Фонда П. Некоторые размышления о двух сессиях в неделю

В этой лекции я хочу рассмотреть так называемое частичное аналитическое лечение, характерной чертой которого является частота сессий два раза в неделю, а также то, что при его проведении цель состоит в том, чтобы максимально приблизиться к психоанализу, как в процедуре, так и в результатах. Некоторые считают и называют такое лечение психоаналитической психотерапией. Я бы предпочел называть такое лечение "более или менее частичным психоанализом" - термин, который использовал Хаутманн (Hautmann, 1979). Гилл (Gill, 1984) предложил термин "психоаналитическая психотерапия", а Видлошер (Widlosher, 1999), с некоторой иронией, назвал подобное лечение "облегченным" анализом.

Я собираюсь рассмотреть:

отличительные особенности данного вида лечения
основные отличия психоанализа и психоаналитической психотерапии
некоторые факторы, влияющие на психоаналитический процесс при сокращении частоты сессий до двух раз в неделю
существующую разницу лечения с низкой частотой сессий, когда она проводится аналитиком, а не психотерапевтом
как все это может помочь нам лучше понять и определить психоаналитическую идентичность, а также вклад аналитического обучения


Прежде всего я хочу сказать, что на терапевтический процесс глубокое влияние оказывает базисная ментальная позиция, которая формируется в ходе аналитического образования.

1. "Более или менее частичный психоанализ"

Говоря о более или менее частичном анализе я имею в виду пациентов, имеющих явные показания для психоаналитического лечения, но по объективным внешним обстоятельствам не имеющих возможности принять частоту сессий 4 раза в неделю. Они могут жить очень далеко от меня, там, где нет других аналитиков и ввиду своих служебных и домашних обязанностей не имеют возможности посещать меня чаще, чем два раза в неделю. Или же оплата более, чем двух сессий в неделю может быть абсолютно недоступна для них. У таких пациентов отсутствует достаточно четкая "фокальная" конфликтная область, на которой можно было бы сфокусироваться в краткосрочной терапии. Создается впечатление, что единственный шанс для них состоит в том, чтобы ограничиться лекарственной поддержкой или обратиться к психотерапевту для прохождения психоаналитически ориентированной психотерапии. В подобных случаях, при наличии такого рода ограничений, я считаю, что с этической точки зрения будет верно попытаться сделать то, что я считаю возможным и наиболее полезным для пациента, хотя и не является самым действенным вариантом, оптимальным с технической точки зрения. Если психическая структура пациента представляется мне достаточно адаптивной, я начинаю лечение на кушетке, формально отличающееся от психоанализа только ритмом, то есть тем, что мы встречаемся только два раза в неделю. Как мы увидим далее, на самом деле эти отличия глубже и шире. (Сейчас у нас нет времени, чтобы обсудить возможные противопоказания такого лечения, а также вопрос о том, какая психическая структура не сможет адаптироваться к сниженной периодичности "частичного анализа").

2. Отличия между психоанализом и психоаналитической терапией

Конечно, это достаточно сложный предмет для обсуждения. Множество книг, статей и дискуссий были посвящены этому вопросу. Данная проблема усложняется существующими теоретическими различиями в понимании аналитического процесса. Я не собираюсь вступать в столь сложную и противоречивую дискуссию.

Представляется весьма сложным очертить границы и дать определение психоаналитическ ориентированной психотерапии

В некоторых случаях систематически применяются неаналитические технические инструменты, такие, как внушение или консультирование; такого рода терапию обычно называют поддерживающей. Хотя такие формы психотерапии возникли под некоторым влиянием психоаналитических концепций, поддерживающие психотерапии наиболее далеки от психоаналитического лечения.
Существуют некоторые модификации классической аналитической техники, которые были предложены, чтобы сделать возможным и действенным лечение психотиков и других тяжелых пациентов.
Возникли также другие модификации для достижения более быстрых результатов при краткосрочной фокусированной терапии.
Кроме того, достаточно распространенна психотерапия, практикуемая недостаточно хорошо подготовленными психотерапевтами или новичками (каковыми были и многие из нас, когда мы начинали работать с пациентами), которая заключается в использовании некоторых психоаналитических концепций в разговоре с пациентами.


