Романов И.Ю. Несколько мыслей о некоторых размышлениях Паоло Фонды

Я хотел бы начать с выражения благодарности д-ру Паоло Фонде за предоставленную возможность внимательно познакомиться с его докладом и высказать несколько собственных мыслей о затронутых в нем проблемах. Мне кажется чрезвычайно важной существующая в психоанализе традиция подробного обсуждения технических и клинических деталей психоаналитического процесса, многообразия влияющих на него факторов и значения их изменений. Такие примеры, как "Советы врачу при психоаналитическом лечении" и "О введении в лечение" З. Фрейда, "Наблюдение ребенка в стандартной ситуации" Д.В. Винникота и др., всякий раз напоминают нам, что в психоанализе - "Бог в деталях". Доклад П. Фонды находится в русле этой солидной традиции, и потому его рассуждения о важнейших теоретических проблемах - различии психоанализа и психотерапии, трансформации аналитического процесса при изменении частоты сессий, идентичности психоаналитика, его готовности к работе с глубокой регрессией и примитивными объектными отношениями - легко соотносятся с собственным клиническим опытом и стимулируют его осмысление. Удовольствие от чтения доклада подкреплялось еще и тем, что многие изложенные в нем идеи были знакомы мне по супервизиям и консультациям П. Фонды и в этом контексте доказали свою практическую значимость.

Основной вопрос, который данная статья ставит передо мной, вытекает из пятой темы, обозначенной П. Фондой во введении: "Как все это может помочь нам лучше понять и определить психоаналитическую идентичность, а также вклад аналитического образование?" Для меня вопрос звучит следующим образом: "что я могу делать в ситуации отсутствия систематического психоаналитического тренинга, и насколько весомой в моей "частично психоаналитической" работе может быть собственно психоаналитическая часть". (Возможно, здесь присутствует и более общий вопрос, выходящий за пределы моего опыта и за рамки данного сообщения. А именно: что такое психоанализ - то, что "делают психоаналитики" (Дж. Сандлер), или же нечто более определенное, что в конце концов "делает психоаналитиком"?)

Думая о собственных возможностях и ограничениях, я прихожу к выводу, что они определяются прежде всего двумя факторами. Во-первых, отсутствием систематического психоаналитического тренинга, которое лишь в очень незначительной степени может быть компенсировано супервизиями и консультациями, интервизиями, психотерапевтическим тренингом, изучением теории психоанализа, клиническим опытом, общением с более опытными коллегами на встречах, подобных данной школе, и другими видами профессиональной активности. И, во-вторых, необходимостью работать с пациентами, чей уровень нарушений глубже, чем невротический. Последнее, на мой взгляд, связано с экономическими и социальными условиями, побуждающими пациентов обращаться к психотерапевту лишь в ситуации крайней необходимости, а также с тем, что психодинамический подход в нашей стране пока что получает распространение преимущественно в медицинской сфере.

Действие обоих факторов с разных сторон приводит к одному и тому же результату: как правило мы не можем заниматься психоанализом в строгом понимании этого слова. Думаю, для многих из нас осознание этого факта (в том числе, и ценой личных ошибок) стало довольно болезненным процессом. Настолько болезненным, что весь спектр примитивных защитных операций - от отрицания до обесценивания - мог быть поставлен на службу собственному профессиональному нарциссизму. Для тех же, кто преодолел данный кризис, открылся единственный сообразующийся с реальностью выход: делать то, что возможно здесь и сейчас, и двигаться дальше по пути собственного психоаналитического образования.

В этом месте я бы хотел обратиться к докладу П. Фонды, а именно к тому, о чем он умалчивает. Д-р Фонда несколько раз повторяет, что не берется в своем докладе обсуждать пациентов с пограничной или психотической личностной организацией. Но, как я уже указал, мы в своей практике не можем избежать встречи с такими пациентами (а также с нарциссическими, психосоматическими, перверсивными и проч.). Известно, что в ходе психоаналитически ориентированной терапии, даже той, что проходит с частотой два раза в неделю, эти пациенты могут быстро регрессировать, использовать примитивные защитные механизмы, развивать интенсивный перенос, вовлекать психотерапевта в экстернализацию ранних объектных отношений, вызывающую мощные реакции контрпереноса. Все это приводит к тому, что помимо своей воли психотерапевт вынужден работать с теми уровнями бессознательного, которые, по П. Фонде, являются недоступными при работе с невротическими пациентами с частотой два раза в неделю.

