растягивался на два-три сеанса с последующей выплатой все суммы. Я чувствовала определенную вынужденность своего положения, стремясь сохранить временные параметры сеттинга и будучи не в состоянии выяснить, от кого исходит несвоевременная оплата - от Ю.Т. или от ее матери.

Спустя приблизительно полгода после начала работы Ю.Т. несколько раз просила предоставить ей дополнительный, третий, сеанс в неделю, и получала его. Когда я предложила упорядочить стихийно складывающийся трехразовый сеттинг, Ю.Т. объявила о своем желании приходить 5 раз в неделю. Надо признаться, что это вызвало у меня достаточно сильную и противоречивую контртрансферную реакцию: эмоциональная зависимость Ю.Т. от наших сеансов, которая тем самым становилась очевидной, пугала и завораживала меня настолько, что трезвые соображения относительно, например, платежеспособности и готовности ее матери принять на себя весьма обременительные финансовые обязательства, отступили на второй план. Решение было принято мною импульсивно, а последующие рационализации относительно целесообразности интенсификации аналитического процесса уводили еще дальше от реальных обстоятельств жизни Ю.Т. Одновременно с увеличением частоты встреч был изменен и их формат - работа была продолжена на кушетке.

Проблема с оплатой сеансов решалась следующим образом: Ю.Т. после переговоров с матерью сообщила, что платить еженедельно за 5 сеансов она не в состоянии, и поставила вопрос о возможности работы в кредит. Это должно было бы заставить меня более глубоко задуматься о происходящем, однако я в тот момент ограничилась весьма поверхностными соображениями относительно честности и порядочности пациентки, которые не вызывали у меня сомнений, и безосновательно оптимистические ожидания улучшения финансовой ситуации в ее семье, которые высказывала Ю.Т., были восприняты мною недостаточно критично. Исходно речь шла о кредите на некий конкретный срок - на полгода; это было мое предложение, которое Ю.Т. поначалу приняла. Однако в ходе его обсуждения стало очевидно, что в этом случае срок возвращения долга связывается со сроком окончания или, скорее, обрыва лечения: если долг своевременно не выплачивается, то анализ обрывается до тех пор, пока кредит не будет погашен. Тем самым пациентка давала понять, что возможность выплаты долга в указанное время представляется ей маловероятной.

Перспектива обрыва анализа была в тот момент для Ю.Т. непереносима: ее эмоциональная зависимость от наших встреч и регрессивные фантазии относительно собственной недееспособности были чрезвычайно сильны, так что угроза прекращения работы порождала у нее высокую эго-синтонную тревогу, которую она, в силу своей личностной психопатологии, не в состоянии была вербализовать и переработать. Вместо этого она отреагировала свое внутреннее напряжение, оказывая на меня давление резким ухудшением состояния: по ее ощущению, мысль о конкретном сроке, в который необходимо будет выплатить задолженность, действует на нее парализующе, создает слишком сильное давление - "мне нужно лечиться, это мой последний шанс". В результате я согласилась с ее предложением о том, что кредит должен быть бессрочным.

Когда я сейчас размышляю об этом, меня удивляет мое тогдашнее легкомыслие, а точнее - отказ задуматься об очевидных вещах: фактически в течение ближайшего неопределенного времени анализ не будет оплачиваться и таким образом будет нарушаться одно из фундаментальных условий работы, особенно существенное в работе с подростковой пациенткой, страдающей от постоянного ухода в фантазирование, следствием которого является неизбежное нарушение тестирования реальности. Становится понятно, что это безобидное на первый взгляд соглашение относительно кредита, было одним из первых поворотных моментов в цепочке отыгрываний (acting out) пациентки и аналитика. Спрашивается, что же отыгрывалось в тот момент?

Со стороны пациентки - (1) обесценивание родителей, в первую очередь матери - "слабая, несостоятельная"; (2) потребность в сильной, желательно всемогущей материнской фигуре; (3) превращение пассивного в активное - давление на меня на фоне растущей зависимости и страха сепарации от меня; (4) фантазии о собственном всемогуществе и возможности полного контроля над реальностью. Эта акция должна была позволить Ю.Т. одновременно реализовать и либидозные (остаться в анализе, в отношениях со мной), и деструктивные (разрушить рамки анализа и тем самым поставить под угрозу сам процесс) тенденции по отношению ко мне; и те, и другие в тот период работы подвергались массивному отрицанию, так что отыгрывание оказывалось для Ю.Т. единственном способом сообщить о владеющих ею аффектах.