Ни один из этих подходов не будет обсуждаться здесь. Будет рассмотрена психоаналитически ориентированная психотерапия, которая достаточно близка к аналитической технике, что отличает ее от поддерживающей психотерапии. Попробуем очертить ее базисные особенности и отличия в сравнении с психоанализом.

В психотерапии:

меньше сессий в неделю и обычно используется позиция лицом к лицу
лечение имеет некоторые ограничения во времени и пространстве (имеется ввиду пространство внутреннего мира),
внимание терапевтической пары скорее сфокусировано на внешней жизни в настоящем и на прошлых интернализованных отношениях, а не на отношениях пациента и терапевта
следовательно интерпретации переноса не являются центральными
регрессия пациента не поощряется; достижение невроза переноса как цель не ставится
терапевт чувствует, что он наблюдает за происходящим с пациентом скорее с внешней позиции
обычно глубокие слои, наиболее примитивные интернализованные объектные отношения не прорабатываются; материалом работы являются менее регрессивные и более недавние содержания.


Отличия психоанализа:

большее количество сессий в неделю и пациент лежит на кушетке
большая продолжительность лечения без ограничения времени и с открытым сроком окончания, а также без предварительно определенного направления ("свободно парящее внимание" Фрейда (Freud, 1923) "аналитик без памяти и желания" Биона (Bion, 1967) "мечты аналитика и пациента" Огдена (Ogden, 1997).
внимание терапевтической пары преимущественно сфокусировано на отношениях пациент-психоаналитик. Трансферентные искажения этих отношений интерпретируются, а затем связываются с прошлыми и текущими отношениями пациента
следовательно, интерпретации переноса являются центральными. Также важен контрперенос, который используется как инструмент для лучшего понимания того, что происходит в аналитических отношениях
поощряется регрессия пациента с целью развития невроза переноса
аналитик достаточно глубоко вовлечен в невроз переноса пациента, в экстернализацию пациентом своих внутренних объектных отношений, то есть контрпереносные реакции интенсивно и постоянно стимулируются
аналитик находится в более трудной ситуации, нежели психотерапевт, так как он должен понимать и интерпретировать отношения, в которые в то же самое время вовлечен
происходит проработка глубинных слоев психики, наиболее примитивных интернализованных объектных отношений


В определенной мере мы можем сравнить эти два подхода, представив театр. В психотерапии пациент со своими внутренними объектами находится на сцене, в то время как терапевт сидит в зале и наблюдает за происходящим. В анализе же оба, и пациент, и аналитик на сцене, однако основным актером является пациент.

3. Некоторые изменения в аналитическом процессе при низкой частоте сессий

Частота сессий два раза в неделю приводит к значительным изменениям в аналитическом процессе.

Надежность аналитика зависит от множества факторов. Один из них, это количество конкретного присутствия в жизни пациента. Существенное сокращение присутствия не всегда может быть компенсировано качеством присутствия. (Это похоже на ситуацию некоторых матерей, вынужденных оставлять детей на целый день в детском саду и чтобы избежать чувства вины, пытающихся убедить себя в возможности полной компенсации.)

Гораздо труднее достичь ощущения непрерывности между сессиями (в любом психоанализе непрерывность на протяжении длительного времени - это трудная задача).

Требуется успешная проработка перерывов-сепараций в конце каждой сессии и в конце каждой недели. Провоцируемые перерывами реакции зависти к аналитику, который "много имеет и мало дает" так же должны быть проинтерпретированы и преодолены. Однако при низкой частоте, отмененная или пропущенная сессия означают недельный перерыв. Поэтому такие пациенты долгое время пребывают в нерешительности, пока наконец осмелятся отказаться от своих ригидных защит. Некоторые из них так и не достигают успеха в решении этой сложной задачи.