Ниже мне бы хотелось, в диалоге со статьей П. Фонды, высказать несколько тезисов о "правилах" такой работы в наших условиях. Я взял слово "правила" в кавычки, т.к. понимаю их ограниченный характер. Они выросли из моего опыта и являются попыткой компенсировать его недостаточность.

1. Мне кажется чрезвычайно полезной рекомендация П. Фонды начинать терапию с редкой частотой сессий и при необходимости постепенно наращивать ее по мере развития терапевтических отношений. В таких условиях решение об увеличении частоты является обоюдным, не-магическим и не-манипулятивным, оно укрепляет рабочий альянс и не фрустрирует пациента (как было бы в случае, когда частота встреч, напротив, была бы снижена). Как сказала одна моя пациентка: "Я с самого начала могла ходить столько раз, сколько бы вы сказали. Но только теперь я понимаю, зачем нужна третья сессия в неделю: я знаю, что могу и хочу с вами разговаривать".

2. Хотя это и очевидно, мне бы хотелось еще раз подчеркнуть здесь, что частота сессий имеет различное значение для разных пациентов и при применении различных технических принципов. М. Гилл писал, что для обычной ситуации верно, что: "метафорически говоря частоту визитов мы можем рассмотреть как непрерывное раздражение, которое необходимо для сохранения в открытом состоянии существующих в бессознательном ран, и на самом деле, как явное предложение стать зависимым, регрессировать и почувствовать себя в достаточной безопасности, ведь достаточное время, стабильность и частота обеспечены" (Gill, 1954, p. 778). Для пациентов же со слабым Эго высокая частота терапевтических сессий, напротив, может выполнять поддерживающую функцию, обеспечивая непрерывность их взаимоотношений с терапевтом. "Однако здесь частота не обеспечивает интенсивности вовлечения и регрессии. И то, и другое существует изначально. В данном случае частота скорее обеспечивает поддержку и целостность Эго, которое подвержено провалам и дезинтеграции" (там же, p.784). Это буквально подтвердила моя пограничная пациентка, которая после введения третьей сессии в неделю сказала: "Теперь будет больше связи между теми картинками в моей голове, которые возникают после каждого нашего сеанса".

О. Кернберг в работе "Тяжелые личностные расстройства" также решительно оспаривает идею о том, что высокая частота встреч сама по себе способствует регрессии (с.197). Более важными факторами, по его мнению, является способ работы с переносом и защитными механизмами. По моим собственным наблюдениям, активность терапевта в диалоге с пациентом также является фактором, ограничивающим регрессию (возможно, не столько из-за нарушения нейтральности терапевта, сколько из-за смягчения фрустрации и абстиненции пациента; см. Томэ, 1992).

3. П. Фонда говорит: "Всем известно, что при лечении с частотой четыре или пять раз в неделю может не происходить развития аналитического процесса, поскольку аналитическая пара не готова к этому. В то время, как при лечении два раза в неделю иногда можно наблюдать хорошие аналитические процессы". Это совпадает с мнением М. Гилла, Д. Винникота и большинства других психоаналитиков. Мой опыт убеждает меня, что многие пациенты демонстрируют впечатляющие успехи в преодолении своих сопротивлений, проработке переноса и защит - т.е. в аналитическом процессе, - несмотря на все свои и мои ограничения (включая временные параметры). Так, например, когда нарциссическая пациентка после довольно длительного отсутствия возвращается в терапию и в течении последующих сессий говорит о своей обиде из-за моих отъездов и связанных с ними пропусков, о том, как ей недостает поддержки, признания и материнской любви с моей стороны, оплакивает свою давно умершую мать и объясняет свое отсутствие стремлением к слиянию с ней и одновременно к самонаказанию, - я думаю, эта пациентка находится в аналитическом процессе. Конечно, эта терапия не может стать полноценным психоанализом, так как в ней нет условий для систематической работы с переносом и защитами. Однако, по-моему, "психоаналитическая часть" здесь достаточно весома и именно она приносит пациентке пользу. (Кстати говоря, супервизируя эту пациентку два года назад у П. Фонды я впервые услышал успокоительное выражение "частичный анализ".)