С моей стороны: (1) тайное соглашение с пациенткой о том, что ее мать - слабая и несостоятельная; (2) потребность выступить в качестве сильной всемогущей материнской фигуры; (3) реальная неспособность ограничиться рамками интерпретативной активности в условиях сильного давления со стороны пациентки; (4) фантазии о возможности игнорировать реальность и осуществлять анализ, невзирая на нарушения сеттинга. По-видимому, я в тот момент находилась во власти тех же фантазий о собственном всемогуществе, отрицая реальные негативные аспекты переноса Ю.Т. и собственного контрпереноса.

Помимо этого, существенную роль в нашем переговорном процессе играли мотивы доминирования и подчинения: этот конфликт Ю.Т. инсценировала в своих отношениях со мной (и с родителями), избавляясь от своих агрессивных и сепарационных импульсов посредством проективной идентификации. В моих фантазиях Ю.Т. выглядела тогда беспомощным ребенком, остро нуждающимся в помощи, и разнообразные рационализации на тему о необходимости оказания помощи малоимущим слоям населения успешно вытесняли из моего сознания чувства недовольства и тревоги. Сама же Ю.Т. воспринимала себя как жертву травматического опыта, как пассивное беспомощное существо, помещенное по воле злого рока во враждебный мир, от которого все хотят избавиться. Реальность ее жизни состояла в действительной невозможности оплачивать психоанализ; таким образом инсценировался ее внутренний конфликт как конфликт, с одной стороны, между ею и родителями, с другой стороны - между ею и мной. В результате я оказалась загнанной в ловушку: либо я должна признать себя такой же плохой и враждебной, как и весь мир, либо я должна уступить требованиям Ю.Т. по поводу работы в долг; третьего не дано.

Теперь мне думается: если бы я в тот момент не согласилась работать в долг, Ю.Т., скорее всего, действительно ушла бы из анализа с возросшей уверенностью в том, что весь мир против нее. Уступить требованиям Ю.Т. означало, с ее точки зрения, принять в расчет ее реальность; но в то же время это было и подтверждением ее всемогущих фантазий - и таким образом уступка реальности становилась бегством от реальности. Понятно, что эта уступка сама по себе тоже ничего не могла изменить в сложившейся патологической психической организации пациентки: она давала лишь шанс продолжить работу, понять и проработать фантазии, аффекты и конфликты, которые заставляют Ю.Т. причинять страдания себе и другим.



Анализ в кредит

Первое время какая-то часть денег за анализ выплачивалась, но спустя приблизительно 3-4 месяца после начала работы в кредит выплаты прекратились, так как материальное положение семьи пациентки резко ухудшилось вследствие дефолта в августе 1998 г. При этом величина моего номинального гонорара исчислялась в рублях и оставалась неизменной.

Тематически многое в анализе в тот период концентрировалось вокруг реального денежного долга, чувства вины, персекуторных фантазий и проецируемой агрессии. Сновидения пациентки были наполнены образами преследующих ее злобных персонажей, сама же она никогда не выступала в сновидениях одна, все время ее сопровождал некий двойник - подруга, или мать, или еще какой-нибудь женский образ, весте с которым она спасалась от преследователей. В ее переносе отчетливо звучал мотив вины, перемежающейся с яростью и ненавистью в мой адрес, фантазии об использовании мною ее для каких-то моих неясных целей чередовались с фантазиями о собственной ловкости и успешности, позволяющей Ю.Т. водить меня за нос. Изредка проявлялись и другие переживания, относящиеся к позитивной части спектра, - прежде всего благодарность и признательность за мое терпение и доброжелательность. Проблема доверия-недоверия стала центральной, у меня возникло ощущение, что актуализировавшийcя конфликт наиболее правдоподобно описывается в кляйнианских терминах параноидно-шизоидной позиции: спроецированная на объект ненависть делает его отравленным и непригодным к употреблению, однако голод настолько велик, что отказаться от объекта невозможно.

Постепенно отрицаемые чувства вины и ненависти достигли такой интенсивности, что Ю.Т. вновь предприняла попытки их отреагирования. Интерпретации утратили какую бы то ни было ценность, разрозненные трансферентные реакции консолидировались в интенсивный негативный перенос, осознание которого наталкивалось на сильное сопротивление, поскольку признание пациенткой наличия негативных чувств по отношению ко мне блокировалось ее жестким архаическим суперэго: нельзя ненавидеть того, кто оказывает тебе благодеяние (в форме невзимания платы за работу). Всякое упоминание об оплате и о той негативной роли в динамике переживаний Ю.Т., которую играет растущий с каждым днем долг, вызывали новую вспышку чувства вины и немедленно сменяющей ее ярости. Эта ярость получила свое выражение в ее нападках на сеттинг: Ю.Т. стала опаздывать на сеансы, которые начинались в 10 часов утра (два из пяти сеансов), требуя от меня перенести встречи с ней на более позднее время. На мою интерпретацию о том, что 5 сеансов в неделю, возможно, заставляют ее испытывает слишком сильные чувства, Ю.Т. реагирует сильным страхом: ей кажется, что я неявным образом хочу ее выгнать. Тем самым в виде трансферентной проекции обнаруживается ее собственное желание прекратить анализ, чтобы выйти из запутанной и напряженной ситуации взаимозависимости, сложившейся на тот момент.