Длительные перерывы между сессиями означают, что многое из того, что приносит пациент на сессии является содержанием внешней жизни; это зачастую используется как защита от предъявления внутренних содержаний.

Аналитик имеет меньшую возможность расслабиться и погрузиться в состояние свободно плавающего внимания или мечтания. Когда аналитик знает, что он не увидит пациента на следующий день, он в большей степени становится озабоченным тем, какую сделать интерпретацию, особенно в конце сессий.

Развитие невроза переноса происходит труднее. Некоторые факторы, такие как систематическая интерпретация переноса и частые глубокие эмпатические интерпретации, менее эффективны, когда пациент и аналитик встречаются реже. Все эмоции слабее, подобно разнице между тем, когда смотришь фильм дома по телевизору, со всеми рекламными паузами и обычными домашними шумами, и в темноте кинозала, где экран занимает все поле зрения, а отсутствие других зрительных и слуховых стимулов позволяет быть более вовлеченным и захваченным эмоциями наблюдаемой истории.

Порой для пациента может быть травматично переживать тревоги и возбуждения на протяжении длительных промежутков между сессиями. Находясь в интенсивной регрессии один мой пациент описал окончание сессии такими словами: "Это как удалить сосок материнской груди изо рта ребенка в тот момент, когда он только начал сосать или извлечь пенис из вагины как раз перед оргазмом!". Другой пациент говорил о "выброшенности из теплого и светлого дома на темную и холодную улицу". Конечно это не то же самое, приходит ли пациент на следующий день или через 3 или 4 дня. (Кстати, я хотел бы заметить, что когда такие содержания переживаются, обдумываются и выражаются, это говорит уже о проделанной большой работе).

Такого рода трудности, вызванные регрессией, характерны для более структурированных пациентов. Пограничные пациенты или психотики могут также массивно регрессировать при двух сессиях в неделю, но я не рассматриваю здесь таких пациентов.

Вопрос частоты сессий

В рамках различных психоаналитических теоретических подходов предполагается различная частота психоаналитического лечения - от трех до пяти раз в неделю. Я хотел бы подчеркнуть, что частота является очень важным фактором и большая частота обычно приводит к более интенсивному развитию аналитического процесса. Поэтому в анализе мы должны пытаться установить максимально высокую частоту, которая только возможна, для того чтобы обеспечить пациента наилучшей возможностью пройти успешное лечение. Однако частота сессий - далеко не единственный или абсолютный критерий определения того, является ли лечение аналитическим или нет. Всем известно, что при лечении с частотой четыре или пять раз в неделю может не происходить развития аналитического процесса, поскольку аналитическая пара не готова к этому. В то время, как при лечении два раза в неделю иногда можно наблюдать хорошие аналитические процессы.

Тем не менее у нас нет оснований уменьшать частоту, предлагая тем самым пациенту худший шанс, за исключением ситуаций, когда существуют реальные и непреодолимые препятствия. Достаточно распространенными являются такие высказывания пациентов: "Теперь, когда мы перешли с трех на четыре сессии, я должен признать, что вы были правы: четыре сессии для меня это минимум для того, чтобы расслабиться. До этого, я всегда был напряжен, беспокоился по поводу первой и последней сессии в неделю. По понедельникам я был блокирован расставанием на выходные, а по пятницам - предстоящим перерывом".