4. И здесь самое время перейти к заключительному пункту. П. Фонда предлагает впечатляющую метафору вовлеченности психоаналитика в отношения с пациентом: киносеанс в противоположность телевизионному просмотру фильма. Действительно, психоаналитик вовлечен в аффективные отношения с пациентом, которые одновременно являются преимущественным предметом его анализа и интерпретации. Оставаясь "технически нейтральным" он вместе с тем испытывает интенсивные контрпереносные чувства, которые также должны быть поняты и обращены к цели понимания пациента. Происходит то, что Г. Аргеландер назвал "сценическим пониманием" (еще один образ П. Фонды - модернистский театр, вовлекающий зрителя в представление).

Так ли уж свободен психоаналитически ориентированный психотерапевт от подобной вовлеченности и ее анализа? Думается, что в работе с пограничными пациентами (и другими, чей уровень структурных нарушений глубже, чем невротический) такая вовлеченность неизбежна. Если терапевт не ограничивает себя временными рамками или какой-либо конкретной проблемой (фокусом), он вынужден будет работать на уровне отношений здесь и сейчас, проясняя их и, по мере возможности, интерпретируя.

С другой стороны, терапевт может быть гораздо менее свободен в исследовании всего многообразия бессознательных источников этих отношений, т.к. работа лицом к лицу, редкие встречи, обилие внешнего материала и т.п. приводит к тому, что ограничивается регрессия (топическая и формальная) как у пациента, так и у психоаналитика. Русский поэт Александр Блок как-то назвал кинематограф "электрическим сном наяву". Фрейд же неоднократно сравнивал со сновидением психоаналитический сеанс. Способность пациента свободно ассоциировать и способность аналитика "мечтать" равно важны в этом процессе построения "аналитического третьего" (Т. Огден), который, конечно же, серьезно деформируется в психоаналитической терапии под давлением реальности.

Что может защитить аналитическое пространство (ср. Кадыров, 2000) в такой не-аналитической ситуации (недостаточно квалифицированные аналитики, сильно нарушенные пациенты, ограниченная по частоте терапия)? Вряд ли это решение можно считать радикальным, но я думаю, что супервизии, интервизии, "внутреннее супервизорство" (Кейсмент, 1995) и тому подобные формы символизации и экстернализации собственного опыта служат хорошим подспорьем в подобных условиях. В частности, участие в работе данной школы убеждает меня, что даже столь скромный опыт обучения помогает нам делать все меньше бессознательных сообщений, ограничивающих способность пациентов к исследованию собственного бессознательного.

Литература:
M. Gill, Psychoanalysis and Exploratory Psychotherapy. // J. Amer. Psychoanal. Assn., 1954, 2.
Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. - М.: Изд. "Класс", 2000.
Томэ Х. Что изменилось в моем понимании психоаналитического процесса за последние 30 лет? // Психологический журнал. - 1992. - Т.13. - №4.
Ogden, T. The analytic third: working with intersubjective clinical facts // Int.J.Psychoanal, 1994, 75, 3-20.
Кадыров И. В поисках аналитического пространства. Некоторые размышления относительно практики в Москве // Как практиковать психоаналитическую психотерапию в периоды социальной нестабильности: Материалы 8-ой Восточноевропейской психоаналитической конференции Европейской психоаналитической федерации. - Харьков, 2000.
Кейсмент П. Обучаясь у пациента. - Воронеж: НПО "МОДЭК", 1995.