Спустя некоторое время это желание приняло форму следующей атаки: Ю.Т. попыталась разрешить ситуацию, предложив изменить сеттинг и перейти с 5 раз в неделю на 3 раза. Такое решение должно было одновременно уменьшить интенсивность негативных чувств и замедлить темпы роста долга; эта интерпретация была отвергнута пациенткой, но на мой взгляд, она верно отражала ее попытку уменьшить накал негативных эмоций. Однако Ю.Т. извлекла теперь из моей интерпретации другой смысл: я не хочу ее отпускать. Этот внутренний конфликт, проецируемый на меня (то я хочу ее выгнать, то не хочу ее отпускать), отражает динамику сепарационных процессов пациентки в ее реальных взаимоотношениях с матерью и в актуальном переносе.

Это был момент, когда реальные и трансферентные чувства не поддавались разделению и различению: своим поведением благодетельницы, не требующей своевременной платы за работу, я действительно как бы подтверждала регрессивные фантазии Ю.Т. обо мне как о материнском объекте. Вследствие этого оказалось крайне затруднительным интерпретировать перенос: помимо всех тех сложностей, которые в любом случае возникают в анализе пациентов подросткового возраста, в данном случае присутствовала еще одна, созданная в результате отыгрывания в области сеттинга трудно разрешимых проблем сепарации, автономии и контроля. Потребность Ю.Т. в хорошем материнском объекте под влиянием фрустрирующего опыта реальных отношений с матерью и со мной претворялась в ультимативное требование ко мне: "Россия - особая страна по сравнению со всеми другими, поэтому психоанализ здесь должен быть бесплатным". Таким путем Ю.Т. пыталась, с одной стороны, добиться от меня признания ее уникальности и исключительности для меня, а с другой стороны - рационализировать свою потребность в привязанности, осознать существование которой она была неспособна в силу доминирующего в тот момент стремления к автономии.

В тот период работы с Ю.Т. я уже отдавала себе отчет в том, что работа в кредит превращает анализ во взаимный обман и одновременно самообман. Трансферентные фантазии оказываются чрезмерно контаминированы реальными отношениями и не поддаются анализу в той мере, в какой это необходимо для проработки невроза переноса. Регрессивные процессы, запускаемые другими аспектами аналитического сеттинга, не имеют достаточно мощного "ограничителя" в виде регулярной оплаты и могут приобретать злокачественные формы. "Переходное пространство", позволяющее развиваться негативному переносу без угрозы обрыва анализа, утрачивается, трансферная и "реальная" реальности смешиваются. Интересно, что Ю.Т. в эту тяжелую для нас обеих фазу анализа постоянно возвращалась к фантазии о том, что она - обманщица, которая водит меня за нос, поскольку денег в семье нет и не предвидится, и возможность вернуть достигший к тому моменту весьма больших величин долг практически отсутствует.

В результате сложилась ситуация, в которой и пациент и аналитик оказались во власти сильных аффектов, которые нельзя однозначно назвать трансферентными и контртрансферентными: ощущение зависимости и чувства вины, возникающие в "переходном пространстве" переноса и контрпереноса, массивно подтверждались реальными взаимодействиями и порождали фантазии об отношениях должника и кредитора, с одной стороны, и двух мошенников, один из которых продает фальшивый товар, а другой платит за это фальшивым чеком, - с другой. Помимо этого присутствовало чувство злости и фрустрации от неоправдавшихся ожиданий - как у пациентки, так и у меня.

Надо сказать, что поскольку данный случай проводился под постоянной супервизией, то ситуация, видимо, была симметричной и в том отношении, что пациентка вне своего анализа чувствовала давление со стороны матери, которая не в состоянии была платить за ее анализ и настаивала на прекращении или каком-либо другом выходе из тупика, в то время как я также ощущала сильное давление со стороны супервизора, который настаивал на невозможности аналитической работы в условиях такого нарушенного сеттинга. И это "симметричное" давление являлась еще одним фактором, увеличивающим напряжение в аналитическом пространстве. Необходимо было восстановить сеттинг, восстановить возможность аналитической работы - и сделать это как можно скорее, поскольку у меня не оставалось уже никаких сомнений в непродуктивности продолжения такого мнимого анализа.



