Манухина Н.М., Хайт Ф.И. Роль практики в обучении практических психологов

Комментарий: Практикум по психологической коррекции соматических больных - один из видов практики, который студенты Института практической психологии и психоанализа проходят за время обучения. Ведущие практики - Хаит Ф.И. и Мунухина Н.М. Место проведения практики - ГКБ № 20. Главный врач больницы - Тутанцев Л.Л.
В данной статье мы бы хотели коснуться вопроса о роли практики в обучении практических психологов, а также поделиться собственным опытом проведения практики со студентами базовой программы Института практической психологии и психоанализа (ИППиП).

Обучение в ИППиП проходят лица, преимущественно уже имеющие высшее образование. Получение в качестве второй специальности психологического образования, чаще всего обусловлено следующими специфическими целями:
1. приобрести новую специальность, сменив старую (инженеры, экономисты, юристы и др.) на более престижную, по их мнению, социально одобряемую,
2. получить дополнительные знания и квалификацию в смежной области (психологи, врачи, педагоги и др.),
3. решить свои собственные психологические проблемы, разобраться в себе как личности.

В ходе обучения постепенно выясняется, какая из этих потребностей превалирует. Этому способствуют получаемые теоретические знания, групповые тренинги, и прохождение личной психотерапии. Однако следует отметить, что изучать функции и задачи психолога-консультанта одно, а реально стать им - совершенно другое. Для этого необходима практика непосредственно в течение обучения, в ходе которого студенты могут, как применить полученные знания, так и обсудить с супервизорами свой первый опыт общения с клиентами. Это позволяет им понять, что им удается лучше и чего не достает, а главное - сделать выбор, станет ли психологическое консультирование их новой профессией.

Практика проходит на базе Городской клинической больницы № 20 г. Москвы, в которой уже имеется служба психологической помощи. (Манухина Н.М, Соколова Е.Д. 2000) В больницу госпитализируются больные различных нозологических единиц как для планового обследования (при хроническом течении заболевания), так и для лечения в период обострения и по "скорой помощи".

В настоящее время в нашей стране, как и во всем мире, все больше внимание уделяется такому разделу клинической психологии, как психосоматика. На ранних этапах развития психологии превалировало разделение заболеваний на психические, соматические и психосоматические. /1, 5/ В последние годы среди психологов и врачей все больше сторонников мнения о необходимости замены проблемы выявления узкого круга психосоматических заболеваний проблемой разработки психосоматического подхода к болезни. /4/ Каждое заболевание в некоторой степени является травмой для психики. Также общепризнан факт, что при психологическом стрессе всегда происходят такие физиологические изменения в организме, которые способны спровоцировать то или иное заболевание /1, 2/. Таким образом, изменение психического состояния сопровождает любое заболевание /3/, что ставит психологическую помощь соматическим больным в один ряд с другими лечебными мероприятиями.

Рассмотрим подробнее некоторые аспекты психотравмирующей ситуации болезни. Для человека госпитализация - неординарное событие в жизни. Смена места (вместо родных стен - общая больничная палата), специфический образ жизни, режима и питания, вынужденное общение с незнакомыми людьми (соседями по палате и мед. персоналом). Все это часто само по себе оказывает угнетающее действие на психику больного.

Кроме того, сама болезнь, особенно в остром состоянии, подрывает психологическое равновесие личности. Симптомы болезни (боли, интоксикация, одышка, бессонница и др.) повышают уровень тревоги, порой приводя к актуализации экзистенциальных страхов: смерти, одиночества, свободы выбора и т.д.. Это в свою очередь, усугубляет течение болезни, порождая соматические реакции. /6/ Все вышесказанное показывает, насколько необходимо наличие психологов в клинической больнице. Надо отметить, что работа эта связана с постоянным столкновением с болью, страданием как физическим, так и душевным. Это, безусловно, оказывает стрессовое воздействие на самого психолога, предъявляя повышенные требования к его личностной зрелости и профессиональной компетентности. Именно в ходе практики в больнице студенты получают возможность реально решить для себя, насколько они готовы и предрасположены к работе по оказанию психологической помощи.