В то же время есть пациенты, которые очень боятся интенсивного лечения и не могут согласиться на четыре сессии с самого начала. Поэтому с некоторыми пациентами так называемого "после подросткового возраста" (20-30 лет), а также с людьми, не имеющими никакого представления о психоанализе, я предпочитаю начинать с двух раз в неделю, добавляя третью и четвертую сессию тогда, когда они узнают больше о психоаналитическом лечении. Тем самым, мне удается избежать прерывания лечения вскоре после его начала, что с некоторыми пациентами весьма вероятное развитие событий. Первоначально такие пациенты воспринимают предложение сеттинга четыре раза на кушетке как абсолютно необъяснимый ритуал, который предлагается им всемогущим магом. И последнее, но не менее важное, если мы не идеализируем свою профессию и самих себя, мы должны признать, что наши пациенты тоже должны иметь возможность узнать как мы работаем и, в определенной мере, что мы за люди, до того, как они смогут поверить нам и позволят себе регрессировать в наших руках. Для нас также может быть полезным в течение более длительного периода получше узнать наших пациентов, перед тем, как мы обратимся к более глубоким и регрессивным пластам их внутреннего мира и начнем психоаналитическое лечение. Необходимо учитывать и то, что гораздо легче увеличить количество сессий в неделю, чем сократить их. Поэтому я рекомендую вам избегать установления высокой частоты сессий с самого начала, особенно до того, как вы получите достаточно хорошее аналитическое обучение.

Здесь я хочу добавить, что необходимо провести различие между внутренним сеттингом (созданным в аналитической позиции) и внешним сеттингом. Этого не следует недооценивать или опустить, так как чрезвычайно трудно сохранять внутренний сеттинг, не поддерживая его соответствующим реальным, внешним сеттингом. Психическая репрезентация сеттинга не должна быть слишком конкретной.

4. Различия между аналитиком и психотерапевтом

Как я уже говорил раньше, в моей практике иногда приходится решать, что делать с пациентом, который нуждается в анализе, но не имеет возможности проходить лечение чаще двух раз в неделю. Я описал одну возможность, когда я начинаю с ним "более или менее частичный анализ" с уменьшенной частотой и мы оба пытаемся добиться максимально возможного. Однако для некоторых пациентов не существует и такой возможности, так ни я, ни мои коллеги психоаналитики не имеют возможности предложить им то время, которое им подходит. В таких случаях я направляю пациента к достаточно хорошему психоаналитическому психотерапевту. В дальнейшем я могу наблюдать развитие событий, так как терапевт периодически приходит ко мне для консультаций. В таких ситуациях я отметил довольно интересный феномен. Пациенты, которых я бы лечил психоаналитически многие годы, с психотерапевтом зачастую заканчивают лечение с неплохими результатами за два, три или четыре года. Как правило и терапевт, и пациент соглашаются с тем, что сделана определенная работа и пациент чувствует себя лучше, при этом оба понимают, что некоторые проблемы остались неразрешенными. Должен признаться, что иногда я испытываю чувство зависти к моим коллегам психотерапевтам, поскольку сходные случаи я веду значительно дольше, иногда более десяти лет. С такими пациентами я годами плаваю по бушующим морям, до того как доберусь до цветущих, согретых лучами солнца мест. В сравнении с психотерапевтами я как бы подвержен "филобатизму", поскольку чувствую необходимость уделять большое внимание наиболее регрессивным пластам пациента и его наиболее примитивным объектным отношениям. Точнее говоря, если бы я хотел избежать упрека Биона - я мог бы позволить себе быть ведомым к этим областям свободными ассоциациями пациента.

Между тем, психотерапевт совсем не чувствует недостатка третьей или четвертой сессии. По моему впечатлению, психотерапевты, сталкиваясь с глубинными содержаниями, с которыми они не привыкли иметь дело и с которыми знакомы только теоретически, бессознательно стараются избегать их, неумышленно сообщая своим пациентам: "Давайте не будем столь углубляться в эти вопросы!", "Мне будет некомфортно, если вы будете упорствовать в следовании этим направлением", "Я начинаю беспокоиться, когда вы задерживаетесь на таких содержаниях или эмоциях". Такие бессознательные послания могут вызвать у пациента подозрение, что терапевт не вполне готов сопровождать его и гарантировать необходимую безопасность, если он регрессирует слишком глубоко или выразит свои примитивные тревоги. Пациент может ощутить в придачу к своим естественным страхам нерешительность терапевта отправляться к неизведанным и глубоким морям, в которых ни один из них раньше не плавал. В такой момент они могут бессознательно заключить соглашение - плавать в тихой бухте на протяжении всей терапии.