Конец кредита

На одном из сеансов я высказалась о насущной необходимости пересмотреть финансовую договоренность и о невозможности продуктивной работы в существующих рамках. Это прозвучало для Ю.Т. как гром с ясного неба: то смешение реального и трансферентного, в котором она пребывала, позволяло ей сделать один-единственный вывод: ее выгоняют! Ее смятение не имело границ, никакие доводы рассудка не доходили до ее сознания. На мое предложение подумать о той реальной сумме, которую она могла бы платить за каждый сеанс, Ю.Т. откликнулась регрессией к инфантильному состоянию беспомощности и затем - вспышкой ярости. Она отказывалась воспринимать возможность обсуждения величины гонорара и перспективу замораживания долга, открывавшуюся благодаря моему предложению. Ее фантазии о плохом объекте, плохой матери, которая отказывается от своего ребенка, получили свое полное подтверждение - вот то единственное переживание, которое было ей доступно в тот момент. Гремучая смесь чувства вины и ненависти требовала от нее каких-то действий. Она заявила, что ей надо подумать. На следующий сеанс Ю.Т. не пришла.

Отыгрывание в виде атаки на сеттинг развернулось в полной мере, т.е. сеттинг как таковой был сметен - вместе с анализом, так как Ю.Т. не появлялась и не звонила в течение 3 недель. Мои фантазии по поводу нее в этот период концентрировались в основном на ее ярости и протесте; мне не приходило в голову, что она, например, могла бы покончить с собой или попасть в больницу. Гораздо более вероятной казалась мысль о том, что она вне себя от злости на меня, жаждет наказать меня своим отсутствием, а кроме того, мне приходила в голову идея о том, что ей хочется попробовать, сможет ли она прожить без меня и без анализа. Иными словами, обрыв анализа не казался мне окончательным, а выглядел, скорее, как попытка испытать и утвердить свою автономию в ответ на мой отказ поддерживать ее иллюзию об идеальных отношениях "мать-ребенок". Наконец, я не сомневалась и в том, что Ю.Т. рано или поздно соберется отдать мне долг.

Ю.Т. позвонила мне, как было сказано, через 3 недели после своего внезапного исчезновения и сообщила, что хочет вернуть часть денег из своего долга. Мы назначили встречу, Ю.Т. пришла вовремя. Я не была уверена, что эта встреча запланирована ею как сеанс - мне казалось вполне вероятным, что она лишь передаст мне деньги и тут же распрощается, однако Ю.Т. действовала иначе. Она прошла в комнату, огляделась - все было по-прежнему, и сказала строптиво: "Сегодня я не буду ложиться на кушетку". Она уселась в кресло, положила на стол деньги - приблизительно одну шестую от всей суммы,8) заявила, что постепенно вернет весь долг, и начала говорить о происшедшем разрыве наших отношений.

Согласно ее версии, имело место следующее: я разозлилась на нее за то, что она хотела сократить количество сеансов с 5 до 3 в неделю, а также за то, что она правдиво говорила о своем недоверии ко мне; мое терпение кончилось и я решила ей отомстить, потребовав деньги, что было абсолютно несправедливо по отношению к ней. Изложив это, Ю.Т. заинтересованно спросила, что же я думаю обо всем этом.

Ее интерпретация показалась мне любопытной: все-таки она склонялась к мысли, что это я хочу ее удержать и нуждаюсь в ней, а не наоборот. Разумеется, эта фантазия долгое время подкреплялась моим согласием работать бесплатно, однако ее сегодняшний визит противоречил такому утверждению. Вот еще одно следствие работы в кредит: теряются реальные представления о том, кто без кого не может выжить - мать без ребенка или ребенок без матери: та симметрия отношений, которая царит в бессознательном,9) как будто подтверждается во взаимодействиях пациента и аналитика. Кроме того, Ю.Т. в своем понимании динамики разрыва исходит из того, что я - "тоже человек", т.е. разрыв заставил ее пересмотреть идеализированное и одновременно дегуманизированное представление обо мне, в соответствии с которым Ю.Т. прежде отрицала саму возможность переживания мною каких бы то ни было человеческих чувств по поводу происходящего: "Вы - профессионал, значит, не должны ничего чувствовать". Возможно, ближайшим результатом этого пересмотра должно стать обесценивание - противоположный полюс искажения объектных репрезентаций.