Подготовка студентов к прохождению практики проводится в ИППиП поэтапно. Вначале им читаются лекции и проводятся тренинги по базисным профессиональным навыкам. Затем они знакомятся с организацией психологической помощи в клинической больнице. После чего студенты самостоятельно проводят ряд бесед с пациентами, результаты которых они затем докладывают в ходе групповой супервизии. В реальной обстановке больницы студенты реализуют полученные теоретические знания, применяют навыки и техники, которые до этого отрабатывали только в упражнениях друг с другом.

Делающими свои первые практические шаги студентами движет искреннее желание помочь пациенту, что как правило чувствует последний. Поэтому в последствии больные обычно с теплом отзываются о "своем психологе".

Приводимые ниже случаи представляют собой примеры наиболее удачных работ студентов, когда значительное улучшение психологического, а часто и соматического, состояния больного наступало непосредственно в ходе практики. Дальнейшее наблюдение и сопровождение каждого больного осуществлялось ведущими практики - сотрудниками отделения психологической помощи данной больницы.

Особую категорию представляют собой больные, у которых ухудшение физического состояния было вызвано каким-то потрясением в жизни: смерть близкого человека, увольнение или смена работы, конфликты в семье или на работе, переезд в другой город или регион страны и др. Следующий случай может служить иллюстрацией "работы с потерей", когда манифестация заболевания оказалась непосредственно связана с переживаниями по поводу смерти близкого человека.


Женщина 42 лет, госпитализирована по поводу гипертонического криза, который развился на фоне депрессивного состояния, длящегося в течение примерно полугода. В настоящее время не работает. Детей нет. Живет одна. Год назад у нее умер муж, который до этого полгода тяжело болел. Пациентка вынуждена была уволиться с работы, чтобы ухаживать за мужем. После его смерти ей пришлось одной заниматься ритуальными делами, которые отнимали у нее последние силы. Примерно через полгода она стала все больше ощущать усталость, появились "скачки" артериального давления, бессонница. Постоянными стали чувство тоски и ощущение полного одиночества, собственной никчемности в жизни.

В ходе бесед пациентка получила возможность отреагировать сдерживаемые эмоции (горе, страх смерти, агрессию). В частности, ритуал "прощание с мужем" позволил ей начать говорить о собственной судьбе, т.е. перенести акцент с безнадежно потерянного прошлого на перспективы будущего.

Состояние пациентки стало заметно улучшаться с первой же беседы с практикантом: показатели артериального давления снизились до нормы, улучшилось настроение. В ходе дальнейшей психологической работы у нее появилось желание красиво одеваться, работать, общаться с окружающими. Примерно через месяц она восстановилась на работе.

В период обострения хронических заболеваний психотравмирующие события становятся актуальными и эмоционально насыщенными, независимо от того, как давно они произошли. Для этих больных успех лечения напрямую зависит от того, насколько быстро и полноценно они смогут восстановить именно свое психологическое здоровье. Это хорошо видно из следующего примера.


Женщина 59 лет, госпитализирована в связи с обострением пиелонефрита и повышением артериального давления. В ходе диагностического обследования впервые был выявлен сахарный диабет. В ходе первой беседы с практикантом выяснилось, что пациентка находится в депрессивном состоянии, которое не отпускает пациентку уже пять лет. В 1996 году у нее в течение месяца умерли мать, двоюродный брат и муж.

Пациентка работает. Живет с семьей дочери. Состояние пациентки в последний год особенно усугубилось, по ее словам, в связи с тем, что дочь больше не хочет слушать ни ее жалоб на здоровье, ни воспоминаний об отце. При этом в их семье существует правило: "чужим жаловаться нельзя, надо справляться самим", вынуждающее ее держаться мужественно на людях, плача в одиночестве, а также ходить на работу, несмотря на плохое самочувствие.