С аналитиком, напротив, пациент будет понимать, как на сознательном, так и бессознательном уровне, что тот, кто его лечит, достаточно хорошо знаком с регрессивными областями, поскольку он уже участвовал в подобных экспедициях со своими пациентам, для которых такое путешествие оказалось достаточно продуктивным. Я полагаю, что сильное влияние на пациента оказывают эмоции терапевта (или аналитика), возникающие в ответ на начальное обозначение потенциальных путей, которые могут быть пройдены аналитической парой. Иначе говоря, аналитик и пациент непрерывно создают и развивают в аналитическом поле общие бессознательные фантазии. (Эта идея близка к концепции "аналитического третьего" Огдена.) Разделяемый образ их аналитической работы всегда присутствует среди этих фантазий и влияет на развитие терапевтических отношений. Именно бессознательные фантазии аналитической пары создают аналитическое поле.

Во время терапии пациент углубляет свое знание о терапевте. На предсознательном или бессознательном уровне он узнает гораздо больше, чем мы обычно допускаем (о его способе реагирования, его слепых областях, его эмоциональных реакциях). Я думаю, что психическая структура аналитика естественным образом ограничивает любой аналитический процесс. Мы должны добавить к этому ограничивающему (или расширяющему) фактору знания, опыт, а также теоретический или технический подход аналитика. Все эти факторы взаимодействуют со структурой личности и проблемами пациентов. Следовательно развитие аналитического процесса существенным образом зависит от этих факторов. Все это оказывает влияние на пациента, проходящего как относительно краткосрочное лечение с психоаналитическим психотерапевтом, так и длительное лечение с аналитиком.

По моему мнению решение пациента закончить терапию, помимо сопротивления, которое, конечно же тоже существует, иногда может быть вызвано бессознательным чувством, что с этим терапевтом, и в этой конкретной ситуации дальнейшей рост не возможен, что терапевтический процесс исчерпал себя и, что они ходят по кругу. С психотерапевтом это чаще (чем с аналитиком) случается на более ранних этапах, так как последний лучше оснащен для плавания по неизведанным морям.

Давайте перечислим то, что составляет оснащение аналитика.

По сравнению с психотерапевтом, аналитик обычно прошел более глубокий и всесторонний личный анализ.
В его первых двух путешествиях через глубокие неизвестные области аналитика сопровождали супервизоры.
В ходе последующей профессиональной деятельности в качестве аналитика он приобретает все больший опыт исследования таких глубинных областей.
Участвуя в различных видах профессиональной деятельности (дискуссиях, конгрессах, конференциях) с коллегами он может многое узнать о трудностях, которые они встречали в подобных "путешествиях" и даже о менее известных областях.


Вышеперечисленные особенности непосредственно связаны с отдельными составляющими психоаналитического обучения. Это очевидно, что чем лучше ваше обучение, тем лучше и глубже вы будете работать с пациентами.

Надеюсь, что мой доклад поможет нам лучше понять то, что происходит в ходе психоаналитического лечения, его отличия от психотерапии, а также вклад психоаналитического обучения в способность к глубокой аналитической работе.

Литература:
Bion, W.R. (1967) Notes on memory and desire. Psychoanalytic Forum, II, 3.
Freud, S. (1923) Two encyclopedia articles. SE 18.
Gill, M. (1984) Psychoanalysis and psychotherapy: a revision. Int. Review of Psychoanalysis, 11, 161-179.
Hautmann, G. (1979) LA peculiarita della situazione analitica e la psicoterapia. Riv. Psycoanal., 25, 400-409.
Ogden, T. (1994) The analytic third: working with intersubjective clinical facts. Int. J. Psycho-Anal., 75:3.
Ogden, T. (1997) Reverie and interpretation: sensing something human. Jason Aronson Inc., New York.
Widlocher, D. (1999) Psicoanalisi e psicoterapie. Riv. Psicoanal., 45, 71-83.