Так или иначе, появление Ю.Т. после трехнедельного перерыва я восприняла как в целом прогрессивное движение в сторону построения наших отношений на более реалистической основе. Мои предположения относительно ее потребности испытать и отреагировать возможность автономного функционирования также подтвердились: Ю.Т. заявила, что она, наверное, хочет продолжать анализ, однако еще не приняла по этому поводу никакого решения и не хочет договариваться ни о каких сроках, после чего тут же осведомилась о дате моего возвращения. (При этом надо упомянуть, что эта встреча происходила за два дня до моего очередного отъезда, о котором Ю.Т. была отлично осведомлена еще до обрыва анализа, так что ее появление именно в те дни объяснялось ее несомненным желанием выяснить конкретную дату моего приезда и "навести мосты" для последующего восстановления отношений.)

Наша следующая встреча состоялась спустя дней 10 после моего возвращения. Началась новая фаза работы в рамках нового сеттинга - 3 раза в неделю, с непременным условием регулярной своевременной оплаты сеансов. Тут бы и сказке конец, если бы не одно "но": эта оплата является исключительно низкой по сравнению со средними величинами гонораров за психоаналитический сеанс - фактически символической. И хотя для семьи Ю.Т. эта сумма, помноженная на 3 раза в неделю, представляется вполне значимой, сама Ю.Т., осведомленная об актуальной стоимости одного часа психоанализа в Москве, преисполнена самыми разнообразными чувствами по поводу размера оплаты - от чувства вины до ощущения своего триумфа. Но это уже другая история - история психоанализа за символическую плату.



Заключение

В этой работе мне хотелось поделиться своими соображениями по поводу возможности осуществления психоаналитической работы при несоблюдении стандартных соглашений сеттинга. Мой опыт свидетельствует о том, что игнорирование условия обязательности оплаты анализа стирает грань между "переходным пространством", создаваемым внутри аналитической рамки, и пространством реальных отношений пациента и аналитика, и тем самым прямо и непосредственно влечет за собой разрушение анализа. В случае пациентки Ю.Т. этот процесс проступил особенно выпукло в силу ее личностной психопатологии и возрастных особенностей. Характерная для Ю.Т. тенденция к уходу от контакта с реальностью для защиты от невыносимых страхов и напряжения (так называемая защитная организация личности10)) проявилась в ее стремлении к отрицанию реального компонента взаимодействий с аналитиком - анализ в кредит стал по сути бесплатным анализом и утратил свою способность предоставлять пациентке "переходное" или "игровое" пространство при сохранении границы между реальными и "as if" отношениями, в результате чего связь Ю.Т. с реальностью еще больше ослабела. Восстановление сеттинга повлекло за собой крушение иллюзорных отношений, которые были тесно переплетены с реальными, и потому часть реальных отношений - терапевтический альянс - тоже оказалась под угрозой. Тем не менее в данном случае реальные отношения в конечном итоге уцелели и позволяют продолжать аналитическую работу.

Примечания



1) См. A.Rothstein "Psychoanalytic Technique and the Creation of Analysands: On Beginning Analysis with Patients Who Are Reluctant to Pay the Analyst's Fee", Psychoanalytic Quarterly, LXIV, 1995, 306-325; J.B.Erle "On the Setting of Analytic Fees", Psychoanalytic Quarterly, LXII, 1993, 106-108.

2) См. Х.Томэ, Х.Кэхеле "Современный психоанализ". М., 1996. Т. 1.

3) См. M.Laufer, M.E.Laufer „Adolescence and developmental breakdown" Yale Univ. Press, 1984.

4) См. О.Кернберг "Тяжелые личностные расстройства", М. 2000.

5) См. H.Muller-Pozzi „Zur Handhabung der Ubertragung in der Analyse von Jugendlichen". In: W.Bohleber (Hg.) „Adoleszenz und Identitat", Stuttgart, 1996, S. 239.

6) Id., S. 266.

7) См. Х.Томэ, Х.Кэхеле, ibid., T.2.

8) Надо сказать, что долг Ю.Т. продолжала исчислять в рублях, несмотря на то, что после дефолта 1998 г. стоимость рубля упалаприблизительно в четыре раза, а соответственно, реальная величина долга (исчисляемая в долларовом эквиваленте) была в четыре раза выше его номинальной величины. Эта сторона вопроса не затрагивалась в тот момент совершенно, что тоже уводило нас от реальности.

9) См. Кейсмент П. Обучаясь у пациента.

10) См. Steiner J. Psychic retreats. L., 1993.