К моменту госпитализации у пациентки было ощущение, что она самостоятельно уже не справляется. Кроме того, она была глубоко обижена на дочь. Первая неделя лечения в больнице улучшения не принесла. Когда в ходе обследования у нее был выявлен сахарный диабет, это известие актуализировало страх смерти пациентки, который сопровождался чувством полной собственной беспомощности.

Беседы с практикантом позволили проговорить и отреагировать свои чувства. После чего она смогла реально взглянуть на свою ситуацию. Важным для нее оказалось обсуждение вопроса о собственной ответственности: возможности следить самой за своим здоровьем, планировать не только работу, но также отдых, развлечения и т.д.

Пациентка с первой же встречи с психологом почувствовала некоторое облегчение, уснула ночью еще до того, как ей дали снотворное. По свидетельству соседей по палате на следующий день она впервые за время госпитализации начала улыбаться. После завершения консультативных бесед пациентка сама попросила у лечащего врача дать ей литературу по сахарному диабету, чтобы "научиться контролировать свое здоровье".

Перед выпиской из больницы пациентке предложили пройти курс длительной психотерапии (в рамках Психологической консультации при ИППиП), на что она с благодарностью согласилась.

Как известно, угнетенное состояние психики разрушительно действует на весь организм. Злость, горе, обида, недовольство, тоска и другие отрицательные эмоции не только сильно мешают выздоровлению, но и способствуют возникновению заболеваний. Нижеприведенный случай показывает, как постепенно растущее эмоциональное напряжение способствовало возникновению такого тяжелого заболевания как инфаркт миокарда. Он также является примером работы с острым состоянием, когда проговаривание пациентом своего отношения к значимым жизненным событиям привело к уменьшению уровня актуальной тревоги и улучшению соматического состояния.


Мужчина 49 лет поступил в больницу с острым инфарктом миокарда. Лечение осложнялось постоянным чувством тревоги, которое мешало пациенту спать. Пациент недоверчиво относился к назначениям врачей и их словам о хороших перспективах его выздоровления.

В ходе бесед с психологом-практикантом был выявлен целый ряд психотравмирующих жизненных обстоятельств. Пациент служил в армии в десантных войсках. Затем в течение 20 лет был водителем в МИД. Неоднократно выезжал в командировки за границу, где работал в трудных условиях. По возвращении в страну в течение многих лет "возил начальников". Последний был особенно груб с подчиненными, но приходилось все сносить молча, чтобы не потерять работу. К вечеру накапливалось напряжение и злость, которые пациент пытался уменьшить с помощью алкоголя. И все-таки пришлось уволиться. Некоторое время был без работы. Нанялся к "новому русскому": в основном возил его жену: "Был ей как нянька. Она же лишь оскорбляла: грубость, постоянное недовольство, ни слова благодарности... Дождался зарплаты, отдал ключи от машины и ушел. Прошло 1,5 года, а обида до сих пор гложет." Полгода был без работы, занимался "частным извозом". Наконец устроился работать водителем в частную фирму, где последний год и работает. Работа хорошая. Однако в течение рабочего дня постоянная эмоциональная напряженность: "Машина очень дорогая - постоянно волноваться приходиться: лишь бы в аварию не попасть или не поцарапать...А тут инфаркт..." Теперь пациент беспокоится, что на работе обещали месяц его ждать, а врачи говорят, что реабилитация будет происходить в течение полугода: "Если не выздоровлю через месяц - опять без работы... Детям надо помогать... В моем возрасте работу трудно найти... Как жить тогда?"

Пациент живет с женой и младшей дочерью 19 лет. Жена работает. Дочь учится в институте платно. Старшая дочь с мужем и ребенком живет отдельно.

В ходе бесед пациент постепенно смог поговорить обо всех волнующих его вопросах. Вначале беседа велась о прошлых жизненных событиях. Однако, проговаривание (называние психологом, а затем и пациентом) тех чувств и эмоций, которые при этом у него возникали, позволило также обсудить его настоящее состояние, а затем и перспективы на будущее.

В конце последней встречи пациент констатировал, что чувство тревоги ушло, настроение жизнерадостное, будущее стало желанным и наполненным надеждой, сон и физическое состояние хорошими. Он искренне благодарил практикантку-психолога, работавшую с ним.

В дальнейшем хорошее настроение и стабильное улучшение соматического состояния у пациента сохранялось вплоть до выписки из стационара.

Искреннее участие студентов в судьбе пациентов позволяет им быстро устанавливать контакт с пациентами, что способствует выяснению психотравмирующих факторов. Пациенты получают ту психологическую поддержку, которая им так нужна.

Труднее практикантам удается сохранять нейтральность, которая является важнейшим аспектом оказания психологической помощи. Эмоциональная вовлеченность в проблемы и судьбу пациента, сочувствие его страданиям не позволяют студентам в ходе беседы (особенно первой) осознавать как свои действия, так и полисимптомность состояния пациента. Поэтому в ходе практики после каждой встречи с больным студенты докладывают о своей работе на супервизии: обсуждение хода бесед происходит под руководством преподавателей как в присутствии всей группы, так и индивидуально с каждым студентом.

По свидетельству наших выпускников это самый важный аспект практики. Именно на супервизиях происходит осознание реальности происходящего: факт самостоятельной работы с часто первым в жизни клиентом, понимание своих собственных чувств и действий в ходе беседы. Групповая супервизия позволяет студентам научиться смотреть на проблему каждого пациента с многих точек зрения: сколько студентов в группе, столько мнений и дополнений. При этом удается уйти от догматизма, оценочной позиции, развивается гибкость и творческий подход.

В процессе супервизий студенты учатся строить гипотезы дальнейшей работы с пациентом, которые реализуют затем в ходе последующих бесед. В результате они успевают не только сами приобрести практические навыки, но и провести психологическую коррекцию актуального эмоционального состояния больного. Это важно как для больных, так и для студентов. Получив видимый результат своей работы, они становятся более уверены в себе.

Практика в ССПП ГКБ №20 провидится в течение трех лет. На основании нашего опыта можно сделать следующие выводы:
- некоторые студенты именно в ходе клинической практики оценивают правильность своего профессионального выбора;
- часть из них понимает, что эта профессия вообще не для них;
- большинство студентов делают выбор конкретной области психологической практики;
- опыт работы со своим первым клиентом (на практике в период обучения) может стать отправной точкой профессионального становления студента;
- работа студентов-практикантов - во многих случаях зрелая работа психолога, т.е. они оказывают реальную помощь пациентам больницы.



Примечания

*) Практикум по психологической коррекции соматических больных - один из видов практики, который студенты Института практической психологии и психоанализа проходят за время обучения. Ведущие практики - Хаит Ф.И. и Мунухина Н.М. Место проведения практики - ГКБ № 20. Главный врач больницы - Тутанцев Л.Л.

Литература:
1. Александер Ф. "Психосоматическая медицина" М., 2000

2. Березин Ф.Б., Мирошников М.П. "Эмоциональный стресс и психосоматические расстройства. Подходы к терапии" МЕDICА, 1(9), 1996

3. Зейгарник Б.В. "Патопсихология" М., 2000

4. Лебединский М.С., Мясищев В.Н. "Введение в медицинскую психологию" М., Л., 1996

5. Менделевич В.Д. "Клиническая и медицинская психология" М., 1998

6. Николаева В.В. "Влияние хронической болезни на психику" М., 1996

7. Соколова Е.Д., Манухина Н.М. "Психологические аспекты соматических заболеваний", "Психологический журнал", том 21, №1, 2000